Gastro 1

Refereni tiinifici:Prof. dr. CAROL STANCIU Prof. dr. ADRIAN COSOVANU Prof. dr. MARIA COVIC Prof. dr. GABRIEL UNGUREANU

Avizat pentru publicare de Consiliul Profesoral al Facultii de Medicin,U.M.F. Gr. T. POPA lai

ESCULAP- 92 JUNIMEAISBN 973-37-0834-8

Refereni tiinifici:Prof. dr. CAROL STANCIUProf. dr. ADRIAN COSOVANUProf. dr. MARIA COVICProf. dr. GABRIEL UNGUREANU

Avizat pentru publicare de Consiliul Profesoralal Facultii de Medicin,U.M.F. Gr. T. POPA Iai

ESCL_J LAP

ESCULAP-92 JUNIMEAISBN 973-37-0834-8

RODICA GHIURU ANCA TRIFAN

ADRIAN COVIC

CURS DE MEDICIN INTERN

V o i . I I

BOLILE APARATULUI DIGESTIV

EDITURA JUNIMEA IAI - 2003

ANCA TRIFANRODICA GHIURU

ADRIAN CQVIC

CURS DE MEDICINA INTERNA

Voi. II

BOLILE APARATULUI DIGESTIV

EDITURA JUNIMEAIAI - 2003

Coperta de serie: MJHAIBUJDEI

Culegere i tehnoredactare: Prof. dr. JOAN GLC

Coperta de serie: MIHAIBUJDE1

Culegere i tehnoredactare:Prof, dr lOAN GLC

CUVNT NAINTE

Dintre toate specialitile medicale, gastroenterologia a lost probabil domeniul n care s-au produs, n ultimele decade ale secolului XX, cele mai mari progrese n ceea ce privete nelegerea mai profund a fiziologiei aparatului digestiv, a li/.iopatologiei, a modalitilor de diagnostic invaziv care nu mai las loc pentru nici o ndoial, i nu n cele din urm a tratamentului bolilor gastro-intestinale i hepatice.

Descoperirea a ceea ce a devenit bacteria secolului, Helicobacter pylori, a pus baze noi pentru nelegerea i tratarea bolilor peptice i a dat sperane pentru prevenirea limfomului MALT i a cancerului gastric.

n hepatologie s-au produs adevrate revoluii. Hepatitele cronice virale au devenit mult mai bine cunoscute i au aprut tratamente care se adreseaz chiar agentului etiologic. Problemele de diagnostic, standardizarea indicaiilor de tratament antiviral i urmrirea complex a acestor tipuri de tratamente reprezint informaii fr de care un medic, indiferent de specialitate, nu mai poate porni la drum. Chiar i n tratamentul cirozelor hepatice s-au ivit unele sperane; terapia complex endoscopic i farmacologic diminuat mortalitatea asociat hemoragiei digestive superioare prin efracie de varice esofagiene.

Gastroenterologia a devenit o specialitate complex, care cere medicului ce mbrieaz aceste preocupri, asimilarea de tehnici multiple, care trebuie aplicate ns doar cu o profund cunoatere a fiziologiei i patologiei.

- 5 -

CUVNT NAINTE

Dintre toate specialitile medicale, gastroenterologia alost probabil domeniul n care s-au produs, n ultimele decadeale secolului XX, cele mai mari progrese n ceea ce privetenelegerea mai profund a fiziologiei aparatului digestiv, aliziopatologiei, a modalitilor de diagnostic invaziv care nu mailas loc pentru nici o ndoial, i nu n cele din urm atratamentului bolilor gastro-intestinale i hepatice.

Descoperirea a ceea ce a devenit bacteria secolului,Ilelicobacter pylori, a pus baze noi pentru nelegerea i tratareabolilor peptice i a dat sperane pentru prevenirea limfomuluiMALT i a cancerului gastric.

n hepatologie s-au produs adevrate revoluii. Hepatitelecronice virale au devenit mult mai bine cunoscute i au apruttratamente care se adreseaz chiar agentului etiologic. Problemeledc diagnostic, standardizarea indicaiilor de tratament antiviral iurmrirea complex a acestor tipuri de tratamente reprezintinformaii fr de care un medic, indiferent de specialitate, nu maipoate porni la drum. Chiar i n tratamentul cirozelor hepatice s-auivit unele sperane; terapia complex endoscopic i farmacologicII diminuat mortalitatea asociat hemoragiei digestive superioareprin efracie de varice esofagiene.

Gastroenterologia a devenit o specialitate complex, carecere medicului ce mbrieaz aceste preocupri, asimilarea detehnici multiple, care trebuie aplicate ns doar cu o profundcunoatere a fiziologiei i patologiei.

-5-

Volumul de fa se adreseaz studentului de anul IV i V, dar i medicului practician i dorete s asigure cantitatea de informaii necesar pentru a-1 face capabil s diagnosticheze i s traseze tratamentul bolnavului cu afeciuni digestive, aa cum este astzi posibil.

In acelai timp, autorii au dorit s dezvolte simul critic al studentului, capacitatea sa de a contempla nivelul actual al cunotinelor, lsndu-i mintea nencorsetat de dogme, ci mai degrab deschis, ateptnd cu nerbdare noile teorii i mai ales tratamentele mai eficace i cu mai puine efecte adverse.

Sperm c att studentul ct i medicul practician vor gsi un sprijin i un prieten n acest volum.

Autorii

- 6 -

Volumul de fa se adreseaz studentului de anul IV i V,dar i medicului practician i dorete s asigure cantitatea deinformaii necesar pentru a-1 face capabil s diagnosticheze is traseze tratamentul bolnavului cu afeciuni digestive, aa cumeste astzi posibil.

n acelai timp, autorii au dorit s dezvolte simul critical studentului, capacitatea sa de a contempla nivelul actual alcunotinelor, lsndu-i mintea nencorsetat de dogme, ci maidegrab deschis, ateptnd cu nerbdare noile teorii i mai alestratamentele mai eficace i cu mai puine efecte adverse.

Sperm c att studentul ct i medicul practician vorgsi un sprijin i un prieten n acest volum.

Autorii

-6-St

CUPRINS

C a p ito lu l 1 - P A T O L O G IA E S O F A G IA N ........................17Malformaii congenitale esofagiene(Rodica Ghiuru, Anca Trifan, Adrian C ovic)............................... 17

Stenoza congenital esofagian.............................................17Duplicaiile congenitale ale esofagului ................................. 17Atrezia de esofag......................................................................18Fistula esotraheal congenital fr atrezie de esofag...... 19

Afeciunile esofagiene m otorii(Rodica Ghiuru, Anca Trifan, Adrian Covic) .............................. 20

Acalazia sfincterului esofagian superior (SES).................... 21Acalazia cardiei........................................... 23Afeciuni motorii de tip spastic ale esofagului neted.............26

Boala de reflux gastro-esofagian(Rodica Ghiuru, Anca Trifan, Adrian Covic) ..............................28

Definiie..................................................................................... 28Etiopatogenie............................................................................28Morfopatologie..........................................................................29Tablou clinic....................... 30Examen paraclinic................................................................... 30Diagnostic pozitiv..................................................................... 31Diagnostic diferenial...............................................................31Evoluie, complicaii i prognostic..........................................32Tratament..................................................................................32

Esofagul Barrett(Rodica Ghiuru, Anca Trifan, Adrian Covic) ..............................34

Definiie.....................................................................................34E tio logie...................................................................................34Tablou clinic............................................................................. 35Examen paraclinic...................................................................35Diagnostic pozitiv.....................................................................35Diagnostic diferenial.............................................................. 35Evoluie, complicaii i prognostic..........................................35Tratament..................................................................................36

CUPRINS

Capitolul 1 - PATOLOGIA ESOFAGIANMalformaii congenitale esofagiene(Rodica Ghiuru, Anca Trifan, Adrian Covic)

Stenoza congenital esofagianDuplicaiile congenitale ale esofaguluiAtrezia de esofagFistula esotraheal congenital fr atrezie de esofag 19

Afeciunile esofagiene motorii(Rodica Ghiuru, Anca Trifan, Adrian Covic)

Acalazia sfincterului esofagian superior (SES)Acalazia cardieiAfeciuni motorii de tip spastic ale esofagului neted 26

Boala de reflux gastro-esofagian(Rodica Ghiuru, Anca Trifan, Adrian Covic)

DefiniieEtiopatogenieMorfopatologieTablou clinicExamen paraclinic ..Diagnostic pozitivDiagnostic diferenialEvoluie, complicaii i prognosticTratament

Esofagul Barrett(Rodica Ghiuru, Anca Trifan, Adrian Covic)

Definiie.... '.Etiologie ...Tablou clinicExamen paraclinicDiagnostic pozitivDiagnostic diferenialEvoluie, complicaii i prognosticTratament

17

17171718

202123

28282829303031313232

343434353535353536

CURS DE MEDICIN INTERN VOL.II APARATUL DIGESTIV

Stenozele esofagiene benigne(Rodica Ghiuru, Anca Trifan, Adrian Covic) ..............................37

Etiologie...................................................................................37Tablou c lin ic ............................................................................37Diagnostic poz itiv ...................................................................37Evoluie, complicaii, prognostic............................................38Tratament...................................................... 38

Esofagita acut postcaustic(Rodica Ghiuru, Anca Trifan, Adrian Covic) ..............................39

Etiologie...................................................................................39Morfopatologie....................................................................... 39Tablou c lin ic .............................................. 40Diagnostic poz itiv ............................................................ 40Evoluie, complicaii, prognostic............................................40Tratament................................................................................41

Diverticulii esofagieni(Rodica Ghiuru, Anca Trifan, Adrian Covic) ..............................42

Defin iie...................................................................................42

Etiologie...................................................................................42Tablou c lin ic ................................. 43Examen paraclinic...................................................................43Complicaii...............................................................................44Prognostic.................................... 44Tratament................................................................................44

Corpii strini intraesofagieni(Rodica Ghiuru, Anca Trifan, Adrian Covic) ..............................44

Tablou c lin ic ................................. 45Examen paraclinic...................................................................45Evoluie, complicaii, prognostic............................................45Tratament................................................................................45

Infeciile esofagiene(Rodica Ghiuru, Anca Trifan, Adrian Covic) ..............................46

Infeciile esofagiene fungice..................................................46Infeciile esofagiene v ira le ..................................................... 48

Infeciile esofagiene bacteriene..............................................50


Stenozele esofagiene benigne(Rodica Ghiuru, Anca Trifan, Adrian Covic)

EtiologieTablou clinicDiagnostic pozitivEvoluie, complicaii, prognosticTratament

Esofagita acut postcaustic(Rodica Ghiuru, Anca Trifan, Adrian Covic)

EtiologieMorfopatologieTablou clinicDiagnostic pozitivEvoluie, complicaii, prognosticTratament

Diverticulii esofagieni(Rodica Ghiuru, Anca Trifan, Adrian Covic)

DefiniieEtiologieTablou clinicExamen paraclinicComplicaiiPrognosticTratament

Corpii strini intraesofagieni(Rodica Ghiuru, Anca Trifan, Adrian Covic)

