Full text PDF (3.5MB)

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2007, Vol. 3, Nr. 3 [ISSN 1584 – 9341]

I

Jurnalul de chirurgie îşi propune să devină în scurt timp o publicaţie cu impact în activitatea de cercetare chirurgicală şi de pregătire profesională continuă. Jurnalul apare ca o necesitate în condiţiile cerute de noile forme de pregătire a rezidenţilor în chirurgie şi se angajează să pună la dispoziţia tinerilor chirurgi din diverse specialităţi, cunoştinţele şi modelele de bază a pregătirii lor ca specialişti pentru noul mileniu.

Întreaga responsabilitate a opiniilor exprimate în articolele Jurnalului de chirurgie revine autorilor. Republicarea parţiala sau în întregime a articolelor se poate face numai cu menţionarea autorilor şi a Jurnalului de chirurgie. Includerea materialelor publicate pe acest site pe alte site-uri sau în cadrul unor publicaţii se poate face doar cu consimţământul autorilor. © Copyright Jurnalul de chirurgie, Iaşi, 2007

Clinica I Chirurgie, Spitalul “Sf. Spiridon” 700111, Bd. Independenţei nr.1

Iaşi, România Tel. Fax: +40-232-218272

www.jurnaluldechirurgie.ro e-mail: [email protected]

Editor emeritus Robert van Hee (Belgia) Editor şef Eugen Târcoveanu Redactor şef Radu Moldovanu Redactori Gabriel Dimofte Cornel-Nicu Neacşu Sorin Luncă Dragoş Pieptu Dan Timofte Viorel Filip Cristian Lupaşcu Dan Vintilă Liviu Lefter Corector Oana Epure

Comitet ştiinţific Christian Gouillat (Lyon, Franţa) C. Letoublon (Grenoble, Franţa) Jan Lerut (Bruxelles, Belgia) John C. Lotz (UK) Patrick Boissel (Nancy, Franţa) H. Mehier (Lyon, Franţa) Michel Vix (IRCAD, Strasbourg, Franţa) Andrew Rikkers (USA) Phillipe van der Linden (Bruxelles, Belgia) Vladimir Hotineanu (Rep. Moldova) Gheorghe Ghidirim (Rep. Moldova) Carlos Ballesta Lopez (Spania) Francoise Mornex (Lyon, Franţa) Pierre Mendes da Costa (Belgia) Nicolae Angelescu (Bucureşti) Gabriel Aprodu (Iaşi) Şerban Bancu (Tg. Mureş) Eugen Brătucu (Bucureşti) N.M. Constantinescu (Bucureşti) Silviu Constantinoiu (Bucureşti) Constantin Copotoiu (Tg. Mureş) Nicolae Dănilă (Iaşi) Mihai Radu Diaconescu (Iaşi) Monica Acalovschi (Cluj) Corneliu Dragomirescu (Bucureşti) Ştefan Georgescu (Iaşi) Virgil Gheorghiu (Iaşi) Dan Gogălniceanu (Iaşi) Avram Jecu (Timişoara) Răducu Nemeş (Craiova) Alexandru Nicodin (Timişoara) Dan Niculescu (Iaşi) Mircea Onofriescu (Iaşi) Florian Popa (Bucureşti) Irinel Popescu (Bucureşti) Doiniţa Rădulescu (Iaşi) Vasile Sârbu (Constanţa) Ioana Grigoras (Iasi) Liviu Vlad (Cluj Napoca)


II

Întreaga responsabilitate a opiniilor exprimate în articolele Jurnalului de chirurgie revine autorilor. Republicarea parţiala sau în întregime a articolelor se poate face numai cu menţionarea autorilor şi a Jurnalului de chirurgie. Includerea materialelor publicate pe acest site pe alte site-uri sau în cadrul unor publicaţii se poate face doar cu consimţământul autorilor. © Copyright Jurnalul de chirurgie, Iaşi, 2005-2007


III

CUPRINS EDITORIAL

MANAGEMENT OF BLEEDING AFTER MAJOR TRAUMA: A EUROPEAN GUIDELINE – WHAT’S NEW?.…………………………….……………………………………….....205 Ioana Grigoraş Intensive Care Unit, „St. Spiridon” Hospital Iaşi University of Medicine and Pharmacy „Gr.T. Popa” Iaşi

ARTICOLE DE SINTEZA

ROBOTIC SURGERY AND TELE-SURGERY: BASIC PRINCIPLES AND DESCRIPTION OF A NOVEL CONCEPT.............................................................................................................208 A. Lobontiu, D. Loisance Department of Cardio-Thoracic Surgery Henri Mondor Hospital, University Paris 12, France FACTORII DE PROGNOSTIC AI CANCERULUI COLORECTAL (II)..................................................................215 M. Bărbulescu Secţia Chirurgie Generală, Spitalul Orăşenesc Lehliu-Gară, Călăraşi

ACUTE NORMOVOLEMIC ANEMIA: PHYSIOLOGICAL AND PRACTICAL CONCERNS....................................................................................................................................230 P. Van der Linden Department of Anesthesiology, CHU Brugmann, Brussels, Belgium

FIZIOLOGIA COAGULĂRII - DESPRE MODELUL CELULAR (II)......................................................................238 B. Ţuţuianu Clinica Anestezie Terapie Intensivă, Spitalul „Sf. Spiridon” Iaşi

ARTICOLE ORIGINALE

CANCERUL DE RECT RECIDIVAT.....................................................................................................................243 C. Pleşca (1), C. Dragomir (2), Silvia Tighiliu (1) 1. Spitalul Judeţean de Urgenţă Botoşani 2. Clinica a III-a Chirurgie, Spitalul Clinic Universitar „Sf. Spiridon” Iaşi COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICĂ PENTRU COLECISTITA ACUTĂ LITIAZICĂ LA PACIENŢII VÂRSTNICI................................................................................................................249 D. Vasincu, Şt. Mihalache, Geanina Bogza Clinica Urgenţe Chirurgicale, Spitalul Clinic de Urgenţe Iaşi

RECUPERAREA POSTOPERATORIE IMEDIATĂ DUPĂ REINSERŢIA TENDONULUI DE FLEXOR PROFUND CU GREFON TENDINOS DIN FLEXORUL SUPERFICIAL AL DEGETELOR.....................................................................................................253 I. Ţopa, T. Stamate, L. Popa Spitalul Clinic de Urgenţe Iaşi - Clinica de Chirurgie Plastică şi Reconstructivă


IV

CAZURI CLINICE

UNREMITTING EARLY STAGE OF HODGKIN DISEASE: REPORT OF 7 CASES AND BONE MARROW TISSUE IMMUNOHISTOCHEMICAL MARKER STUDY................................................260 D. Tamiolakis (1), S. Nikolaidou (1), A. Kotini (2), T. Jivannakis (3), A. Efthimiadou (4), P. Boglou (5), S. Bolioti (1), J. Venizelos (5) 1. Department of Cytopathology, Regional Hospital of Chania 2. Department of Medical Physics, Democritus University of Thrace, Alexandroupolis 3. Department of Pathology, Regional Hospital of Drama 4. Department of Physiology, Democritus University of Thrace, Alexandroupolis 5. Department of Pathology, Ippokrateion Hospital of Salonica

HEMATOCHEZIE POSTTROMBOLIZĂ, FACTOR DE DIAGNOSTIC CLINIC AL NEOPLAZIILOR TUBULUI DIGESTIV.................................................................................................................265 V. Scripcariu (1), Elena Dajbog (1), I. Radu (1), R. Dănilă (1), Adriana Pricop (2), Irina Ristescu (3), C. Dragomir (1) 1. Clinica a III-a Chirurgie, Spitalul „Sf. Spiridon” Iaşi Centrul de Cercetare în Chirurgie Oncologică şi Training în Chirurgia Genereală 2. Departamentul de radiologie, Spitalul „Sf. Spiridon” Iaşi 3. Clinica A.T.I. Spitalul „Sf. Spiridon” Iaşi Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T. Popa” Iaşi

GASTRIC DIVERTICULA ON THE GREATER CURVATURE.............................................................................269 Elena Cotea, A. Vasilescu, G. Dimofte, Felicia Crumpei, R. Moldovanu, A. Mihăilescu First Surgical Clinic, „St. Spiridon” Hospital Iaşi University of Medicine and Pharmacy „Gr.T. Popa” Iaşi, Romania

ANATOMIE SI TEHNICI CHIRURGICALE

CURE DE HERNIE PAR INTERPOSITION D’UNE PROTHÈSE PRÉPÉRITONÉALE PAR VOIE COELIOSCOPIQUE..........................................................................................274 P. Mendes da Costa C.H.U. Brugmann, Bruxelles

SPLENECTOMIA LAPAROSCOPICĂ – TEHNICĂ CHIRURGICALĂ.................................................................276 E. Târcoveanu, R. Moldovanu, C. Bradea Clinica I Chirurgie „I. Tănăsescu – Vl. Buţureanu”, Spitalul „Sf. Spiridon” Iaşi Centrul de Cercetare în Chirurgie Generală Clasică şi Laparoscopică Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T. Popa” Iaşi

ARTICOLE MULTIMEDIA

COMPARTMENT SYNDROME IN TRAUMA PATIENTS.....................................................................................288 Alexander Beck Department of Trauma, Plastic, Hand- and Reconstructive Surgery University Hospital Ulm, Germany

ISTORIA CHIRURGIEI

VASILE DOBROVICI (1904 – 1989).....................................................................................................................299 Şeful Clinicii obstetrică-ginecologie 1945-1972 Marie-Jeanne Aldea


V

RECENZII SI NOUTATI

HEPATO-GASTROENTEROLOGY......................................................................................................................301 Vol. 54, nr. 75, aprilie-mai 2007, www.iasg.org

WORLD JOURNAL OF SURGERY......................................................................................................................304 Vol. 31, nr. 5, mai 2007, www.springerlink.com

JOURNAL OF GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASES..........................................................................307 Vol. 16, nr. 2, iunie 2007, www.jgld.ro

CHIRURGIA..........................................................................................................................................................309 Vol. 102, Nr. 3, 2007, www.revistachirurgia.ro A. Vasilescu


VI

STANDARD DE REDACTARE

Iniţializare pagină: Format A4, margini de 2,5 cm. Titlul: Times New Roman, 14, aldin (bold), centrat, la un rând; trebuie să fie cât mai scurt şi elocvent pentru conţinutul articolului; Autorii, instituţia: Times New Roman, 12, normal, centrat, la un rând; prenumele precede numele de familie şi va fi scris în întregime numai pentru sexul feminin; trebuie precizată adresa de corespondenţă (de preferat e-mail). Rezumat în engleză minim 200 cuvinte: Times New Roman, 10, la un rând, fără aliniate şi precedat de titlul articolului scris în engleză, cu majuscule, urmat de cuvântul abstract (în paranteza, italic). La sfârşitul rezumatului se vor menţiona cu majuscule, cuvintele cheie. Textul: Times New Roman, 12, la un rând, structurat pe capitole: introducere, material şi metodă, discuţii, concluzii etc. Tabelele vor fi inserate în text şi nu vor depăşi o pagină; titlul tabelului va fi numerotat cu cifre romane: Times New Roman, 10, aldin, la un rând, deasupra tabelului; Figurile (inserate în text) vor fi menţionate în text; titlul şi legenda vor fi scrise cu Times New Roman, 10, aldin, la un rând şi vor fi numerotate cu cifre arabe. Bibliografia va fi numerotată în ordinea apariţiei în text; Times New Roman, 10, la un rând, redactată după cerinţele internaţionale - vezi http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html . Articolele multimedia: filmele şi fişierele Microsoft Power Point (cu extensia .ppt) vor fi însoţite de un rezumat consistent în engleză; dimensiunea fişierelor *.ppt < 5 Mb cu un număr de slide-uri < 50. Articolele vor fi adresate redacţiei în formă electronică (e-mail, CD, DVD, floppy) şi eventual tipărită. Articolele nu vor depăşi: - lucrări originale 15 pagini, - referate generale 20 pagini, - cazuri clinice 8 pagini, - recenzii şi noutăţi 2 pagini, - articole multimedia Power Point 5 Mb şi 50 slide-uri.

EXEMPLE

INSULINOAMELE PANCREATICE E. Târcoveanu, C. Lupaşcu, …

Clinica I Chirurgie, Centrul de cercetare în chirurgie clasică şi laparoscopică, Spitalul „Sf. Spiridon” Iaşi, Universitatea de Medicină şi Farmacie Iaşi

PANCREATIC INSULINOMA (Abstract): The incidence of insulinomas is very low. Despite their usual small size they may induce serious complications. … KEY WORDS: PANCREATIC INSULINOMA, PANCREATIC ENDOCRINE TUMORS

Insulinoamele sunt tumori pancreatice endocrine (TPE) rare, dezvoltate din celulele β insulare, caracterizate prin hipersecreţie de insulină, autonom de sistemul de reglare a glicemiei. Tabloul clinic este dominat de simptomatologia neuro-psihică, care poate conduce la erori diagnostice. …

DISCUŢII Primul caz de insulinom a fost descris în 1902 de Nicholls, iar doi ani mai târziu

Sobolev a raportat hipertrofia insulelor Langerhans. În 1908, Lane diferenţiază două tipuri de celule insulare (α şi β). Hiperinsulinismul a fost introdus în 1924, iar Wilder, în 1927, la un bolnav cu hiperinsulinism găseşte metastaze hepatice din care evidenţiază cantităţi mari de insulină [1,2]. …

BIBLIOGRAFIE

1. Jensen T.R., Norton A.J. Pancreatic endocrine tumors. In: Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver disease, 7-th edition, Saunders Elsevier Science 2002, 988-1016.

2. Juvara I., Dragomirescu C. Insulinoamele. In: I. Chiricuţă (editor), Cancerul şi alte tumori ale sistemului endocrin, Colecţia Enciclopedia Oncologică, Vol. 14, 1984, Cluj-Napoca, 262-283.

3. Popovici A., Petca Anca, Grigoriu Mădălina, Nica Alina. Insulinoamele – Nesidioblastoamele; o experienţă clinică, Chirurgia, 1997, 92(6): 387-397.

Editorial Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2007, Vol. 3, Nr. 3 [ISSN 1584 – 9341]

205

MANAGEMENT OF BLEEDING AFTER MAJOR TRAUMA: A EUROPEAN GUIDELINE – WHAT’S NEW?

Ioana Grigoraş Intensive Care Unit, „St. Spiridon” Hospital Iaşi

University of Medicine and Pharmacy „Gr.T. Popa” Iaşi

In February 2007 a European Guideline for Management of Bleeding after Major Trauma was published in the prestigious Critical Care [1]. It emerged from a multidisciplinary Task Force for Advanced Bleeding Care in Trauma formed in 2005 with the aim of developing evidence-based recommendations. Relying upon a systematic review of published literature recommendations were formulated after group discussions and according to GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) hierarchy.

Certainly in the modern world trauma is a topic of major interest. It is the leading cause of death for young people and is correlated with high costs, loss of lives or long-lasting disabilities. Uncontrolled bleeding is responsible for 30-40% of trauma-related death, but of most interest it is the major potentially preventable cause of early in-hospital mortality [1]. Persistent blood hypotension (systolic blood pressure less than 70mmHg) is associated with coagulopathy and poor outcome.

Not only trauma is responsible of uncontrolled bleeding, but also the therapeutic intervention. Early aggressive volume repletion may lead to pathophysiological disturbances, which perpetuate haemorrhage: the bloody vicious cycle.

On one hand, aggressive volume loading results in increased systolic blood pressure and a mechanical effect on early clotting. Before surgical repair of tissue damage this will aggravate blood loss.

On the other hand aggressive volume administration will induce haemodilution and dilution coagulopathy, which will impede physiological hemostasis and will promote further bleeding. Severe anemia, as a result of bleeding and hemodilution, combined with decreased tissue perfusion will result in severe tissue hypoxia, which will further promote bleeding. Hypothermia, which is constantly associated with severe injury, will contribute to ongoing blood loss.

Taking all these into account the European Guidelines for the management of bleeding in case of major trauma emerged as a response to an obvious problem. But what’s new in these recommendations?

First, emphasis is placed on minimizing the time delay between trauma and surgical interventions (grade 1A recommendation). The speed by which the exsanguinating trauma patient moves from the prehospital arena to the emergency department, operating room and intensive care unit is important to survival [2]. Any severe trauma which needs surgical repair should be referred as soon as possible to the operating theater in order to successfully control bleeding. Delays in transport, emergency room resuscitation and investigations will aggravate bleeding and will make more difficult haemorrhage control.

Using American College of Surgeons Advanced Trauma Life Support classification of haemorrhage severity during the initial evaluation of the bleeding patient will identify those at risk for coagulopathy.

In case of obvious bleeding or penetrating injuries the patient is usually early referred to the operating theater. In case of blunt trauma the time delay between injury and surgery is usually unacceptable longer. The guidelines describe the recommended steps for investigations (grade 1C recommendations). The hemodynamically instable patient should


206

undergo ultrasound examination according to the FAST protocol. If significant free intraabdominal fluid is detected, the patient should be immediately sent to surgery. In the hemodynamically stable patient with suspected bleeding after high-energy injury computed-tomography examination should be performed without delay for the decision of surgical interventions. Laboratory data may estimate and monitor the extent of bleeding. The initial haematocrit determination is unreliable. Serum lactate and base deficit are more sensitive markers of bleeding and shock severity (grade 1C recommendation).

The second important point of the European Guidelines regards the surgical approach. Rapid control of bleeding may be achieved by packing, direct surgical bleeding control and the use of local haemostatic procedures. In the exsanguinating patient aortic cross-clamping is employed (grade 1C recommendation).

In case of severely injured patient with deep haemorrhagic shock, signs of ongoing bleeding and coagulopathy damage control surgery is recommended (grade 1C). Additional factors that should trigger a damage control approach are hypothermia, acidosis, inaccessible major anatomic injury, a need for time-consuming procedures or concomitant major injury outside the abdomen.

Damage control surgery includes abbreviated laparotomy for bleeding control, restitution of blood flow where necessary and control of contamination, all of these performed as quickly as possible, without spending unnecessary time on traditional organ repairs that can be deferred to a later phase. Thus, damage control is a concept, in which the initial surgery becomes part of the resuscitation process rather than part of the currative process.

The third important point of the European Guidelines regards resuscitation. In order to avoid deleterious effects of high-volume resuscitation „permissive hypotension” is recommended. The end-point of initial resuscitation in the bleeding patient without brain injury is a systolic blood pressure of 80-100 mmHg until blood loss control is performed (grade 2C recommendation). The concept of low-volume resuscitation is a compromise between avoidance of serious consequences of aggressive fluid administration and maintenance of an acceptable level of tissue perfusion. Crystalloid solutions are recommended for the initial volume replacement combined with colloids within prescribed limits.

During initial resuscitation hyperventilation and PEEP (positive end-expiratory pressure) should be avoided (grade2C recommendation).

Early and aggressive treatment of hypothermia should be performed in any patient after major injury. It should be started at the accident scene and should be continued throughout transportation, emergency department, operating room and intensive care. This implies measures to reduce heat loss and to warm the hypothermic patient in order to achieve and maintain normothermia (grade 1C recommendation).

The fourth important point of the European Guidelines regards substitution of blood components. Circumstances and end-points of substitution are specified for each blood product. Some recommendations already raised controversies. For instance, the recommended haemoglobin level according to the guidelines is 7-9 g/L (grade 1C recommendation).

Two months after publishing the European Guidelines Critical Care hosted a commentary [3] with some critical remarks. The recommended haemoglobin level applies to the stabilized (postoperative) patient and not to the ongoing bleeding patient. In this later case the decision to transfuse is made on sound clinical judgment, rather then fixed laboratory values.

In conclusion, the European Guidelines for management of bleeding in major trauma integrate older concepts into a new algorhytm. Modern medicine and accumulating experience and expertise in trauma management allow nowadays survival of severely injured


207

patients, which years ago would be „condemned” to death. The European Guidelines offer an evidence-based frame for the successful treatment of such patients.

REFERENCES

1. Spahn DR, Cerny V, Coats TJ, Duranteau J, Fernandez-Mondejar E, Gordini G, Stahel PF, Hunt BJ, Komadina R, Neugebauer E, Ozier Y, Riddez L, Schultz A, Vincent JL, Rossaint R; Task Force for Advanced Bleeding Care in Trauma. Management of bleeding following major trauma: a European guideline. Crit Care. 2007; 11(1): R17.

2. Mohr Alicia, Asensio JA, Garcia-Nunez LM, Petrone P, Sifri ZC. Guidelines for the institution of damage control in trauma patients. International Trauma Care. 2005; 15(4): 185-189.

3. Minei J: Evidence-based guidelines for bleeding in trauma patients: where do we go from here? , Critical Care. 2007; 11(2): 128.

Articole de sinteza Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2007, Vol. 3, Nr. 3 [ISSN 1584 – 9341]

208

ROBOTIC SURGERY AND TELE-SURGERY: BASIC PRINCIPLES AND DESCRIPTION OF A NOVEL CONCEPT

A. Lobontiu, D. Loisance Department of Cardio-Thoracic Surgery

Henri Mondor Hospital, University Paris 12, France

ROBOTIC SURGERY AND TELE-SURGERY: BASIC PRINCIPLES AND DESCRIPTION OF A NOVEL CONCEPT (Abstract): One of the most important advances in surgical technology in the last two decades of the twentieth century is represented by the introduction of the laparoscopic technique. Using the laparoscopic approach the patient is operated through keyhole incisions as opposed to long, traumatic incisions over the thoracic or abdominal cavity. Many open procedures, such as those for gallbladder disorders, groin hernia repair and anti-reflux surgery of the stomach have been replaced by minimally-invasive procedures, whose advantages include shorter postoperative hospitalization, less pain, and a faster return to normal activity. Although improvements continue to be made in laparoscopic surgery, surgeons are generally still faced with particular drawbacks of this technique. Robotic surgery and computer-enhanced surgery may revolutionize these techniques by restoring most of the advantages of open surgery but in the context of minimally-invasive procedures. For example, cardiac surgery has entered a new era since robotic surgery appeared a part of certain by-pass and valve surgery. This work describes the da Vinci Surgical Robot™ which represents the current state-of-the art of this technology. New developments in system accuracy, planning and simulation of the surgical act are highlighted. KEY WORDS: LAPAROSCOPY, ROBOTIC SURGERY, MINIMALLY-INVASIVE SURGERY Correspondence to: Adrian Lobontiu, MD; Henri Mondor Hospital, Université Paris 12, 94010 Créteil, France; e-mail: [email protected]*

INTRODUCTION Robots are being used in increasingly complex surgical procedures. However these

robots are not autonomous machines that carry out simple, pre-programmed instructions. Operating theatre robots are designed to supplement a surgeon's abilities, translating human movements into incredibly steady and accurate robotic movements, which, in turn, manipulate instruments to aid delicate operations.

Keyhole surgery has been in use since the late 1970s for surgical procedures in a number of areas - for example gastrointestinal, gynaecological and even cardiac. The benefits include the reduction of patient pain and trauma, as well as a decline in the chance of infection and a quicker recovery time.

But minimally invasive procedures, using instruments controlled by humans, have their limitations. For one, instruments are not in the surgeon's direct control, being manipulated by assistants. And the instruments' positioning within the body is subject to human tremors and fatigue, which makes working on minute structures difficult and dangerous [1].

Keyhole surgery has hitherto been best used where there is a maximum of space - for instance, in the abdominal cavity, into which CO2 can be blown. While it is possible to carry out minimally invasive heart surgery, it can entail the surgeon having to adopt awkward physical positions for prolonged periods of time.

By handing control of the surgical instruments over to a robot - and positioning the surgeon at a comfortable console with a 3D or and high- resolution display at 10 to 20 times magnification - surgery is easier and more accurate [2].

* received date: 01.03.2007 accepted date: 25.05.2007


209

That means complex procedures such as heart bypasses - in a minimum of space and with arteries between 1.5 and 2.5mm diam wide and using sutures thinner than a human hair - can be performed with the minimally invasive surgery and without stopping the heart.

Rather than stopping the heart and performing a sternotomy or a thoracotomy, just three 8 to 10 mm-long incisions are required for two robotic arms with tiny instruments and a third for a camera.

Patients of conventional open heart surgery need, on average, two weeks recovery in hospital, followed by two to three months rest before they can resume normal physical exercise - this is how long the sternum takes to heal - and even then the patient is left with massive scarring [3].

Heart surgery carried out by robot-controlled endoscopy, on the other hand, means for a drastically reduced recovery time of three to four days in hospital and then a further two weeks before normal activities can be resumed.

ABOUT DA VINCI™ SURGICAL SYSTEM The basis of the dexterity experienced in open surgery relies on the almost unlimited

wrist, elbow and shoulder’s degree of freedom. The degree of freedom in laparoscopic surgery is limited because instruments need to

be long and are manipulated through fixed ports. The surgeon has to move around these fixed ports.

In order to solve these limitations tools have been developed that have an articulation at the tip, which increases the degrees of freedom. Addition of the wrist at the tip of the instrument gives tool manipulation much more complex. Computer assistance is warranted, as the human brain cannot efficiently manipulate articulated instruments by mechanical means. A robotic wrist provides articulated motions with a full 7 degrees of freedom inside the abdominal or thoracic cavities (EndoWrist™ technology (Fig. 1, 2)).

Computer interfacing allows for remote control surgery (telesurgery), for more precise

manipulations by downscaling the surgeon’s motions and by allowing surgeon’s good ergonomic position [4].

Human robotic surgery was introduced by Cadiere’s team (St. Pierre Hospital, Brussels, Belgium ) in March 1997 when the first telesurgical laparoscopic cholecystectomy was performed together with Dr. Himpens at Dendermonde, Belgium. The first telesurgical laparoscopic Nissen fundoplication was performed by the same team in May 1998 [5].

Fig. 1 Endowrist ™ technology at instrument tips.

Fig. 2 Motion scaling


210

In early May of 1998 Carpentier and Loulmet performed the first robotic cardiac surgical operations, which included an atrial septal defect closure and several mitral valve repairs. Later that month Mohr and Falk performed additional mitral operations and the first robotic coronary anastomosis.

Broussais group describes the world’s first totally endoscopic coronary bypass (June 1998). All groups used the same surgical device (da Vinci™; Intuitive Surgical, Inc, Mountain View, California) [6].

THE SURGEON’S CONSOLE The da Vinci™system consists of a master console that that connects to a surgical

„manipulator” with two instrument arms and a central arm to guide the endoscope. Two „master” handles at the surgeon’s console are manipulated by the user. The position and orientation of the hands on the handles trigger highly-sensitive motion sensors and translate to the end of the instrument at a remote location (Fig. 3).

The surgeon sits comfortably at a master console located at a distance from the patient with eyes focused down toward the operative site mirroring an open surgical technique and the slave unit provides „tele-presence” within the abdomen or chest for micro instruments manipulation.

Superior ergonomic design allows surgeon to become immersed in the operative field

(Fig. 4). A 10 mm high-resolution 3D 0° or 30° endoscope (with two three-chip charge coupled device – CCD cameras) is used for better perception of depth and optical resolution. The endoscope is held by the central four DOF manipulator of a remote centre design, similar to the slave tool manipulator. The camera manipulator is capable of positioning the tip of the endoscope in 3D by working through the fulcrum made by the port incision at the body wall. This Navigator™ Camera Control system gives the surgeon a 3rd arm to hold and move the camera without the need for an assistant [7].

THE SURGICAL ARM CART Handles motions are sensed by high-resolution motion sensors, processed and

transferred to the two surgical manipulators. These slave manipulators (surgical arms) provide three degrees of freedom (pitch, yaw, insertion). The surgical instrument is attached to the surgical arm. The instrument tip is provided with a mechanical cable-driven wrist (Endo-wrist

Fig. 3 Hands position corresponds to instrument tip orientation

Fig. 4 Intraoperative image


211

Technology), which will add four more degrees of freedom (internal pitch, internal yaw, rotation and grip). The grip is programmed to 1.0 Newton.

In order to enhance precision, the system allows for scaling of the handles-surgical arms motion relationship. A motion scale of 3:1 will move the instrument 1 mm inside the abdomen for every 3 mm motion at the master console.

In addition, unintended movements caused by human tremor are filtered by a 6 Hz motion filter.

The robotic arms together with robotic instruments attached on it can be disconnected from the master-handles by the clutch foot pedal, in order to obtain a more confortable and ergonomic position of the surgeon hands at the console (Fig. 5).

THE 3D IMAGING SYSTEM The high resolution 3D endoscope consists of two three chip charge-coupled (CCD)

device cameras (InSite) with two high-intensity light sources to ensure a bright image of the operative field. Lenses of 0° as well as 30° can be used. The 30° scope can be fixed either down or upside looking. The video image enables up to 10-15 fold magnification according to the working distance compared to the operative field. The endoscope is attached to the robotic camera arm and once inserted it can be moved from the console by the surgeon by pressing the camera food switch. This will lock the instrument arms and gives the operator control of the camera through the master manipulators.

COMMUNICATION BETWEEN OPERATING AND ASSISTANT SURGEON Adequate coordination between the surgeon at the console and his assistant at the

operating table is guarateed by a permanent communication. In some operating rooms the surgeon’s console is installed in a separate room connected with a microphone to the operating room. In other hospitals the console may be in the same room [8].

SYSTEM ACCURACY Because the da Vinci™ System naturally becomes a part of the surgeon’s eye-hand

coordination loop, the most telling measure of the system’s accuracy is through touch tests where the surgeon is an active participant. At Intuitive Surgical, we have performed tests to measure the total performance of the man-machine system [9]. The test was conducted as follows. Sonomicrometry measurements were obtained for a crystal sutured to a stabilized porcine LAD with respect to a fixed coordinate frame. The data were processed to produce a driving signal for a cardiac anastomosis trainer, which we modified to drive with a servo-

Fig. 5 Operating room set-up


212

controller (Fig. 6). The sampling frequency exceeded 1 kHz. The data contained up to 14 beat cycles before repeating and included breathing modes, therefore closely replicating the quasiperiodic motion of the target vessel.

A target was mounted to the trainer, consisting of lined graph paper with a gel

backing. Surgeons were tasked with touching the graph paper at prescribed locations as accurately as possible while the target beat. A 6-0 needle was used. Afterwards, the target was analyzed by standard inspection techniques to determine the accuracy of each touch. Figure 7 below shows a typical result; for this extremely demanding dynamic test the mean error for three subjects with eight touches each was 220 μm, and the standard deviation was 150 μm.

The da Vinci™ Surgical System uses high-resolution optical encoders to measure the

position of each powered joint. The system checks the position of these joints by reading the sensors over 1300 times each second. The sensors give extreme positional precision: more than 2000 sensing points per degree of arc for the major revolute axes and over 750 sensing

Fig. 6 Typical heartbeat motion (reduced to one-dimensional approximation) programmed into trainer.

Fig. 7 Typical results for tester attempting to touch gridline

intersections while grid is mounted on dynamic beating heart trainer.

Fig. 8 A validation sequence for MIDCAB intervention


213

points per millimeter for the prismatic axis. This corresponds to well over 500 sensing points per millimeter in any direction at the worst case working depth. With this resolution ability, the da Vinci™ System takes full advantage of fine surgical skills.

To periodically check that the accuracy of the system is maintained, it is a simple matter to recreate a static version of the above test. A baseline performance for the surgeon(s) should be established when the system is new, and repeated as often as desired. Commercial optical inspection machines are well suited to quick measurement of errors. Standard graph paper taped onto a gel material works well as a target.

PLANNING AND SIMULATION OF ROBOTICALLY ASSISTED

MINIMALLY INVASIVE SURGERY A common telemedecine project research in robotics and medical images is currently

carried out between INRIA (Sophia Antipolis, France) Georges Pompidou Hospital (Paris, France) and Intuitive Surgical Inc. Mountain View, CA) [9].

The project defines a framework for pre-opeartive planning and simulation of robotically assisted minimally invasive surgery (MIS).

The approach consists of a planning, validation and simulation phase in order to propose optimal incisions sites for the robot, to validate the sites and to enable realistic simulation of the intervention. With the patient’s pre-operative data, we formulate the needs of the surgeon and the characteristics of the robot as mathematical criteria in order to optimize the settings of the operation. Then, we automatically reproduce expected surgeons’ movements and guaranty their feasibility. Finally we simulate the intervention in real-time, paying particular attention to potential collisions between the robotic arms (Fig. 8).

CONCLUSION Robotic surgery is now routinely performed in specialized centers throughout the

world. Da Vinci™ surgery offers a number of advantages over standard laparoscopy: 3D magnified imaging, tremor filtering, motion scaling and restoration of all degrees of freedom which should allow surgeons to surpass the current limitations of human performance.

In the future the development of new instruments, reduction in the size of the system and improvements in ergonomics will likely result in wide spread dissemination of this technology.

ACKNOWLEDGEMENTS This work was performed in the cardiac surgery unit directed by Professor Daniel

Loisance. The program of robotic surgery was made possible thanks to the outstanding generosity of François Pinault.

REFERENCES

1. Satava RM. The Virtual Surgeon. The Sciences. 1998; 38 (6): 34-39. 2. Rassweiler J, Binder J, Frede T. Robotic and telesurgery: will they change our future? Curr Opin Urol.

2001; 11(3): 309-320. 3. RoboDoc. Electronics Times. April 30, 2001. available online at [http://findarticles.com/

p/articles/mi_m0WVI/is_2001_April_30/ai_74093628/print]. 4. Abbou CC, Hoznek A, Salomon L, Olsson LE, Lobontiu A, Saint F, Cicco A, Antiphon P, Chopin D.

Laparoscopic Radical Prostatectomy with a remote controlled robot. J Urol. 2001; 165(6 Pt 1): 1964-1966.

5. Cadiere GB, Himpens J, Vertruyen M. The world’s first obesity surgery performed by asurgeon at a distance. Obes Surg. 1999; 9(2): 206-209.


214

6. Loulmet D, Carpentier A, d'Attellis N, Berrebi A, Cardon C, Ponzio O, Aupecle B, Relland JY. Endoscopic coronary artery bypass grafting with the aid of robotic assisted instruments. J Thorac Cardiovasc Surg. 1999; 118(1): 4-10.

7. Falk V, Diegeler A, Walther T, Bannusch J, Autschbach R, Mohr FW. Total endoscopic coronary artery bypass grafting. Eur J Cardiothoracic Surg 2000; 17 (1): 38-45.

8. Cichon R, Kappert U, Schneider J, Schramm I, Gulielmos V, Tugtekin SM, Schuler S. Robotic-enhanced arterial revascularization for multivessel coronary disease. Ann Thorac Surg. 2000; 70(3): 1060-1062.

9. Adhami L, Coste-Manière E, Boissonnat J. Planning and Simulation of Robotically Assisted Minimally Invasive Surgery. ISER 2001 [in press].


215

FACTORII DE PROGNOSTIC AI CANCERULUI COLORECTAL (II) M. Bărbulescu

Secţia Chirurgie Generală, Spitalul Orăşenesc Lehliu-Gară, Călăraşi

PROGNOSTIC FACTORS OF COLORECTAL CANCER (II) (Abstract): In addition to clinical and histopathologic prognostic factors of colorectal cancer, biological factors, which include markers of tumor burden, DNA ploidy levels and molecular (genetic) markers, provide very useful information regarding predictive survival, recurrence after surgery, mortality risk and response to adjuvant treatment following diagnosis of these neoplasia. These factors can explain, because of molecular and genetic heterogeneity of colorectal cancer, the marked variability in outcomes that exist in each TNM stage, depends in many cases on tumor genotypes which dictate their behavior and not just on common histopathologic criteria only. The purpose of the second section of this article is to present an overview about the variability of biological prognostic factors in colorectal cancer, discovered by modern molecular biology techniques, and to show the significant role of these factors in predicting not only survival but early recurrence and dissemination risk or, in some cases, the resistance to chemotherapy. The most important component of these factors remains molecular markers of tumors. It is estimated that in the near future, once the molecular biology of colorectal cancer will be fully elucidated, the study of molecular profile of these tumors will dictate next therapeutic decisions. KEY WORDS: PROGNOSTIC FACTORS, COLORECTAL CANCER, MOLECULAR MARKERS. Corespondenţă: Dr. Bărbulescu Marius; e-mail: [email protected]*

INTRODUCERE Dacă, în prima parte a acestui articol ne-am ocupat de factorii de prognostic clinici şi

histopatologici ai cancerului colorectal, în această a doua parte a articolului vom aborda factorii biologici de prognostic. Aici am inclus atât markerii de încărcare tumorală şi conţinutul în ADN al celulelor tumorale, cât şi markerii moleculari descoperiţi prin tehnici moderne de genetică şi biologie moleculară odată cu elucidarea tumorigenezei colorectale. Aceştia din urmă vor fi din ce în ce mai mult de luat în seamă în viitor în ceea ce priveşte predicţia ratei de supravieţuire a pacienţilor diagnosticaţi cu cancer colorectal, riscul de recidivă a bolii şi rata de răspuns la chimioterapia adjuvantă. S-a putut explica astfel de ce în cadrul aceluiaşi stadiu pTNM, stabilit prin încadrare histopatologică, există diferenţe importante în ceea ce priveşte supravieţuirea pacienţilor, sau, de exemplu, de ce unii pacienţi încadraţi histopatolgic în stadiul II TNM au rate de supravieţuire şi risc de recidivă similare cu cele ale pacienţilor cu limfoganglioni pozitivi, din stadiul III. Motivaţia ar fi marea variabilitate genotipică a tumorilor canceroase colorectale care le dictează evoluţia clinică diferită, variabilitate care ar fi surprinsă de studiul factorilor de prognostic moleculari (genetici).

1. MARKERII TUMORALI (markerii de încărcare tumorală) Din multitudinea de markeri tumorali studiaţi în cancerul colorectal vom aborda doar

o parte dintre antigenii oncofetali consideraţi cei mai importanţi pentru prognostic: ACE, CA 19-9, CA-242 şi CA-50.



216

Antigenul Carcino-Embrionar (ACE) De când antigenul carcinoembrionar (ACE), o glicoproteină oncofetală, a fost

descoperită în 1965 de Gold şi Freedman, a devenit cel mai studiat şi mai utilizat marker tumoral în cancerul colorectal uman [1]. Iniţial s-a vrut a fi un marker serologic specific pentru carcinomul colorectal care să pună precoce diagnosticul la pacienţii asimptomatici, dar curând s-a demonstrat că niveluri serice ridicate apar şi în alte cancere, în afecţiuni non-maligne intestinale şi chiar la indivizi normali atunci când îşi schimbă brusc obiceiurile de fumat sau băut. Mai mult chiar, nivelul seric al ACE este normal la circa 25% din pacienţii cu cancer intestinal cunoscut [2]. Titru seric crescut al ACE este detectat la aproximativ 50% din pacienţii cu tumori de sân, stomac, plămâni sau alte tumori solide, dar şi în ciroze, pancreatite, uremii, ulcere peptice, colită ulcerativă, ş.a [3]. Valorile ACE ridicate la pacienţii cu cancer colorectal depind şi de prezenţa vaselor sangvine peritumorale, de reactia inflamatorie imună la celulele tumorale şi de starea celulelor Kupfer hepatice care deţin receptori capabili de-a lega această glicoproteină şi a-i favoriza clearance-ul din circulaţie [4].

Lipsa de specificitate şi senzitivitate a făcut ca ACE să nu poată fi utilizat ca instrument de screening în depistarea cancerului colorectal, dar s-a stabilit că are un rol în stabilirea prognosticului; astfel, riscul de recidivă în primii doi ani după rezecţie este mai mult decât dublu la pacienţii care au crescut nivelul seric al ACE preoperator [2]. Majoritatea autorilor americani ca şi două instituţii de prestigiu (American Society of Clinical Oncology şi College of American Pathologist) recomandă ca nivelele serice preoperatorii ale ACE să fie utilizate ca indicatori prognostici, valori peste 5 ng/ml fiind asociate atât cu riscul recidivei cât şi cu cel al metastazării, în special hepatice [5]. Unii autori, constatând că nivelul seric al ACE este un factor independent de prognostic, alături de profunzimea invaziei tumorale în peretele intestinal („T”) sau prezenţa metastazelor ganglionare („N”), au recomandat chiar ca valoarea preoperatorie a ACE să constituie o îmbunătăţire a clasificării stadiale Dukes, dar nu au existat dovezi suficiente în acest sens [2,6].

Nivelul seric al ACE scade după rezecţia tumorii primare, creşterea acestuia fiind un marker al recidivei sau al metastazei, chiar la pacienţii fără simptome. Astfel, studiind mai mult de 500 cazuri de pacienţi cu cancer colorectal rezecaţi, s-a demonstrat că la peste 75% creşterea ACE a fost primul indicator al recidivei neoplazice, ba chiar după unele raportări din anii ’70 nivelul crescut al ACE semnala recidiva cu până la 30 de luni înaintea apariţiei simptomelor [2]. Bergamaschi şi Arrnaud au constat că pacienţii asimptomatici la care recidiva neoplazică a fost semnalată de titru seric crescut al ACE fiind apoi supuşi intervenţiei chirurgicale au avut 10% supravieţuire la 5 ani comparativ cu 0,8% la pacienţii operaţi pentru recidivă în momentul apariţiei simptomatologiei [5]. Harrison et al [7], pe un lot de 572 de pacienţi rezecaţi cu ganglioni negativi şi aparent fără boală metastatică, a constatat că nivelul seric crescut preoperator al ACE a fost un predictor independent semnificativ pentru o evoluţie nefavorabilă.

Există o asociere, deasemenea, şi între nivelul seric preoperator al ACE şi prognosticul pacienţilor cu metastaze hepatice sau pulmonare supuşi intervenţiei chirurgicale, aceştia având un prognostic mai bun atunci când nivelul seric al ACE este scăzut sau normal comparativ cu cei la care nivelul ACE este crescut [5].

Nici un alt marker tumoral, singur sau în combinaţie, nu şi-a dovedit superioritatea faţă de ACE în a preconiza apariţia recidivei cancerului colorectal [2]. S-a tentat şi utilizarea nivelului crescut al ACE ca indicaţie pentru un second-look dar acest lucru a rămas controversat, nedovedindu-şi utilitatea.

Studii ulterioare au sprijinit ipoteza că nivelul seric crescut al ACE peste 5 ng/ml preoperator, la momentul prezentării, este un indicator independent de prognostic negativ atât pentru recidiva tumorală cât şi implicit pentru supravieţuire, pentru pacienţii cu cancer colorectal non-metastatic [5,6,8,9]. În majoritatea studiilor pacienţii care au avut preoperator


217

un titru seric al ACE sub 5 ng/ml au avut o supravieţuire semnificativ mai lungă, dar conform unor autori valoarea limită pentru predicţie ar fi de 10 ng/ml şi nu de 5 ng/ml. Există controverse mari dacă valoarea prognostică a ACE îşi pierde semnificaţia în cazul prezenţei metastazelor ganglionare în 1-3 sau peste 4 limfonoduli, adică dacă depinde de stadiul Dukes, pentru unii cea mai fiabilă valoare predictivă fiind în stadiul Dukes C [6]. Conform unor studii, nivelul preoperator al ACE are valoare prognostică doar în stadiul Dukes C când sunt implicaţi mai mult de 4 limfonoduli (N2- stadiul Dukes C2), ACE neavând nicio semnificaţie prognostică asupra supravieţuirii în stadiile Dukes A şi Dukes B când sunt implicaţi mai puţin de 4 limfonoduli regionali [10]

ACE este un instrument foarte util în follow-up-ul pacienţilor cu rezecţii pentru cancer colorectal, creşterea nivelului seric fiind un indicator al recidivei neoplazice locale sau metastatice, utilitatea acestuia derivând şi din faptul că raportul cost-beneficiu este financiar favorabil pentru dozarea ACE comparativ cu celelalte metode de urmărire postoperatorie.

În pofida descoperirii şi a altor markeri tumorali cu rol prognostic în cancerul colorectal, ACE rămâne standardul de comparaţie la care se raportează aceştia, însă asocierea ACE cu alţi markeri de tipul CA19-9 sau CA 242, sau alte variabile creşte valoarea de predicţie a supravieţuirii inclusiv în stadiile avansate cu metastaze prezente. Dixon MR et al [11] pe un lot de 105 pacienţii cu cancer colorectal stadiul IV a constatat că pacienţii care au prezentat la momentul internării un nivel seric al ACE < 275 ng/ml asociat cu o valoare a albuminei serice mai mare sau egal cu 2,7 g/dl au avut o rată mediană de supravieţuire semnificativ mai mare (287 zile) decât a celor la care valoarea ACE era mai mare sau egală cu 275 ng/ml şi aveau titrul albuminei serice mai mic de 2,7 g/dl (39 de zile).

CA 19-9 Antigenii Lewis modificaţi reprezintă un grup de antigeni oncofetali asociaţi

cancerului colorectal care sunt detectaţi în sângele pacientului cu ajutorul anticorpilor monoclonali. Din numărul mare de antigeni definiţi în cancerele colorectale, cel mai studiat a fost antigenul carbohidrat al suprafeţei celulare desemnat 19-9. Acest antigen (cancer antigen - CA) este o lacto-N-funcopectoză sialilată care este asociată substanţei grupei sangvine Lewis. CA 19-9 este eliberat în sângele purtătorilor de cancer şi detectat prin metode specifice de laborator. CA 19-9 nu este specific nici măcar pentru cancer, fiind detectat şi în ţesuturi normale, mai ales în mucoasa colecistului, gastrică şi în pancreas. Deasemenea, CA 19-9 nu este un marker specific pentru cancerul colorectal, valori crescute ale sale întâlnindu-se şi în alte cancere digestive, în special în cele pancreatice.

Deşi CA 19-9 nu este creditat cu o la fel de importantă valoare prognostică în cancerul colorectal ca şi ACE, creşterea valorilor serice ale sale este specifică unui subset de pacienţi cu ganglioni pozitivi caracterizaţi printr-un interval asimptomatic mai scurt [12]. Există însă şi studii care acordă CA 19-9 o importanţă prognostică chiar mai mare decât a ACE; astfel, Reiter et al pe un studiu larg, retrospectiv, de 495 pacienţi a constat că CA 19-9 este alături de ACE un factor independent de prognostic negativ, valorile crescute ale acestui antigen asociindu-se cu creşterea riscului de 2,3 ori (comparativ cu 1,4 ori pentru ACE) de a deceda datorită cancerului colorectal [5].

CA 242 Ca şi CA 50, CA 242 este un marker recent descoperit aflat în strânsă legătură cu

componenta mucinoasă a tumorilor colorectale maligne, care recunoaşte antigenele mucinei exprimate de derivaţii sialilaţi ai substanţei Lewis a grupei sangvine (S Le). CA 242, un nou epitop carbohidrat care este exprimat de mucinele S Le, a fost desemnat ca având o înaltă senzitivitate în cancerul colorectal în comparaţie cu CA 19-9 sau CA 50, aducând informaţii clinice prognostice adiţionale comparativ cu cele date de folosirea doar a ACE [13].


218

Astfel, folosirea concomitentă a ACE şi CA 242 a crescut senzitivitatea pentru detectarea cancerelor colorectale incipiente, iar creşterea concomitentă a valorilor preoperatorii ale acestor două antigene (peste 5 ng/ml respectiv peste 20 U/ml) a constituit un factor independent semnificativ de prognostic negativ al supravieţuirii, mai ales pentru stadiile Dukes B şi C [8]. Într-unele studii, s-a demonstrat chiar că CA 242 singur are o mai mare importanţă prognostică decât ACE [13]. Un studiu efectuat pe 259 de pacienţi a arătat că valorile preoperatorii crescute peste 20 U/mL ale CA 242 ar fi un factor de prognostic independent nefavorabil, pacienţii cu aceste valori având o supravieţuire mediană de 1,5 ani comparativ cu cei la care CA 242 a avut titru sub 20 U/ml şi care au avut supravieţuirea mediană de 5 ani [8].

CA 50 Este un antigen oncofetal carbohidrat aflat în strânsă legătură cu componenta

mucinoasă tumorală, ace cărui valori crescute preoperatorii au o oarecare influenţă prognostică în cancerul colorectal, dar cu o mai mică senzitivitate decât CA 242 sau ACE. Împreună cu aceşti markeri, CA 50 s-a tentat a se utiliza în follow-up-ul după chirurgia neoplasmului colorectal, valorile acestuia (ca şi ale ACE sau CA 242) scăzând după chirurgia curativă. Însă, dacă ACE şi CA 242 au un rol demonstrat în semnalarea recidivei postoperatorii, fluctuaţiile mari ale nivelului seric al CA 50 determinând valori crescute nejustificat la circa 24% din pacienţi, fac ca folosirea acestui marker în urmărirea postoperatorie să fie pusă sub semnul întrebării [13].

2. CONŢINUTUL DE ADN În cancerul colorectal există o pierdere a progresivă a diploidiei, pe măsură ce celulele

avansează de la premalignitate la malignitate. Există, de asemenea, şi o creştere semnificativă a nivelelor de ACE în tumorile aneuploide comparativ cu cele diploide. Aneuploidia este întâlnită frecvent în carcinoamele colorectale incidenţa variind între 46% şi 93% . Rata de frecvenţă a aneuploidiei creşte odată cu stdiul tumoral (88% pentru tumorile din stadiul Dukes B faţă de doar 33% pentru cele din stadiul Dukes A) [9]. Unele studii au concluzionat că aneuploidia ADN este un factor de prognostic negativ independent, în timp ce alte studii au infirmat acest lucru, datele fiind contradictorii. Contradicţiile se pot datora însă factorilor tehnici, fiind necesare pentru aprecierea corectă a ploidiei fragmente de ţesuturi tumorale proaspăt recoltate, ceea ce nu este posibil mereu; de asemenea, există şi o mare varietate de tehnici utilizate în determinarea conţinutului de ADN tumoral, majoritatea folosind citometria de flux care nu este însă standardizată. Tumorile aneuploide au o rată mai mare de creştere comparativ cu cele diploide, fiind asociate adesea cu alţi factori de prognostic nefavorabil [12]. Conform unui studiu al lui Visscher [14], există o corelaţie între aneuploidie, riscul recurenţei neoplazice şi speranţa scăzută de supravieţuire, în special în cazul tumorilor rectale. AJCC a concluzionat totuşi că ploidia ADN este cel mult doar un factor de prognostic secundar, în parte datorită variaţiilor factorilor tehnici [9].

3. FACTORI DE PROGNOSTIC MOLECULARI (GENETICI) Există o multitudine de aspecte genetice/moleculare cu implicaţie prognostică studiate

în cancerul colorectal, mai mult ca în orice alt cancer uman. Markerii moleculari sunt molecule exprimate de către tumori şi/sau organismul gazdă

a căror prezenţă este asociată cu apariţia recurenţei bolii şi alterarea supravieţuirii. Identificarea markerilor moleculari cu valoare de prognostic al supravieţuirii devine de aceea foarte importantă. Unii markeri moleculari pot prezice rata de răspuns favorabil la citostatice, în viitor ajungându-se până acolo încât stabilirea profilulului molecular al carcinomului colorectal să dicteze deciziile terapeutice.


219

Vom aborda în cele ce urmează date din literatură despre genele de supresie tumorală, oncogene, apoptoză şi angiogeneză subliniind rolul lor prognostic în cancerul colorectal în privinţa supravieţuirii şi al răspunsului la chimioterapie.

3.1. GENELE DE SUPRESIE TUMORALĂ Reprezintă un grup de gene cu rol important în inhibarea tumorigenezei colorectale.

Spre deosebire de alţi markeri moleculari studiaţi, semnificaţia prognostică şi rolul genelor de supresie tumorală în carcinogeneza colorectală a necesitat numeroase studii ştiinţifice pe mai multe serii retrospective, datorita rolului important jucat de acestea şi a complexităţii lor (Tabelul I)

p53 Este o genă de supresie tumorală care facilitează carcinogeneza, fiind una dintre cele

mai afectate gene în cadrul tumorile solide umane („gardianul genomic”); mutaţiile p53 localizate pe cromozomul 17 sunt prezente în peste 50% din carcinoamele sporadice colorectale, reprezentând o etapă tardivă în tumorigeneză în legătură cu replicarea ADN-ului alterat şi progresia spre cancer a adenoamelor [5]. S-au făcut studii numeroase pentru stabilirea relaţiei dintre statusul genei p53 şi supravieţuire, studii care au inclus peste 3000 de pacienţi, folosindu-se tehnici speciale de imunohistochimie cu anticorpi monoclonali multiplii sau analize PCR (polymerase chain reaction). Unele studii au concluzionat că p53 are un rol prognostic independent nefavorabil supravieţuirii şi un rol în apariţia recidivei, în timp ce altele, nu au constatat existenţa vreunui rol prognostic notabil [5]. Un studiu retrospectiv efectuat pe 56 de pacienţi cu o perioadă de urmărire de 45 luni, a arătat că mutaţia p53 determinată prin analize genomice este un marker al recidivei şi previzionează un trend descendent al supravieţuirii globale [15].

În privinţa rolului statusului p53 în răspunsul la terapie, studierea unor linii celulare homozigote pentru mutaţia p53 a demonstrat un grad înalt de rezistenţă la radioterapie şi unele chimioterapice incluzând 5-FU (fluoro-uracil) [16]. Alte patru trialuri în acest sens au constatat că tumorile cu încărcătură p53 pozitivă determinată imunohistochimic nu au răspuns la terapia cu 5-FU / metotrexat sau administrarea intrahepatică 5-FU în cazul metastazelor hepatice [17]. În plus, fragmentele biopsice ale tumorilor p53 pozitive care au fost tratate chimioradioterapic preoperator au arătat o lipsă de răspuns la această terapie şi o probabilitate ridicată de persistenţă a metastazelor ganglionare reziduale pe specimenele rezecate [18].

p27 Gena p27, un inhibitor al ciclului celular care reglează progresia celulară din faza G1

în faza S; este o presupusă genă de supresie tumorală. Loda et al [19] au demonstrat, folosind metode imunohistochimice, că există expresii variabile ale genei p27 în peste 90% din cancerele colorectale, deşi, în stadiul IV al acestei neoplazii, peste 70% dintre tumori nu au nicio expresie a p27. Pierderea expresiei tumorale a p27 este găsită a fi un factor independent de prognostic semnificativ asociat cu creşterea de 2,53 ori a riscului de deces datorat cancerului, iar absenţa p27 în tumorile colorectale stadiile I-II face ca acestea să aibe acelaşi risc ca tumorile din stadiul III [20].

Instabilitatea microsateliţilor (microsatellite instability-MSI) Instabilitatea microsateliţilor (MSI) se referă la defectarea sistemului de „reparare a

împerecherilor greşite” (mismatch repair - MMR) rezultând modificarea numărului de nucleotide mono-, bi-, tri-, şi tetraploide care se repetă în mod normal în genomul ADN (microsateliţi) sau în transcripţia proteinelor.