Tablou clinicExamen paraclinicEvoluie, complicaii, prognosticTratament

Infeciile esofagiene(Rodica Ghiuru, Anca Trifan, Adrian Covic)

Infeciile esofagiene fungiceInfeciile esofagiene viraleInfeciile esofagiene bacteriene

373737373838

393939

,404040

,41

4242424343444444

4445

,4545

,45

46464850

CUPRINS

Tumorile esofagiene benigne(Rodica Ghiuru, Anca Trifan, Adrian Covic) .............................. 53

Tablou c lin ic ............................................................................ 53Examen paraclinic................................................................... 53Diagnostic diferenial.............................................................. 54Complicaii..................................... 54Tratament................................................... ........................... 54

Tumorile esofagiene maligne(Rodica Ghiuru, Anca Trifan, Adrian Covic) ............................. 55

Carcinomul scuamos...............................................................55Etiologie........................................................................... 55Morfopatologie.................................................................56Tablou clinic .................................................................. 56Examen paraclinic..........................................................57Diagnostic pozitiv ..........................................................57Diagnostic diferenial......................................................57Stadializare..................................................................... 57Evoluie, complicaii, prognostic .................................. 60Tratament.......................................................................60

Adenocarcinomul esofagian.................................................. 62Melanomul esofagian..............................................................62Carcinomul cu celule mici .....................................................62

Sindromul Plummer-Vinson(Rodica Ghiuru, Anca Trifan, Adrian Covic) .............................. 62Inelul Schatzki(Rodica Ghiuru, Anca Trifan, Adrian Covic) ..............................63Perforaia esofagului(Rodica Ghiuru, Anca Trifan, Adrian Covic) ..............................63Ruptura de esofag (Sindromul Boerhaave)(Rodica Ghiuru, Anca Trifan, Adrian Covic) .............................. 63Sindromul Mallory-Weiss(Rodica Ghiuru, Anca Trifan, Adrian Covic) .............................. 64

Capitolul 2 - ULCERUL GASTRIC l DUODENAL(Anca Trifan, Rodica Ghiuru, Adrian C ovic)...................................... 65

Etiopatogenie..........................................................................66Clasificare...............................................................................68

CUPRINS

Tumorile esofagiene benigne(Rodica Ghiuru, Anca Trifan, Adrian Covic)

Tablou clinicExamen paraclinicDiagnostic diferenialComplicaii ..J..... .Tratament .Tf!:

Tumorile esofagiene maligne(Rodica Ghiuru, Anca Trifan, Adrian Covic) ....

Carcinomul scuamos ;r.iEtiologieMorfopatologieTablou clinic .Examen paraclinicDiagnostic pozitivDiagnostic diferenialStadializareEvoluie, complicaii, prognosticTratament

Adenocarcinomul esofagianMelanomul esofagian .Carcinomul cu celule mici

Sindromul Plummer-Vinson(Rodica Ghiuru, Anca Trifan, Adrian Covic) ...Inelul Schatzki(Rodica Ghiuru, Anca Trifan, Adrian Covic) ...Perforaia esofagului(Rodica Ghiuru, Anca Trifan, Adrian Covic) ...Ruptura de esofag (Sindromul Boerhaave)(Rodica Ghiuru, Anca Trifan, Adrian Covic) ...Sindromul Mallory-Weiss(Rodica Ghiuru, Anca Trifan, Adrian Covic) ...

535353545454

5555555656575757576060626262

62

63

63

63

64

Capitolul 2-ULCERUL GASTRIC l DUODENAL(Anca Trifan, Rodica Ghiuru, Adrian Covic)

EtiopatogenieClasificare

656668

Tablou c lin ic .......................................................................... 69Examen paraclinic..................................................................71Diagnostic pozitiv ..................................................................76Diagnostic diferenial.............................................................76Complicaii..............................................................................76

Hemoragia digestiv superioar................................... 76Perforaia................................................., ......................77Stenoza piloric..............................................................78Degenerarea malign a ulcerului gastric ................... 81Periviscerita....................................................................81

Tratament...................................................... ........................ 81Tratamentul m edical.....................................................82Tratamentul endoscopic.............................................. 88Tratamentul chirurgical..................................................90

Capitolul 3 - CANCERUL GASTRIC(Rodica Ghiuru, Anca Trifan, Adrian C ovic).....................................91

Definiie................................................................................. 91Etiopatogenie........................................................................91Morfopatologie. Stadializare..................................................97Tablou c lin ic ..........................................................................98Examen paraclinic................................................................. 100Diagnostic poz itiv ................................................................. 104Diagnostic diferenial............................................................ 105Evoluie, complicaii, prognostic..........................................108Tratament.................................................................. 108

Capitolul 4 - BOLILE INLAMATORII INTESTINALE(Rodica Ghiuru, Anca Trifan, Adrian C ovic).....................................112

Etiopatogenie........................................................................112Morfopatologie...................................................................... 115

Boala Crohn ..................................................................115Rectocolita ulcero-hemoragic.................................... 115

Boala Crohn...............................................................................116Tablou c lin ic ..........................................................................116

Boala Crohn cu localizare la intestinul subire............117

CURS DE MEDICIN INTERN VOL.ll APARATUL DIGESTIVCURS DE MEDICIN INTERN VOL.II APARATUL DIGESTIV

Tablou clinicExamen paraclinicDiagnostic pozitivDiagnostic diferenialComplicaii

Hemoragia digestiv superioarPerforaia jSfclStenoza piloricDegenerarea malign a ulcerului gastricPeriviscerita

Tratament :Tratamentul medical .............-rffe-;Tratamentul endoscopicTratamentul chirurgical................/..r..-...*

69717676767677r78818181828890

Capitolul 3-CANCERUL GASTRIC(Rodica Ghiuru, Anca Trifan, Adrian Covic) ....

DefiniieEtiopatogenieMorfopatologie. StadializareTablou clinic iy.iExamen paraclinicDiagnostic pozitiv .......[.'.!!Diagnostic diferenial .Evoluie, complicaii, prognosticTratament !. ..

9191919798100104105108108

Capitolul 4- BOLILE INLAMATORII INTESTINALE(Rodica Ghiuru, Anca Trifan, Adrian Covic)

EtiopatogenieMorfopatologie .

Boala Crohn

112112115115

Rectocolita ulcero-hemoragic 115Boala Crohn 116

Tablou clinicBoala Crohn cu localizare la intestinul subire

116117

CUPRINS

Boala Crohn cu localizare colonic................................ 118Boala Crohn cu localizare esofagian.......................... 118Boala Crohn cu localizare gastricsau duodenal................................................................ 118

Examen paraclinic.................................................................. 119Diagnostic poz itiv .................................................................. 120Diagnostic diferenial............................................................. 121Complicaii............................................................................... 124

Rectocolita ulcero-hemoragic................................................ 126Tablou c lin ic ............................................................................ 126Examen paraclinic....................................................................126Diagnostic poz itiv ....................................................................128Diagnostic diferenial.............................................................. 128Complicaii............................................................................... 128

Tratamentul bolilor in flam ato rii............................................... 129Regim igieno-dietetic............................................................... 129Tratamentul medicamentos antiinflamator........................... 130Tratamentul medicamentos cu antibiotice............................ 132Tratamentul cu cortico izi........................................................133Tratamentul cu medicamente imunosupresive......................134Tratamentul cu inhibitori ai eicosanoidelor........................... 135Tratamentul cu acizi grai cu lan scurt................................. 135Tratament cu medicamente antituberculoase......................135Tratament imunomodulator.....................................................135

Strategia terapeutic n Boala C rohn ......................................136Strategia terapeutic n rectocolitaulcero-hemoragic......................................................................137Indicaiile tratamentului ch iru rg ica l........................................139

Capitolul 5 - CANCERUL COLORECTAL(Anca Trifan, Rodica Ghiuru, Adrian C ovic).......................................140

Defin iie....................................................................................140Epidemiologie.......................................................................... 140Etiopatogenie. Elemente generale decarcinogenez..........................................................................141Morfopatologie.........................................................................153Tablou c lin ic ............................................................................ 154

CUPRINS118Boala Crohn cu localizare colonic

Boala Crohn cu localizare esofagianBoala Crohn cu localizare gastricsau duodenal

Examen paraclinicDiagnostic pozitivDiagnostic diferenialComplicaii

Rectocolita ulcero-hemoragicTablou clinic......Jjjj 1Examen paraclinicDiagnostic pozitivDiagnostic diferenial .Complicaii

Tratamentul bolilor inflamatoriiRegim igieno-dietetic .Tratamentul medicamentos antiinflamatorTratamentul medicamentos cu antibioticeTratamentul cu corticoiziTratamentul cu medicamente imunosupresive.Tratamentul cu inhibitori ai eicosanoidelorTratamentul cu acizi grai cu lan scurtTratament cu medicamente antituberculoaseTratament imunomodulator

Strategia terapeutic n Boala CrohnStrategia terapeutic n rectocolitaulcero-hemoragic.Indicaiile tratamentului chirurgical

118

118119120121124126126126128128128129129130132133134135135135135136

137139

Capitolul 5-CANCERUL COLORECTAL(Anca Trifan, Rodica Ghiuru, Adrian Covic)

DefiniieEpidemiologie ...Etiopatogenie. Elemente generale decarcinogenezMorfopatologieTablou clinic

140140140

141153154


Cancerul colorectal asimptomatic(Screening Cancer-Rectocolic................................................. 154Cancerul colorectal sim ptom atic..........................................158

Examen paraclinic................................................................... 159Diagnostic poz itiv ................................................................... 165Diagnostic diferenial..............................................................166Prognostic.................................................... ;.......... ............. 167Tratament................................................................................ 167

Capitolul 6 - DIAGNOSTICUL N AFECIUNILE HEPATICE. HEPATOMEGALIA. DIAGNOSTICULDIFERENIAL AL HEPATOMEGALIILOR(Anca Trifan, Rodica Ghiuru, Adrian C ovic)....... ...............................171

Anamnez i examenul clinic n bolile hepatice................... 172Teste de laborator utilizate n diagnosticulafeciunilor hepatice................................................................ 173Investigaii imagistice............................................................. 175

Hepatomegalia. Diagnosticul diferenial alhepatomegaliilor....................................................................178

Topografia normal a ficatului.............................................. 178Hepatomegalia........................................................................179

Clasificare............................................................................... 179Patogenez.............................................................................179Etiologie................................................................................... 180Diagnostic diferenial.............................................................. 182

Capitolul 7 - HEPATITELE CRONICE(Anca Trifan, Rodica Ghiuru, Adrian C ovic)..................................... 184


Cancerul colorectal asimptomatic(Screening Cancer-RectocolicCancerul colorectal simptomatic .

Examen paraclinicDiagnostic pozitivDiagnostic diferenialPrognosticTratament

154158159165166167167

Capitolul 6- DIAGNOSTICUL N AFECIUNILEHEPATICE. HEPATOMEGALIA. DIAGNOSTICULDIFERENIAL AL HEPATOMEGALIILOR(Anca Trifan, Rodica Ghiuru, Adrian Covic)

Anamnez i examenul clinic n bolile hepaticeTeste de laborator utilizate n diagnosticulafeciunilor hepaticeInvestigaii imagistice

Hepatomegalia. Diagnosticul diferenial alhepatomegaliilor ..

Topografia normal a ficatuluiHepatomegalia

Clasificare .PatogenezEtiologie wVv-wDiagnostic diferenial

171172

173175

178178179179179180182

Capitolul 7 - HEPATITELE CRONICE(Anca Trifan, Rodica Ghiuru, Adrian Covic)

Definiie . .ClasificareDiagnosticul hepatitelor croniceEvoluie i prognostic ...Particulariti ale diferitelor tipuri de hepatit cronic

184184184188188189

|gj|

CUPRINS

Hepatitele cronice v ira le ........................................................... 183Hepatita cronic viral ......................................................... 189Hepatita cronic viral D ........................................................202Hepatita cronic viral C .........................................................203

Hepatita cronic auto im un......................................................209Clasificare............................................................................... 209Tablou c lin ic ............................................................................ 210Examen paraclinic....................................................................211Diagnostic poz itiv ....................................................................211Diagnostic diferenial.............................................................. 212Evoluie i prognostic............................................................. 212Tratament................................................................................ 212

Hepatite cronice de cauze metabolice.....................................213Hemocromatoza......................................................................213Boala W ilson ........................................................................... 214

Hepatita cronic a lco o lic ........................................................215Steatoza hepatic................................................................... 216

Tablou c lin ic ................................................................... 216Examen paraclinic...........................................................216Diagnostic pozitiv ...........................................................218Prognostic .......................................................................218Tratament........................................................................218

Hepatita cronic alcoolic......................................................218Tablou c lin ic ................................................................... 218Examen paraclinic...........................................................219Diagnostic pozitiv ...........................................................219Diagnostic diferenial......................................................220Evoluie i prognostic..................................................... 220Tratament........................................................................220

C n p ito lu l 8 - C IR O Z E L E H E P A T IC E(Anca Trifan, Rodica Ghiuru, Adrian C ovic)...................................... 222

Defin iie................................................................................... 222Clasificare...............................................................................222Tablou c lin ic ............................................................................224Examen paraclinic................................................................... 226

CUPRINS

183Hepatitele cronice viraleHepatita cronic viral BHepatita cronic viral DHepatita cronic viral C

Hepatita cronic autoimunClasificareTablou clinicExamen paraclinicDiagnostic pozitivDiagnostic diferenialEvoluie i prognosticTratament

Hepatite cronice de cauze metabolice.HemocromatozaBoala Wilson

Hepatita cronic alcoolicSteatoza hepatic

Tablou clinicExamen paraclinicDiagnostic pozitivPrognosticTratament

Hepatita cronic alcoolicTablou clinicExamen paraclinicDiagnostic pozitivDiagnostic diferenialEvoluie i prognosticTratament

189202203209209210211211212212212213213214215216216216218218218218218219219220220220

Capitolul 8 - CIROZELE HEPATICE(Anca Man, Rodica Ghiuru, Adrian Covic) ...

DefiniieClasificareTablou clinicExamen paraclinic

222222222224226

Diagnostic pozitiv ................................................................... 231Prognostic...............................................................................232Complicaii. Diagnosticul i tratamentul complicaiilor....... 234

Consecine metabolice..................................................234Encefalopatia hepatic..................................................236Ascita i edem ele.......................................................... 242Sindromul hepato-renal....................... , ........................251Hemoragia digestiv...................................................... 255Complicaii hepato-pulmonare....................................... 269Litiaza biliar ..................................................................273Cancerul hepatocelular.................................................. 273

Ciroza biliar prim itiv...............................................................278Tablou c lin ic ........................................................................... 278Examen paraclinic...................................................................279Tratament................................................................................279

C a p ito lu l 9 - L IT IA Z A B IL IA R (Anca Trifan, Rodica Ghiuru, Adrian Comic) ...................................... 281

Definiie. Epidemiologie.......................................................... 281Etiopatogenie......................................................................... 281Morfopatologie........................................................................ 283

Litiaza biliar vezicular. Forme c lin ice .................................285Forma asimptomatic..............................................................285Forma cu sindrom dispeptic b iliar..........................................285Forma cu colic biliar............................................................285

Diagnosticul diferenial al colicii biliare..........................286Tratamentul colicii biliare................................................286

Examenul paraclinic n litiaza biliar..................................... 287Diagnosticul pozitiv n litiaza biliar....................................... 288Complicaiile litiazei biliare ..................................................... 288

Complicaii infecioase........................................................ 289Colecistita acut..............................................................289Empiemul colecistului.................................................... 292Perforaia colecistului.................................................... 292Colecistita emfizematoas..............................................292

CURS DE MEDICIN INTERN V0L.I1 APARATUL DIGESTIVCURS DE MEDICIN INTERN VOL.II APARATUL DIGESTIV

Diagnostic pozitivPrognosticComplicaii. Diagnosticul i tratamentul complicaiilor

Consecine metaboliceEncefalopatia hepaticAscita i edemeleSindromul hepato-renal , .Hemoragia digestivComplicaii hepato-pulmonareLitiaza biliarCancerul hepatocelular

Ciroza biliar primitivTablou clinicExamen paraclinicTratament

231232234234236242251255269273273278278279279

Capitolul 9 - LITIAZA BILIAR(Anca Trifan, Rodica Ghiuru, Adrian Com)

Definiie. EpidemiologieEtiopatogenieMorfopatologie

Litiaza biliar vezicular. Forme cliniceForma asimptomaticForma cu sindrom dispeptic biliarForma cu colic biliar .

Diagnosticul diferenial al colicii biliareTratamentul colicii biliare

Examenul paraclinic n litiaza biliarDiagnosticul pozitiv n litiaza biliarComplicaiile litiazei biliare

Complicaii infecioaseColecistita acut .Empiemul colecistuluiPerforaia colecistuluiColecistita emfizematoas

281281281283285285285285286286287288288289289292292292

CUPRINS

Colecistita cronic litiazic.............................................. 293Complicaii m ecanice...........................................................293

Coledocolitiaza................................................................ 293Sindromul M irizz i............................................................298

Pancreatita acut b ilia r ......................................................299Complicaii neoplazice.........................................................299

Tratamentul litiazei b ilia re ........................................................299Locul tratamentului non-chirurgical n tratamentullitiazei biliare............................................................................. 299Tratamentul chirurgical............................................................300

( ( ip ito lu l 10 - S IN D R O M U L IC T E R IC .D IA G N O S T IC U L D IF E R E N IA L A L IC T E R E L O RlAiica Trifan, Rodica Ghiuru, Adrian C ovic).......................................301

Definiia sindromului icteric.....................................................301Diagnosticul diferenial al icterului.........................................301Clasificarea icterelor.............................................................. 302Diagnostic pozitiv al sindromului icteric................................ 306Diagnostic diferenial.............................................................311Tratament............................................................................... 311

Principalele entiti patologice asociate cu ic te r ................312Condiii caracterizate de hiperbilirubinemieindirect (neconjugat).......................................... 312

Icterul neonata l................... 312Sindroamele icterice e re d ita re .................................312

Sindromul Crigler-Nayar....................................... 312Sindromul Gilbert-Meulengrach.............................316

Condiii caracterizate de hiperbilirubinemiedirect (con juga t)............................................................. 317

Boli e re d ita re .............................................................. 317Sindromul Dubin-Johnson .................................... 317Sindromul Rotor...................................................... 318Colestaza intrahepatic recurent benign........ 319

Boli dobndite .............................................................319Sindromul colestatic.............................................. 319

CUPRINS

293Colecistita cronic litiazic .Complicaii mecanice

ColedocolitiazaSindromul Mirizzi

Pancreatita acut biliarComplicaii neoplazice

Tratamentul litiazei biliareLocul tratamentului non-chirurgical n tratamentullitiazei biliareTratamentul chirurgical

293293298299299299

299300

< npltolul 10 - SINDROMUL ICTERIC.DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL ICTERELOR(Anca Trifan, Rodica Ghiuru, Adrian Covic)

Definiia sindromului ictericDiagnosticul diferenial al icteruluiClasificarea icterelorDiagnostic pozitiv al sindromului ictericDiagnostic diferenialTratament :

Principalele entiti patologice asociate cu icterCondiii caracterizate de hiperbilirubinemieindirect (neconjugat) .....

Icterul neonatalSindroamele icterice ereditare

Sindromul Crigler-NayarSindromul Gilbert-Meulengrach

Condiii caracterizate de hiperbilirubinemiedirect (conjugat)

Boli ereditare .Sindromul Dubin-JohnsonSindromul RotorColestaza intrahepatic recurent benign

Boli dobnditeSindromul colestatic

301301301302306311311312

312312312312316

317317317318319319319


Definiie................................................................... 319

Clasificare. Etiologie...............................................320Tablou c lin ic ............................................................322Examen paraclinic.................................................. 324Diagnostic pozitiv...................................................325Tratam ent...............................................................328

Bibliografie 331


DefiniieClasificare. EtiologieTablou clinicExamen paraclinic ...Diagnostic pozitiv ....Tratament

319320322324325328

Bibliografie 331

CAPITOLUL 1

PATOLOGIA ESOFAGIAN

MALFORMAII CONGENITALE ESOFAGIENESTENOZA CONGENITAL ESOFAGIAN

Stenoza congenital a esofagului este o malformaie rar, caracterizat printr-o anomalie congenital a peretelui esofagian ce determin un anumit grad de stenoz. Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe disfagie, regurgitaii i prelungirea timpului de alimentare a copilului, la care se adaug examenul radiologie baritat esofagian.

TRATAMENT

Tratamentul este chirurgical (constnd n rezecia segmentar) sau endoscopic (prin dilatare).

DUPLICAIILE CONGENITALE ALEESOFAGULUI

Duplicaiile congenitale esofagiene sunt de obicei localizate n 1/3 proximal sau 2/3 distale ale esofagului i pot fi tubulare sau chistice. Clinic determin disfagie, dureri retrosternale, dispnee i tulburri de ritm cardiac.

Duplicaiile care se localizeaz pe esofagul cervical sunt diagnosticate precoce la copii, ntruct determin tuse cronic i pneumopatie recidivant, datorit compresiunii traheobronice cronice.

- 17 -

CAPITOLUL 1

PATOLOGIA ESOFAGIAN

MALFORMAII CONGENITALE ESOFAGIENESTENOZA CONGENITAL ESOFAGIAN

Stenoza congenital a esofagului este o malformaie rar,caracterizat printr-o anomalie congenital a peretelui esofagiance determin un anumit grad de stenoz. Diagnosticul pozitiv sebazeaz pe disfagie, regurgitaii i prelungirea timpului dealimentare a copilului, la care se adaug examenul radiologiebaritat esofagian.

TRATAMENT

Tratamentul este chirurgical (constnd n rezeciasegmentar) sau endoscopic (prin dilatare).