220

„Genele împerecherilor greşite” se găsesc în circa 80% din cancerele colorectale nonpolipozice ereditare (HNPCC), dar şi în 15% din cancerele colorectale sporadice [21]. HNPCC este rezultatul mutaţiilor genelor sistemului MMR (MSH2, MLH1, PMS1 sau PMS2), care codifică repararea ADN şi MSI, dar acestea se găsesc şi în cancerul colorectal sporadic. Deşi s-a constatat asocierea MSI cu tumorile mucinoase slab diferenţiate, tumorile MSI pozitive au un prognostic mai bun, în corelaţie cu stadiul tumoral, în ceea ce priveşte supravieţuirea globală şi alungirea perioadei disease-free, prezenţa MSI fiind considerat un factor independent de prognostic favorabil de către unii autori [22]. În opoziţie cu aceste studii, altele nu găsesc nicio diferenţă statistic semnificativă în supravieţuire în funcţie de statusul MSI al tumorilor din cancerul colorectal sporadic, ceea ce face ca rolul prognostic al instabilităţii microsateliţilor să rămână încă controversat [23].

Tabelul IV

Genele de supresie tumorală şi rolul lor prognostic în cancerul colorectal (adaptat după Kahlenberg MS et al [5])

MARKERUL FUNCŢIA SEMINFICAŢIA PROGNOSTICĂ

p53 -gena produce promotorii ciclului celular care induc sau opresc apoptoza.

- mutaţiile p53 sunt asociate cu recurenţele şi trendul descendent al supravieţuirii.

p27 - reglează progresia fazei G1-S

- creşte de 2,5 ori riscul de deces datorat cancerului; - absenţa p27 pentru tumorile din stadiul I şi II face ca acestea să aibă acelaşi prognostic ca cele din stadiul III; studii insuficiente,însă.

MSI microsatellite

instability - sistemul de reparare a defectelor ADN.

- pentru HNPCC, tumorile MSI+ au o creştere demonstrată a perioadei asimptomatice (“disease-free”) ca şi a supravieţuirii globa-le; - rol în răspunsul la chimioterapie - totuşi, rol prognostic general incert

18q LOH loss of

heterozigozity

-heterozigozitatea genei 18q inhibă creşterea tumorală printr-un mecanism necunoscut

- stadiul II cu deleţia 18q are un prognostic similar cu std. III având crescut de 3-7 ori riscul de deces datorat cancerului; - nu s-a observat niciun rol prognostic în cazul pacienţilor cu rezecţii hepatice curative pentru metastaze colorectale

Deleţia alelei 5q - ? supresie tumorală - datele iniţiale sugerează o îmbunătăţire a supravieţuirii în cazul unei exprimări normale.

Hipermetilarea ADN

- metilarea promotorilor CpG inhibă exprimarea genelor şi a unităţilor genice repetitive; - poate inhiba genele de supresie tumorală.

- nesemnificativ ca factor inde-pendent de prognostic; - poate avea un rol complementar împreună cu alţi markeri molecu-lari, ca de ex. MSI.

Gena DCC şi 18q LOH (loss of heterozigozity) Gena deleţiei cancerului colonic (DCC - deleted in colon cancer) este o genă de

supresie tumorală situată pe cromozomul 18q21.2. Vogelstein [24] a recunoscut semnificaţia pierderii unei părţi a cromozomului 18q incluzând regiunea DCC, iar Jen et al. [25] au arătat că rata de supravieţuire a pacienţilor din stadiul II care nu aveau deleţia alelei cromozomului 18q a fost de 93% comparativ cu doar 54% pentru cei cu această deleţie, aceştia din urmă având o rată de supravieţuire similară cu cei din stadiul III TNM. Aceeaşi autori au constatat


221

că deleţia 18q (pierderea heterozigozităţii – loss of heterozigozity, LOH) este un marker independent de prognostic negativ, crescând riscul de deces datorat cancerului cu 2,5-3 ori, alţi autori constatând chiar creşterea acestui risc de deces de 4,4-7,13 ori [5,26]. Saito et al au stabilit că expresia tumorală a produsului genei DCC a fost un marker independent de prognostic asociat cu un risc de deces datorat cancerului mai mic cu un sfert decât al pacienţilor ale căror tumori colorectale nu aveau exprimată gena DCC [27]. Totuşi, nu s-a putut confirmat această asociere pe alte trialuri; într-un alt studiu, analizându-se ADN-ul tumoral provenit de la un lot de 1000 tumori colorectale aflate în stadiul Dukes B şi C, şi comparându-l cu ADN normal, nu s-a găsit nicio relaţie între pierderea heterozigozităţii (LOH) genei DCC şi supravieţuirea pe termen scurt [28].

Alte deleţii alelice Deleţiile alelelor nu sunt unice doar pentru cromozomul 18q şi regiunea DCC,

instabilitatea alelică fiind un eveniment comun în cancerul colorectal, dar rolul lor prognostic rămâne să fie elucidat în continuare. S-au raportat concluzii ale unor studii ce au stabilit că şi deleţia alelică a cromozomului 5q, 17 p sau 1p ar fi posibili factori independenţi de prognostic [5].

Hipermetilarea ADN-ului Rolul hipermetilării ADN ca potenţial factor prognostic pentru cancerul colorectal,

deşi nu este un marker specific, a stârnit un mare interes. Insulele GpG sunt porţiuni scurte ale ADN care sunt găsite în 50-60% din promotorii genelor umane. Metilarea ADN-ului din interiorul insulelor 5’-CpG poate inhiba expresia genică şi exprimarea unităţilor endogene repetitive. Se crede că metilarea crescută a promotorilor CpG a unor gene constituie un mecanism patogenic în cancerele umane [5]. Scăderea metilării conduce la creşterea şanselor de rearanjamente, mutaţii genice şi instabilitatea cromozomială [29]. Hipometilarea genică este întâlnită atât în carcinoame cât şi în adenoamele colorectale, fiind una dintre cele mai timpurii anomalii în cadrul carcinogenezei colorectale [30].

Proximitatea promotorilor CpG metilaţi pe genele de supresie tumorală face ca acestea să poată fi identificate mai uşor, hipermetilarea ADN ducând la inhibarea funcţiei acestor gene de supresie tumorală [5]. S-a descris chiar un „fenotip metilator” la un subset de cancere colorectale (dar şi în cazul unor neoplasme de sân, vezică şi prostată) care se asociază şi cu instabilitatea microsateliţilor (MSI), dar, deşi studiul hipermetilării ADN şi MSI deschid noi orizonturi genetice, inclusiv în prognosticul cancerelor colorectale, este nevoie de studii suplimentare pentru a confirma rolul acestor markeri moleculari.

3.2. ONCOGENELE Mutaţiile oncogenelor sunt considerate de către unii cercetători ca fiind principalul

mecanism facilitator al transformării maligne. Mai multe oncogene au fost găsite ca fiind asociate cu dezvoltarea tumorilor canceroase colorectale, unele având şi un rol prognostic dovedit (Tabelul V).

Ras Mutaţiile genei Ras s-au remarcat în 40-50% din totalul cancerelor colorectale [31].

Familia Ras a oncogenelor (K-ras, H-ras, N-ras) codifică proteinele membranei plasmatice la suprafaţa internă a acesteia, care leagă nucleotidele guaninei şi are activitate GTP-azică. Ca şi o proteină-G, oncogenele Ras produc semnale declanşatoare pentru proliferarea celulară, fiind intim implicate în ciclul celular, ceea ce se crede că este un eveniment incipient în tumorigeneza colorectală [32]. Semnificaţia prognostică pentru Ras rămâne controversată datorită datelor contradictorii existente. Câteva studii au constatat existenţa unui prognostic


222

prost la pacienţii cu mutaţii asociate ale Ras şi p53, deşi fiecare mutaţie luată în parte nu era un predictor independent al supravieţuirii [33,34]. Mutaţiile Ras la fiecare din codonii 12 sau 13 au fost asociate cu un prognostic nefavorabil, independent de stadiu [33-35]. În contradicţie cu acestea, numeroase alte studii au eşuat în a stabili vreo semnificaţie prognostică a mutaţiilor Ras, dar acestea din urmă nu au ţinut cont de toate stadiile tumorale TNM [36,37]. Se crede totuşi că mutaţii specifice ale genei Ras au un rol prognostic nefast independent de stadiul histopatologic, dar nu sunt date suficient de elocvente pentru a susţine cu certitudine acest lucru.

Mutaţiile Ras au fost studiate şi pentru a determina rolul lor în predictibilitatea răspunsului la terapia chimioterapică; astfel, pe un lot de 108 pacienţi cu tumori colorectale având mutaţii Ras, s-a constatat o rată de răspuns la chimioterapia cu 5-FU de 39%, dar rezultatele nu au fost semnificative statistic astfel încăt nu s-a putut stabili un rol în chimiosensibilitate acestor mutaţii [5,37].

Tabelul V

Oncogenele şi rolul lor în cancerul colorectal (adaptat după Kahlenberg MS et al [5])

MARKER TUMORAL FUNCŢIA SEMNIFICAŢIA PROGNOSTICĂ

Ras ca şi o G-proteină, dă semnalul proliferării celulare

-mutaţiile genei pot / nu pot fi un predictor al unui prognostic prost (studii contradictorii). -Nu poate prezice răspunsul la chimioterapia cu 5-fluoruracil.

EGFR(Erb-B1) activitate tirozin-kinazică

- fără un rol prognostic constatat. - inhibitorii şi anticorpii antiEGFR sunt studiaţi ca posibili agenţi terapeutici

Erb-B2 proliferarea celulelor stimulate de tirozin-kinază

-creşterea expresiei poate fi un predictor al unei scăderii supravieţuirii. - Nu s-a studiat rolul în răspunsul la chimioterapie

TGFα conlucrează împreună cu EGFR ca promotori ai creşterii

- tumorile cu < 25% celule pozitive pt. TGFα au un progn. mai prost decât cele cu > 25% celule pozitive (datele globale sunt totuşi neclare).

TGF β-1 inhibă creşterea tumorală dar

stimulează proliferarea şi migraţia celulară mezenchimală

- creşterea expresiei TGF β-1 se asociază cu tumorile din stadii avansate (studii limitate).

Receptorii factorului epidermal de creştere (EGFR)(Erb-B1) Receptorul pentru factorul epidermal de creştere (EGFR – epidermal growth factor

receptor, Erb-B1) are o activitate tirozin-kinazică, prin localizarea sa transmembranară traducând semnale către citoplasmă atunci când spaţiul extracelular este ocupat de EGF sau alţi liganzi.

Expresia EGFR a fost observată şi în cancerul colorectal, dar datele cu privire la procentajul tumorilor care deţin acest receptor sunt foarte variabile [5]. Deşi este un indicator prognostic semnificativ în cazul cancerelor de sân şi de ovar, nu s-a demonstrat a fi un factor prognostic independent în cazul cancerului de colon şi rect [5,38].

Referitor la rolul jucat de Her-2-neu şi EGFR, studiile actuale sunt focalizate pe posibilitatea folosirii în scop terapeutic a unor mici molecule inhibitoare şi anticorpi specifici pentru aceşti receptori existenţi în unele tumori colorectale.


223

Erb-B2 (Her-2/neu) Protooncogena erb-B2 (Her-2/neu) este tot un receptor tirozin kinază asociat

membranei celulare a cărui supraexprimare conduce la proliferarea celulară. Are un rol stabilit în prognosticul cancerului de sân, anticorpul lui monoclonal, Herceptin®, având efecte favorabile asupra supravieţuirii pacientelor cu tumori canceroase mamare pozitive pentru receptori erb-B2 [39].

În privinţa rolului său în cancerul colorectal, erb-B2 a fost prima oară detectat prin imunohistochimie la 76% dintr-un lot de 293 adenocarcinoame primare de colon şi rect, iar supraexprimarea sa la 23% din cancerele primare, fără a se putea strânge date semnificative prognostic pentru stadiile I-III [40]. Un alt studiu pe 151 de adenocarcinoame a identificat , însă, o importanţă semnificativă prognostică a acestei protooncogene în cazul tumorilor din stadiile Dukes A, B şi C, la care s-a determinat gradul de exprimare a erb-B2 [41]. Exprimarea erb-B2 a fost pozitivă în toate tumorile dar intens pozitivă în 43% dintre ele, cu o rată de supravieţuire mediană de 275 săptămâni pentru tumorile cu grad scăzut de exprimare, 120 săptămâni pentru gradul moderat şi doar 28 săptămâni pentru tumorile intens colorate pentru erb-B2 (grad ridicat de exprimare). Această relaţie a erb-B2 cu prognosticul supravieţuirii s-a corelat cu stadiul tumoral, dar a constituit un factor independent de prognostic nefavorabil. Cu privire la rolul erb-B2 în răspunsul la chimioterapie, se fac încă studii în acest sens.

TGF α şi TGF β-1 Factorii de transformare a creşterii (transforming growth factors) α şi β sunt

membrii unei superfamilii TGF, care promovează mitogeneza având totodată şi efecte inhibitorii asupra celulelor epiteliale şi mezenchimale. TGF α interacţionează in vitro cu EGFR în manieră autocrină determinând creşterea celulelor canceroase colonice, pe când TGF β inhibă creşterea celulelor epiteliale, dar stimulează proliferarea celulelor mezenchimale şi migraţia [5].

Studiind un lot de 105 pacienţi rezecaţi chirurgical dar fără a urma vreun tratament chimioterapic adjuvant, Younes et al [42] au constatat că tumorile cu < 25% celule pozitive pentru TGF α au avut un prognostic mai prost decât acelea cu > 25% celule pozitive (p=0,03). Nu s-a evaluat TGF α ca posibil marker prognostic independent dar diferenţele semnificative în supravieţuire a celor două subloturi încurajează cercetări ulterioare în acest sens.

TGF β-1 inhibă creşterea celulelor epiteliale dar stimulează proliferarea celulelor mezenchimale. S-a observat că tumorile canceroase colorectale pozitive pentru TGF β-1 se raportează la stadiul tumoral, ceşterea expresiei celulare a acestui factor de creştere asociindu-se cu un stadiu avansat. Nu s-a stabilit încă un rol prognostic pentru TGF β-1 [5].

3.3. APOPTOZA Apoptoza sau moartea celulară programată reprezintă un amestec de numeroase

evenimente simultane atent regizate care conduc în final spre distrugere fiecărei celule. Fiecare celulă conţine proteine specific destinate să cauzeze spargerea membranei celulare, condensarea nucleului şi în final moartea celulară fără un răspuns inflamator. Proteinele sau combinaţiile de proteine care au un rol specific în acest sens, afectează în mod cert longetivitatea fiecărei celule individuale şi rata de creştere a masei celulare având implicaţii evidente în biologia tumorală, deci şi a tumorigenezei colorectale (Tabel VI).

Bcl-2 Este o proto-oncogenă care codifică proteinele stabilizatoare ale funcţiei membranei

mitrocondriale în pofida căii apoptozei care ar duce la distrugerea acestei membrane. Supraexprimarea Bcl-2 implică o mutaţie care diminuă sau anulează acest rol în stabilizarea


224

membranei mitocondriale şi conduce celulele tumorale pe calea apoptozei. Deja, pentru cancerele de sân, plâmân şi tiroidă, s-a stabilit că supraexprimarea Bcl-2 se manifestă într-o evoluţie mai favorabilă [5]. Deşi unele trialuri mai largi au eşuat în a demonstra o asociere semnificativă între supraexpresia tumorală a Bcl-2 şi supravieţuirea pacienţilor cu cancer colorectal, Manne et al au constatat într-un studiu [43], folosind o analiză multivariată care includea şi prezenţa p53 şi statusul limfoganglionilor, creşterea riscului de deces datorat cancerului în cazul pierderii genei Bcl-2 . Şi alte studii au demonstrat o corelaţie similară între expresia tumorală pozitivă pentru Bcl-2 şi un prognostic mai bun ale acestor tumori [44,45]; s-a constatat, în plus, şi că asocierea Bcl-2 + cu absenţa p53 îmbunătăţeşte seminificativ prognosticul [43].

Tabelul VI

Apoptoza şi enzimele radicalilor de oxigen în prognosticul cancerului colorectal (adaptat după Kahlenberg MS et al [5])

MARKERUL FUNCŢIA SEMNIFICAŢIA PROGNOSTICĂ

Bcl-2 Stabilizează funcţia membranei

mitocondriale în detrimentul apoptozei

- posibil prognostic favorabil pentru Bcl-2 +/p53 -;

SOD superoxid dismutaza

Converteşte anionul superoxid în H2O2 (antioxidant).

- Creşterea nivelului de MnSOD corespunde unei creşterii a riscului de deces datorat cancerului de 1,9 ori. (Necesită studii suplimentare.)

GST-π glutation S-transferaza Antioxidant

- Creşterea activităţii acestui antioxidant implică o creştere a riscului de deces prin cancer de 3 ori.( Studii prea puţine în acest sens )

Antioxidanţii Reprezintă un alt set de molecule care combat apopoza prin anularea efectului

anionului superoxid sau peroxidului de hidrogen de a peroxida ADN, lipide sau proteine. SOD („superoxide dismutase”) converteşte anionul superoxid într-un peroxid de hidrogen mai puţin dăunător, dar dovedirea SOD ca un veritabil susţinător al vieţii este dificilă. Nivelul SOD la nivelul ţesuturilor adenocarcinomatoase colorectale a fost găsit semnificativ diminuat comparativ cu cel ale mucoasei colonice adiacente normale [5]. Au fost evaluate ca posibil rol prognostic în cancerul colorectal două mari forme ale SOD: cea care încorporează cupru şi zinc- Cu/Zn SOD şi cea care are în componenţă mangan – Mn SOD. Numai nivelurile crescute ale Mn SOD, determinate prin teste Elisa din fragmentele tumorale, au fost găsite ca asociate cu creşterea de 1,9 ori a riscului de deces datorat cancerului, independent de stadiul tumoral [46].

GST- π (glutation S-transferaza π) Este un alt antioxidant, a cărui activitate sporită în carcinoamele colorectale a fost

demonstrată ca ducând la creşterea de 3 ori a riscului de deces datorat cancerului, luând în considerare şi variabilele corelate cu stadiul tumoral [47].

3.4. ANGIOGENEZA TUMORALĂ În procesul de tumorigeneză, pasul următor după replicarea ADN şi proliferarea

clonelor de celule tumorale, este de a creşte peste dimensiunea critică de 2-3 mm diametru necesară invaziei şi metastazării, ceea ce reclamă existenţa unor vase sangvine peritumorale. De aceea, angiogeneza tumorală joacă un rol cheie în posibilitatea metastazării celulelor


225

neoplazice. Factorii implicaţi în angiogeneza tumorală sunt sintetizaţi în tabelul de mai jos (Tabelul VII).

Identificarea prin tehnici de imunohistochimie pe secţiuni tumorale a nivelului antigenelor endoteliale de la nivelul neovaselor, a constituit un factor important de prognostic în cazul mai multor cancere umane [48]. În cazul cancerelor colorectale, deşi asociaţia dintre cantitatea şi densitatea de microvase tumorale (care este mai mare decât în mucoasa colică normală sau adenoame) şi prognostic pare inevitabilă, studiile efectuate au avut rezultate contradictorii [49]. Takebayashi et al, pe un lot de 166 carcinoame colorectale, au demonstrat că densitatea crescută de microvase neoformate este un puternic factor de prognostic negativ, corelat cu stadiul tumoral [50]. Densitatea microvaselor sangvine a fost asociată şi cu invazia limfatică şi vasculară, gradul histologic tumoral şi prezenţa metastazelor ganglionare şi limfatice, crescând de 3 ori riscul de deces datorat cancerului [51].

VEGF Factorul de creştere a endoteliului vascular („vascular endothelial growth factor”), un

factor angiogenetic important, este o glicoproteină produsă atât de tumoră cât şi de organismul gazdă. S-au făcut cercetări asupra modului în care influenţează prognosticul cancerelor colorectale concentraţia serică a VEGF sau exprimarea intratumorală a acestui marker. Kumar et al [52] comparând nivelurile serice preoperatorii ale unui lot de 108 pacienţi cu carcinom colorectal în toate stadiile cu valorile serice a 136 indivizi sănătoşi, a găsit că nivelurile de VEGF ale pacienţilor din primul lot erau semnificativ mai mari decât a celor din lotul martor; în cadrul primului lot, nivelurile VEGF au fost mai crescute la pacienţii cu metastaze fată de cei cu tumori dezvoltate local, nemetastazante. Expresia intratumorală crescută a VEGF a fost asociată cu creşterea de 2 ori a riscului de deces datorat cancerului, corelându-se cu creşterea stadiului tumoral, scăderea supravieţuirii globale şi scăderea perioadei disease-free [53]. Amaya et al au demonstrat într-un alt studiu [54] că tumorile VEGF pozitive au un prognostic mult mai prost decât tumorile VEGF negative, fapt confirmat şi de alţi autori.

Tabelul VII

Markerii moleculari cu rol în angiogeneza tumorală a metastazelor cancerului colorectal şi semnificaţia lor prognostică

(adaptat după Kahlenberg MS et al [5])

MARKERUL FUNCŢIA SEMNIFICAŢIA PROGNOSTICĂ

VEGF promovează angiogeneza. - creşte de 2 ori riscul de deces datorat cancerului. Evidenţe puternice în literatură.

PD-ECGF platelet derived-endothelial cell

growth factor

este o enzimă (fosforilază) care fosforilează reversibil timidina şi

dezoxiuridina; converteşte dezoxifluorouridina la

fluorouracil.

- ceşterea de 8 ori a riscului de deces prin cancer, deşi ar scădea incidenţa invaziei limfonodulilor şi metastazării. De aceea, rol prognostic incert.

CAMs cell adhesion molecules

glicoproteină care facilitează adeziunea şi interacţiunile

intercelulare.

- Scăderea numărului CAMs de pe suprafaţa celulelor tumorale este asociată cu creşterea numărului de metastaze ganglionare şi hepatice dar şi cu diminuarea perioadei de supravieţuire fără simptome. Rol încă incert.


226

PD-ECGF (platelet derived-endothelial cell growth factor) Factorul de creştere a celulelor endoteliale derivate din trombocite (platelet derived-

endothelial cell growth factor) este o enzimă, timidin-fosforilază, care asigură fosforilarea reversibilă a timidinei şi dezoxiuridinei la compuşii de bază şi converteşte, deasemenea, dezoxifluorouridina la fluorouracil [5]. Într-un studiu pe un lot de 163 pacienţi cu carcinom colorectal, exprimarea intratumorală a PD-ECGF s-a demonstrat a creşte de aproape 8 ori decesele prin cancer, independent de densitatea microvaselor neoformate sau chiar de stadiul tumorii [55]. Cum alte cercetări [56] au găsit că, din contră, la tumorile colorectale stadializate ca T2 sau T3, nivelele crescute al PD-ECGF se corelează cu o incidenţă scăzută a diseminării limfatice şi a metastazelor la distanţă, rolul PD-ECGF ca factor de prognostic rămâne incert.

CAMs - Moleculele de adeziune celulară Sunt nişte glicoproteine de la nivelul suprafaţei celulare care sunt indispensabile

interacţiunilor celulă-celulă. Rupturi ale interconectivităţii celulare au fost semnalate în proliferarea neoplastică celulară dar şi-n biologia metastazelor tumorale, efectele CAMs asupra răspunsului imun de apărare putând declanşa tumorigeneza [5]. Markerii CAM au fost semnalaţi si-n cancerele colorectale, dar rolul lor prognostic rămâne să fie mai mult studiat. Dintre componentele familiei CAM (VCAM-1, ICAM-1, ELAM-1), cel mai important rol prognostic l-a avut markerul ICAM-1. Astfel, într-un studiu pe 96 pacienţi cu cancer colorectal [57] tumorile ICAM-1 negative s-au asociat cu prezenţa metastazelor ganglionare şi hepatice; un alt studiu, efectuat pe 41 pacienţi din stadiile II-III, nivelul scăzut de celule ICAM-1 pozitive s-a asociat cu o perioadă disease-free mai scurtă [58].

CONCLUZII Ca o concluzie finală, după ce am trecut în revistă principalii factori cu influenţă

prognostic în cancerul colorectal, ţinem să precizăm că este dificil să apreciezi exact speranţa de viaţă a unui pacient cu cancer colorectal, chiar şi atunci când ai la îndemână toate datele histopatologice sau de laborator, însă putem încadra, fără teama de a greşi, prognosticul acestor pacienţi în categorii de tipul foarte bun, bun, rezervat sau nefavorabil. Printre cei mai importanţi factorii de prognostic independenţi, histopatologici şi clinici, ar fi: invazia ganglionilor limfatici regionali, invazia seroasei peritoneale, invazia venoasă, invazia vaselor limfatice, invazia perineurală, grading-ul histopatologic al tumorii, tipul histopatologic tumoral, prezenţa complicaţiilor de tipul obstrucţiei şi/sau perforaţiei.

Factorii biologici de prognostic deţin de asemenea, un rol major în aprecierea ratei de supravieţuire, a riscului de recidivă şi a răspunsului la chimioterapie. Dintre markerii de încărcare tumorală nivelul seric preoperator crescut al ACE semnifică creşterea riscului de recidivă neoplazică şi reducerea speranţei de supravieţuire. Aneuploidia celulelor tumorale ar avea aceeaşi semnificaţie. Deşi pentru studierea lor sunt necesare tehnici moderne şi costisitoare, markerii moleculari tumorali au un rol din ce în ce mai apreciat de către cercetători atât în estimarea riscului de recidivă şi diseminare neoplazică cât şi a ratei de răspuns la tratamentul adjuvant. Se estimează că studierea profilului molecular/genetic al tumorilor colorectale va dicta în viitor deciziile terapeutice de urmat.

ACKNOWLEDGEMENTS Acest material face parte parţial din referatul 2 din cadrul tezei de doctorat Valoarea

laparoscopiei în diagnosticul şi tratamentul neoplasmului colorectal (îndrumător Prof. Dr. E. Târcoveanu ).


227

BIBLIOGRAFIE 1. Gold P, Freedman S. Demonstration of tumor-specific antigens in human colonic carcinomata by

immunological tolerance and absorption techniques. J Exp Med. 1965; 121: 439-462. 2. Northover J. The Use of Prognostic Markers in Surgery for Colorectal Cancer. Eur J Cancer. 1995;

31A(7-8): 1207-1209. 3. Corman ML. Carcinoma of the Colon. In: Corman ML, editors. Colon and Rectal Surgery. 5-th edition.

Philadelphia: Lippincott Williams nad Wilkins; 2005. p. 767-920. 4. Roselli M, Guadagni F, Martini F, Spila A, Mariotti S, D'Alessandro R, Aloe S, Gazzaniga PP, Basili S,

Cosimelli M, Ferroni P. Association between serum carcinoembryonic antigen and endothelial cell adhesion molecules in colorectal cancer. Oncology. 2003; 65(2): 132-138.

5. Kahlenberg MS, Sullivan JM, Witmer DD, Petrelli NJ. Molecular prognostics in colorectal cancer. Surg Oncol. 2003; 12(3): 173-186.

6. Wang WS, Lin JK, Chiou TJ, Liu JH, Fan FS, Yen CC, Lin TC, Jiang JK, Yang SH, Wang HS, Chen PM. Preoperative carcinoembrionyc antigen level as an independent prognostic factor: Taiwan experience. Jpn J Clin Oncol. 2000; 30(1): 12-16.