DUPLICAIILE CONGENITALEALEESOFAGULUI

Duplicaiile congenitale esofagiene sunt de obiceilocalizate n 1/3 proximal sau 2/3 distale ale esofagului i pot filubulare sau chistice. Clinic determin disfagie, dureriretrosternale, dispnee i tulburri de ritm cardiac.

Duplicaiile care se localizeaz pe esofagul cervical suntdiagnosticate precoce la copii, ntruct determin tuse cronic ipneumopatie recidivant, datorit compresiunii traheobronicecronice.

- 17-

CURS DE MEDICIN INTERN - VOL.II. APARATUL DIGESTIV

EXAMEN PARACLINICExamenul paraclinic precizeaz diagnosticul.

^ Examenul radiologie toracic (fa i profil) evideniaz o opacitate rotund mediastinal posterioar.^ Tranzitul esofagian baritat evideniaz n duplicaia chistic elemente de compresiune esofagian.^ Endosonografia difereniaz o formaiune solid de una chistic. ^ Computertomografia evideniaz duplicaiile chistice i compresiunea pe organele vecine.

TRATAMENTTratamentul const n rezecie chirurgical.

A TREZIA DE ESOFA G

Definiie: Atrezia de esofag se caracterizeaz prin ntreruperea continuitii esofagului, asociat n cele mai dese cazuri cu fistul esotraheal. n funcie de asocierea i localizarea fistulei esotraheale se pot descrie urmtoarele tipuri de atrezie esofagian:

Atrezie fr fistul; Atrezie cu fistul esotraheal joas; Atrezie cu fistul esotraheal nalt; Atrezie cu fistul esotraheal joas i nalt.

TABLOU CLINICNou-nscutul prezint crize de tuse, dispnee, cianoz i

hipersalivaie. n timpul alimentrii se poate instala o criz de asfixie.

Exemenul obiectiv relev la nivelul aparatului respirator raluri bronice datorit secreiilor care sunt antrenate odat cu respiraia. Inspecia abdomenului evideniaz n formele de atrezie de esofag nsoite de fistul esotraheal, o distensie abdominal datorat trecerii aerului prin esofag n stomac.

- 18-

r

r

CURS DE MEDICIN INTERN - VOL.II APARATUL DIGESTIVEXAMEN PARACLINICExamenul paraclinic precizeaz diagnosticul.

Examenul radiologie toracic (fa i profil) evideniaz oopacitate rotund mediastinal posterioar.

Tranzitul esofagian baritat evideniaz n duplicaia chisticelemente de compresiune esofagian.

Endosonografia difereniaz o formaiune solid de una chistic.Computertomografia evideniaz duplicaiile chistice i

compresiunea pe organele vecine.

TRATAMENTTratamentul const n rezecie chirurgical.

ATREZIA DEESOFAGDefiniie: Atrezia de esofag se caracterizeaz prin

ntreruperea continuitii esofagului, asociat n cele mai desecazuri cu fistul esotraheal. n funcie de asocierea ilocalizarea fistulei esotraheale se pot descrie urmtoarele tipuride atrezie esofagian:

Atrezie fr fistul;Atrezie cu fistul esotraheal joas;Atrezie cu fistul esotraheal nalt;Atrezie cu fistul esotraheal joas i nalt.

TABLOU CLINICNou-nscutul prezint crize de tuse, dispnee, cianoz i

hipersalivaie. n timpul alimentrii se poate instala o criz deasfixie.

Exemenul obiectiv relev la nivelul aparatului respiratorraluri bronice datorit secreiilor care sunt antrenate odat curespiraia. Inspecia abdomenului evideniaz n formele deatrezie de esofag nsoite de fistul esotraheal, o distensieabdominal datorat trecerii aerului prin esofag n stomac.

- 18-

9|

PATOLOGIA ESOFAGIAN

DIAGNOSTIC POZITIVDiagnosticul pozitiv se face prin verificarea permeabilitii

esofagului cu ajutorul unei sonde Neltaon introduse pe cale nazal sau bucal. Diagnosticul de atrezie esofagian este suspicionat alunei cnd sonda se oprete la circa 8-9 cm de arcada gingival. Radiografia toraco-abdominal efectuat dup introducerea sondei va pune n eviden captul sondei, care este oprit la nivel toracic. n caz de fistul esofagian se poate diagnostica o pneumonie de aspiraie i meteorism abdominal.

TRATAMENTTratamentul este chirurgical, de urgen, indicndu-se

seciunea fistulei esotraheale i anastomoz termino-terminal a capetelor esofagului.

FISTULA ESOTRAHEAL CONGENITAL FRA TREZIE DE ESOFA GAceast malformaie esofagian const n existena unui

traiect fistulos, oblic n jos i napoi ntre esofag i trahee.

TABLOU CLINICTabloul clinic se caracterizeaz prin accese de tuse i

cianoz instalate n timpul alimentaiei copilului, la care se asociaz pneumopatiile recurente.

TRATAMENTTratamentul const n intervenia chirurgical corectoare.

-19-

PATOLOGIA ESOFAGIAN

DIAGNOSTIC POZITIVDiagnosticul pozitiv se face prin verificarea permeabilitii

esofagului cu ajutorul unei sonde Neltaon introduse pe cale nazalsau bucal. Diagnosticul de atrezie esofagian este suspicionatalunei cnd sonda se oprete la circa 8-9 cm de arcada gingival.Radiografia toraco-abdominal efectuat dup introducereasondei va pune n eviden captul sondei, care este oprit la niveltoracic. n caz de fistul esofagian se poate diagnostica opneumonie de aspiraie i meteorism abdominal.

TRATAMENTTratamentul este chirurgical, de urgen, indicndu-se

seciunea fistulei esotraheale i anastomoz termino-terminal acapetelor esofagului.

FISTULA ESOTRAHEAL CONGENITAL FRATREZIE DE ESOFAG

Aceast malformaie esofagian const n existena unuitraiect fistulos, oblic n jos i napoi ntre esofag i trahee.

TABLOU CLINICTabloul clinic se caracterizeaz prin accese de tuse i

cianoz instalate n timpul alimentaiei copilului, la care seasociaz pneumopatiile recurente.

TRATAMENTTratamentul const n intervenia chirurgical corectoare.

- 19-


AFECIUNILE ESOFAGIENE MOTORII

Tulburrile motorii esofagiene se clasific n dou grupe:- tulburrile sfincterului esofagian superior i esofagului

cervical (cu musculatur striat);- tulburri ale esofagului inferior (cu musculatur

neted) i ale sfincterului esofagian inferior.

A. Tulburrile sfincterului esofagian superior i aleesofagului cervical (cu musculatur striat)

Cauzele tulburrilor motorii ale segmentului faringo- esofagian (sfincterul esofagian superior - SES) i ale esofagului cervical sunt multiple, incluznd boli ale sistemului nervos central, ale plcii motorii, ale nervilor cranieni, ale musculaturii striate, modificri locale de structur i disfuncii ale SES (tab. 1).

Tabelul 1Cauzele tulburrilor motorii ale segmentului

faringo-esofagian i esofagului cervical(dup Anca Trifan, Carol Stanciu, M. Grigorescu, 2001)

Localizarea Afeciuni

Afeciuni ale S.N.C.

- accidente vasculare cerebrale;- paralizia pseudobulbar;- tumori bulbare;- boli degenerative;- scleroza amiotrofic lateral- siringomielia;- tabesul;- disautonomia familial;- sechele polimielit;- boala Parkinson;

Afeciuni ale plcii motorii - miastenia gravis;

Afeciuni ale nervilor cranieni

- afectarea nervului vag determinat de traumatisme, difterie, toxine, diabet, intervenii chirurgical;

- 20-

CURS DE MEDICIN INTERN - VOL.II. APARATUL DIGESTIVAFECIUNILE ESOFAGIENE MOTORIITulburrile motorii esofagiene se clasific n dou grupe:- tulburrile sfincterului esofagian superior i esofagului

cervical (cu musculatur striat);- tulburri ale esofagului inferior (cu musculatur

neted) i ale sfincterului esofagian inferior.

A. Tulburrile sfincterului esofagian superior i aleesofagului cervical (cu musculatur striat)

Cauzele tulburrilor motorii ale segmentului faringo-esofagian (sfincterul esofagian superior - SES) i ale esofaguluicervical sunt multiple, incluznd boli ale sistemului nervos central,ale plcii motorii, ale nervilor cranieni, ale musculaturii striate,modificri locale de structur i disfuncii ale SES (tab. 1).

Tabelul 1Cauzele tulburrilor motorii ale segmentului

faringo-esofagian i esofagului cervical(dup Anca Trifan, Carol Stanciu, M Grigorescu, 2001)

Localizarea Afeciuni- accidente vasculare cerebrale;- paralizia pseudobulbar;- tumori bulbare;- boli degenerative;- scleroza amiotrofic lateral- siringomielia;- tabesul;- disautonomia familial;- sechele polimielit;- boala Parkinson;_

Afeciuni ale S.N.C.

Afeciuni ale plciimotorii_ - miastenia gravis;

- afectarea nervului vag determinatde traumatisme, difterie, toxine,diabet, intervenii chirurgical;

Afeciuni ale nervilorcranieni

-20-

PATOLOGIA ESOFAGIAN

Afeciuni ale musculaturii striate

- dermatomiozit;- polimiozit;- boal mixt esut conjunctiv;- miozit cu incluziuni;- distrofri musculare;- distrofie oculo-faringian;- miopatii din hiper-, hipotiroidie, trichineloz, boli granulomatoase, hipomagnezemie; mbtrnire;

Afeciuni locale structurale

- tumori;- corpi strini;- infecii;- gut voluminoas;- osteofite cervicale;- abcese retrofaringiene;- webs;- radioterapie;- sechele postchirurgicale;

Afeciuni ale SES

- disfuncii ale tonusului de repaus:* hipotinicitate* hipertonicitate- tulburri ale relaxrii SES:* absena relaxrii (acalazia SES)* nchiderea precoce* relaxarea tardiv

ACALAZIA SFINCTERULUI ESOFAGIAN SUPERIOR (SES)

TABLOU CLINICTabloul clinic se caracterizeaz prin disfagie nsoit de

Inse, disfonie, necri n timpul alimentrii, regurgitaie nazal a li mcntelor i scderea ponderal.

-21 -

PATOLOGIA ESOFAG IAN

- dermatomiozit;- polimiozit;- boal mixt esut conjunctiv;- miozit cu incluziuni;- distrofii musculare;- distrofie oculo-faringian;- miopatii din hiper-, hipotiroidie,trichineloz, boli granulomatoase,hipomagnezemie; mbtrnire;

Afeciuni ale musculaturiislriale

- tumori;- corpi strini;- infecii;- gut voluminoas;- osteofite cervicale;- abcese retrofaringiene;- webs;- radioterapie;- sechele postchirurgicale;

Afeciuni localeslmcturale

- disfuncii ale tonusului de repaus:* hipotinicitate* hipertonicitate- tulburri ale relaxrii SES:* absena relaxrii (acalazia SES)* nchiderea precoce* relaxarea tardiv_

Afeciuni ale SES

ACALAZIA SFINCTERULUI ESOFAGIANSUPERIOR (SES)

TABLOU CLINICTabloul clinic se caracterizeaz prin disfagie nsoit de

Inse, disfonie, necri n timpul alimentrii, regurgitaie nazal ail micuelor i scderea ponderal.

-21 -


EXAMEN PARACLINIC Examenul radiologie cu past de bariu cu videofluoroscopie

evideniaz cderea difuz a bariului direct n valecule i n sinusurile piriforme. La acestea se adaug contracii faringiene puternice, staz n valecule i sinusurile piriforme, deschiderea incomplet a SES, semne de aspiraie n laringe.

Manometria faringo-esofagian poate pune n eviden o relaxare incomplet a SES, cu o presiune deglutitiv rezidual ntre 10-80 mmHg, contracie paradoxal a SES n timpul deglutiiei, o relaxare tardiv a SES n relaie cu contracia peristaltic faringian, sau contracii peristaltice faringiene anormale.

Endoscopia se utilizeaz n scopul diagnosticului diferenial cu alte leziuni cu aceeai localizare.

DIAGNOSTIC POZITIVDiagnosticul pozitiv este sugerat de tabloul clinic i de datele

obinute la manometria faringo-esofagian. Videofluoroscopia poate evidenia modificri de tranzit prin segmentul faringo-esofagian.

DIAGNOSTIC DIFERENIALDiagnosticul diferenial se face cu:

Hipertonicitatea (spasmul) SES; manometria relev o presiune a SES mai mare de 150 mmHg.

- Hipotonicitatea SES; clinic pacienii prezint eructaii determinate de intrarea liber a aerului n esofag, iar examenul manometric pune diagnosticul pozitiv. Stenoza congenital a esofagului.

TRATAMENTPosibilitile terapeutice sunt urmtoarele:- dilatarea cu balona;- injecia intrasfincterian de toxin botulinic n

cadranele posterioare;

- 2 2 -

CURS DE MEDICIN INTERN - VOL.II. APARATUL DIGESTIVEXAMEN PARACLINIC

Examenul radiologie cu past de bariu cu videofluoroscopieevideniaz cderea difuz a bariului direct n valecule i nsinusurile piriforme. La acestea se adaug contracii faringieneputernice, staz n valecule i sinusurile piriforme, deschidereaincomplet a SES, semne de aspiraie n laringe.Manometria faringo-esofagian poate pune n eviden orelaxare incomplet a SES, cu o presiune deglutitivrezidual ntre 10-80 mmHg, contracie paradoxal a SES ntimpul deglutiiei, o relaxare tardiv a SES n relaie cucontracia peristaltic faringian, sau contracii peristalticefaringiene anormale.Endoscopia se utilizeaz n scopul diagnosticului diferenialcu alte leziuni cu aceeai localizare.

DIAGNOSTIC POZITIVDiagnosticul pozitiv este sugerat de tabloul clinic i de datele

obinute la manometria faringo-esofagian. Videofluoroscopia poateevidenia modificri de tranzit prin segmentul faringo-esofagian.

DIAGNOSTIC DIFERENIALDiagnosticul diferenial se face cu:- Hipertonicitatea (spasmul) SES; manometria relev o

presiune a SES mai mare de 150 mmHg.- Hipotonicitatea SES; clinic pacienii prezint eructaii

determinate de intrarea liber a aerului n esofag, iarexamenul manometric pune diagnosticul pozitiv.

- Stenoza congenital a esofagului.TRATAMENTPosibilitile terapeutice sunt urmtoarele:- dilatarea cu balona;- injecia intrasfincterian de toxin botulinic n

cadranele posterioare;

-22-

PATOLOGIA ESOFAGIAN

intervenie chirurgical ce const n miotomia cricofaringianului.

B. Tulburri ale esofagului inferior (cu musculaturneted) i ale sfincterului esofagian inferior.

LZI A CARDIEIDefiniie: Acalazia cardiei se caracterizeaz printr-un

deficit de relaxare a sfincterului esofagian inferior (SEI), cu dispariia progresiv a micrilor peristaltice esofagiene.

SEI va crea un obstacol n calea alimentelor spre stomac, cu dilatarea progresiv a esofagului. Boala este mai frecvent n tre 25-60 de ani, afectnd n mod egal femei i brbai. Etiologia acalaziei cardiei nu este elucidat, lundu-se n consideraie att implicarea unor factori genetici, ct i un mecanism imunologic.

TABLOU CLINICTabloul clinic este dat de instalarea sindromului esofagian,

u Disfagia pentru solide i pentru lichide care se amelioreaz la adoptarea unei anumite poziii de ctre bolnav i anume: ndreptarea spatelui, manevra Valsalva sau ridicarea braelor. Uneori disfagia mbrac aspectul de disfagie paradoxal, fiind mai sever pentru lichide. Consumul de buturi carbogazoase n timpul mesei poate ameliora disfagia prin forarea SEI datorit creterii presiunii intraesofagiene.

Durerea toracic retrosternal poate iradia n umeri, mandibul i posterior, instalndu-se uneori noaptea, trezind bolnavul din somn.

u Regurgitaia se caracterizeaz prin eliminarea de alimente nedigerate amestecate cu saliva, ce poate apare i n cursul nopii i este cauzat de dilatarea esofagului

u Sughiul, determinat de stimularea terminaiilor vagului de ctre un esofag dilatat.

u Simptomele pulmonare se manifest prin tuse nocturn, wheezing i senzaia de necare, fiind secundare aspiraiei de

- 2 3 -

PATOLOGIA ESOFAGIAN

intervenie chirurgical ce const n miotomiacricofaringianului.

B. Tulburri ale esofagului inferior (cu musculaturneted) i ale sfincterului esofagian inferior.

ACALAZIA CARDIEIDefiniie-. Acalazia cardiei se caracterizeaz printr-un

deficit de relaxare a sfincterului esofagian inferior (SEI), cudispariia progresiv a micrilor peristaltice esofagiene.

SEI va crea un obstacol n calea alimentelor spre stomac,cu dilatarea progresiv a esofagului. Boala este mai frecvent nIre 25-60 de ani, afectnd n mod egal femei i brbai. Etiologiaacalaziei cardiei nu este elucidat, lundu-se n consideraie attimplicarea unor factori genetici, ct i un mecanism imunologic.

TABLOU CLINICTabloul clinic este dat de instalarea sindromului esofagian.

LI Disfagia pentru solide i pentru lichide care se amelioreaz laadoptarea unei anumite poziii de ctre bolnav i anume:ndreptarea spatelui, manevra Valsalva sau ridicarea braelor.Uneori disfagia mbrac aspectul de disfagie paradoxal,fiind mai sever pentru lichide. Consumul de buturicarbogazoase n timpul mesei poate ameliora disfagia prinforarea SEI datorit creterii presiunii intraesofagiene.Durerea toracic retrosternal poate iradia n umeri,mandibul i posterior, instalndu-se uneori noaptea, trezindbolnavul din somn.

LI Regurgitaia se caracterizeaz prin eliminarea de alimentenedigerate amestecate cu saliva, ce poate apare i n cursulnopii i este cauzat de dilatarea esofagului

u Sughiul, determinat de stimularea terminaiilor vagului dectre un esofag dilatat.

u Simptomele pulmonare se manifest prin tuse nocturn,wheezing i senzaia de necare, fiind secundare aspiraiei de

-23-


alimente n arborele traheo-bronic, datorit stazei esofagiene. La aceste simptome se asociaz pirozisul i uoara scdere ponderal.

Examenul obiectiv este normal.

EXAMEN PARACLINIC

Examenul radiologie toracic poate evidenia lrgirea mediastinului, nivel hidroaeric n treimea medie a stomacului i absena camerei cu aer a stomacului. Aspiraia poate determina imagine de pneumonie i chiar de abces pumonar.

> Radioscopia eso-gastric cu sulfat de bariu evideniaz un bolus baritat care st n corpul esofagian sau este plimbat n sus i n jos, de ctre unde ineficiente, trecnd n cantiti mici n stomac. Cu timpul esofagul se dilat progresiv, devine tortuos i seamn cu sigmoidul. n poriunea terminal a esofagului se ellleaz i mbrac aspectul caracteristic de cioc de pasre.

Endoscopia evideniaz dilataia esofagian cu stagnarea alimentelor i contracia SEI, fcnd diagnosticul diferenial cu tumorile maligne.

Manometria esofagian este examenul de elecie pentru diagnosticul pozitiv i evideniaz absena relaxrii sau o relaxare insuficient a SEI, ca rspuns la deglutiie, nsoit de o peristaltic esofagian anormal n regiunea cu muchi neted.

Scintigrafia esofagian este o investigaie de excepie i evideniaz o ntrziere a trecerii bolusului marcat cu un radiotrasor prin esofag pn n stomac

b Computer tomografia se recomand pentru diagnosticul diferenial cu tumori maligne.

DIAGNOSTIC POZITIV

Diagnosticul pozitiv de acalazia cardiei se pune pe tabloul clinic dominat de disfagie i regurgitaii de alimente i saliv, la care se asociaz examenul radiologie baritat, cu aspectul esofagului n cioc de pasre i dilatarea esofagian.

- 2 4 -

CURS DE MEDICIN INTERN - VOL.II. APARATUL DIGESTIValimente n arborele traheo-bronic, datorit stazeiesofagiene. La aceste simptome se asociaz pirozisul iuoara scdere ponderal.

Examenul obiectiv este normal.

11, EXAMEN PARACLINICExamenul radiologie toracic poate evidenia lrgirea

mediastinului, nivel hidroaeric n treimea medie a stomacului iabsena camerei cu aer a stomacului. Aspiraia poate determinaimagine de pneumonie i chiar de abces pumonar.

Radioscopia eso-gastric cu sulfat de bariu evideniazun bolus baritat care st n corpul esofagian sau este plimbat nsus i n jos, de ctre unde ineficiente, trecnd n cantiti mici n

Cu timpul esofagul se dilat progresiv, devine tortuos iseamn cu sigmoidul. n poriunea terminal a esofagului seelileaz i mbrac aspectul caracteristic de cioc de pasre.

Endoscopia evideniaz dilataia esofagian custagnarea alimentelor i contracia SEI, fcnd diagnosticuldiferenial cu tumorile maligne.

Manometria esofagian este examenul de eleciepentru diagnosticul pozitiv i evideniaz absena relaxrii sau orelaxare insuficient a SEI, ca rspuns la deglutiie, nsoit de operistaltic esofagian anormal n regiunea cu muchi neted.

Scintigrafia esofagian este o investigaie de excepiei evideniaz o ntrziere a trecerii bolusului marcat cu unradiotrasor prin esofag pn n stomac

Computer tomografia se recomand pentru diagnosticuldiferenial cu tumori maligne.

1*1 *M

stomac.