7. Harrison LE, Guillem JG, Paty P, Cohen AM. Preoperative carcinoembryonic antigen predicts outcomes in node-negative colon cancer patients: a multivariate analysis of 572 patients. J Am Col Surg. 1997; 185(1): 55-59.

8. Carpelan-Holmstrom M, Haglund C, Lundin J, Jarvinen H, Roberts P. Preoperative serum levels of CA 242 and CEA predict outcome in colorectal cancer. Eur J Cancer. 1996: 32A(7): 1156-1161.

9. Fenoglio-Preiser CM, Noffsinger AE: Pathology of Colorectal Cancer. In: Rustgi AK, Crawford J.M. editors. Gastrointestinal Cancer. Saunders; 2003. p. 429-444.

10. Bresalier R. Malignant neoplasms of the large intestine. In: Feldman M, Friedman LS, Sleisenger MH, editors. Gastrointestinal and Liver Disease (Pathology, Diagnosis, Management). Philadelphia, London ,New York: Saunders; 2002. p. 2215-2263.

11. Dixon MR, Haukoos JS, Udani SM, Naghi JJ, Arnell TD, Kumar RR, Stamos MJ. Carcinoembryonic antigen and albumin predict survival in patiens with advanced colon and rectal cancer. Arch Surg, 2003; 138(9): 962-966.

12. Mogoş D, Păun M. Prognosticul cancerului de colon. In: Mogos D, Vasile I, editors. Cancerul de colon. Craiova, Romania: Editura Aius; 2000. p. 503-519.

13. Engaras B, Kewenter J, Nilsson O, Wedel H, Hafstrom L. CEA, CA 50 and CA 242 in patiesnts surviving colorectal cancer without recurrent disease. Eur J Surg Oncol. 2001; 27(1): 43-48.

14. Visscher DW, Zarbo RJ, Ma CK, Sakr WA, Chrissman JD. Flow cytometric DNA and clinicopathologic analysis of Dukes' A & B colonic adenocarcinomas. A retrospective study. Mod Pathol. 1990: 3(6): 709-712.

15. Kahlenberg M, Stoler D, Rodriguez-Bigas MA, Weber TK, Driscoll DL, Anderson GR, Petrelli NJ: P53 tumor suppressor gene mutations predict decreased survival of patients with sporadic colorectal carcinoma. Cancer. 2000: 88(8): 1814-1819.

16. Lowe SW, Ruley HE, Jacks T, Housman DE. P53-dependent apoptosis modulate the cytotoxicity of anticancer agents. Cell. 1993; 74(6): 957-967.

17. Paradiso A, Rabinovich M, Vallejo C, Machiavelli M, Romero A, Perez J, Lacava J, Cuevas MA, Rodriguez R, Leone B, Sapia MG, Simone G, De Lena M. P53 and PCNA expression in advanced colorectal cancer: response to chemotherapy and longterm prognosis. Int J Cancer. 1996; 69(6): 437-441.

18. Spitz FR, Giacco GG, Hess K, Larry L, Rich TA, Janjan N, Cleary KR, Skibber JM. P53 immunohistochemical staining predicts residual disease after chemoradiation in patients with high-risk rectal cancer. Clin Cancer Res. 1997; 3(10): 1658-1690.

19. Loda M, Cukor B, Tam SW, Lavin,P.; Fiorentino M, Draetta GF, Jessup JM, Pagano M. Increased proteasome-dependent degradation of the cyclin-dependent kinase inhibitor p27 in aggressive colorectal carcinomas. Nat Med. 1997: 3(2): 152-154.

20. Belluco C, Esposito G, Bertorelle R, Del Mistro A, Fassina A, Vieceli G, Chieco-BianchiL, Nitti D, Lise M. Absence of the cell cycle inhibitor p27Kip1 protein predicts poor outcome in patients with stage I–III colorectal cancer. Ann Surg Oncol. 1999; 6(1): 19-25.

21. Voiosu R. Cancerul de colon si rect. In: Ciurea T, Pascu O, Stanciu C, editors. Gastroenterologie si Hepatologie. Actualitati 2003. Bucureşti: Edit. Medicală; 2003. p.239-296.

22. Chen WS, Chen JY, Liu JM, King KL, Whang-Peng J, Yang WK. Microsatellite instability in sporadic-colon-cancer patients with and without liver metastases. Int J Cancer. 1997; 74(4): 470-474.

23. Salahshor S, Kressner U, Fischer H, Lindmark G, Glimelius B, Pahlman L, Lindblom A. Microsatellite instability in sporadic colorectal cancer is not an independent prognostic factor. Br J Cancer. 1999; 81(2): 190-193.


228

24. Vogelstein B, Fearon ER, Hamilton SR, Kern SE, Preisinger AC, Leppert M, Nakamura Y, White R, Smits AM, Bos JL. Genetic alteration during colorectal-tumor development. N Engl J Med. 1988; 319(9): 525-532.

25. Jen J, Kim HG, Piantadosi S, Liu ZF, Levitt RC, Sistonen P, Kinzler KW, Vogelstein B, Hamilton SR. Allelic loss of chromosome 18q and prognosis in colorectal cancer. N Engl J Med. 1994; 331(4): 213-221.

26. Lanza G, Matteuzzi M, Gafa R, Orvieto E, Maestri I, Santini A, Del Senno L. Chromosome 18q allelic loss and prognosis in stage II and III colon cancer. Int J Cancer. 1998; 79(4): 390-395.

27. Saito M, Yamaguchi A, Goi T, Tsuchiyama T, Nakagawara G, Urano T, Shiku H, Furukawa K. Expression of DCC protein in colorectal tumors and its relationship to tumor progression and metastasis. Oncology. 1999; 56(2): 134-141.

28. Dix BR, Robbins P, Soong R, Jenner D, House AK, Iacopetta BJ. The common molecular genetic alteration in Dukes' B and C colorectal carcinomas are not short-term prognostic indicators of survival. Int J Cancer. 1994; 59(6): 747-751.

29. Chen RZ, Pettersson U, Beard C, Jackson-Grusby L, Jaenisch R. DNA hypomethylation leads to elevated mutation rates. Nature. 1998; 395(6697): 89-93.

30. Gheorghe L, Gheorghe C, Cazacu M. Cancerul colorectal. In: Grigorescu M editor. Tratat de Gastroenterologie. Bucureşti: Editura Medicală Naţională; 2001. p. 139-173.

31. Elnatan J, Goh H-S, Smith DR. C-KI-RAS activation and the biological behavior of proximal and distal colonic adenocarcinomas. Eur J Cancer. 1996: 32A(3): 491-497.

32. Fearon ER, Vogelstein B. The genetic model for colorectal tumorigenesis. Cell. 1990: 61(5): 759-767. 33. Bell SM, Scott N, Cross D, Sagar P, Lewis FA, BlairGE, Taylor GR, Dixon MF, Quirke P. Prognostic

value of p53 overexpression and c-Ki-ras gene mutations in colorectal cancer. Gastroenterology. 1993; 104(1): 57-64.

34. Smith DR, Goh H-S. Overexpression of the c-myc protooncogene in colorectal carcinoma is associated with a reduced mortality that is abrogated by point mutation of the p53 tumor suppressor gene. Clin Cancer Res. 1996; 2(6): 1049-1053.

35. Elnatan J, Goh H-S, Smith DR: C-KI-RAS activation and the biological behavior of proximal and distal colonic adenocarcinomas. Eur J Cancer. 1996; 32A(3): 491-497.

36. Pricolo VE, Finkelstein SD, Wu TT, Keller G, Bakker A, Swalsky PA, Bland KI. Prognostic value of TP53 and K-ras-2 mutational analysis in stage III carcinoma of the colon. Am J Surg. 1996; 171(1): 41-46.

37. Wadler S, Bajaj R, Neuberg D, Agarwall V, Haynes H, Benson AB. Prognostic implications of the c-Ki-ras2 mutations in patients with advanced colorectal cancer treated with 5-fluorouracil and interferon: a study of the Eastern Cooperative Oncology group (EST 2292). Cancer J Sci Am. 1997; 3(5): 284-288.

38. Linden MD, Nathanson DS, Jacobson G. Lack of prognostic significance of epidermal growth factor receptor expression in Dukes' B colorectal carcinomas. Laboratory Investigation. 1996; 74(61A): 343-345.

39. Pegram MD, Lipton A, Hayes DF, Weber BL, Baselga JM, Tripathy D, Baly D, Baughman SA, Twaddell T, Glaspy JA, Slamon DJ: Phase II study of receptor-enhanced chemosensitivity using .recombinant humanized anti-p185HER2/neu monoclonal antibody plus cisplatin in patients with HER2/neuoverexpressing metastatic breast cancer refractory to chemotherapy treatment. J Clin Oncol. 1998: 16(8): 2659-2671.

40. Sun XF, Carstensen JM, Stal O, Zhang H, Nordenskjold B. c-erbB-2 oncoprotein in relation to DNA ploidy and prognosis in colorectal adenocarcinoma. APMIS. 1995; 103(4): 309-315.

41. Kapitanovic S, Radosevic S, Kapitanovic M, Andelinović S, Ferencić Z, Tavassoli M, Primorać D, Sonicki Z, Spaventi S, Pavelic K, Spaventi R. The expression of p185 Her-2/neu correlates with the stage of disease and survival in colorectal cancer. Gastroenterology. 1997: 112(4): 1103-1113.

42. Younes M, Fernandez L, Lechago J. Transforming growth factor alpha (TGF-a) expression in biopsies of colorectal carcinoma is a significant prognostic indicator. Anticancer Res. 1996: 16(4A): 1999-2003.

43. Manne U, Myers RB, Moron C, Poczatek RB, Dillard S, Weiss H, Brown D, Srivastava S, Grizzle WE. Prognostic significance of Bcl-2 expression and p53 nuclear accumulation in colorectal adenocarcinoma. Int J Cancer. 1997; 74(3): 346-358.

44. Baretton GB, Diebold J, Christoforis G, Vogt M, Müller C, Dopfer K, Schneiderbanger K, Schmidt M, Löhrs U. Apoptosis and immunohistochemical bcl-2 expression in colorectal adenomas and carcinomas. Aspects of carcinogenesis and prognostic significance. Cancer. 1996; 77(2): 255-264.

45. Ofner D, Riehemann K, Maier H, Riedmann B, Nehoda H, Tötsch M, Böcker W, Jasani B, Schmid KW. Immunohistochemically detectable Bcl-2 expression in colorectal carcinoma:correlation with tumor stage and patient survival. Br J Cancer. 1995; 72(4): 981-985.


229

46. Janssen AM, Bosman CB, Sier CF, Griffioen G, Kubben FJ, Lamers CB, van Krieken JH, van de Velde CJ, Verspaget HW. Superoxide dismutases in relation to the overall survival of colorectal cancer patients. Br J Cancer. 1998: 78(8): 1051-1077.

47. Mulder TP, Verspaget HW, Sier CF, Roelofs HM, Ganesh S, Griffioen G, Peters WH. Glutathion S-transferase pi in colorectal tumors is predictive for overall survival. Cancer Res. 1995; 55(12): 2696-2702.

48. Weidner N, Semple JP, Welch WR, Folkman J. Tumor angiogenesis and metastasis—correlation in invasive breast cancer. N Engl J Med. 1991; 324(1): 1-8.

49. Bossi P, Viale G, Lee AK, Alfano R, Coggi G, Bosari S. Angiogenesis in colorectal tumors: microvessel quantitation in adenomas and carcinomas with clinicopathological correlations. Cancer Res. 1995; 55(21): 49-53.

50. Takebayashi Y, Akiyama S, Yamada K. Angiogenesis as an unfavorable prognostic factor in human colorectal carcinoma. Cancer. 1996; 78(2): 226-231.

51. Choi HJ, Hyun MS, Jung GJ, Kim SS, Hong SH. Tumor angiogenesis as a prognostic predictor in colorectal carcinoma with special reference to mode of metastasis and recurrence. Oncology. 1998; 55(6): 575-581.

52. Kumar H, Heer K, Lee PW, Duthie GS, MacDonald AW, Greenman J, Kerin MJ, Monson JR. Preoperative serum vascular endothelial growth factor can predict stage in colorectal cancer. Clin Cancer Res. 1998; 4(5): 1279-1285.

53. Ishigami SI, Arii S, Furutani M, Niwano M, Harada T, Mizumoto M, Mori A, Onodera H, Imamura M: Predictive value of vascular endothelial growth factor (VEGF) in metatasis and prognosis of human colorectal cancer. Cancer. 1998; 78(10): 1379-1384.

54. Amaya H, Tanigawa N, Lu C, Matsumura M, Shimomatsuya T, Horiuchi T, Muraoka R. Association of vascular endothelial growth factor expression with tumor angiogenesis, survival and thymidine phosphorylase/platelet-derived endothelial cell growth factor expression in human colorectalcancer. Cancer Lett. 1997; 119(2): 227-235.

55. Takebayashi Y, Akiyama S, Akiba S, Yamada K, Miyadera K, Sumizawa T, Yamada Y, Murata F, Aikou T. Clinicopathologic and prognostic significance of an aniogenic factor, thymidine phosphorylase, in human colorectal carcinoma. J Natl Cancer Inst. 1996; 88(16): 1110-1117.

56. Saito S, Tsuno N, Nagawa H, Sunami E, Zhengxi J, Osada T, Kitayama J, Shibata Y, Tsuruo T, Muto T. Expression of platelet-derived endothelial cell growth factor correlates with good prognosis in patients with colorectal carcinoma. Cancer. 2000; 88(1): 42-49.

57. Maeda K, Kang SM, Sawada T, Nishiguchi Y, Yashiro M, Ogawa Y, Ohira M, Ishikawa T, Hirakawa YS, Chung K. Expression of intercellular adhesion molecule-1 and prognosis in colorectal cancer. Oncol Rep. 2002; 9(3): 511-514.

58. Mulder W, Stern PL, Sukart MJ, de Windt E, Butzelaar RM, Meijer S, Adér HJ, Claessen AM, Vermorken JB, Meijer CJ, Wagstaff J, Scheper RJ, Bloemena E. Low intercellular adhesion molecule 1and high 5T4 expression on tumor cells correlate with reduced disease-free survival in colorectal carcinoma patients. Clin Cancer Res. 1997; 3(11): 1923-1930.


230

ACUTE NORMOVOLEMIC ANEMIA: PHYSIOLOGICAL AND PRACTICAL CONCERNS

P. Van der Linden Department of Anesthesiology, CHU Brugmann, Brussels, Belgium

ACUTE NORMOVOLEMIC ANEMIA:PHYSIOLOGICAL AND PRACTICAL CONCERNS (Abstract): The adequacy of a hemoglobin concentration in a given clinical situation depends on whether a sufficient amount of oxygen is carried to the tissues to meet metabolic requirements. Therefore, the decision to transfuse a given patient cannot be based only on the hemoglobin level. Rather, rigid adherence to an arbitrarily predefined transfusion threshold will result in the over-transfusion of some patients, but also in the under-transfusion of others. A better knowledge of the physiologic responses developed during acute isovolemic anemia and the clinical factors that can limit the ability of the organism to maintain adequate tissue oxygenation in these situations, will allow the clinician to better define the transfusion trigger for each patient. This paper reviews the physiological and clinical factors of acute isovolemic anemia and presents the therapeutic options available. KEY WORDS: NORMOVOLEMIC ANEMIA, PHYSIOLOGY, OXYGEN CONSUMPTION, TRANSFUSION Correspondence to: Prof. Philippe Van der Linden, MD, PhD; CHU Brugmann - HUDERF, 4 Place Van Gehuchten, B-1020 Brussels, Belgium. e-mail: [email protected]*

INTRODUCTION The adequacy of a hemoglobin concentration in a given clinical situation depends on

whether a sufficient amount of oxygen is carried to the tissues to meet metabolic requirements. Therefore, the decision to transfuse a given patient cannot be based only on the hemoglobin level. Rather, rigid adherence to an arbitrarily predefined transfusion threshold will result in the over-transfusion of some patients, but also in the under-transfusion of others [1]. A better knowledge of the physiologic responses developed during acute isovolemic anemia and the clinical factors that can limit the ability of the organism to maintain adequate tissue oxygenation in these situations, will allow the clinician to better define the transfusion trigger for each patient.

PHYSIOLOGIC RESPONSE TO ACUTE ANEMIA The maintenance of tissue oxygen delivery during an acute reduction in red blood cell

concentration depends on both an increase in cardiac output and an increase in blood oxygen extraction [2]. These two mechanisms require the preservation of an ample circulating blood volume.

The cardiac output response Cardiac output increases during isovolemic anemia and the extent of this response

appears to be closely related to the decrease in hematocrit. The cardiac output response is usually due to an increase in stroke volume and, to some extent, an increase in heart rate [2]. The decrease in blood viscosity plays a fundamental role in the rise in stroke volume by increasing venous return and decreasing total peripheral vascular resistance. These changes in cardiac loading conditions lead to improved myocardial functioning and a direct enhancement of myocardial contractility has also been described [3]. The decrease in total peripheral



231

vascular resistance results, essentially, from reduced blood viscosity, but may also be related to the decreased scavenging capacity of blood to inactivate nitric oxide [4]. The adequate cardiac output response to isovolemic anemia also appears to be dependent on the presence of an intact autonomic nervous system and alpha-adrenergic tone [2].

The oxygen extraction response The aim of the second compensatory mechanism is to better match oxygen delivery to

oxygen demand at the tissue level. This mechanism, which permits the extraction of blood oxygen to increase, involves physiologic alterations at both the systemic and the microcirculatory level.

At the systemic level: Matching oxygen delivery to tissue oxygen demand requires the redistribution of

blood flow to areas of high demand (e.g. the brain and heart) in order to more effectively utilize oxygen held in venous blood [5]. Several experimental studies have demonstrated that cerebral and coronary vasodilatation occurs during acute anemia; as a result, blood flow in these areas increases out of proportion to the rise in cardiac output. This excepţional increase in blood flow to the brain and heart occurs because these organs are „flow-dependent” tissues, in contrast to other organs (e.g. the splanchnic area, kidneys, and skin) that are „flow-independent” tissues. Flow-dependent organs extract most of the oxygen available, even under basal conditions, and are unable to increase oxygen extraction further to meet their metabolic requirements.

Coronary blood flow increases even more than cerebral blood flow as myocardial oxygen demand increases during anemia. When the hematocrit is reduced to 10-12%, myocardial oxygen consumption more than doubles [6]. Under these conditions, coronary vasodilatation is nearly maximal. When the hematocrit is below 10%, coronary blood flow can no longer match the increased myocardial oxygen demand and ischemia develops, resulting in cardiac failure. This has been demonstrated in experimental data showing a decrease in systemic oxygen uptake when hematocrit values are close to 10% [7].

Excess perfusion to the brain and heart occurs at the expense of „flow-independent” organs. Relative vasoconstriction occurs in some tissues so that renal, mesenteric, and hepatic blood flows are proportionately less than the total cardiac output response. This regional blood flow redistribution among organs is partly due to alpha-adrenergic stimulation, but is unaltered in the presence of β-adrenergic blockade [8].

At the microcirculatory level: Several physiological adjustments contribute markedly to providing a more efficient

utilization of the remaining oxygen in the blood [9]. The main effect of hemodilution on the microcirculation is an increase in red blood cell velocity that allows red blood cell flux in the capillaries to be maintained up to a systemic hematocrit of 20%. This increased flow velocity stimulates arterial vasomotion and provides a more homogeneous distribution of red cells in the capillary network [9]. By shortening the transit time, the increase in red blood cell velocity may also reduce the loss of oxygen before it reaches the capillaries and, thereby, improve oxygen transfer to the tissues.

An increase in the ratio of microcirculatory to systemic hematocrit has also been demonstrated [10]. This phenomenon is related to complex interactions between axially migrating red blood cells (the Fahraeus effect) and the heterogeneous nature of the microcirculatory network. Finally, changes in the dynamics of the hemoglobin molecule can result in more efficient tissue oxygen delivery in anemia.

Indeed, a right shift of the oxyhemoglobin dissociation curve - which enhances oxygen release at a constant oxygen tension - begins at a hemoglobin level of 9 g/dL and becomes more prominent when levels are <6.5 g/dL [11]. This phenomenon results from


232

increased synthesis of 2,3 diphosphoglycerate and appears with declining hemoglobin after 12 to 36 hours.

TOLERANCE AND CLINICAL LIMITS OF ANEMIA Maintenance of adequate tissue oxygenation during acute isovolemic anemia depends

on the physiologic adjustments (described above) that occur at the systemic and microcirculatory levels and result in increased blood flow and oxygen extraction. The relative contribution of these 2 mechanisms depends on the ability of the patient to recruit each of them. Several studies have demonstrated that both are already involved in the early stages of isovolemic anemia [12]. They allow the maintenance of tissue oxygen balance until the hematocrit falls to about 10-12%. Below this „critical” value, oxygen delivery can no longer match tissue oxygen demand and cellular hypoxia develops. The critical hemoglobin value could, therefore, be defined as „the value of hemoglobin below which oxygen uptake becomes delivery-dependent”.

Experimental studies have demonstrated the critical hemoglobin value to be approximately 4.0 g/dL [13]. Corresponding values are obviously difficult to obtain in man. In a study in healthy conscious volunteers, Weiskopf et al demonstrated that tissue oxygenation remains adequate during severe isovolemic hemodilution up to a hemoglobin value of 5 g/dL [14]. Van Woerkens et al studied a Jehovah’s Witness patient who died from extreme hemodilution and observed a critical hemoglobin value of 4 g/dL [15]. Tolerance to severe acute isovolemic hemodilution not only depends on the integrity of compensatory mechanisms, but also on the level of tissue oxygen demand. For a given cardiac output and oxygen extraction response, any increase in tissue oxygen demand requires a higher hemoglobin level and, therefore, will reduce the patient’s tolerance to hemodilution.

Table I

Factors altering the physiologic response to isovolemic anemia

Factors associated with decreased cardiac output response Hypovolemia Cardiac failure, negative inotropic agents (e.g. β-blocking agents) Coronary artery disease (CAD) Valvular disease

Factors associated with decreased O2 extraction response Acute respiratory distress syndrome (ARDS) Sepsis Systemic inflammatory response syndrome (SIRS) Traumatic injury Ischemia-reperfusion syndrome Vasodilating drugs

Factors associated with altered gas exchange ARDS Chronic pulmonary obstructive disease

Factors associated with increased O2 consumption Fever Pain, stress, anxiety Sepsis, SIRS Hyperventilation syndromes

Any factor altering either the cardiac output response and/or the oxygen extraction

response will reduce the patient’s tolerance to acute anemia (Table 1). Maintenance of adequate volume replacement is of paramount importance. The cardiac output response to hemodilution may be reduced in the presence of altered myocardial contractility. Acute


233

administration of negative inotropic agents (e.g. β-blocking agents) results in a decreased cardiac output response during hemodilution [16]. Coronary artery disease (CAD) will obviously limit the tolerance of the heart to isovolemic hemodilution. As myocardial oxygen extraction is already nearing maximal during resting conditions, the maintenance of myocardial oxygen consumption depends essentially on the increase in coronary blood flow. Therefore, the coronary reserve (the ratio between maximal coronary blood flow and resting coronary blood flow) is significantly reduced during hemodilution, especially in CAD patients who already have decreased maximal coronary blood flow.

The lowest tolerable hematocrit in CAD patients is not known, but experimental data on animals with extrinsically applied coronary stenosis has demonstrated a significant increase in the critical hematocrit level to 17-18% [17]. Even if CAD patients can tolerate some degree of hemodilution intraoperatively, they will require a higher hematocrit in the early postoperative period to meet increased tissue, and especially cardiac, oxygen demand. Cardiovascular disease patients with a lower preoperative hematocrit have an increased risk of death when compared to noncardiovascular disease patients with the same preoperative hematocrit [18].

In patients with no evidence of cardiovascular disease, age alone does not seem to be a major factor in determining tolerance to anemia, although compensatory mechanisms to an acute reduction in blood oxygen content may be less efficient [19].

Controlled hypotension is frequently used during surgical procedures to decrease peroperative blood loss. However, the use of vasodilating agents and, in particular, alpha-blocking agents, may interfere with the normal regional redistribution of blood flow during hemodilution. Experimental studies have demonstrated impaired renal and splanchnic tissue oxygenation when controlled hypotension is superimposed on isovolemic hemodilution [20].

Respiratory insufficiency also limits the physiologic adjustment to acute anemia. On the one hand, altered arterial oxygenation contributes to the decrease in oxygen-carrying capacities of the blood. On the other hand, hemodilution could have a deleterious effect on pulmonary gas exchange, possibly through attenuation of hypoxic pulmonary vasoconstriction [21]. Although the optimal hematocrit during respiratory insufficiency is not known, patients with chronic respiratory failure develop polycythemia in an attempt to maintain adequate tissue oxygen delivery.

During a criticai illness, most of the compensatory mechanisms for anemia are reduced by the presence of hypovolemia, hypoxemia, depressed myocardial function, and/or altered tissue oxygen extraction capabilities. In addition, tissue oxygen demand is often increased in these situations due to fever, pain, stress, and increased respiratory effort. Therefore, it is not surprising that anemia is associated with an increased risk of morbidity and mortality in critically ill patients, especially in those with cardiovascular disease. However, there is no evidence in the literature that the use of a more liberal transfusion strategy in this „at risk” population is associated with better outcomes [22].

THERAPEUTIC OPTIONS DURING CRITICAL HEMODILUTION Maximizing cardiac output The efficacy of mechanisms to preserve tissue oxygen delivery when the oxygen-

carrying capacity of the blood is reduced depends primarily on maintenance of an adequate blood volume. This is especially true for the cardiac output response to hemodilution. Indeed, hypovolemia will blunt the effects of decreased blood viscosity on venous return [23]. Crystalloid solutions alone may be insufficient because of rapid extravascular redistribution. Synthetic colloids may thus be required. Depending on the size and structure of the macromolecules and their actual concentration in the blood, any solution containing artificial


234

colloids may increase plasma viscosity. An increase in plasma viscosity elicited by exchange of whole blood for colloid solutions may jeopardize microvascular perfusion and tissue oxy-genation. However, the impact of plasma viscosity on the rheological properties of whole blood is completely offset by the concomitant reduction in hematocrit [24]. The critical hemoglobin level does not appear to be infuenced by the type of synthetic colloid (e.g. 6% hydroxyethyl starch 200/05 or 3% modified fluid gelatin) [13].

Increasing oxygen content The inspired fraction of oxygen (FiO2) may also influence the critical hemoglobin

level since dissolved oxygen in plasma increases markedly during hemodilution [24]. However, hyperoxemia reduces the cardiac output response occurring during isovolemic anemia and partially reverses the decrease in systemic vascular resistance. Nevertheless, tissue oxygenation appears to be improved under these conditions, as the microcirculatory changes induced by hyperoxemia (arteriolar vasoconstriction mediated locally by the arachidonic acid metabolic pathway) may be at least partially blunted by hemodilution-induced vasodilatation [6]. A recent experimental study demonstrated that hyperoxic ventilation increases short-term survival in anesthetized pigs undergoing critical hemodilution [26]. However, high FiO2 (50%-100%) can be administered only for short periods of time. Indeed, increased FiO2 for long periods of time induces ongoing free radical formation in the lungs, with subsequent lung tissue damage [27].

DECREASING METABOLIC RATE Moderate hypothermia Deliberate mild hypothermia has been used in the per- and postoperative management

of severe anemic patients [28]. Moderate hypothermia decreases tissue oxygen demand, but also increases the amount of oxygen dissolved in plasma and improves tissue affinity for oxygen.

Table II

Possible effects of anesthetic agents on the physiologic response to hemodilution

Effects on the cardiac output response Alteration in cardiac loading conditions Negative inotropic properties Depressed autonomic nervous system activity

Effects on the O2 extraction response Vasodilation Depressed autonomic nervous system activity

Effects on gas exchange Decreased functional residual capacity

Effects on tissue oxygen demand Relief of pain, stress, anxiety Decreased myocardial oxygen demand (negative inotropic and chronotropic effect) Decreased muscular activity

A target core temperature of 30-32°C is usually chosen because it decreases oxygen

consumption by 48% below basal level and increases the amount of dissolved oxygen in the plasma by 10%, without significant cardiac side effects [28]. However, hypothermia also has negative effects on tissue oxygenation. Hypothermia is associated with a leftward shift of the


235

oxyhemoglobin dissociation curve, increasing hemoglobin affinity for oxygen. Therefore, the net effect of hypothermia on the critical level of hemodilution remains to be determined.

Anesthesia - sedation Anesthesia (or sedation) and ventilatory support have been used in severely anemic

patients in an attempt to reduce their oxygen consumption. However, anesthesia can alter the physiologic adjustments to isovolemic hemodilution at different levels (Table 2). Because most anesthetic agents depress the cardiovascular and autonomic nervous system in a dose-dependent manner, it could be hypothesized that the most striking effect of anesthesia would be a decreased cardiac output response to isovolemic hemodilution. This hypothesis has been confirmed [29]. Since anesthesia decreases the cardiac output response to isovolemic hemodilution - but may also decrease tissue oxygen demand - the effects of anesthesia on a patient's tolerance to severe anemia („critical” hemoglobin level) depends on the balance between these two effects.

THE TRANSFUSION TRIGGER The adequacy of any hemoglobin concentration in a given clinical situation depends

on whether a sufficient amount of oxygen is being carried to the tissues to meet their oxygen requirements. Clinical signs of inadequate tissue oxygenation during anemia (e.g. tachycardia, postural hypotension, dizziness etc.) are very sensitive, but non-specific. Moreover, they are usually absent in sedated or anesthetized patients. In critically ill patients, the mixed venous oxygen saturation (SvO2) is frequently used to detect the development of an imbalance between oxygen supply and uptake. In a Jehovah’s Witness patient dying from extreme hemodilution, the critical hemoglobin level was reached at a SvO2 value of 56% and an oxygen extraction ratio of 44% [15]. Several clinical observations tend to indicate that the Sv02 (or the oxygen extraction ratio) might be a reliable physiologic guide to transfusion [30,31].

Only a few well-conducted studies have evaluated the efficacy of transfusion

strategies based on hemoglobin level. Carson et al [32] reviewed 10 randomized trials comparing the effects of a „liberal” vs „restrictive” transfusion strategy - based on a specified hemoglobin (or hematocrit) concentration - on short-term out-come (1780 patients). Applying a restrictive strategy significantly reduced the likelihood of patients being transfused, as well as the number of blood units transfused, without affecting patient outcome. It must be emphasized, however, that none of theses studies evaluated very anemic patients (e.g. a hemoglobin level < 7.0 g/dL). Moreover, the major problem with the studies assessing the effectiveness of different transfusion strategies is that they also evaluate the efficacy of red blood cell transfusion. All the studies evaluating the efficacy of transfusion strategies were performed before the implementation of universal leukoreduction that, by itself, might impact the mortality and morbidity associated with blood transfusion [33]. The real efficacy of allogeneic red blood cells that are older than several days to improve oxygen delivery at the tissue level remains to be debated.

Therefore, the current literature suggests that it is unlikely that any level of hemoglobin can be used as a universal threshold for transfusion. The decision to transfuse an individual patient depends on medical judgement, taking into account not only the hemoglobin concentration, but also the physical status of the patient (his/her physiological reserve), the clinical conditions (ongoing blood loss, sepsis, sedation etc), and available monitoring.


236

CONCLUSION An acute decrease in blood oxygen carrying capacities during anemia elicits

physiologic adjustments at both the systemic and microcirculatory level, resulting in an increase in both cardiac output and tissue oxygen extraction. In physiologic situations, these are very efficient as they allow maintenance of tissue oxygen delivery up to a systemic hematocrit of 10-15% during resting conditions. In pathophysiologic situations, tolerance to acute anemia depends on the body’s ability to recruit each mechanism and the level of tissue oxygen demand. In any case, maintenance of adequate volume replacement is of paramount importance. In the perioperative setting, Sv02, which is usually used to detect the development of an imbalance between oxygen supply and uptake, might be a reliable physiologic guide to transfusion. The decision to transfuse a given patient should not be based on hemoglobin level only.

REFERENCES

1. Goodnough LT, Brecher ME, Kanter MH, AuBuchon JP. Transfusion Medicine. Blood transfusion. N Engl J Med. 1999; 340(6): 438-447.

2. Chapler CK, Cain CM. The physiologic reserve in oxygen carrying capacity: studies in experimental hemodilution. Can J Physiol Pharmacol. 1986; 64: 7-12.

3. Habler OP, Kleen MS, Podtschaske AH, Hutter JW, Tiede M, Kemming GI, Welte MV, Corso CO, Messmer KF. The effect of acute normovolemic hemodilution (ANH) on myocardial contractility in anesthetized dogs. Anesth Analg. 1996; 83(3): 451-458.

4. Doss DN, Estafanous FG, Ferrario CM, Brum JM, Murray PA. Mechanism of systemic vasodilation during normovolemic hemodilution. Anesth Analg. 1995; 81(1): 30-34.

5. Tuman KJ. Tissue oxygen delivery: the physiology of anemia. Anesthesiol Clin North Am. 1990; 8: 451-469.

6. Habler OP, Kleen MS, Hutter JW, Podtschaske AH, Tiede M, Kemming GI, Welte MV, Corso CO, Batra S, Keipert PE, Faithfull NS, Messmer KF. Effects of hyperoxic ventilation on hemodilution induced changes in anesthetized dogs. Transfusion. 1998; 38(2): 135-144.

7. Cain SM. Oxygen delivery and uptake in dogs during anemic and hypoxic hypoxia. Appl Physiol. 1977; 42: 228-234.

8. Crystal GJ, Ruiz JR, Rooney MW, Salem MR. Regional hemodynamics, and oxygen supply during isovolemic hemodilution in the absence and the presence of high-grade beta-adrenergic blockade. J Cardiothorac Vasc Anesth. 1988; 2(6): 772-780.

9. Messmer K. Blood rheology factors and capillary blood flow. In: Gutierrez G, Vincent J-L, editors. Tissue oxygen-utiUzation. Berlin, Heidelberg, New-York: Springer-Verlag; 1991. p. 103-113.

10. Lindbom L, Mirhashemi S, Intaglietta M, Arfors K-E. Increase in capillary blood flow relative to hematocrit in rabbit skeletal muscle following acute normovolemic anemia. Acta Physiol Scand. 1988; 134(4): 503-512.

11. Sibbald WJ, Doig GS, Morisaki H. Role of RBC transfusion therapy in sepsis. In: Sibbald WJ, Vincent J-L, editors. Clinical trials for the treatment of sepsis. Berlin, Heidelberg, New York: Springer Verlag; 1995. p. 191-206.

12. Spahn DR, Leone BJ, Reves JG, Pasch T. Cardiovascular and coronary physiology of acute isovolemic hemodilution: a review of nonoxygen-carrying and oxygen-carrying solutions. Anesth Analg. 1994; 78(5): 1000-1021.

13. Van der Linden P, De Groote F, Mathieu N, et al. Critical haemoglobin concentration in anaesthetized dogs: comparison of two plasma substitutes. Br J Anaesth. 1998; 81(4): 556-562.

14. Weiskopf RB, Viele MK, Feiner J, Kelley S, Lieberman J, Noorani M, Leung JM, Fisher DM, Murray WR, Toy P, Moore MA. Human cardiovascular and metabolic response to acute, severe isovolemic anemia. JAMA. 1998; 279(3): 217-221.

15. van Woerkens ECSM, Trouwborst A, van Lanschot JJB. Profound hemodilution: what is the critical level of hemodilution at which oxygen delivery-dependent oxygen consumption starts in an anesthetized human? Anesth Analg. 1992; 75 : 818-821.

16. Lieberman JA, Weiskopf RB, Kelley SD, Feiner J, Noorani M, Leung J, Toy P, Viele M. Critical oxygen delivery in conscious humans is less than 7.3 ml O2.kg.min-1. Anesthesiology. 2000; 92(2): 407-413.

17. Levy PS, Kim SJ, Eckel PK, Chavez R, Ismail EF, Gould SA, Ramez Salem M, Crystal GJ. Limit to cardiac compensation during acute isovolemic hemodilution: influence of coronary stenosis. Am J Physiol. 1993; 265(1 Pt 2): H340-H349.


237

18. Carson JL, Duff A, Poses RM, Berlin JA, Spence RK, Trout R, Noveck H, Strom BL. Effect of anaemia and cardiovascular disease on surgical mortality and morbidity. Lancet. 1996; 348: 1055-1060.

19. Janvier, G. and Annat, G. Are there limits to haemodilution? Ann Fr Anesth Reanim. 1995; 14(Suppl l): 9-20.

20. Crystal GJ, Rooney MW, Ramez Salem M. Regional hemodynamics and oxygen supply during isovolemic hemodilution alone or in combination with adenosine-induced controlled hypotension. Anesth Analg. 1988; 67: 211-218.

21. Deems S, Bishop MJ, Alberts MK. Effect of anemia on intrapulmonary shunt during atelectasis in rabbits. J Appl Physiol. 1995; 79: 1951-1957.

22. Hebert PC, Wells G, Blajchman MA, Marshall J, Martin C, Pagliarello G, Tweeddale M, Schweitzer I, Yetisir E. A multicenter randomized controlled clinical trial of transfusion requirements in critical Care. N Engl J Med. 1999; 340(13): 409-417.

23. Richardson TQ, Guyton AC. Effects of polycythemia and anemia on cardiac output and other circulatory factors. Am J Physiol. 1959; 197: 1167-1170.

24. Bruckner UB, Messmer K. Blood rheology and systemic oxygen transport. Biorheology. 1990; 27(6): 903-912.

25. Habler OP, Messmer K. Hyperoxemia in extreme hemodilution. Br J Anaesth 1998; 81: 79-82. 26. Meier J, Kemming GJ, Kisch-Wedel H. Hyperoxic ventilation reduces 6-hours mortality at the critical

hemoglobin concentration. Anesthesiology. 2004; 100: 70-76. 27. Klein J. Normobaric pulmonary oxygen toxicity. Anesth Analg. 1990; 70: 195-207. 28. Culkin Mann M, Votto J, Kambe J, Mc Namee MJ. Management of the severely anemic patient who

refuses transfusion; lessons learned during the care of a Jehovah’s witness. Ann Intern Med. 1992; 117: 1042-1048.

29. Ickx B, Rigolet M, Van der Linden P. Cardiovascular and metabolic response to acute normovolemic anemia: effects of anesthesia. Anesthesiology. 2000; 93: 1011-1016.

30. Fontana JL, Welborn L, Mongan PD, Sturm P, Martin G, Bünger R. Oxygen consumption and cardiovascular function in chidren during profound intraoperative normovolemic hemodilution. Anesth Analg. 1995; 80(2): 219-225.

31. Paone G, Silverman NA. The paradox of on-bypass transfusion thresholds in blood conservation. Circulation. 1997; 96 (suppl II): II 205-II 209.

32. Carson JL, Hill S, Carless P, Hebert P, Henry D. Transfusion triggers: a systematic review of the literature. Transfus Med Rev. 2002; 16(3): 187-199.

33. Hebert PC, Fergusson D, Blajchman MA, Wells GA, Kmetic A, Coyle D, Heddle N, Germain M, Goldman M, Toye B, Schweitzer I, vanWalraven C, Devine D, Sher GD; Leukoreduction Study Investigators. Clinical outcomes following institution of the Canadian universal leukoreduction program for red blood cell transfusions. JAMA. 2003; 289(15): 1941-1949.


238

FIZIOLOGIA COAGULĂRII - DESPRE MODELUL CELULAR (II) B. Ţuţuianu

Clinica Anestezie Terapie Intensivă, Spitalul „Sf. Spiridon” Iaşi PHYSIOLOGY OF BLOOD COAGULATION (II) (Abstract): Coagulation cascade was untill recently the only model used to explain the physiological and pathological reactions during clot formation. Dr. Maureane Hoffman and her team suggested a cell-based model for coagulation, which takes place (according to this model) in three phases: initiation, amplification and propagation. This theory does not deny the coagulation cascade. It only says that the leading role in the whole process is held by the cells and that the „intrinsic” and the „extinsic” pathways operate in parallel on different cell surfaces. Using this model, a better understanding of the reactions in vivo during coagulation is achieved, together with answers related to clinical-based questions like „why haemophiliacs bleed?”. KEY WORDS: COAGULATION, COAGULATION CASCADE, CELL-BASED MODE Corespondenţă: Dr. Bogdan Ţuţuianu, Clinica Anestezie Terapie Intensivă, Spitalul „Sf. Spiridon”, Bd. Independenţei, nr. 1, 700111, Iaşi; e-mail: [email protected]*

INTRODUCERE Cascada coagulării a constituit o lungă perioadă de timp modelul folosit pentru

explicarea fenomenelor fiziologice şi patologice legate de apariţia cheagului, a constituit suportul pe care se bazau investigaţiile paraclinice ale hemostazei fiziologice şi a contribuit esenţial la dezvoltarea unor soluţii terapeutice care s-au dovedit în numeroase cazuri salvatoare de vieţi omeneşti. Necesitatea elaborării unui alt model a fost motivată de faptul că între coagularea in vitro şi coagularea in vivo există diferenţe care nu pot fi explicate prin teoria enzimatică, aceasta neputând furniza răspunsuri la unele întrebări ce se năşteau din activitatea practică.

Astfel, pacienţii cu deficit de factor XII sau HMWK au un aPTT prelungit dar nu prezintă sângerare clinică; pacienţii cu deficit de factor XI au un aPTT prelungit şi sângerare clinică variabilă, iar pacienţii cu deficit de factor VIII (hemofilia A) sau factor IX (hemofilia B) au un aPTT prelungit şi sângerare clinică semnificativă. Rezultă, aşadar, că prelungirea aPTT nu este un bun indicator al riscului de sângerare.

În acelaşi timp, cascada coagulării nu răspunde la unele întrebări generate de experienţa clinică: de ce în hemofilie, deficitul de FVIII sau FIX nu este compensat prin calea extrinsecă? Cu alte cuvinte, de ce sângerează hemofilicii? (Fig. 1)

Încercând să găsească răspuns, un grup de cercetători conduşi de Maureane Hoffman au propus, la sfârşitul secolului trecut, o nouă teorie în ceea ce priveşte coagularea, teorie care pune accentul pe rolul celulelor specifice în coagulare.

Întrebarea pe care şi-au pus-o a fost dacă celulele implicate în formarea cheagului au doar un rol pasiv, de suprafeţe lipidice care să „furnizeze” fosfatidilserina necesară ca suport pentru formarea complexelor de factori ai coagulării. A fost astfel elaborat un model experimental celular reprezentat de culturi de monocite, plachete neactivate, agenţi care să inducă expresia de factor tisular împreună cu protrombină, factorii V, VIII, IX, X, XI, VIIa si inhibitorii coagulării TFPI (inhibitorul căii factorului tisular) şi ATIII (antitrombina III). Rezultatele au arătat că celulele, departe de a fi simpli martori pasivi ai procesului de formare a cheagului, au un rol activ şi, mai mult, ele conduc şi modelează procesul coagulării [1,2].



239

1. ACTIVAREA BAZALĂ A COAGULĂRII Procesul coagulării necesită participarea a două tipuri de celule: celulele purtătoare de

factor tisular (situate în spaţiul extravascular) şi plachetele (situate intravascular). În condiţii fiziologice, cele două spaţii (intra- şi extravascular) sunt separate de endoteliul vascular integru. Peretele endotelial nu poate fi străbătut de celule sau de factori ai coagulării cu greutate moleculară mare (FVIII / vonWilebrand). Totuşi, în absenţa oricărei leziuni vasculare, factori cu greutate moleculară mai mică (FVII, FIX, FX) trec prin peretele vascular în interstiţiu (Fig. 2).

aPTT prelungit Fără sângerare clinică

aPTT prelungit Sângerare variabilă

aPTT prelungit Sângerare severă

Fig. 1 Relaţia între calea intrinsecă, aPTT şi sângerarea clinică

Celula

FX

FIXa FVIIvon Wilebrand

plachete FVII, FIX, FX

Fig. 2 Activarea bazală a coagulării


240

Aici, FVII activat de contactul cu factorul tisular clivează factorii FIX şi FX, determinând apariţia formelor activate IXa şi Xa. Dovada acestei activări bazale este existenţa, în plasma voluntarilor sănătoşi, a unor nivele mici de FIXa şi FXa [3,4]. În acest fel, organismul este permanent pregătit să declanşeze, atunci când este necesar, reacţiile care să conducă la formarea cheagului. Acest proces continuu de activare bazală a coagulării nu duce însă, în condiţii fiziologice, la formarea cheagului pentru că alte componente esenţiale ale coagulării (plachetele şi FVIII / von Willebrand) sunt sechestrate intravascular datorită dimensiunilor mari ale acestora.

Coagularea in vivo - modelul celular Aceste reacţii, conform teoriei propuse de Maureane Hoffman şi colaboratorii săi, sunt

iniţiate la nivelul celulelor purtătoare de factor tisular şi plachetelor şi se desfăşoară în trei faze care se suprapun parţial: iniţierea, în care pe suprafaţa celulelor purtătoare de factor tisular este generată o cantitate mică de trombină; amplificarea, în care plachetele şi cofactorii sunt activaţi pregătind eliberarea unei cantităţi mari de trombină; propagarea, care are ca rezultat o „explozie” de trombină.

Iniţierea (eliberarea de cantităţi mici de trombină la nivelul suprafeţei celulelor purtătoare de factor tisular) are loc extravascular, pe suprafaţa celulelor purtătoare de factor tisular. Acestea pot fi reprezentate de fibroblaşti, celule mononucleare, macrofage sau celule endoteliale. Orice leziune a peretelui vascular duce la contactul dintre FVII şi FT. Complexul FVIIa/FT activează cantităţi mici de FIX şi FX. FXa format în această etapă se cuplează cu FVa de pe suprafaţa celulelor purtătoare de factor tisular (activat de FXa sau de alte proteaze), formând protrombinaza [5]. O mică parte (care nu intră în reacţie cu FVa sau care disociază de pe celula purtătoare de factor tisular) va deveni formă liberă a FXa şi va fi rapid inhibat de inhibitorul căii factorului tisular (TFPI) şi de către ATIII. Astfel, activitatea FXa este localizată la nivelul suprafeţei unde s-a format, neputându-se transfera de pe o suprafaţă pe alta, prin faza lichidă. Acesta este unul din mecanismele care participă la localizarea/limitarea procesului coagulării. Spre deosebire de FXa, FIXa se poate deplasa de pe celula unde s-a format pe o altă celulă (plachetă etc.) deoarece acesta nu este inhibat de TFPI şi este mult mai lent inactivat de către ATIII.

Complexul FVa/FXa (protrombinaza) duce la transformarea unor cantităţi mici de protrombină în trombină activă (Fig. 3). Din acest moment fenomenele încep să se desfăşoare cu o viteză din ce în ce mai mare.

Fig. 3 Trombinografia – faza de iniţiere după Hemker HC et al [6]

Fig. 4 Trombinografia – faza de amplificare după Hemker HC et al [6]


241

Amplificarea este faza în care coagularea se „mută” de pe celulele purtătoare de factor tisular pe plachete (Fig. 4). Cantitatea mică de trombină generată în prima fază pe suprafeţe celulare situate extravascular are o importanţă majoră în desfăşurarea ulterioară a fenomenelor. Astfel, trombina determină activarea plachetelor, acestea exprimând la suprafaţă receptori şi situsuri de legătură pentru factorii coagulării activaţi. În acelaşi timp, sunt exprimate la suprafaţa trombocitelor şi forme parţial activate de FV.

Pe lângă activarea plachetelor, trombina are şi rolul de a activa factorii coagulării: completează activarea FV, clivează complexul FVIII/ von Willebrand şi activează FVIII astfel rezultat, activează FXI legat de situsurile de pe suprafaţa plachetară [7,8]. Factorul von Willebrand rezultat din complexul FVIII/ von Willebrand mediază în continuare adeziunea şi agregarea plachetară la locul leziunii vasculare. Această fază pregăteşte terenul pentru generarea ulterioară, în timpul propagării, a unor cantităţi mari de trombină.

Propagarea este faza în care este eliberată o cantitate mare de trombină la nivelul suprafeţei plachetelor activate (Fig. 5). În această etapă, la locul leziunii sunt recrutate un număr mare de trombocite pe suprafeţele cărora se desfăşoară propagarea coagulării. FIXa, care are un rol important în această fază, provine de pe suprafaţa celulelor purtătoare de factor tisular prin activarea de către complexul FT/FVIIa şi de pe suprafaţa plachetară, prin activarea de către FXIa.

Difuziunea FIXa de pe suprafaţa celulelor purtătoare de factor tisular pe plachetele activate este posibilă deoarece acesta nu este inhibat în faza lichidă de către inhibitorul căii factorului tisular (TFPI) şi este lent inhibat de către ATIII.

Complexul FIXa/FVIIIa activează FX, care formează cu FVa complexul protrombinazic, acesta ducând la formarea de mari cantităţi de trombină. Trombina astfel rezultată va produce clivarea fibrinogenului la monomeri de fibrină, care vor stabiliza cheagul plachetar iniţial în cheag de fibrină.

Acestea sunt cele trei faze propuse de dr. Maureane Hoffman pentru a explica

desfăşurarea procesului de coagulare in vivo. Conform acestui model, hemofilicii prezintă o tendinţă anormală la sângerare pentru

că FX generat la suprafaţa celulelor purtătoare de factor tisular (calea extrinsecă) nu produce aceleaşi efecte ca FX produs pe suprafaţa trombocitelor prin acţiunea complexului FVIIIa/FIXa (calea intrinsecă). FXa trebuie să fie generat la suprafaţa plachetelor activate pentru ca hemostaza să fie eficientă prin eliberarea de cantităţi mari de trombină. Hemofilia

Fig. 5 Trombinografia – faza de propagare după Hemker HC et al [6]


242

poate fi astfel înţeleasă ca o insuficienţă de eliberare a trombinei la nivelul suprafeţei plachetare în cursul fazei de propagare a coagulării.

Acest model permite deci înţelegerea fenomenelor ce au loc în cursul formării cheagului, furnizând răspunsuri la problemele clinice observate în unele tulburări ale coagulării. Accentul, însă, este pus pe rolul celulelor, care controlează reacţiile ce au loc în cursul procesului de hemostază.

Modelul celular al coagulării nu infirmă cascada enzimatică, ci sugerează că cele două căi (intrinsecă şi extrinsecă) se desfăşoară în paralel pe suprafeţe celulare diferite, apropiindu-se mai mult de realitatea coagulării in vivo.

BIBLIOGRAFIE

1. Hoffman M, Monroe DM. A cell-based model of hemostasis. Thromb Haemost. 2001; 85(6): 958-965. 2. Hoffman M. Mechanism of action of NovoSeven® using a cell-based model. Bloodline Reviews. 2002;

1: 5-6.Bauer KA, Kass BL, Ten Cate H, Bednarek MA, Hawiger JJ, Rosenberg RD. Detection of factor X activation in humans. Blood. 1989;74(6): 2007–2015.Bauer KA, Kass BL, Ten Cate H, Hawiger JJ, Rosenberg RD. Factor IX is activated in vivo by the tissue factor mechanism. Blood 1990;76(4):731–736.Monroe DM, Hoffman M, Roberts HR. Transmission of a procoagulant signal from tissue factor-bearing cell to platelets. Blood Coagul Fibrinolysis 1996;7(4): 459–464.

6. Hemker HC, Giesen P, Al Dieri R, Regnault V, de Smedt E, Wagenvoord R, Lecompte T, Beguin S. Calibrated automated thrombin generation measurement in clotting plasma. Pathophysiol Haemost Thromb. 2003; 33(1): 4-15.

7. Oliver JA, Monroe DM, Roberts HR, Hoffman M. Thrombin activates factor XI on activated platelets in the absence of factor XII. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1999; 19(1): 170-177.

8. Baglia FA, Badellino KO. Li CQ, Lopez JA, Walsh PN. Factor XI binding to the platelet glycoprotein Ib-IX-V complex promotes factor XI activation by thrombin. J Biol Chem. 2002; 277(3): 1662-1668.

Articole originale Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2007, Vol. 3, Nr. 3 [ISSN 1584 – 9341]

243

CANCERUL DE RECT RECIDIVAT C. Pleşca1, C. Dragomir2, Silvia Tighiliu1

1 Spitalul Judeţean de Urgenţă Botoşani 2 Clinica a III-a Chirurgie, Spitalul Clinic Universitar „Sf. Spiridon” Iaşi

RECURRENT RECTAL CANCER (Abstract): The work has as scope to analyze the recurrence of the neoplazic disease after operated rectal cancer, the study including a lot of 246 patients operated between 1995 and 2005. 129 abdominoperineal resections, 88 anterior resections, 29 Hartmann operations were performed. In the series herein, 61 patients presented recurrences, out of which 35 local recurrences, 19 at distance and 7 mixed. The ratio of the local recurrence was of: 13.20% for the lot of patients with abdominoperineal resection, 14.80% for the ones with anterior rectal resections and 17.25% at the patients with Hartmann operations. The evolution of the recurrences after years does not emphasize a statistic discrimination by this criterion (Cramer indicator, V=0.643, p-value=0.323 in the case of abdominoperineal resections, Cramer indicator, V=0.573, p-value=0.381 for anterior resections and Cramer indicator, V=0.837, p-value=0.342 for Hartmann operations). It is to be noticed that if one is to monitor the patients with rectal resections in the period between 2000-2005, one can observe a much lower local recurrence ratio – 4.84% (only 3 local recurrences out of 62 cases). The ratio decrease can be explained by the fact that total mesorectal excision was constantly performed. The usage of the preoperative radiotherapy determines major decrease of the recurrence ratio (10.80%), comparable against adjuvant treatment. As a conclusion, the importance of complex, sequencial treatment is emphasized (preoperative radiotherapy – rectal resection through abdomen-perineum/abdomen with total mesorectal excision) for decreasing the recurrence of the disease both local and at distance. KEY WORDS: RECTAL CANCER, RECURRENT DISEASE, PREOPERATIVE RADIOTHERAPY, RECTAL RESECTION, TOTAL MESORECTAL EXCISION Corespondenţă: Dr. Constantin Pleşca; e-mail: [email protected]*

INTRODUCERE Cancerul colorectal reprezintă una dintre cele mai frecvente localizări ale bolii

neoplazice, constituind a doua cauză de deces prin neoplasm. Din totalul bolnavilor cu neoplasm colorectal, 45% prezintă localizare a bolii la nivelul joncţiunii recto-sigmoidiene şi la nivelul rectului [1].

Prezentul studiu are ca obiectiv urmărirea în dinamică a recurenţei bolii atât locală, cât şi la distanţă. Termenul de recidivă defineşte recurenţa bolii neoplazice, care iniţial a fost localizată la nivel rectal.