I

H MIM MIM IMH

|H |t> 'UI'IMIM MMI I\ M* *|' M H

i,iflf/OHIAIf i

DIAGNOSTIC POZITIVDiagnosticul pozitiv de acalazia cardiei se pune pe

tabloul clinic dominat de disfagie i regurgitaii de alimente isaliv, la care se asociaz examenul radiologie baritat, cuaspectul esofagului n cioc de pasre i dilatarea esofagian. ]

-24-

PATOLOGIA ESOFAGIAN

Manometria esofagian confirm diagnosticul, evideniind absena peristalticii n 2/3 inferioare ale esofagului i absena relaxrii SEI.

DIAGNOSTIC DIFERENIALDiagnosticul diferenial n acalazia cardiei se face cu

pseudoacalazia, care poate aprea n diferite tumori maligne (cancerul esofagian, scuamos, cancerul gastric, cancerul pulmonar), sau n cadrul sarcoidozei i amiloidozei, prin infiltrarea segmentului distal al esofagului. n aceste situaii cndoscopia i biopsia sunt examene strict necesare pentru 11 rec i zarea diagno sti cului.

Acalazia cardiei trebuie difereniat i de tulburrile molarii esofagiene de tip spastic, n care predomin durerea toracic anterioar i de boala Chagas dat de parazitul l'ripanosoma cruzii prin distrugerea plexurilor mienterice din esofag.

EVOLUIE, COMPLICAII I PROGNOSTIC

Boala evolueaz lent n trei stadii: stadiul hiperkinetic, Hindi ni hipoldnetic i stadiul akinetic pn la esofagul pMiidosigmoidian.

Complicaiile acalaziei cardiei sunt urmtoarele:S complicaii esofagiene: esofagita i cancerul esofagian;Vcomplicaii extraesofagiene:

S complicaii pulmonare;/ malnutriia cu scdere ponderal.

Prognosticul este de obicei benign.

TRATAMENT

I. TRATAMENTUL MIORELAXANT

i| Tratamentul farmacologic miorelaxant se poate face cu nlropin, nitrai i blocani de calciu care scad presiunea

-25 -

PATOLOGIA ESOFAGIAN

Manometria esofagian confirm diagnosticul, evideniindabsena peristalticii n 2/3 inferioare ale esofagului i absenarelaxrii SEI.

DIAGNOSTIC DIFERENIALDiagnosticul diferenial n acalazia cardiei se face cu

pseudoacalazia, care poate aprea n diferite tumori maligne(cancerul esofagian, scuamos, cancerul gastric, cancerulpulmonar), sau n cadrul sarcoidozei i amiloidozei, prininfiltrarea segmentului distal al esofagului. n aceste situaiiendoscopia i biopsia sunt examene strict necesare pentruprecizarea diagnosticului.

Acalazia cardiei trebuie difereniat i de tulburrilemotorii esofagiene de tip spastic, n care predomin durerealoracic anterioar i de boala Chagas dat de parazitulTripanosoma cruzii prin distrugerea plexurilor mienterice dinesofag.

EVOLUIE, COMPLICAII I PROGNOSTICBoala evolueaz lent n trei stadii: stadiul hiperkinetic,

siiuliul hipokinetic i stadiul akinetic pn la esofagulPicudosigmoidian.

Complicaiile acalaziei cardiei sunt urmtoarele:complicaii esofagiene: esofagita i cancerul esofagian;complicaii extraesofagiene:

V complicaii pulmonare;'A malnutriia cu scdere ponderal.

Prognosticul este de obicei benign.

TRATAMENT

/. TRATAMENTUL MIORELAXANT

H icitamentul farmacologic miorelaxant se poate face cunlropina, nitrai i blocani de calciu care scad presiunea

-25 -

CURS DE MEDICIN INTERN - VOL.I1. APARATUL DIGESTIV

SEI. Se administreaz isosorbid dinitrat 5-10 mg, sau nifedipin 10-40 mg sublingual.

Toxina botulinic cu administrare intrasfincterian n doz de 80 UI, repartizat egal n cele patru cadrane scade presiunea SEI, efect ce dureaz 6-18 luni.

2. DILACERAREA MUSCULATURII SEI

Dilacerarea musculaturii SEI se face fie prin dilatare, fie chirurgical.

b Dilatarea pneumatic se face cu dilatatoare tip Brown -Mc Hardy, Hurst sau Rigiflex.

^ Tratamentul chirurgical const n miotomie cu abord transtoracic (de preferat) sau transabdominal.

'U Chirurgia laparascopic este metoda de elecie.

C. Afeciuni motorii de tip spastic ale esofaguluineted

Afeciunile motorii de tip spastic ale esofagului neted mbrac urmtoarele forme clinice:

Spasmul difuz esofagian; Esofagul hiperperistaltic; Spasmul esofagian localizat; Hipertonia SEI; Tulburri spastice neclasificabile.

TABLOU CLINICTulburrile spastice esofagiene se traduc clinic prin

disfagie, durere toracic anterioar i mai rar regurgitaii.

EXAMEN PARACLINIC Tranzitul baritat cu fluoroscopie sau videojluoroscopie

pune n eviden unde nonpropulsive, teriare, n regiunea neted a esofagului cu aspect de bucl de pr. Uneori bolusul este segmentat i ia aspect de tirbuon.

- 2 6 -

CURS DE MEDICIN INTERN - VOL.II. APARATUL DIGESTIVSEI. Se administreaz isosorbid dinitrat 5-10 mg, saunifedipin 10-40 mg sublingual.Toxina botulinic cu administrare intrasfmcterian n dozde 80 UI, repartizat egal n cele patru cadrane scadepresiunea SEI, efect ce dureaz 6-18 luni.

2. DILACERAREA MUSCULATURIISEIDilacerarea musculaturii SEI se face fie prin dilatare, fie

chirurgical.Dilatarea pneumatic se face cu dilatatoare tip Brown

-Mc Hardy, Hurst sau Rigiflex.Tratamentul chirurgical const n miotomie cu abord

transtoracic (de preferat) sau transabdominal.Chirurgia laparascopic este metoda de elecie.

C. Afeciuni motorii de tip spastic ale esofaguluineted

Afeciunile motorii de tip spastic ale esofagului netedmbrac urmtoarele fonne clinice:

Spasmul difuz esofagian;Esofagul hiperperistaltic;Spasmul esofagian localizat;Hipertonia SEI;Tulburri spastice neclasificabile.

TABLOU CLINICTulburrile spastice esofagiene se traduc clinic prin

disfagie, durere toracic anterioar i mai rar regurgitaii.

EXAMEN PARACLINICTranzitul baritat cufluoroscopie sau videofluoroscopie

pune n eviden unde nonpropulsive, teriare, n regiunea neteda esofagului cu aspect de bucl de pr. Uneori bolusul estesegmentat i ia aspect de tirbuon.

-26-

PATOLOGIA ESOFAGIAN

Endoscopia se efectueaz pentru diagnosticul diferenial cu cancerul esofagian, esofagite, ulcer.

'U Manometria esofagian evideniaz modificri ale legiunii nedete a esofagului.

pH-metria ambulatorie poate evidenia reflux patologic.

DIAGNOSTIC POZITIV

Diagnosticul pozitiv se pune pe existena disfagiei asociat cu durere toracic anterioar, la care se adaug examenul radiologie i manometric.

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

Diagnosticul diferenial se face cu esofagitele, cancerul esofagian, stenozele esofagiene benigne, diverticulii esofagieni.

Durerea toracic anterioar trebuie difereniat de durerea coronarian i de acalazie forma viguroas (cu durere intens).

TRATAMENT

Posibilitile terapeutice n afeciunile motorii de tip spastic ale esofagului neted simt urmtoarele: u Tratamentul cu miorelaxani: nifedipin 10 mg x 4/zi sau

isosorbiddinitrat 5-10 mg x 4/zi; u Injecii cu toxin botulinic; Dilatarea cu bujii a esofagului distal; u Dilatarea cu balona; Miotomia chirurgical; Inhibitori ai pompei de protoni n doze mici: omeprazol

20 mg/seara, care amelioreaz simptomele determinate de reflux;

u Antidepresive i/sau anxiolitice.

- 27 -


Endoscopia se efectueaz pentru diagnosticuldiferenial cu cancerul esofagian, esofagite, ulcer.

Manometria esofagian evideniaz modificri aleregiunii nedete a esofagului.

pH-metria ambulatorie poate evidenia reflux patologic.

DIAGNOSTIC POZITIVDiagnosticul pozitiv se pune pe existena disfagiei

asociat cu durere toracic anterioar, la care se adaugexamenul radiologie i manometric.


Diagnosticul diferenial se face cu esofagitele, cancerulesofagian, stenozele esofagiene benigne, diverticulii esofagieni.

Durerea toracic anterioar trebuie difereniat dedurerea coronarian i de acalazie forma viguroas (cu durereintens).

TRATAMENT

Posibilitile terapeutice n afeciunile motorii de tipspastic ale esofagului neted sunt urmtoarele:LI Tratamentul cu miorelaxani: nifedipin 10 mg x 4/zi sau

isosorbiddinitrat 5-10 mg x 4/zi;u Injecii cu toxin botulinic;u Dilatarea cu bujii a esofagului distal;u Dilatarea cu balona;

Miotomia chirurgical;Inhibitori ai pompei de protoni n doze mici: omeprazol20 mg/seara, care amelioreaz simptomele determinate dereflux;

u Antidepresive i/sau anxiolitice.

-27-

CURS DE MEDICIN INTERN - VOL.I1. APARATUL DIGESTIV

BOALA DE REFLUX GASTRO-ESOFAGIANDefiniie: Boala de reflux gastro-esofagian (BRGE) se

caracterizeaz prin prezena refluxului gastroesofagian (RGE), cu trecerea unei pri din coninutul gastric n esofag. Se poate complica cu esofagita de reflux, caracterizat prin apariia leziunilor inflamatorii ale mucoase esofagiene. Datele epidemiologice privind BRGE evideniaz c aceasta este cea mai frecvent afeciune a tractului digestiv superior n rile avansate.

ETIOPATOGENIE

BRGE este determinat de RGE care poate apare n diferite circumstane: la fumtori, alcoolici, obezi, sarcin, dup vagotomie, intervenii chirurgicale n zona esofagian, n neuropatia autonom diabetic, precum i dup unele medicamente (de ex. anticolinergicele neselective). Unele forme severe de BRGE asociate cu sindrom Barrett pot avea origine genetic. BRGE apare mai ales dup 40 de ani i este mai frecvent la brbai.

In patogenia BRGE intervin urmtorii factori:

1. Incompetena mecanismelor de barier antireflux.4* Tulburrile localizate la nivelul sfincterului esofagian inferior (SEI):

relaxarea tranzitorie a SEI este cauza esenial a RGE i const ntr-o relaxare complet a sfincterului, ce nu este declanat de deglutiie;

rspunsul adaptativ anormal al SEI la creterea presiunii intragastrice. Presiunea intragastric este mai mare dect cea a SEI, ceea ce determin RGE. SEI hipotensiv cu o presiune bazal mai mic de 10 mmHg este de asemenea un factor favorizant pentru instalarea RGE.