Recidivele locale sunt reprezentate de recurenţele limitate la rect, pelvis sau organele adiacente; ele pot fi anastomotice sau în patul fostei tumori şi limfonodulare pelvine. Recidivele locale apar în 18-20% din cazuri, în primele 18 luni postoperator; trialurile randomizate semnalează o variaţie considerabilă a procentajelor recurenţelor funcţie de diferite centre.

Recidivele locale sunt favorizate de mai mulţi factori: vârsta avansată a pacienţilor; stadiul avansat al tumorii; neoplasme cu celule nediferenţiate; cancere de rect complicate (ocluzie, perforaţie); gestul chirurgical şi tehnica chirurgicală privind manipularea tumorală intempestivă; dehiscenţa anastomotică.

Recurenţele la distanţă pot fi peritoneale, parietale sau metastaze în organe situate la distanţă. Ele sunt identificate în 3% până la 32% din cazuri în intervalul de 5 ani după rezecţie rectală cu viză curativă [2].



244

MATERIAL ŞI METODĂ În perioada 1995-2005 în Clinica a III-a Chirurgie Iaşi, au fost urmăriţi în dinamică un

număr de 246 de pacienţi ce au suferit una din următoarele intervenţii chirurgicale: amputaţie abdomino-perineală, rezecţie anterioară de rect, operaţie Hartmann. Datele din dosarle medicale ale pacienţilor au fost incluse într-o bază de date MS Access şi prelucrate în MS Excel. Pacienţii au fost dificil de urmărit datorită schimbării domiciliului şi neprezentării acestora la controalele regulate solicitate de Clinica de Oncologie şi de Clinica de chirurgie.

REZULTATE Din datele obţinute, se constată că doar 24,8% (n=61) au fost diagnosticate ulterior cu

recidivă locală sau/şi la distanţă; recidivele locale reprezintă 14,20% dintr-un total de 246 de bolnavi (57,40% din totalul recidivelor), în timp ce recurenţa bolii atât locale, cât şi la distanţă este de 2,80% (11,50% din totalul recidivelor) (Tabelul I).

Tabelul I

Repartiţia pacienţilor după recidive

Localizare recidivă Cazuri Procent din

nr. total de cazuri (246)

Procent din nr. de recidive

(61) Locală 35 14,2% 57,4%

La distanţă 19 7,7% 31,1% Locală şi la distanţă 7 2,8% 11,5%

Total 61 24,8% 100% Datele din coloana a treia sunt raportate la numărul total pacienţi, deci 14.2% dintre pacienţi au o recidivă locală, 7,7% una la distanţă, 2,8% prezintă atât recurenţe locale, cât şi la distanţă. Datele din coloana a patra sunt raportate la numărul de recidive: 57,4% din totalul recidivelor sunt locale, 31,1% sunt la distanţă, iar restul sunt mixte.

Tabelul II Repartiţia pacienţilor în fncţie de recidivă şi stadializare

Localizare Stadializare Dukes C Dukes D

Locală Cazuri 24 9

% din recidive 72,70% 27,30% % din stadiu 17,52% 15%

La distanţă Cazuri 19

% din recidive 100.00% % din stadiu 31,67%

Locală şi la distanţă Cazuri 7

% din recidive 100% % din stadiu 11,67%

Total Cazuri 24 35

% din recidive 40,70% 59,30% % din stadiu 17,52% 58,33%

Repartiţia cazurilor după stadiu şi localizarea recidivei a arătat că au existat recidive

numai în stadiile Dukes C şi D (Tabelul II). Pentru recidivele locale, 72,70% din cazuri au fost în stadiul Dukes C (17,52% din totalul bolnavilor cu Dukes C), iar 27,30% au fost în stadiul Dukes D (15% din pacienţii cu stadiul Dukes D). Situaţia se modifică radical atât pentru recidivele situate la distanţă, cât şi pentru grupul mixt, toate cazurile apărând în stadiul Dukes D (31,67%, respectiv 11,67% din totalul bolnavilor cu Dukes D).


245

Se remarcă că doar pentru 59 dintre pacienţii cu recidive s-a înregistrat stadiul, cei 2 pacienţi lipsă având recidivă locală.

Analiza recidivelor în funcţie de tipul intervenţiei chirurgicale primare Amputaţie de rect Amputaţia abdomino-perineală a fost asociată cu o rată de recidivă locală de 6,92%

pentru toţi pacienţii operaţi, indiferent de stadiu. Pentru stadiul Dukes C rata recidivei locale a fost de 10,95%, iar în stadiul Dukes D de 5%. Dacă se raportează recidivele locale (17 cazuri) numai la lotul de bolnavi ce au suferit amputaţie de rect (129 de pacienţi) se obţine o rată a recidivei locale de 13,20%. Prelucrarea statistică nu relevă o diferenţă după ani (indicele Cramer, V=0,643, p=0,323), deşi indicele V este suficient de apropiat de 1 (Fig. 1).

Localizare recidive dupa ani(amputatie de rect)

3

1 1

32 2

3

1 1

1

2

1

12

1 1

1

0

1

2

3

4

5

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Caz

uri

locala la distanta locala si la distanta

Fig. 1 Distribuţia recidivelor după amputaţia de rect în funcţie de anul operaţiei iniţiale

Localizare recidive dupa ani(rezectie anterioara de rect)

32 2

12

32

2

1

1

2

21

1

1

0

1

2

3

4

5

6

7

1995 1996 1997 1998 1999 2001 2002 2003 2005

Caz

uri


Fig. 2 Distribuţia recidivelor după rezecţia anterioară de rect, în funcţie de anul operaţiei iniţiale


246

Rezecţia anterioară de rect A fost corelată cu o rată a recidivei locale de 5,30% indiferent de stadializare.

Raportarea recidivelor locale (13 cazuri) numai la pacienţii cu rezecţie anterioară de rect (88 de cazuri) rezultă o rată a recidivei locale de 14,80%. Deşi nu se constată o diferenţă statistică după ani (indicele Cramer, V=0,573, p=0,381), este de remarcat scăderea ratei recidivei locale la 4,84% (numai 3 recidive locale la un număr de 62 de cazuri) în perioada 2000-2005, prin utilizarea frecventă a radioterapiei preoperatorii şi prin efectuarea constantă a exciziei totale a mezorectului.

Operaţie Hartmann Pentru operaţia Hartmann rata recidivei locale este de 17,25%, raportată la un număr

de 29 de bolnavi. Această rată crescută este explicată prin aceea că acest tip de intervenţie a fost efectuată, în principal, pentru cancerul de rect complicat (ocluziv, perforat). Analiza statistică nu relevă o diferenţă în funcţie de anul intervenţiei (indice Cramer, V=0.837, p=0,342), deşi indicele V este suficient de apropiat de 1 (Fig. 3).

Localizare recidive dupa ani(operatie Hartmann)

1 1 1

2

11

1

0

1

2

3

1995 1998 2001 2002 2004 2005

Caz

uri


Fig. 3 Distribuţia recidivelor după operaţia Hartmann, în funcţie de anul operaţiei iniţiale

Recidive vs. Tratament adjuvant

518 28 21

74 15 7

5 1 6 2

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Radioterapiepreoperatorie

Radioterapiepostperatorie

Chimioterapiepostperatorie

Radiochimoterapiepostoperatorie

fara recidiva locala la distanta locala si la distanta

Fig. 4 Distribuţia cazurilor cu recidivă locală sau/şi la distanţă în funcţie de tratamentul adjuvant


247

Tratmentul adjuvant Urmărirea recidivelor funcţie de tratamentul adjuvant radio- şi/sau chimioterapic a fost

realizată în Fig. 4. Se observă că procentajul celor fără recidive este maxim în cazul radioterapiei preoperatorii (78,5%).

Tratamentul recidivei Tratamentul pentru tumora recidivată a fost: numai tratament chirurgical 21,32%;

tratament chirurgical asociat radioterapiei şi/sau chimioterapiei, în 39,5%; numai radioterapie şi/sau chimioterapie la 34,42% din cazuri.

Un număr de 3 pacienţi (4,76%) nu au urmat niciun tratament. Astfel, 95,24% din bolnavii cu recidive au urmat tratament, chirurgical sau/şi adjuvant.

DISCUŢII Chirurgia cancerului rectal, supusă în ultimii unor importante clarificări în ceea ce

priveşte tratamentul multimodal, continuă să ridice discuţii legate de diagnosticul precoce, aplicarea unor protocoale terapeutice cu referire în special la radioterapia şi/sau chimioterapia preoperatorie, îmbunătăţirea tehnicilor de rezecţie, cu precădere excizia totală a mezorectului, problema tratamentului local şi a exerezelor pelvine lărgite în cancerele avansate [3].

În trecut cancerele rectale distale au fost tratate prin amputaţie abdomino-perineală, dar în ultimul timp tactica operatorie a fost modificată efectuându-se rezecţie anterioară de rect ce nu necesită o stomie permanentă. Vechiul concept că limita de rezecţie trebuie să fie la cel puţin 5 cm de marginea macroscopică a tumorii a fost discreditat. Numai dacă tumora este slab diferenţiată, rezecţia se va efectua la 2 cm de marginea macroscopică a tumorii, întrucât rareori diseminarea intramurală se extinde pe câţiva milimetri, iar diseminarea limfatică este rară [4,5]. Această modificare de abordare, fără a compromite principiile oncologice, a fost realizată şi în Clinica a III-a Chirurgie, numărul amputaţiilor de rect fiind în scădere în intervalul 2000-2005.

Excizia totală a mezorectului constituie la ora actuală tehnica de referinţă pentru cancerul de rect, singura în măsură să asigure margini radiare de rezecţie şi să scadă semnificativ procentul de recidive locale la mai puţin de 10% [6-9]. Urmărirea ratei recidivelor locale în ultimii 5 ani, în cazul rezecţiilor de rect a relevat o scădere a acestora la 4,84%. Incidenţa crescută a fistulelor anastomotice după rezecţii de rect cu excizie totală a mezorectului, până la 19% după unii autori [9], este determinată de devascularizaţia bontului rectal; de aceea a fost efectuată o stomă temporară (cel mai frecvent ileostomie de protecţie) pentru a reduce rata morbidităţii prin dezunire de anastomoză.

Multiple trialuri randomizate efectuate în ultimii ani au evidenţiat că radioterapia preoperatorie poate reduce rata recidivei locale de la 27% la 11% şi îmbunătăţeşte supravieţuirea pe termen îndelungat de la 48% la 58% [10]. Studiul efectuat pe acest lot relevă că procentajul celor fără recidive este maxim în cazul radioterapiei preoperatorii (78,5%); numărul de pacienţi cu recidive locale este de asemenea, mai mic procentual (10,8%) .a pacienţii la care s-a efectuat radioterapie preoperatorie.

CONCLUZII În prezent, tratamentul cancerului rectal este multimodal şi secvenţial (radioterapie

preoperatorie – tratament chirurgical – tratament oncologic postoperator). Tratamentul chirurgical rămâne principala metodă terapeutică şi singura cu viză

curativă; el constă în rezecţia rectului tumoral pe cale abdominală sau abdomino-perineală cu excizia totală a mezorectului.


248

Utilizarea radioterapiei preoperatorii în combinaţie cu tehnicile chirurgicale descrise mai sus, determină o scădere importantă a ratei recidivei locale.

Intervenţiile chirurgicale efectuate în urgenţă (operaţii Hartmann) sunt asociate cu cea mai crescută rată a recidivelor.

BIBLIOGRAFIE 1. Lawes D, Boulos PB. Advances in management of rectal cancer. J R Soc Med. 2002; 95(12):587-90. 2. Andronescu PD. Tumorile rectale benigne şi maligne. In: angelescu N, editor. Tratat de patologie

chirurgicală, vol. II. Bucureşti: Editura Medicală; 2003. p. 1722-1726. 3. Vâlcea ID, Vasile I, Paşalega M, Calotă F. Cancerul de rect - probleme de diagnostic şi de tratament.

Chirurgia. 2006; 101(1): 25-30. 4. Pollett WG, Nicholls RJ. The relationship between the extent of distal clearance and survival and local

recurrence rates after curative anterior resection for carcinoma of the rectum. Ann Surg. 1983; 198(2): 159-163.

5. Williams NS, Dixon MF, Johnston D. Reappraisal of the 5 centimetre rule of distal excision for carcinoma of the rectum: a study of distal intramural spread and of patients’ survival. Br J Surg. 1983; 70(3): 150-154.

6. De Calan L, Bourlier P. Therapeutic choices for cancer of the rectum: discussion and update of the consensus conference. J Chir (Paris). 1998; 135(2): 51-56.

7. Kapiteijn E, Marijnen CAM, Nagtegall ID, Putter H, Steup WH, Wiggers T. Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for respectable cancer. N Engl J Med. 2001; 345: 638-645.

8. ennan TV, Lipshutz GS, Gibbs VC, Norton JA. Total mezenteric excision in the treatment of rectal carcinoma. Surg Oncol. 2002; 10(4): 171-176.

9. Hainsworth PJ, Egan MJ, Cunliffe WJ. Evaluation of a policy of total mesorectal excision for rectal and rectosigmoid cancers. Br J Surg. 1997; 84(5): 652-656.

10. Improved survival with preoperative radiotherapy in resectable rectal cancer. Swedish Rectal Cancer Trial. N Engl J Med. 1997; 336(14): 980-987.


249

COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICĂ PENTRU COLECISTITA ACUTĂ LITIAZICĂ LA PACIENŢII VÂRSTNICI

D. Vasincu, Şt. Mihalache, Geanina Bogza Clinica Urgenţe Chirurgicale, Spitalul Clinic de Urgenţe Iaşi

LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY FOR ACUTE CHOLECYSTITIS DUE TO CHOLELITHIASIS IN GERIATRIC PATIENTS (Abstract): This study is focused on the results of laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis due to cholelithiasis in geriatric patients. The records of all patients from „St. Joan” Emergency Hospital Iaşi from January 2001 to December 2005 and from General Surgery Clinic in S. Orsola - M. Malpighi Hospital Bologna – Italia from January 2003 to December 2004 who undergo cholecystectomy were reviewed. The entire series consists of 557 patients. This report identifies 161 patients who were aged 65 years or older at the time of laparoscopic cholecystectomy. The results are reported in three progressive age groups: 65 to 74, 75 to 84, and over 85 years. At 101 geriatric patients was practiced laparoscopic cholecystectomy. Gallstones were present in all patients. In this series of laparoscopic cholecystectomy, 32.6% had an emergency procedure and the remainder had an elective or semielective procedure. The conversion rate was 5.6%. 74.2% of the patients were discharged home after 3-5 days of postoperative observation. Laparoscopic cholecystectomy is a safe procedure and should be recommended for all geriatric patients who have acute cholecystitis due to cholelithiasis before the development of complications. KEY WORDS: LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY; GERIATRIC PATIENTS Corespondenţă: Dr. D. Vasincu; e-mail: [email protected]*

INTRODUCERE Colecistectomia laparoscopică (CL) reprezintă tratamentul chirurgical obişnuit pentru

colecistita acută litiazică, datorită avantajelor pe care le prezintă comparativ cu intervenţia clasică. Principalele avantaje sunt: discomfortul mai mic al pacientului, durata mai scurtă a spitalizării, revenirea rapidă la stilul de viaţă anterior operaţiei, cheltuieli financiare mai mici [1]. Metoda a devenit mai sigură pe măsură ce chirurgii operatori au dobândit mai multă experienţă şi s-au familiarizat cu tehnica laparoscopică. Totuşi, complicaţiile care apar sunt destul de frecvente, iar incidenţa cea mai mare o au leziunile căilor biliare, care depăşesc în unele statistici leziunile căilor biliare întâlnite în colecistectomia clasică [2].

Utilizarea CL la populaţia vârstnică a primit în general referinţe favorabile, mai ales în cazul în care pacienţii sunt selectaţi cu atenţie [3-5]. Studiul de faţă reflectă rezultatele obţinute după CL la pacienţi peste 65 ani diagnosticaţi cu colecistită acută litiazică.

MATERIAL ŞI METODĂ Am realizat un studiu retrospectiv al pacienţilor diagnosticaţi cu colecistită acută

litiazică, la care s-a practicat colecistectomia şi care au fost internaţi în Clinica Chirurgie Generală a Spitalului Clinic de Urgenţe „Sf. Ioan” Iaşi în perioada ianuarie 2001 – decembrie 2005 şi în Clinica Chirurgie Generală a Spitalului S. Orsola - M. Malpighi din Bologna – Italia în perioada ianuarie 2003 – decembrie 2004. Numărul total de pacienţi a fost de 557 (346 – România şi 211 – Italia). Dintre aceştia, la 416 s-a practicat colecistectomia laparoscopică şi în 16 cazuri a fost nevoie de conversie la colecistectomia clasică. Tehnica laparoscopică a fost cea recomandată de şcoala americană şi de cea franceză.

Din cei 557 pacienţi, 161 (28,9%) au avut peste 65 ani în momentul intervenţiei chirurgicale. La 51 pacienţi vârstnici s-a realizat colecistectomia clasică iar la 9 s-a realizat



250

conversia la colecistectomia clasică. La 101 pacienţi vârstnici s-a efectuat colecistectomia laparoscopică şi ei sunt baza acestui studiu. Aceştia au fost împărţiţi în 3 grupe de vârstă: grupa 65-74 ani, grupa 75-84 ani şi grupa peste 85 ani.

REZULTATE Toţi cei 101 pacienţi cu vârsta peste 65 ani la care s-a practicat colecistectomia

laparoscopică au avut simptome de suferinţă a veziculei biliare. La toţi pacienţii studiaţi s-au întâlnit simptomele clasice de colecistită: durere epigastrică, durere în hipocondrul drept cu iradiere posterioară, semnul Murphy pozitiv, intoleranţă la grăsimi, greţuri şi vărsături, colică biliară, febră sau subfebrilitate. Litiaza veziculară a fost obiectivată ecografic în toate cazurile. Majoritatea pacienţilor sunt femei (raportul femei: bărbaţi este 63 / 38). Cel mai mare grup de pacienţi vârstnici a fost cel între 65-74 ani, numărul de pacienţi scăzând ulterior cu fiecare decadă. Majoritatea intervenţiilor au avut loc la peste 24 ore de la debutul simptomatologiei la vârsta 65-84 ani, în timp ce la cei peste 85 ani, intervenţiile au fost în primele 24 ore (Tabelul I).

Tabelul I

Clasificarea pacienţilor vârstnici

Vârsta Nr. pacienţi Bărbaţi Femei Intervenţie > 24 ore

Intervenţie < 24 ore

65-74 ani 79 28 51 52 27 75-84 ani 20 8 12 16 4

peste 85 ani 2 2 0 0 2

Tabelul II Bolile asociate

Vârsta Fără boli asociate CH HTA DZ AP AC-V Obezitate

65-74 ani 27 5 19 4 9 20 14 75-84 ani 8 0 8 2 5 4 4 > 85 ani 0 0 1 0 1 1 0

CH - Ciroză hepatică, HTA - Hipertensiune arterială, DZ - Diabet zaharat, AP - Afecţiuni pulmonare, AC-V - Afecţiuni cardio-vasculare

În lotul de pacienţi vârstnici, în 32,6 % din cazuri s-a intervenit în urgenţă în primele

24 ore de la debutul simptomatologiei, restul beneficiind de un tratament medical iniţial pentru ameliorarea simptomatologiei, după care se realizează CL.

Comorbidităţile importante întâlnite mai frecvent au fost (Tabelul II): ciroza hepatică, hipertensiunea arterială, diabetul zaharat, afecţiunile pulmonare şi cardio-vasculare, obezitatea. La 27 pacienţi din decada 65-74 ani şi 8 pacienţi din decada 75-84 ani nu s-au constatat boli asociate (21,7%). Spitalizarea postoperatorie a variat între 2 şi peste 6 zile.

Tabelul III

Număr zile de spitalizare postoperator

Număr zile spitalizare postoperator 2 zile 3 zile 4 zile 5 zile 6 zile > 6 zile

Număr pacienţi 3 35 21 16 10 16 În ciuda bolilor concomitente care au afectat sistemul cardio-pulmonar şi a prezenţei

diabetului zaharat şi a obezităţii, acestea au avut o contribuţie minimă la morbiditate sau mortalitate. Rata conversiei a fost de 2,9% pentru întreg lotul de 557 pacienţi şi de 5,6% pentru populaţia vârstnică. Motivele principale pentru care s-a recurs la conversie au fost:


251

veziculă biliară încastrată în parenchimul hepatic, sângerări din artera cistică greu de controlat, inflamaţia acută cu imposibilitatea de a diseca în siguranţă canalul cistic şi artera cistică, prezenţa empiemului colecistic.

La 6 pacienţi, din populaţia vârstnică studiată, la care s-au suspicionat calculi coledocieni, s-a efectuat colangiografia intraoperatorie. Au fost evidenţiaţi calculi în toate cazurile. La un pacient s-a realizat postoperator papilosfincterotomie endoscopică şi îndepărtarea calculilor, iar în celelalte 5 cazuri s-a realizat conversia la colecistectomia clasică, coledocotomie, extragerea calculilor şi inserţia unui tub Kehr.

DISCUŢII Incidenţa litiazei veziculare şi a colecistitei la persoanele peste 65 ani a crescut odată

cu fenomenul de îmbătrânire a populaţiei [4,6]. În anii ’90, vârstnicii reprezintă circa 25% din totalul de 600000 colecistectomii realizate anual în SUA [7]. Colecistita este cea mai frecventă cauză de durere abdominală la vârstnici [7]. Utilizarea laparoscopiei a permis colecistectomia la mulţi pacienţi cu litiază veziculară şi colecistită simptomatică, înainte de apariţia complicaţiilor şi necesitatea unei intervenţii în urgenţă imediată. În acest studiu, la 32,6% din pacienţi s-a intervenit în urgenţă în primele 24 ore. Rata conversiilor de 5,6% pentru populaţia vârstnică este în concordanţă cu alte studii care arată o rată a conversiilor între 3-35% [8,9] (Tabelul IV).

Tabelul IV

Studii privind colecistectomia laparoscopică la pacienţi peste 65 ani

Autor Anul publicării Număr pacienţi vârstnici

Rata conversiilor

Fried 1994 337 10% Askew 1995 51 16% Lo 1996 30 23% Firilas 1996 217 11% Behrman 1996 144 5% Tagle 1997 90 3% Mayol 1997 158 13% Magnuson 1997 62 35% Maxwell 1998 105 16% Lujan 1998 133 8,3% Majeski 2004 82 3,6%

Mortalitatea şi complicaţiile chirurgicale cresc la populaţia vârstnică atunci când

litiaza veziculară este prezentă de mai mulţi ani şi determină episoade repetate de colecistită. Astfel, disecţia intraoperatorie devine dificilă tehnic sau imposibilă datorită fibrozei şi aderenţelor periveziculare. Conversia la colecistectomia clasică trebuie realizată atunci când disecţia este dificilă, nesigură, sau când se descoperă afecţiuni intraabdominale concomitente. Vârsta pacienţilor şi majoritatea afecţiunilor medicale coexistente nu împiedică efectuarea colecistectomiei laparoscopice. Colecistectomia laparoscopică este o metodă sigură şi eficientă pentru toţi pacienţii vârstnici care au colecistită simptomatică pe fondul litiazei veziculare. În studiul nostru, nu am remarcat factori care ar putea creşte riscul de conversie la colecistectomia clasică la vârstnici şi nici nu apare o creştere a duratei de spitalizare postoperatorii sau a perioadei de convalescenţă.

Rezultatele arată că în cazul colecistitei acute litiazice, în cadrul tratamentului chirurgical nu trebuie evitat abordul laparoscopic, deoarece acesta nu este mai complicat decât la pacienţii care au mai puţin de 65 ani. Supravieţuirea de 100% a pacienţilor din lotul studiat este o mărturie pentru eficacitatea şi siguranţa metodei. Se remarcă faptul că efectele hemodinamice şi pulmonare ale pneumoperitoneului sunt nesemnificative. În lipsa unor


252

afecţiuni cardio-pulmonare severe nu se indică monitorizarea intraoperatorie a hemodinamicii sau monitorizarea gazelor din sângele arterial [3].

Colecistectomia laparoscopică la vârstnici determină o îmbunătăţire a rezultatelor postoperatorii, cu morbiditate şi mortalitate mai mici decât în cazul colecistectomiei clasice. Pacienţii peste 65 ani par a avea aceeaşi morbiditate scăzută, durată a spitalizării, rată a conversiilor ca şi pacienţii mai tineri care au colecistită acută litiazică şi la care s-a efectuat colecistectomia pe cale laparoscopică [10].

CONCLUZII CL este o metodă sigură de tratament pentru persoanele peste 65 ani. Această tehnică

trebuie aplicată la toţi pacienţii la care s-a precizat diagnosticul de colecistită acută litiazică, înainte de apariţia unor complicaţii.

BIBLIOGRAFIE 1. Bosch Florian, Wehrman Ursula, Saeger Hans-Detlef, Kirch Wilhelm. Laparoscopic or Open Conventional

Cholecystectomy: Clinical and Economic Considerations. European Journal of Surgery 2002; 168: 270-277. 2. Walsh RM, Henderson JM, Vogt DP. Trends in bile duct injuries from laparoscopic cholecystectomy.

Journal of Gastrointestinal Surgery. 1998; 2: 458-462. 3. Behrman SW, Melvin WS, Babb ME, Johnson J, Ellison EC. Laparoscopic cholecystectomy in the geriatric

population. American Surgery 1996; 62(5): 386-390. 4. Lo CM, Lai EC, Fan ST, Liu CL, Wong J. Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis in the

elderly. World Journal of Surgery 1996; 20(8): 983-987. 5. Golden WE, Cleves MA, John JC. Laparoscopic cholecystectomy in the geriatric population. Journal of

American Geriatric Society. 1996; 44: 1380-1383. 6. Asbun HJ, Rossi RL, Lowell JA. Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy: mechanism of

injury, prevention and management. World Journal of Surgery. 1993; 17: 547-552. 7. Magnuson TH. Surgery of the biliary tree in the aging patient. Prob Gen Surg. 1996; 13: 75-82. 8. Efron DT, Bender SJ. Laparoscopic Surgery in older adults. Journal of American Geriatric Society. 2001;

49: 658-663. 9. Majeski James. Laparoscopic cholecystectomy in geriatric patients. The American Journal of Surgery. 2004;

187: 747-750. 10. Fried GM, Clas D, Meakins JL. Minimally invasive surgery in the elderly patient. Surg Clin North Am.

1994; 74: 375-387.


253

RECUPERAREA POSTOPERATORIE IMEDIATĂ DUPĂ REINSERŢIA TENDONULUI DE FLEXOR PROFUND CU GREFON TENDINOS DIN

FLEXORUL SUPERFICIAL AL DEGETELOR I. Ţopa, T. Stamate, L. Popa

Spitalul Clinic de Urgenţe Iaşi - Clinica de Chirurgie Plastică şi Reconstructivă IMMEDIATE POST SURGICAL RECOVERY AFTER THE REINSERTION OF PROFOUND FLEXOR (Abstract): The hand- the most complicated limb in the body- is often the center of some accidents which suppose surgery of the tendons. The splints and the immediate post surgical recovery have proven better, the choice of immediate recovery techniques have changed in time according to the evolution of anatomy, mechanical and physiological effects of the cicatrisation of the tendons. We present in our paper the steps of immediate functional recovery used by the team of SOS Hand Center Iaşi when regarding the injury of the flexor tendons. The key to success depends mostly on the immediate treatment, the recovery techniques and the multi level utilization of needed splints. KEY WORDS: RECOVERY, SPLINT, TENDON, FLEXOR*

INTRODUCERE În paralel cu o reparare chirurgicală de calitate, ortezarea şi reeducarea funcţională

precoce constituie elemente importante ale unei evoluţii pozitive postoperatorii. Evoluţia dezbaterii dintre susţinătorii imobilizării şi cei ai mobilizării precoce a tedoanelor flexorilor a urmat unui progres al cunoştinţelor în fiziologie [1] şi cicatrizare şi a condus la apariţia posibilităţile de ortezare adaptate fiecarei zone pe etape, a unor noi metode de tratament instituite imediat postoperator, cu rezultate de departe superioare celor obţinute până atunci. Pentru a putea vorbi însă despre o mobilizare precoce optimă, trebuie sa fie îndeplinite trei condiţii de bază: un chirurg specialist în chirugia mâinii, un kinetoterapeut specializat în ortezare şi reeducarea mâinii precum şi un pacient cooperant.

MATERIAL ŞI METODE Atitudinea recuperatorie imediată a echipei Centrului S.O.S. Mâna Iaşi, în cazul

reinserţiei tendonului flexor profund cu grefon tendinos din flexorul superficial [2], cuprinde o asociere de tehnici selectate după eficienţa demonstrată de acestea în timp şi de distanţa parcursă de la intervenţia chirurgicală, putând să le grupăm în tehnici de mobilizare pasivă (Duran, Cooney), pasivo-activă (Kleinert) precum şi active (Cannon, Baudet), toate acestea însoţite de ortezarea necesară pe etape [3].

Dintre studiile efectuate utilizând protocolul nostru postoperator reiese că ortezarea şi reeducarea imediată postoperatorie aduce numai efecte favorabile reparării tendinoase, enumerând aici pe cele mai importante:

- se evită formarea aderenţelor şi se asigură tendonului o revascularizare intrinsecă prin circulaţia intratendinoasă şi lichidul sinovial evitându-se intervenţiile chirurgicale secundare;

- creşte rezistenţa calusului tendinos mai ales dacă acesta a fost supus unei alunecări în canalul sinovial şi unei lejere tensiuni;

- controlul edemului devine mai uşor şi va conduce la o mai bună reparare tendinoasă; - se menţin amplitudinile articulare prevenind astfel redoarea articulară; - se păstrează reprezentarea corticală a elementelor lezate.



254

Fig. 1 Orteza Kleinert modificată

Noi am optat pentru un protocol pe zile ce cuprinde etapele urmatoare :

I. Intervalul dintre zilele 2–21 În această perioadă obiectivele noastre sunt reprezentate de: a. Asigurarea unei poziţii de protecţie a degetului interesat prin orteza necesară Aceasta presupune crearea unei orteze tip Kleinert modificată, având un scripete

plasat la nivelul pliului palmar proximal pentru a creşte flexia digitală şi astfel mişcarea de alunecare a tendonului interesat (Fig. 1). Orteza este concepută din două module: unul ce se află doar la nivelul metacarpienelor între pliul palmar distal şi cel proximal (modul ce va avea unul sau doi scripeţi pentru a direcţiona elasticul pentru tracţiune) şi un al doilea modul, dorsal, de la vârful degetelor până la nivel dorsal cu rol de menţinere a poziţiei de protecţie a suturii tendinoase şi pe care se va fixa partea proximală a elasticului de tracţiune.

Pumnul este plasat în flexie 35-40 grade, articulaţiile metacarpofalangiene în flexie 50-60 grade iar articulaţiile interfalangienele în poziţie neutră. La nivelul unghiei se fixează un elastic tip Jokari ce va asigura o tracţiune cât mai mică pentru primele zile, suportabilă de către pacient, mărindu-se ulterior. Direcţia tracţiunii este orientată înspre scafoid.

b. Combaterea edemului Este bine ştiut faptul că distensia tisulară va împiedica în primul rând mobilitatea

pasivă şi activă. Pacientul se găseşte în cercul vicios durere-edem-imobilitate, ducând inevitabil la fibroza părţilor moi, formarea aderenţelor, simfiza fundurilor de sac articulare şi capsulită retractilă, asociere de fenomene ce vor constitui redoarea articulară [4]. Din acest motiv înainte de a utiliza tehnicile de mobilizare precoce este primordial să îndepărtăm pe cât de mult posibil edemul, folosind în acest scop: crioterapia (efect vasoconstrictor arteriolar şi capilar) – de la 340C la 7-120C pentru 20 minute de 3 ori/zi utilizând o pungă ermetică ce contine un criogel ce va scădea temperatura pe zona aplicată; bandaj compresiv în uşoară tensiune pe degetul interesat cu pornire din distal înspre proximal, iar dacă este necesar, bandaj compresiv al mâinii; mâna menţinută ridicată deasupra nivelului inimii cât mai mult timp posibil; mobilizări pasive uşoare şi repetate ce vor asigura efectul de „inimă periferică”.

c. Evitarea formării de aderenţe prin asigurarea alunecării tendonului interesat, menţinerea mobilităţii pasive a articulaţiilor afectate, efectuarea extensiei active complete a interfalangienelor, toate acestea realizate în poziţii de protecţie a suturii tendinoase [5].

Pentru atingerea acestor obiective am ales o îmbinarea a tehnicilor de recuperare imediată postoperator în cadrul protocolului nostru în următoarea manieră:

- Tehnica Duran (Fig. 2) – constă într-o mobilizare analitică pasivă, în flexie şi în extensie a articulaţiilor interfalangiene sub protecţia modului dorsal al ortezei sau alte poziţii de protecţie a suturii. După scăderea edemului prin mijloacele specifice, începem cu


255

mobilizări pasive în următoarea ordine: flexie pasivă a tuturor degetelor; flexie pasivă a articulaţiei interfalangiene distale (IFD) şi proximale (IFP) pentru degetul interesat; flexie pasivă a articulaţiilor IFD, IFP, metacarpofalangiene (MCF) pentru a asigura o alunecare simultană a celor două tendoane flexoare şi pentru a reduce aderenţele cu structurile vecine; cu pumnul şi articulaţiile MCF flectate cât mai mult se fac extensii complete a articulaţiilor interfalangiene (IF); cu degetele în flexie completă (MCF, IFP, IFD) se face extensia uşoară a pumnului atât cât permite sutura tendinoasă, înclinări laterale radiale şi cubitale, uşoare circumducţii.

- Tehnica Cooney (Mayo Clinic) (Fig. 3) – constă în folosirea alunecării pasive a

tendonului, dată prin efect de tenodeză de extensia sau flexia activă a pumnului. Aceste

Fig. 2 Tehnica Duran: mobilizări pasive degete

Fig. 3: Tehnica Cooney A – extensie pumn - flexie degete; B – flexie pumn - extensie degete

Fig. 4: Tehnica Kleinert modificată

A B


256

mişcări sunt întâi efectuate pe mâna sănătoasă şi apoi la cea afectată. Cu degetele relaxate, ducerea pumnului în uşoară extensie antrenează o flexie pasivă a degetelor, invers flexia activă a pumnului asigură extensia pasivă a degetelor. Aceste manevre se fac de către kinetoterapeut.

- Tehnica Kleinert (Fig. 4) constă într-o extensie activă a articulaţiilor interfalangiene până la contactul cu orteza şi într-o flexie pasivă asigurată de o rezistenţă din elastic. Noi sfătuim pacientul să facă aceste extensii active de 10 ori în fiecare oră.

Toate exerciţiile sunt efectuate în cadrul a trei şedinţe zilnice iar în funcţie de cooperarea pacientului acesta va putea efectua şi o parte din mobilizările pasive din tehnica Duran.

II. Intervalul dintre zilele 22-45 În aceasta etapă se respectă obiectivele şi exerciţiile din prima perioadă, adăugând la

acestea două noi tehnici:

Fig. 5 Tehnica „place and hold” – Cannon

Fig. 6 Tehnica Baudet

Fig. 7: „Hook, Fist, Straight”


257

- Tehnica „plaseză şi menţine” („place and hold”) a lui Cannon (Fig. 5) utilizează contracţia izometrică pentru mobilizarea tendonului suturat fără a utiliza forţa maximă necesară antrenării degetului în flexie. Pacienţii învaţă mai intâi pe mâna neafectată. Utilizarea informaţiei senzoriale prin mio-feedback s-a dovedit un bun mijloc de reeducare. Cu pumnul în uşoară extensie se pun degetele pasiv în diferite poziţii de flexie şi se cere pacientului menţinerea poziţiei pentru 5 secunde.

- Tehnica Baudet de flexie activă protejată (Fig. 6). Sub protecţia ortezei Kleinert modificată sau cu pumnul în poziţie „de protecţie” se poziţionează de către kinetoterapeut degetele sănătoase în flexie maximă pentru a diminua rezistenţa aparatului extensor şi se execută flexii activo-pasive ale degetului operat. Se pleacă de la cinci mişcări ajungându-se la 10 mişcări de 3 ori/zi. Exerciţiul se efectuează numai cu kinetoterapeutul.

III. Intervalul dintre zilele 46-60 Această perioadă corespunde cu reluarea flexiei active, în acest stadiu calusul tendinos

permiţând mişcarea activă a tendonului flexorului profund fără rezistenţă [6]. Obiectivele acestei etape sunt reprezentate de: suprimarea ortezei Kleinert şi a

rezistenţei elastice; începerea flexiei active la nivelul articulatiilor interfalangiene fără rezistenţă; asuplizarea cicatricilor; reintegrarea degetului interesat în funcţia mâinii; asuplizarea pumnului.

Pentru îndeplinirea obiectivelor acestei etape noi optăm pentru următoarele mijloace: respectarea exerciţiilor precedente; exerciţii uşoare de flexie activă, precedate de flexii pasivo-active începute în primele zile cu pumnul în poziţie neutră şi articulaţiile metacarpofalangiene fixate în uşoară flexie; exerciţii active de flexie a pumnului; exerciţii

Fig. 8 Stimulare electrică cu mâna poziţionată pe planşeta canadiană A – faza iniţială; B – faza de contracţie

A B

Fig. 9 Orteză Colditz A – extensie pasivă; B – flexie activă

A B


258

specifice de alunecare tendinoasă diferenţiată: „Hook, Fist, Straight” (Fig. 7); stimulare electrică funcţională a muşchilor flexor profund, flexor superficial al degetelor cu mâna poziţionată pe planşeta canadiană. Această stimulare se aplică de asemenea şi pentru muşchiul extensor comun al degetelor în poziţie protejată (Fig. 8); exerciţii de flexie şi extensie globală; masaj cicatriceal, vibromasaj şi ultrasunet cu efect fibrolitic (0,8-1w/cm²).

IV. Perioada peste 60 de zile Fiind perioada în care calusul tendinos permite o solicitare mai mare, aceasta implică

următoarele obiective: crearea unei orteze tip Colditz, Outrigger şi dacă este necesar Capener; mobilizarea activă contra rezistenţei; recuperarea amplitudinilor articulare fiziologice.

Mijloacele folosite sunt reprezentate de: - Orteza tip Colditz (Fig. 9) asigură o tracţiune permanentă în extensie şi o flexie activă

contra rezistenţei a degetului interesat. Orteza păstrează câştigul de amplitudine articulară din cadrul şedinţelor de kinetoterapie şi permite flexia activă a articulaţiilor metacarpofalangiene şi interfalangiene. Această orteză poate fi înlocuită mai târziu printr-o orteză mai discretă tip Capener pe care pacientul acceptă mai uşor să o poarte în timpul activităţilor cotidiene (Fig. 10).

- Stimulare electrică funcţională a muşchilor flexor profund, flexor superficial al degetelor şi pentru muşchiul extensorul comun al degetelor.

- Exerciţii contra rezistenţei efectuate cu diverse obiecte - Masaj asuplizant.

REZULTATE Evoluţia unui lot de 30 de pacienti, dintre care 20 au urmat tratamentul de recuperare

imediată, a demonstrat o îmbunătăţire cu 40% a rezultatelor funcţionale finale, beneficiile obţinute fiind marcante (Fig. 11).

DISCUŢII Aflându-ne în faţa unei reparări chirurgicale primare a tendoanelor flexoare, multe

atitudini pot fi adoptate între cele două extreme: pe de o parte, imobilizarea completă fără o recuperare precoce, încă destul de des întâlnită, este sursa redorilor digitale şi a aderenţelor tendinoase; pe de altă parte , pentru o recuperare imediată postoperatorie trebuie să cunoaştem complicaţiile ce pot apărea (alungirea calusului, ruptură secundară) dacă se efectuează fără nicio restricţie şi neţinând cont de tipul de sutură [7].

Fig. 10 Orteză Capener


259

Căutând în literatura de specialitate vom găsi rezultatele mai multor protocoale utilizate, astfel diferenţiind tehnici de recuperare pasive, fără mobilizare activă a tendoanelor flexoare şi protocoale active ce propun o mobilizare activă din primele zile postoperator.

Din punctul nostru de vedere, îmbinarea celor două tipuri de protocoale ar fi o soluţie optimă de tratament, beneficiind în prima perioadă de o alunecare pasivă a suturii (0-21 zile) [8], continuând cu o mobilizare pasivo-activă (21-45 zile) [9] şi cu tehnici de antrenare activă a calusului tendinos în perioada când cresc posibilităţile de solicitare a acestuia [10].

Într-un studiu publicat în 1993 [9] s-au notat 74% rezultate foarte bune, 20% bune şi 6% slabe. Dintre statisticile efectuate de noi pe lotul de 30 de pacienţi luat în studiu, rezultatele sunt mult mai încurajatoare: 83% foarte bune, 13% bune şi 4% slabe, ceea ce denotă o mai bună alegere şi îmbinare a tehnicilor de reeducare imediată postoperatorie.

CONCLUZII Progresul în chirurgia şi reeducarea imediată a tendoanelor flexorilor au permis

ameliorarea rezultatelor, recurgerea la teno-artrolize reducându-se semnificativ. Reeducarea rămâne în acelaşi timp un domeniu delicat care se bazează pe un număr mare de tehnici. Faza cea mai importantă a acestei reeducări are loc în primele săptămâni postoperator, iar rezultatele finale depind de cooperarea strânsă dintre chirurg, kinetoterapeut şi pacient.

BIBLIOGRAFIE

1. Litter JW. The physiology and dynamic function of the hand. Surg Clin North Am. 1960; 40: 259-266. 2. Tubiana R. Traité de chirurgie de la main. Paris: Ed. Masson; 1984, 166-132 3. Hunter J, Schneider L, Mackin E, Callahan A. Rehabilitation of the hand: Surgery and Therapy.

Missouri: Mosby; 1990. 315-316 4. Tubiana R. The hand. Philadelphia: WB Saunders; 1985. 114-118 5. Wulle C. Flexor tendon suture in zone 1 and distal zone 2 by Mantero technique. Ann Chir Main Memb

Super. 1992; 11(3): 200-206. 6. Mantero R, Bertolotti P, Badoino C. Il pull-out in „no man’s land” e al canale digitale nelle lesioni dei

flessori. Revista di Chirurgia della Mano, 1974; 14(3): 915-199 7. Trail A, Powell ES, Noble J. The mechanical strength of various suture techniques. J Hand Surg. 1977;

23(3): 137-141. 8. Duran RJ, Houser RG, Coleman CL, Stover MG. Management of flexor tendon lacerations in zone 2

using controlled passive motion postoperatively. Rehabilitation of the hand. 1948: 235-238. 9. Alnot JY, Azzi A, Lericolais A, Ovieve JM. Sections recentes des tendons flechisseurs des doigts et du

pouce. Ann Chir Main. 1993; 14(3): 315-319. 10. Kleinert HE, Kutz JE, Atasoy E, Stormo A. Primary repair of flexor tendons. Orthop Clin North Am.

1973; 203-208.

Fig. 11 Rezultat funcţional după programul de recuperare imediată

Cazuri clinice Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2007, Vol. 3, Nr. 3 [ISSN 1584 – 9341]

260

UNREMITTING EARLY STAGE OF HODGKIN DISEASE: REPORT OF 7 CASES AND BONE MARROW TISSUE

IMMUNOHISTOCHEMICAL MARKER STUDY D. Tamiolakis1, S. Nikolaidou1, A. Kotini2, T. Jivannakis3, A. Efthimiadou4,

P. Boglou5, S. Bolioti1, J. Venizelos5 1 Department of Cytopathology, Regional Hospital of Chania

2 Department of Medical Physics, Democritus University of Thrace, Alexandroupolis 3 Department of Pathology, Regional Hospital of Drama

4 Department of Physiology, Democritus University of Thrace, Alexandroupolis 5 Department of Pathology, Ippokrateion Hospital of Salonica

UNREMITTING EARLY STAGE HODGKIN DISEASE: REPORT OF 7 CASES AND BONE MARROW TISSUE IMMUNOHISTOCHEMICAL MARKER STUDY (Abstract): Bone marrow is infrequently implicated in early stage Hodgkin’s disease. We studied the immunohistochemical bone marrow tissue of 7 out of 20 cases with early stage Hodgkin’s disease of the mixed cellularity variant, diagnosed by lymph node biopsy at initial presentation, not responding to radiotherapy alone, in order to examine possible marrow attack. A statistically significant prevalence of CD45, CD45RO, and CD4 positive infiltrates, to the advantage of unremitting hosts, was found. The predominance of CD4 positive cells in the bone marrow space: 1) might be suggestive of involvement in the process; 2) could explain the abnormal cytokine production leading to reduced T-cell immunity and inefficient antitumor response despite the existence of a vast majority of reactive infiltrating immune cells. KEY WORDS: HODGKIN’S DISEASE, IMMUNOHISTOCHEMISTRY, BONE MARROW Correspondence to: Tamiolakis Demetrio MD; Regional Hospital of Chania, Crete, Greece, Department of Cytopathology; phone: 0030/282.102.2000; fax: 0030/282.102.2217; e-mail: [email protected]*

INTRODUCTION Bone marrow (BM) involvement in Hodgkin’s disease (HD) is low at initial

presentation (6%) in patients with stages I and II disease and in nodular sclerosis (1, 2 and 4% respectively) [1]. The highest incidence of bone marrow involvement is found with lymphocyte depletion and mixed cellularity Hodgkin’s disease [2,3]. However, since one of the criteria for systemic spread (stage IV) is involvement of the bone marrow, a bone marrow biopsy is still an integral part of the initial investigation of patients with HD.

It is of interest that CD4+ T lymphocytes with a T helper 2 (Th2)-like immunophenotype are the most abundant cell type in Hodgkin’s lymphoma tissues [4]. Th2 cells produce IL-5, which primes T cells and activates eosinophils [5]. Moreover, interaction of these T cells with neoplastic cells and eosinophils also involves ligands of TNF (tumor necrosis factor) receptors (CD30L and CD40L) [6]. T lymphocytes as well as eosinophils transmit via these ligands proli-ferative and antiapoptotic signals to Hodgkin / Reed-Sternberg cells and thereby influence tumor biology [6,7].

In our series, we studied the immunohistochemi-cal profile of bone marrow infiltrates in early stages (I - II) of classical Hodgkin’s disease mixed cellularity variant treated with radiotherapy alone, in order to explain partial non-response to treatment, given that the reactive lymphocytes in HD involved marrow are predominantly CD4 positive T-cells.



261

MATERIALS AND METHODS Our study population included 20 patients (age range 32-72 years; 16 males and 4

females) with stage I - II Hodgkin’s disease according to the Ann Arbor criteria. All our selected cases included the classical HD mixed cellularity variety recovered

from routine lymph node histological and immunohistochemical examination. The Regional Committees of Ethics approved the study. Written informed consent was obtained from all patients, and the procedures followed were in accordance with the institutional guidelines.

The genotypic profile of our HD cases (affected cervical lymph nodes) is shown in Table I. In brief, the HRS cells (the Hodgkin and Reed-Sternberg cells) of 18 cases harbored highly mutated rearranged IgH genes, whereas the other 2 cases displayed HRS cells with clonal TCR rearrangements. Southern blot hybridization using a specific EBV Bam H1W fragment probe, showed the presence of EBV genomes in two of our cases (patient no. 5 and 8).

The possibility that the two Hodgkin lymphomas with rearranged TCR genes were

confused with ana-plastic large cell lymphomas, which may mimic HD, was excluded by their negative labeling for ALK-1 whose expression is restricted to anaplastic large-cell lymphoma [8,9]. We included in our study antibodies recognizing megakaryocytes CD61 (Y2/51) to be certain that the abnormal cells are truly derived from Hodgkin’s disease.

All patients were treated with radiotherapy alone. Seven of the patients showed no remission of the disease presenting the characteristic clinical symptoms of the disease (fever, night sweats, and weight loss). An Iliac crest trephine bone marrow biopsy was performed in all twenty subjects.

Immunohistochemistry: Bone marrow biopsy specimens following a short decalcification time were processed for routine and immunohistochemical examination by a panel of monoclonal antibodies against CD30 (Ber-H2), CD15 (C3D1), EMA, CD45 (LCA), CD20 (L26), CD4, CD8, ALK-1, CD45RO (UCHL1), CD56 (NK cells), CD61 (Y2/51), and CD68 (PG-M1). Immunostaining was performed on formalin-fixed, paraffin-embedded sections employing the of alkaline phosphatase antialkaline phosphatase (APAAP) technique [10]. Paraffin-embedded sections were pre-treated by pressure-cooking as previously described [11].

TableI The genotypic profile of the HD cases


262

The immunostained sections were examined with a x40 objective and the distribution of the above antibodies within the cell was recorded. Every stained cell was scored as positive regardless of staining intensity. To count the number of positive cells, a 10x10 square calibrated grid was inserted into the eyepiece of an Olympus Bx40 binocular microscope.

Five-to-ten high power fields were examined for each section, and at least 1000 cells were scored, depending on cellularity. The number of positive cells was recorded per high power field.

RESULTS Histology: The bone marrow appearance was that of a hypercellular one in eight cases,

a hypocellular in seven, and a normocellular in the remaining ones. In all twenty patients no replacement of the bone marrow space by fibrous or granulomatous tissue was observed.

Immunohistochemistry: The sections were examined independently by two observers, and positive cellular staining for the relevant antibodies were manifested as yellow cytoplasmic granularity and / or surface membrane expression (Table II).

There was: 1) No evidence of lymphocyte-rich Hodgkin’s disease (L&H cells), mononuclear HD, binuclear HD, or nodular sclerosis variant (lacunar cells): CD30-, CD15-, EMA-. 2) Evidence for the presence of megakaryocytes: CD61+. 3) A mild increase in the number of the lymphoid cells constituting up to 20-25% of the nucleated cell population in the bone marrow: CD45+. The T-cell to B-cell ratio had been estimated of 81 to 91. Lymphocytes of small-cell type, preferentially located in the center of marrow space, were arranged either in small clusters of 2-10 lymphocytes resembling minute bunches of grapes, or in 1-2 cell thickness layers distributed in a way that we have called „streamlet like” pattern or „Indian” like. A paratrabecular pattern of localization has not been considered, while randomly reactive lymphoid follicles were observed. On immunohistochemical grounds the lymphocytes were identified as of T-cell origin. Such a cellular arrangement has been considered as a piece of evidence against lymphomatous lesion.

A predominance of CD4 expression in the bone marrow stroma was found in the seven non-responded patient-cases (Fig. 1) over the thirteen cases with a favorable outcome (Fig. 2). The difference was statistically significant (p=0.015, χ square test). A contralateral iliac crest trephine was obtained from all seven unfavorable hosts, which showed a polymorphous cellular composition of lymphocytes, plasma cells, histiocytes, neutrophils, and granulocytes. On multiple sections rare abnormal CD30 positive cells were disclosed and B.M. involvement was established. Chemotherapy was employed.

Table II Results after immunohistochemical examination by a panel of monoclonal

antibodies (treated vs untreated patients)


263

DISCUSSION The diagnostic criteria of HL in BM have essentially not changed since the now

historic clinical pathologic studies of Lukes and Bartl [12,13]. The criteria differ somewhat depending on whether a primary diagnosis of HL is being established or whether the patient already has a diagnosis of HL established at another site.

Positive diagnosis - typical Reed-Sternberg cells or their variants in a proper

background; mononuclear variants in a proper background are diagnostic only in patients with a previously established diagnosis. Strongly suggestive, but not diagnostic: Abnormal large cells that lack the nuclear features of R-S-cells, but which are present in a cellular and/or fibrotic background that is characteristic of HL. Suggestive: Focal of diffuse fibrosis or necrosis only in a previously diagnosed patient. Various combinations of these patters may be

Fig. 1 Immunohistochemical expression of CD4 in the bone marrow space in patients with untreated: stage I - II Hodgkin’s disease (strong reactivity).

Immunostaining with CD4 Mab, APAAP technique, original magnification x400.

Fig. 2 Immunohistochemical expression of CD4 in the bone marrow space in patients with treated: stage I - II Hodgkin’s disease (mild reactivity).

Immunostaining with CD4 Mab, APAAP technique, original magnification x400.


264

seen in the same biopsy specimen or in different biopsy specimens from the same patient. In addition, amorphous eosinophilic background material may be apparent. Necrosis is occasionally detected prior to treatment [14] but is more common in treated patients. Granulomas are sometimes associated with infiltration, but also occur in the absence of bone marrow infiltration. Reticulin is increased in areas of infiltration and collagen is often present. There is sometimes osteolysis or ostesclerosis; increased bone remodelling is usual [13].

Preferentially the diagnosis of HL should be confirmed by immunohistochemistry (CD3, 20, 15, 45, 30 and EMA). When the first diagnosis of HL is made on a trephine, a biopsy of lymph node should always be performed before treatment, both for confirmation of the diagnosis and for subclassification. One should not attempt to classify HL on the basis of the BM biopsy. The histology of HL in BM and lymph node may differ significantly, and all types of HL may produce the appearance of lymphocyte depletion and fibrosis in the BM.

In our settings we found a statistically significant (p=0.015) higher CD4 positive bone marrow infiltrate in unremitting HD over favorable disease, and we imply this increase might indicate bone marrow involvement. On the other hand, our findings could explain that the locally produced chemokines by T-lymphocytes are implicated in the accumulation of the abundant reactive infiltrates (eg eosinophils) in classical HD and thereby influence tumor biology. Confirmation of this indication needs large groups of patients and longer observation time together with adverse outcome of illness.

REFERENCES 1. Frisch B, Bartl R. Biopsy Interpretation of Bone and Bone Marrow. In: Hodgkin’s disease (HD). Arnold

2-nd Edition; 1999. p. 305. 2. Neiman RS, Rosen PJ Lukes RJ. Lymphocyte-depletion Hodgkin’s disease. A clinicopathologic entity.

N Engl J Med. 1973; 288(15): 751-755. 3. O’Carroll DI, McKenna RW, Brunning RD. Bone marrow manifestations of Hodgkin’s disease.

Cancer. 1976; 38(4): 1717-1728. 4. Poppema S. Immunology of Hodgkin’s disease. Clin Hematol. 1996; 9: 447. 5. Sallusto F, MacKay CR, Lanzavecchia A. Selective expression of the eotaxin receptor CCR3 by human

T helper 2 cells. Science 1997; 277(5334):2005-2007. 6. Pinto A, Aldinucci D, Gloghini A, Zagonel V, Degan M, Perin V, Todesco M, De Iullis A, Improta S,

Sacco C, Gat-tei V, Gruss HJ, Carbone A. The role of eosinophils in the pathobiology of Hodgkin’s disease. Ann Oncol. 1997; 8: 89-93.