* Lipsa segmentului intraabdominal al esofagului determin creterea presiuni intragastrice n timpul micrilor respiratorii,

- 2 8 -

CURS DE MEDICINA INTERN - VOL.I1. APARATUL DIGESTIV

BOALA DE REFLUX GASTRO-ESOFAGIANDefiniie: Boala de reflux gastro-esofagian (BRGE) se

caracterizeaz prin prezena refluxului gastroesofagian (RGE), cutrecerea unei pri din coninutul gastric n esofag. Se poatecomplica cu esofagita de reflux, caracterizat prin apariialeziunilor inflamatorii ale mucoase esofagiene. Dateleepidemiologice privind BRGE evideniaz c aceasta este cea maifrecvent afeciune a tractului digestiv superior n rile avansate.

ETIOPATOGENIEBRGE este determinat de RGE care poate apare n

diferite circumstane:Ta fumtori, alcoolici, obezi, sarcin, dupvagotomie, intervenii chirurgicale n zona esofagian, nneuropatia autonom diabetic, precum i dup unelemedicamente (de ex. anticolinergicele neselective). Unele formesevere de BRGE asociate cu sindrom Barrett pot avea originegenetic. BRGE apare mai ales dup 40 de ani i este maifrecvent la brbai.

n patogenia BRGE intervin urmtorii factori:1. Incompetena mecanismelor de barier antireflux.

* Tulburrile localizate la nivelul sfincterului esofagianinferior (SEI):

relaxarea tranzitorie a SEI este cauza eseniala aRGE i const ntr-o relaxare complet a sfincterului,ce nu este declanat de deglutiie;rspunsul adaptativ anormal al SEI la cretereapresiunii intragastrice. Presiunea intragastric estemai mare dect cea a SEI, ceea ce determin RGE.SEI hipotensiv cu o presiune bazal mai mic de10 mmHg este de asemenea un factor favorizantpentru instalarea RGE.

* Lipsa segmentului intraabdominal al esofagului determincreterea presiuni intragastrice n timpul micrilor respiratorii,

-28-

PATOLOGIA ESOFAGIAN

i scderea presiunii esofagiene i apariia unui gradient de presiune ce favorizeaz RGE.* Pliurile mucoasei gastrice i unghiul Hiss (unghiul format la unirea esofagului cu stomacul) realizeaz n mod normal, un mecanism de barier antireflux. Unghiul Hiss lrgit sau modificarea pliurilor mucoasei gastrice la nivelul jonciunii esogastrice sunt factori favorizani pentru RGE.

2. ntrzierea evacurii gastrice n tulburri de inutilitate gastro-duodenal.

Distensia gastric postprandial determinat de ntrzierea evacurii gastrice, cu relaxarea tranzitorie prin mecanism reflex vagal a SEI determin reflux gastro-esofagian. Coninutul refluxului poate fi acid, alcalin sau mixt. Cu ct concentraia de I ICI este mai mare, cu att esofagita de reflux este mai sever.

3. Clearance-ul esofagianClearance-ul esofagian este capacitatea esofagului de a

curi materialul refluat. Cu ct aceast curire se face mai rapid, cu att scade timpul de contact al coninutului RGE cu mucoasa esofagian i riscul de esofagit peptic.

4. La aceste mecanisme se adaug scderea rezistenei mucoasei esofagiene Ia acid, datorit scderii secreiei de mucus i bicarbonat de ctre celulele epiteliale, asociat cu o eliberare insuficient de prostaglandine.

5. Helicobacter pylori i anume tulpinile Cag A- pozitive ar juca un rol de protecie mpotriva apariiei esofagitei, dar intervenia acestuia n patogenia BRGE este nc neclar.

MORFOPATOLOGIE

Macroscopic, endoscopic se poate constata o mucoas esofagian friabil, eritematoas cu edem, exudate, eroziuni sau ulcer.

- 2 9 -

PATOLOGIA ESOFAGIAN

OU scderea presiunii esofagiene i apariia unui gradient depresiune ce favorizeaz RGE.* Pliurile mucoasei gastrice i unghiul Hiss (unghiul format launirea esofagului cu stomacul) realizeaz n mod normal, unmecanism de barier antireflux. Unghiul Hiss lrgit saumodificarea pliurilor mucoasei gastrice la nivelul jonciuniiesogastrice sunt factori favorizani pentru RGE.

2. ntrzierea evacurii gastrice n tulburri deinutilitate gastro-duodenal.

Distensia gastric postprandial determinat de ntrziereaevacurii gastrice, cu relaxarea tranzitorie prin mecanism reflexvagal a SEI determin reflux gastro-esofagian. Coninutulrefluxului poate fi acid, alcalin sau mixt. Cu ct concentraia deI ICI este mai mare, cu att esofagita de reflux este mai sever.

3. Clearance-ul esofagianClearance-ul esofagian este capacitatea esofagului de a

curi materialul refluat. Cu ct aceast curire se face mairapid, cu att scade timpul de contact al coninutului RGE cumucoasa esofagian i riscul de esofagit peptic.

4. La aceste mecanisme se adaug scderea rezisteneimucoasei esofagiene Ia acid, datorit scderii secreiei demucus i bicarbonat de ctre celulele epiteliale, asociat cu oeliberare insuficient de prostaglandine.

5. Helicobacter pylori i anume tulpinile Cag A-pozitive ar juca un rol de protecie mpotriva apariiei esofagitei,dar intervenia acestuia n patogenia BRGE este nc neclar.

MORFOPATOLOGIE

Macroscopic, endoscopic se poate constata o mucoasesofagian friabil, eritematoas cu edem, exudate, eroziuni sauulcer.

-29-


Microscopic se constat un epiteliu esofagian hiperplazic cu alungirea papilelor, congestie vascular papilar i aflux de polinucleare neutrofle.

TABLOU CLINIC

Tabloul clinic al BRGE se caracterizeaz prin simp to me tipice i simptome atipice extraesofagiene.

Simptomele tipice sunt urmtoarele:pirozisul care apare la 30-60 minute dup mese i secalmeaz dup administrarea de antiacide;regurgitaia acid;eructaiile;sialoreea;

- odinofagia (deglutiia dureroas).Simptomele atipice extraesofagiene sunt multiple i pot

fi digestive i extradigestive, n sfera ORL, pulmonar, sau durerea toracic noncardiac. Aceasta este dat de un spasm difuz esofagian la care se poate asocia i refluxul gastric acid.

Aceast durere trebuie difereniat de durerea din angina pectoral. In RGE se produce scderea pH-ului esofagian sub 4, ceea ce nu se ntmpl n angina pectoral. Scderea ponderal, hemoragia digestiv, instalarea unui sindrom anemic i disfagia sugeraz instalarea unor complicaii severe.

EXAMEN PARACLINIC

1. Examenul radiologie baritat n poziie Trendelenburg poate evidenia RGE, precum i instalarea unor complicaii ale acestuia.

2. Monitorizarea pH-ului esofagian const n nregistrarea timp de 24 de ore a pH-ului esofagian cu evidenierea episoadelor de reflux. Un episod de reflux se caracterizeaz prin scderea pH-ului esofagian sub 4 (normal>6).

3. Manometria esofagian evideniaz o presiune sub 10 mmHg a SEI, la care se poate asocia o vitez mai mic de propagare a

- 3 0 -

CURS DE MEDICIN INTERN - VOL.II. APARATUL DIGESTIVMicroscopic se constat un epiteliu esofagian hiperplazic

cu alungirea papilelor, congestie vascular papilar i aflux depolinucleare neutrofile.

TABLOU CLINICTabloul clinic al BRGE se caracterizeaz prin simptome

tipice i simptome atipice extraesofagiene.

Simptomele tipice sunt urmtoarele:- pirozisul care apare la 30-60 minute dup mese i se

calmeaz dup administrarea de antiacide;- regurgitaia acid;- eructaiile;

sialoreea;- odinofagia (deglutiia dureroas).Simptomele atipice extraesofagiene sunt multiple i pot

fi digestive i extradigestive, n sfera ORL, pulmonar, saudurerea toracic noncardiac. Aceasta este dat de un spasmdifuz esofagian la care se poate asocia i refluxul gastric acid.

Aceast durere trebuie difereniat de durerea din anginapectoral. n RGE se produce scderea pH-ului esofagian sub 4,ceea ce nu se ntmpl n angina pectoral. Scderea ponderal,hemoragia digestiv, instalarea unui sindrom anemic i disfagiasugeraz instalarea unor complicaii severe.

EXAMEN PARACLINICExamenul radiologie baritat n poziie Trendelenburg poateevidenia RGE, precum i instalarea unor complicaii aleacestuia.

2. Monitorizarea pH-ului esofagian const n nregistrareatimp de 24 de ore a pH-ului esofagian cu evideniereaepisoadelor de reflux. Un episod de reflux se caracterizeazprin scderea pH-ului esofagian sub 4 (normal>6).Manometria esofagian evideniaz o presiune sub 10 mmHga SEI, la care se poate asocia o vitez mai mic de propagare a

1.

i.

-30-

PATOLOGIA ESOFAGIAN

contraciilor peristaltice i contracii nonperistaltice mai frecvente.

I Examenul scintigrafic efectuat dup un prnz marcat cu 04TC pentru lichide i cu 13ITC pentru solide evideniaz refluxul n esofag. Dac acesta depete 4% din cantitatea de alimente ingerat rezult c este BRGE.

Esofagoscopia se utilizeaz pentru aprecierea asocierii esofagitei peptice i pentru diagnosticul diferenial cu alte boli ale esofagului. n aceste situaii este obligatoriu examenul bioptic.

(> Testul Bernstein sau testul perfuziei acide const n perl uzarea intraesofagian de HC1 0,1 N, folosindu-se un catater cu captul distal la 5-8 cm deasupra SEI. Bolnavul cu BRGE prezint o sensibilitate esofagian crescut la acid i din aceast cauz se instaleaz pirozisul.

DIAGNOSTIC POZITIVDiagnosticul pozitiv se bazeaz pe existena

.miptomelor tipice, asociat cu monitorizarea pH-ului esofagian. Testul terapeutic ajut la confirmarea diagnosticului. Acesta const n tratament cu omeprazol 40 mg x 2/zi timp de o .iptmn. Diagnosticul de BRGE este sugerat dac simptomele se amelioreaz sau dispar.

DIAGNOSTIC DIFERENIALDiagnosticul diferenial al BRGE se face cu urmtoarele

afeciuni:* esofagitele de alte cauze;* acalazia cardiei;* spasmul difuz esofagian;* diverticulii esofagieni;* cancerul esofagian;* angina pectoral;* ulcerul duodenal, ulcerul gastric i colecistopatiilelitiazice, n care durerea poate iradia retrosternal.

-31 -


contraciilor peristaltice i contracii nonperistaltice maifrecvente.

I Examenul scintigrafic efectuat dup un prnz marcat cu "Tcpentru lichide i cu 131TC pentru solide evideniaz refluxuln esofag. Dac acesta depete 4% din cantitatea dealimente ingerat rezult c este BRGE.Esofagoscopia se utilizeaz pentru aprecierea asocieriiesofagitei peptice i pentru diagnosticul diferenial cu alte boliale esofagului. n aceste situaii este obligatoriu examenulbioptic.

o Testul Bernstein sau testul perfuziei acide const nperluzarea intraesofagian de HC1 0,1 N, folosindu-se uncatater cu captul distal la 5-8 cm deasupra SEI. Bolnavul cuBRGE prezint o sensibilitate esofagian crescut la acid idin aceast cauz se instaleaz pirozisul.

DIAGNOSTIC POZITIVDiagnosticul pozitiv se bazeaz pe existena

Minptomelor tipice, asociat cu monitorizarea pH-ului! esofagian. Testul terapeutic ajut la confirmarea diagnosticului.i Acesta const n tratament cu omeprazol 40 mg x 2/zi timp de o

.iptmn. Diagnosticul de BRGE este sugerat dacI simptomele se amelioreaz sau dispar.


Diagnosticul diferenial al BRGE se face cu urmtoareleafeciuni:

* esofagitele de alte cauze;* acalazia cardiei;* spasmul difuz esofagian;* diverticulii esofagieni;* cancerul esofagian;* angina pectoral;* ulcerul duodenal, ulcerul gastric i colecistopatiilelitiazice, n care durerea poate iradia retrosternal.

-31 -

CURS DE MEDICIN INTERN - VOL.1I. APARATUL DIGESTIV

EVOLUIE, COMPLICAII I PROGNOSTICEvoluia este favorabil sub tratament adecvat.Complicaiile BRGE sunt urmtoarele:

esofagita de reflux (esofagita peptic); stenoza esofagian benign determinat de cicatrizarea leziunilor inflamatorii; sindromul Barrett; ,ulcerul esofagian cu posibilitatea de perforaie (rarisim) i mediastinit;hemoragia digestiv superioar cu sindrom anemic consecutiv.

Prognosticul BRGE este bun.

TRATAMENTMsuri generale

i> Regimul alimentar va consta n prnzuri mici i repetate cu evitarea grsimilor, cafelei, citricelor, codimentelor i alcoolului, care cresc secreia acid gastric i irit mucoasa esofagian agravnd BRGE.> Masa de sear va fi servit cu cel puin dou ore nainte de culcare.> Se va interzice fumatul, deoarece determin scderea presiunii SEI i favorizeaz refluxul duodenogastric.> Se vor evita exerciiile fizice care cresc presiuneaintrciabdominal, precum i unele medicamente care scad presiunea SEI: nitrii, calciumblocantele, diazepamul,anticolinergicele.

Tratamentul medicamentos> Medicamentele anliacide - Maalox, Gelusil, Epicogel, Dicarbocalm se administreaz de 4-6 ori pe zi, la 1-2 ore postprandial i au rolul de a neutraliza HC1, de inactivare a pepsinei i efect chelator pe srurile biliare.> Preparatele pe baz de alginat protejeaz mucoasa esofagian fa de aciunea coroziv a acidului clorhidric.

- 32 -

w

CURS DE MEDICIN INTERN - VOL.II. APARATUL DIGESTIVEVOLUIE, COMPLICAII I PROGNOSTICEvoluia este favorabil sub tratament adecvat.Complicaiile BRGE sunt urmtoarele:- esofagita de reflux (esofagita peptic);

stenoza esofagian benign determinat de cicatrizarealeziunilor inflamatorii;sindromul Barrett;

- ulcerul esofagian cu posibilitatea de perforaie(rarisim) i mediastinit;

- hemoragia digestiv superioar cu sindrom anemicconsecutiv.

Prognosticul BRGE este bun.

TRATAMENTMsuri generale

i> Regimul alimentar va consta n prnzuri mici i repetate cuevitarea grsimilor, cafelei, citricelor, codimenteior ialcoolului, care cresc secreia acid gastric i irit mucoasaesofagian agravnd BRGE.> Masa de sear va fi servit cu cel puin dou ore nainte deculcare.> Se va interzice jurnalul, deoarece determin scderea presiuniiSEI i favorizeaz refluxul duodenogastric.> Se vor evita exerciiile fizice care cresc presiuneaintraabdominal, precum i unele medicamente care scadpresiuneaanticolinergicele.

Tratamentul medicamentos> Medicamentele antiacide - Maalox, Gelusil, Epicogel,Dicarbocalm se administreaz de 4-6 ori pe zi, la 1-2 orepostprandial i au rolul de a neutraliza HC1, de inactivare apepsinei i efect chelator pe srurile biliare.> Preparatele pe baz de alginat protejeaz mucoasaesofagian fa de aciunea coroziv a acidului clorhidric.

SEI: nitrii, calciumblocantele, diazepamul,

-32-

PATOLOGIA ESOFAGIAN

( iaviscon suspensie se administreaz de 3-4 ori/zi dup mesele principale.i Medicamentele prokinetice stimuleaz peristaltismul esofagian, cresc presiunea SEI i accelereaz evacuarea gastric. Acestea sunt:

metoclopramida (Reglan, Primperan) ce se administreaz n doz de 10 mg x 3/zi cu 30 de minute nainte de mesele principale; cisaprid (Prepulsid), 5-10 mg x 3/zi cu 30 de minute nainte de mesele principale;domperidon (Motilium) 10 mg x 3/zi cu de 30 minute nainte de mesele principale,

i Medicamentele antisecretorii- Blocanii de receptori histaminici H2 scad secreia

gastric acid antrennd o ameliorare rapid i de durat a .imptomelor BRGE. Se administreaz n doze mai mari dect n ulcerul duodenal, ntr-un tratament de atac, ce dureaz 8 sptmni i un tratament de ntreinere de durat lung.

Aceste medicamente sunt urmtoarele:^ Cimetidina 800 mg/zitJ> Ranitidina 300 mg/zi (150 mg x 2/zi)"/ lamotidina 40 mg/zi (20 mg x 2/zi)

Nizatidina 300 mg/zi (150 mg x 2/zi)Roxatidina 150 mg/zi (75 mg x 2/zi)

- Inhibitorii pompei de protoni (IPP) sunt cele mai puternice medicamente antisecretorii, blocnd pompa H7KATP- a/.a. IPP sunt urmtorii:

Omeprazol 20 mg/zi pn la 20 mg x 2/zi n formele severe; Lansoprazol 15 mg/zi pn la 15 mg x 2/zi n formele severe;

IJ:> Rabeprazol 20 mg/zi pn la 20 mg x 2/zi n formele severe;Psomeprazol 20 mg/zi pn la 20 mg x 2/zi n formele

severe.n tratamentul de ntreinere, dozele se folosesc la

lumtate.

- 33 -

PATOLOGIA ESOFAGIAN

( laviscon suspensie se administreaz de 3-4 ori/zi dup meseleprincipale.i Medicamentele prokinetice stimuleaz peristaltismulesofagian, cresc presiunea SEI i accelereaz evacuarea gastric.Acestea sunt:

metoclopramida (Reglan, Primperan) ce seadministreaz n doz de 10 mg x 3/zi cu 30 deminute nainte de mesele principale;

- cisaprid (Prepulsid), 5-10 mg x 3/zi cu 30 de minutenainte de mesele principale;domperidon (Motilium) 10 mg x 3/zi cu de 30minute nainte de mesele principale.

i> Medicamentele antisecretorii- Blocanii de receptori histaminici H2 scad secreia

lastric acid antrennd o ameliorare rapid i de durat aimptomelor BRGE. Se administreaz n doze mai mari dect nulcerul duodenal, ntr-un tratament de atac, ce dureaz6-8 sptmni i un tratament de ntreinere de durat lung.

Aceste medicamente sunt urmtoarele:% Cimetidina 800 mg/zi

Ranitidina 300 mg/zi (150 mg x 2/zi)l'amotidina 40 mg/zi (20 mg x 2/zi)

b Nizatidina 300 mg/zi (150 mg x 2/zi)Roxatidina 150 mg/zi (75 mg x 2/zi)

- Inhibitorii pompei de protoni (IPP) sunt cele maiputernice medicamente antisecretorii, blocnd pompa H7K+ATP-n/;1. IPP sunt urmtorii:'h Omeprazol 20 mg/zi pn la 20 mg x 2/zi n formele severe;'h Lansoprazol 15 mg/zi pn la 15 mg x 2/zi n formele severe;'( Rabeprazol 20 mg/zi pn la 20 mg x 2/zi n formele severe;'7 Esomeprazol 20 mg/zi pn la 20 mg x 2/zi n formeleSevere.

n tratamentul de ntreinere, dozele se folosesc laplintate.

-33-


Tratamentul medical se aplic n trepte, folosindu-se fie strategia step-down, fie strategia step-up.

Strategia step-down (treapta n jos) folosete IPP timp de 6-8 sptmni cu obinerea vindecrii esofagitei, dup care se trece la scderea dozelor, sau la alt medicaie.

Strategia step-up (treapta n sus) ncepe cu antiacide, prokinetice, blocani histaminici H2 i la nevoie se trece la IPP.

Tratamentul chirugicalTratamentul chirurgical este indicat n cazurile care nu

rspund la tratamentul medicamentos, la cei la care persist semnele de esofagit, sau atunci cnd apar complicaii.

Interveniile mecanice restabilesc bariera antireflux prin plicaturarea fundusului gastric n jurul esofagului.

Interveniile anatomice includ tehnicile chirurgicale antireflux.

La aceste metode chirurgicale convenionale se adaug tehnica laparoscopic.

ESOFAGUL BARRETT

ETIOLOGIEEsofagul Barrett () - segment lung, se caracterizeaz

prin metaplazia intestinal localizat pe o lungime de cel puin 3 cm deasupra jonciunii esogastrice.

Esofagul Barrett - segment scurt, const n existena metaplaziei intestinale pe o lungime mai mic de 3 cm n esofagul terminal. EB se ntlnete mai frecvent la brbai i la vrstnici.

EB s-a presupus a fi o afeciune congenital, dar n prezent dovezile clinice, endoscopice i terapeutice demonstreaz faptul c este o afeciune ctigat, secundar BRGE, n care epiteliul scuamos este nlocuit cu epiteliul columnar. Factorii favorizani ai acestui proces sunt alcoolul, fumatul, tulburrile de motilitate ale esofagului, refluxul alcalin-biliar n esofag i infecia cu Helicobacter pylori.

- 34 -

CURS DE MEDICIN INTERN - VOL.lt. APARATUL DIGESTIVTratamentul medical se aplic n trepte, folosindu-se

fie strategia step-down, fie strategia step-up.Strategia step-down (treapta n jos) folosete IPP timp

de 6-8 sptmni cu obinerea vindecrii esofagitei, dup care setrece la scderea dozelor, sau la alt medicaie.

Strategia step-up (treapta n sus) ncepe cu antiacide,prokinetice, blocani histaminici H2 i la nevoie se trece la IPP.

Tratam

Gastro 1

Documents

Transcript of Gastro 1