7. Pinto A, Aldinucci D, Gloghini A, Zagonel V, Degan M, Improta S, Juzbaxic S, Todesco M, Perin V, Gattei V, Herrmann F, Gruss HJ, Carbone A. Human eosinophils express functional CD30 ligand and stimulate proliferation of a Hodgkin’s disease cell line. Blood. 1996; 88(9): 3299-3305.

8. Sarris AH, Luthra R, Papadimitracopoulou V, Waasdorp M, Dimopoulos MA, McBride JA, Cabanillas F, Duvic M, Deisseroth A, Morris SW, Pugh WC. Amplification of genomic DNA demostrates the presence of the t(2;5) (p23;q35) in anaplastic large cell lymphoma, but not in other non-Hodgkin’s lymphomas, Hodgkin’s disease, or lymphomatoid papulosis [see comments]. Blood. 1996; 88(5): 1771-1779.

9. Herbst H, Anagnostopoulos J, Heinze B, Durkop H, Hummel M, Stein H. ALK gene products in anaplastic large cell lymphomas and Hodgkin’s disease. Blood. 1995; 86(5): 1694-1700.

10. Cordell JL, Falini B, Erber WN, Ghosh AK, Abdulaziz Z, MacDonald S, Pulford KA, Stein H, Mason DY. Immunoenzymatic labeling of monoclonal antibodies using immune complexes of alkaline phosphatase and monoclonal anti-alkaline phosphatase (APAAP complexes). J Histochem Cytochem. 1984; 32(2): 219-229

11. Norton AJ, Jordan S, Yeomans P. Brief, high-temperature heat denaturation (pressure cooking): a simple and effective method of antigen retrieval for routinely processed tissues. J Pathol. 1994; 173(4): 371-379.

12. Lukes RJ. Criteria for involvement of lymph node, bone marrow, spleen, and liver in Hodgkin’s disease. Cancer Research. 1971; 31(11) 1755-1767

13. Bartl R, Frisch B, Burkhardt R, Huhn D, Pappenberger R. Assessment of bone marrow histology in Hodgkin’s disease: correlation with clinical factors. Br J Haematol. 1982; 51(3): 345-360

14. Kinney MC, Greer JP, Stein RS, Collins RD, Cousar JB. Lymphocyte-depletion Hodgkin’s disease. Histopathologic diagnosis of marrow involvement. Am J Surg Pathol. 1986; 10(3): 219-226.


265

HEMATOCHEZIE POSTTROMBOLIZĂ, FACTOR DE DIAGNOSTIC CLINIC AL NEOPLAZIILOR TUBULUI DIGESTIV

V. Scripcariu1, Elena Dajbog1, I. Radu1, R. Dănilă1, Adriana Pricop2, Irina Ristescu3, C. Dragomir1

1 Clinica a III-a Chirurgie, Spitalul „Sf. Spiridon” Iaşi Centrul de Cercetare în Chirurgie Oncologică şi Training în Chirurgia Genereală

2 Departamentul de radiologie, Spitalul „Sf. Spiridon” Iaşi 3 Clinica A.T.I. Spitalul „Sf. Spiridon” Iaşi

Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T. Popa” Iaşi POSTHROMBOLYSIS HAEMATOCHESIS, DIAGNOSIS ELEMENT FOR COLONIC COLO-RECTAL CANCER (Abstract): Colonic cancer has a high incidence in European eastern population. In Romania an accurate screening protocol for colorectal cancer is not effective. The diagnosis is made sometimes by chance, due to some other medical comorbidites. We are presenting in this paper, the case of a 57 years old patient that after an emergency thrombolysis for acute miocardial infarction develops inferior digestive haemorrhage as sign of presence of a possible colorectal diseases susceptible to this sign. KEY WORDS: THROMBOLISYS, COLONIC CANCER Corespondenţă: Conf. Dr. Viorel Scripcariu, Clinica a III-a Chirurgie, Spitalul „Sf. Spiridon” Iaşi, Bd. Independenţei nr. 1, Iaşi, România, 700111; e-mail: [email protected]*

INTRODUCERE Neoplaziile tubului digestiv sunt diagnosticate frecvent în stadii avansate când

tratamentul cu viză de radicalitate oncologică este dificil de abordat. Descoperite întâmplător, datorită unor comorbidităţi ale pacienţilor, intervenţia chirurgicală modifică favorabil prognosticul oncologic al pacientului.

PREZENTAREA CAZULUI Pacientul RI în vârstă de 57 de ani se prezintă în urgenţă la o clinică medicală pentru

dureri localizate precordial şi dispnee. Examenul clinic şi investigaţiile paraclinice (electrocardiograma, enzime cardiace) evidenţiază un infarct miocardic antero-septal supraacut. Se practică în urgenţă troboliză cu Alteplază. Evoluţia este favorabilă, pacientul prezentând la evaluarea dinamică posttromboliză angină pectorală precoce postinfarct şi tahicardie supraventriculară. Ca efect secundar al tratamentului trombolitic al infarctului miocardic acut pacientul prezintă un episod de hemoragie digestivă inferioară exteriorizat prin hematochezie. Stabil din punct de vedere cardiologic pacientul este investigat suplimentar în vederea precizării sursei hemoragiei. Tuşeul rectal nu evidenţiază la nivel anal sau rectal ampular inferior prezenţa unor leziuni cu potenţial hemoragic. Examenul colonoscopic efectuat până la valva ileo-cecală evidenţiază la nivelul colonului transvers în regiunea unghiului splenic, un calibru colonic micşorat şi prezenţa unei formaţiuni tumorale vegetante, ulcerate dezvoltate în virolă. Se decide direcţionarea pacientului către Clinica a III-a Chirurgicală a Spitalului „Sf. Spiridon”, Iaşi în vederea evaluării şi stabilirii conduitei terapeutice.

La internarea în clinica chirurgicală bio-umoral pacientul prezintă un sindrom anemic (Hb=8,1 g/dL, Ht=27,5%), leucocitoză moderată, VSH accelerat (107mm/1 h) şi trombocitoză



266

(586000 tr/mm3/μL), ecografia transabdominală relevând prezenţa în hipocondrul stâng a unei cocarde, imagine sugestivă pentru formaţiune tumorală malignă localizată la nivelul tubul digestiv. Evaluarea statusului cardio-vascular preoperator evidenţiază o fracţie de ejecţie de 45% şi vârful cordului akinetic, elemente care nu contraindică tratamentul chirurgical. Se intervine chirurgical, intraoperator confirmându-se suspiciunea de diagnostic. Se practică colectomie stângă şi reconstrucţia tubului digestiv prin anastomoză colo-colică termino-terminală. Evoluţia postoperatorie imediată în terapie intensivă este grevată de două episoade angină pectorală instabilă, cu enzime cardiace la limita superioară a normalului şi tahicardie paroxistică supraventriculară. Pacientul se externează 9 zile postoperator după o evoluţie lent favorabilă cu reluarea dificilă a tranzitului intestinal şi prezenţa unui meteorism abdominal important, stabil hemodinamic, compensat cardio-vascular şi vindecat chirurgical.

Rezultatul examenului anatomo-patologic al piesei de exereză chirurgicală evidenţiază macroscopic un fragment de colon de 28 de cm cu tumoră circumferenţială, ulcerată, de 5 cm, situată, la 7 cm de unul dintre capetele de rezecţie. Seroasa prezintă depozite sero-fibrinoase în zona corespunzătoare tumorii şi aderenţe epiploice, sugerând depăşirea seroasei. Din punct de vedere microscopic se evidenţiază un adenocarcinom moderat diferenţiat, cu depăşirea seroasei şi invazie în peritoneu, ulcerat, trei dintre cei 10 ganglioni limfatici examinaţi prezintă metastază de adenocarcinom, pT4N1MxG2.

La 10 zile după externare pacientul se prezintă şi este internat în urgenţă pentru sindrom ocluziv înalt, manifestat prin dureri abdominale difuze, abdomen destins, vărsături. Dezechilibrat hidroelectrolitic pacientul este supus unui tratament intensiv de reechilibrare; se intervine chirurgical practicându-se laparotomie exploratorie. Intraoperator se constată prezenţa unei ocluzii intestinale prin bride peritoneo-viscerale. Se practică liza aderenţelor şi peretele abdominal se reface cu inele din sârmă de oţel. Evoluţia postoperatorie este influenţată permanent de episoade de angină instabilă.

Din punct de vedere al reluării toleranţei digestive şi al tranzitului intestinal acestea sunt defectuoase în primele zile, examenul clinic în dinamică al pacientului evidenţiind permanent un abdomen destins de volum, metorizat şi greţuri.

Pacientul îşi reia tranzitul intestinal, însă în ziua 6 postreintervenţie dezvoltă o fistulă intestinală, localizată la nivelul intestinului subţire şi care se manifestă prin exteriorizarea unui lichid de secreţie digestivă cu aspect biliar la nivelul plăgii abdominale. Starea generală bună a pacientului precum ţi debitul redus al fistulei (cca 200 mL/zi) permite abordarea unui tratament conservator – montarea unei aspiraţii active a fistulei şi tratament antisecretor digestiv (pantoprazol i.v. şi octreotid). Evoluţia fistulei digestive se complică cu un episod de hemorgie ce se produce la 2 zile după deschiderea fistulei, sângerare exteriorizată la nivelul peretelui abdominal pe topografia fistulei digestive. Se optează pentru explorarea chirurgicală a sursei hemoragiei. Intraoperator se evidenţiază, după îndepărtarea parţială a suturii din sârmă de oţel, o fistulă de intestin subţire ce interesează aproape în întregime circumferinţa intestinului şi prezenţa a două perforaţii intestinale de mici dimensiuni situate pe intestinul subţire una dintre acestea fiind situată la nivelul marginii mezenterice a intestinului. Se practică enterectomie segmentară, lavaj amplu şi datorită procesului inflamator de reparaţie intraabdominal, nu se poate reface continuitatea digestivă cele două segmente de intestin subţire exteriorizându-se paramedian la dreapta şi la stânga liniei medioabdominale sub forma unei ileostomii Brooke şi respectiv, a unei jejunostomii extramucoase. Abdomenul se închide în planuri anatomice cu inele de plastic.

Postoperator pacientul sub tratment suportiv pentru refacerea dezechilibrelor hidro-electrolitice are o evoluţie lentă dar favorabilă fiind supus unui tratament cu nitraţi administaţi i.v. cu remiterea episoadelor de angină. Alimentarea pacientului este mixtă parenterală şi enterală Alimentaţia enterală este asigurată prin intubarea jejunostomiei extramucoase cu o


267

sondă Foley pe care s-au administrat soluţii nutritive hipercalorice cea parenterală fiind complexă prin combinaţii de soluţii hiperproteice şi lipidice.

Evoluând afebril cu leucogramă normală susţinut prin aport nutritiv combinat cu compoziţie complexă şi anatomie lezională definită de intervenţia anterioară pacientul este supus unei noi intervenţii chirurgicale în intenţia de a se reconstrui continuitatea digestivă. Se desfiinţază jejuno- şi ileostomia, se practică enterectomie segmentară şi anastomoză jejuno-ileală termino-terminală. Postoperator pacientul are evoluţie simplă lipsită de complicaţii şi se externează după 11 zile de la ultima intervenţie.

DISCUŢII Unul dintre efectele secundare ale tratamentului trombolitic pentru infarct miocardic

acut este hemoragia cu localizare diversă, pentru cazul prezentat fiind o complicaţie favorabilă pentru prognosticul la distanţă a pacientului. Am considerat ca fracţia de ejecţie scăzută însoţită de o posibilă ateromatoză a arterelor ce vascularizează tubul digestiv au influenţat negativ reluarea tranzitului intestinal crescând gradul ileusului paralitic postoperator, modificând astfel evoluţia pacientului [1]. Evoluţia postoperatorie dificilă a pacientului a avut raport direct cu afecţiunea cardiologică, perforaţiile intestinale fiind probabil cauzate de prezenţa unei ischemii intestinale permanente datorată unei fracţii de ejecţie scăzute postinfarct. Această suspiciune a fost ridicată de localizarea uneia dintre perforaţiile intestinale la nivelul marginii antemezenterice intestinale. Capacitatea plastică crescută a creat dificultăţi chirurgului atât prin dezvoltarea unei ocluzii intestinale prin bride viscero-parietale cât şi prin apariţia unor adeziuni între peritoneul parietal şi cel visceral care au fost dificil de desfiinţat în timpul ultimei intervenţii chirurgicale de reconstrucţie a continuităţii tubului digestiv [2].

Este de remarcat faptul că pacientul a fost tratat chirurgical pentru neoplasm precoce după tromboliza, neexistând probleme de hemostaza intraoperatorie sau postopertaorie singurele dificultati datorându-se fragilităţii vasculare şi capacitatii de refacere tisulara postoperatorie crescuta care au fost sursa unora dintre compliţii.

CONCLUZII

Fig. 1 Aspect postoperator: A. abdomen închis cu inele de plastic, 2 stomii de intestin subţire (ziua 7 post

intervenţia de derivaţie a conţinutului tubului digestiv); B. Ziua 15 post aceeaşi intervenţie, suprimarea inelelor de sârmă de la nivelul

polului superior al inciziei, pol inferior evisceraţie blocată.

A B


268

Deşi complicaţie de temut a tratamentului trombolitic [3-6], hemoragia, provenind în acest caz de la nivelul tubului digestiv a semnalat prezenţa unui neoplasm colonic vegetant ulcerat [5-7]. Datorită morbidităţii cardiologice importante evoluţia postoperatorie a pacientului a fost grevată de multiple complicaţii.

Prognosticul oncologic al pacientului este favorabil prin excizia în limite oncologice de siguranţă a tumorii şi prin stadiul TNM, evoluţia fiind însă influenţată de tarele cardiologice angina pectorală postinfarct şi fracţie de ejecţie scazută.

BIBLIOGRAFIE 1. Swischuk JL, Fox PF, Young K, Hussain S, Smouse B, Castaneda F, Brady TM. Transcatheter

intraarterial infusion of rt-PA for acute lower limb ischemia: results and complications. J Vasc Interv Radiol. 2001; 12(4): 423-430.

2. Scripcariu V, Carlson G, Bancewicz J, Irving MH, Scott NA. Reconstructive abdominal operations after laparostomy and multiple repeat laparotomies for severe intra-abdominal infection. Br J Surg. 1994; 81(10): 1475-1478.

3. Wagstaff AJ, Gillis JC, Goa KL. Alteplase. A reappraisal of its pharmacology and therapeutic use in vascular disorders other than acute myocardial infarction. Drugs. 1995; 50(2): 289-316.

4. Roudaut R, Lafitte S, Roudaut MF, Courtault C, Perron JM, Jais C, Pillois X, Coste P, DeMaria A. Fibrinolysis of mechanical prosthetic valve thrombosis: a single-center study of 127 cases. J Am Coll Cardiol. 2003; 41(4): 653-658.

5. Kandarpa K. Catheter-directed thrombolysis of peripheral arterial occlusions and deep vein thrombosis. Thombosis and Haemostasis. 1999; 82(2): 987-996.

6. Semba CP, Murphy TP, Bakal CW, Calis KA, Matalon TA. Thrombolytic therapy with use of alteplase (rt-PA) in peripheral arterial occlusive disease: review of the clinical literature. J Vasc Interv Radiol. 2000; 11(2): 149-161.

7. Suggested Guidelines for Thrombolytic Treatment of Acute Myocardial Infarction. Committee on Thrombolysis of the B.C. Cardiac Society, Co-chairmen: Thomas Ashton, Mark Henderson, Richard Mildenberger, John Webb. 1994.


269

GASTRIC DIVERTICULA ON THE GREATER CURVATURE Elena Cotea, A. Vasilescu, G. Dimofte, Felicia Crumpei, R. Moldovanu, A. Mihăilescu

First Surgical Clinic, „St. Spiridon” Hospital Iaşi University of Medicine and Pharmacy „Gr.T. Popa” Iaşi, Romania

GASTRIC DIVERTICULA ON THE GREATER CURVATURE (Abstract): Gastric diverticula are extremely rare in the surgical pathology and is usually asymptomatic. Their discovery is in most cases incidentally, on radiographic examination or autopsy. The most frequent localization is on the posterior wall of the cardia and on the lesser curvature of the stomach. Symptomatic gastric diverticula are rare, mainly occurring in patients between 20 and 60 years of age. We present a rare case of gastric diverticula on the greater curvature in a 46- year- old female from urban area. Intraoperatory, the diverticula was discovered on the greater gastric curvature after endoscopic exploration and gastrotomy, next to splenic root. The diverticul was resected with an linear stapler device. Surgical intervention effectively relieves symptoms. In adults, laparoscopic resection seems to be an attractive alternative to conventional surgery, although some authors experienced problems in identifying the diverticulum intraoperatively. KEY WORDS: GASTRIC DIVERTICULA Correspondence to: Alin Vasilescu MD; e-mail: [email protected]*

INTRODUCTION Gastric diverticula are extremely rare in surgical pathology and is usually

asymptomatic. In most cases the discovery of this diverticula is incidentally by radiologic findings or autopsy. This kind of diverticula are not larger than 10 cm. The most frequent localization is on the posterior wall of the cardia and on the lesser curvature of the stomach. We present a case of a diverticulum localised on the great curvature of the stomach with a particular surgical technique.

CASE PRESENTATION We described a case of 46 years old female, admitted to First Surgical Clinic, „St.

Spiridon” Hospital Iaşi on February 12, 2007, with epigastric pain, eructation, retrosternal pyrosis, gastro-esophageal reflux disease (GERD), nausea and epigastric fullness. The debut was 7 years ago by dispepsia. She was diagnosed at the Institute of Gastroenterology Iaşi in 2001 with gastric diverticula. Symptoms tended to appear unrelated with meals or time of day. No specific food intolerance was notated. During this time she had received the usual medical treatment of a soft diet, antispasmodics, alkalis and proton pump inhibitor (pantoprazole). The attacks would last several weeks. His past surgical history (appendectomy in 1995, open cholecystectomy in 1996 from acute cholecystitis) was significant for selection a surgical approach. She was also diagnosed in 2003 with chronic hepatitis with C virus.

The patient was a well nourished female, apparently in good health. General examination revealed nothing remarkable except inferior limbs bilateral hydrostatic varices. Examination of her abdomen revealed median postoperative skin scars with normal aspect, pain at the palpation of the epigastria. From blood analysis with pathological significance was ALT= 47 U/L, AST= 49 U/L.

The X-ray exam after barium meal shows a gastric diverticulum partially filled with barium localised under cardia, a duodenal ulcer and gastroesophageal reflux in Trendelenburg position (Fig 1).



270

The diagnosis by imagistic findings was subcardial gastric diverticulum. After orotracheal intubation, the operation was performed by open approach (median

iterative laparotomy). After adhesyolisis and intraoperative endoscopy and gastrotomy, the diverticulum was discovered on the greater gastric curvature next to splenic root (not on the lesser curvature). The diverticulum was resected by a stapler device (TA 30) and handsewn gastroraphy (Fig. 2).

The pathological report: grossly, the diverticulum to measure 5 cm. in length and 3 cm

in width. Its neck was only 1.5 cm. in diameter. The wall of the sac was 3 mm in thickness and was lined by a mucosa having well developed ruge similar to those of the stomach. Microscopically, the appearance was gastric mucosa of fundus type, with chronic gastritis (submucosa with edema and hemorrhagic infiltration and muscular coats were replaced by fibrous tissue) and ulcerations.

The postoperative course was uneventfull. The postoperative hospital stay was 8 days, and the follow-up to 30 days and 3 months respectively, revealed disappear of all the symptoms.

Fig.1 Barium meal: white arrow - gastric diverticula; red arrow – duodenal ulcer A. 2 cm subcardial gastric diverticula (X-ray exam performed in 2001);

B, C. 5 cm subcardial gastric diverticula (X-ray exam performed in 2007).

A B C

Fig. 2. Surgical treatment: diverticulectomy with stapler device (TA 30)


271

DISCUSSION Gastric diverticula were first described in 1661 by Moebius and in 1774 by Roax [1].

Helmont in 1804, was another early writer who described this unusual condition [2]. Backus [3] and Moses [4] in different reports, both in 1946, stated that there were only slightly more than 150 reported cases at that time. In some of these, the diagnosis was not definitely established. Palmer [5] described a series of 20 symptomatic patients with gastric diverticula. Rivers, Stevens and Kirklin in 3662 routine autopsies found four gastric diverticula [6]. In the roentgen examination of the stomach in 782 patients, Shiflett recorded an incidence of 0.65% [1].

Gastric diverticula are an uncommon form of diverticular disease. Gastric diverticula are more frequent for females (2/1), but the last studies consider that are equally distributed between male and female patients [7]. The gastric diverticulum has been also described in newborns, usually associated with pyloric or duodenal obstruction [5].

Gastric diverticula have been classified by Schmidt and Walters [8] as follows: True type (congenital) diverticula, in which all layers of the stomach are present due to malformation or interrupted development during the fetal period. False (acquired) diverticula, which are secondary to some other type of gastric pathologic condition; the false diverticula are further subdivided into the following groups: (a) pulsation type, which may be secondary to conditions associated with increased intraluminal pressure (difficult labor, pyloric obstruction, severe vomiting, coughing, constipation, foreign bodies etc.) or from the eroding effect of gastric ulcers or carcinoma; (b) the traction type, (due to perigastric adhesions resulting from inflammatory lesions of the spleen, gallbladder, pancreas, liver, or peritoneum).

Symptomatic gastric diverticula are rare, mainly occurring in patients between 20 and 60 years of age. Only 4% of gastric diverticula occur in patients younger than 20 years old [9]. The presented case was 46 years old.

The size was between 2 and 10 cm and originate mostly on the posteromedial border of the fundus, close to the gastro-oesophageal junction. They are rarely seen originating from the greater curvature and may then represent true congenital diverticula containing the three layers of the gastric wall [10]. In our case the size of gastric diverticulum was 5 cm.

The literature in the field quotes around 200 cases in the whole world (only 30 reported cases described untill 1930). A large percentage of patients with gastric diverticula remain asymptomatic throughout life. This is probably because of the posterior location of the diverticulum and its broad base, and because it is usually a true fullthickness diverticulum and not a pseudodiverticulum. The symptoms a patient seeks treatment for depend on the size and location of the diverticulum, the width of the base, and the presence of ectopic tissue within the diverticulum. Patients with symptomatic gastric diverticula visit their physicians with complaints of pain, emesis, weight loss, iron deficiency anemia, or complications such as bowel obstruction, bleeding, gastroesophageal reflux, and perforation [1,5,7,10-12]. Gastric diverticula may also be associated with ectopic mucosa, ulcers, and neoplastic changes [13,14]. In rare cases the diverticulum became symptomatic after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass [15] or arising in a patient who had previously undergone anterior lesser curve seromyotomy for chronic duodenal ulcer disease [16].

Barium study will display a mucosa-lined contrast-filled outpouching with airfluid level in upright position. Diverticula that do not communicate with the gastric lumen may erroneously lead to a diagnosis of intramural tumour, particularly if they are large. On CT they are typically depicted as an abnormal rounded soft tissue shadow in the left paravertebral region simulating an adrenal mass if they are completely filled with fluid. The exact diagnosis is evident when an air fluid level is noted or if the diverticulum is filled with perorally


272

administered contrast medium. Differential diagnoses include a hiatus hernia and a healed ulcer crater.

The majority of cases of symptomatic gastric diverticula can be treated medically. Those cases, in which no symptoms are present, need no specific treatment. In the cases which produce only mild symptoms and in which there has been no evidence of serious hemorrhage, impending perforations, or associated gastric ulcer, conservative treatment should be tried. A soft diet with antacids, antispasmodics and proton pump inhibitor (pantoprazole) will often relieve the symptoms [1,5,7,10].

The poor response to medical therapy in our case suggests that nonsurgical therapy for symptomatic gastric diverticula is not warranted. The optimal surgical therapy is resection of the diverticulum with primary repair. It can be difficult to see the diverticula and reports have described missed diverticula during surgery. This can be avoided by performing a gastrostomy through the anterior gastric wall when having trouble finding the diverticulum, so that a finger can be inserted through the neck of the diverticulum. Intraoperative endoscopy with placement of the scope or a biopsy clamp into the diverticulum also may improve localization. The therapeutic method used is flexible gastroscopy performed intraoperatively to help localize the diverticulum, which was resected with an stapling device. Closure after resection can be accomplished with a handsewn or surgical stapling technique. The procedure may be effectuated by laparoscopy with advantage minim invasive abord [5,9,15,17]. If the gastric diverticulum cannot be visualized or safely resected, then conversion to an open procedure is required [5].

However, not all patients with gastric diverticula will become symptom free after resection, indicating that symptoms could be related to other gastrointestinal tract pathology (most commonly peptic ulcer disease). This implies that before selecting patients for surgical resection of gastric diverticula, a thorough evaluation for other causes of abdominal pain should be performed. Surgical intervention effectively relieves symptoms in our case. The main indications for surgical intervention are to differentiate gastric diverticula from peptic ulcer disease or malignancy and to treat symptoms [5,13,14]. However, given the low complication rate and rarity of gastric diverticula, medical therapy with proton pump inhibitor also has been advocated.

The new therapeutic method used are: gastroscopy (with an stapling device). CONCLUSION The case presented was particular by localisation (on the greater curvature) and the

delayed surgical treatment (after 6 years from the diagnosis). The gastric diversticula is a rare cause of dispepsia or non-specific digestive

simptoms. The postive diagnosis is ussually ... tranzit baritat soi gastroscopie, as in our case. The stapling resection is the choice procedure for this kind of diverticula. The

laparoscopic approach is better than open technique, but in this case, we can’t performed this approach because the precedent surgical procedures (open cholecistectomy).

BIBLIOGRAFIE

1. Marshall ML, Williams WT. Tri-locular gastric diverticulum, Ann. Surg. 1950;132(2): 273-281. 2. Helmont V. Handbuch der path. Anatomic. Halle,1804-1805. 3. Bockus HL. Gastroenterology. Philadelphia: W.B. Saunders Co; 1946. 4. Moses WR. Diverticula of Stomach. Arch. Surg. 1946; 52: 59. 5. Rodeberg DA, Zaheer S, Moir CR, Ishitani MB. Gastric diverticulum: a series of four pediatric patients.

J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2002; 34(5): 564-567. 6. Rivers AB, Stevens GA, Kirklin BR. Diverticula of Stomach. Surg Gynec & Obst. 1935; 60: 106. 7. Palmer ED. Collective review: gastric diverticula. Int Abstr Surg. 1951; 92: 417–428. 8. Schmidt HW, Walters W. Diverticula of Stomach. Surg Gynec & Obst. 1935; 60: 106.


273

9. Kubiak R, Hamill J. Laparoscopic gastric diverticulectomy in a 13-year-old girl. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2006; 16(1): 29-31.

10. Gockel I, Thomschke D, Lorenz D. Gastrointestinal: Gastric diverticula. Journal of Gastroenterology and Hepatology. 2004; 19(2): 227-229.

11. Graham DY, Kimbrough RC, Fagan T. Congenital gastric diverticulum as a cause of massive hemorrhage. Journal Digestive Diseases and Sciences. 1974; 19(2): 174-178.

12. Panescu A, Coleanu A. Gastric diverticulum associated with hyperchlorhydria. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. 1973; 77(3): 623-626.

13. Ionescu A, Forai F, Ilea O, Ota A. A giant cancer of a gastric diverticulum. Rev Chir Oncol Radiol O R L Oftalmol Stomatol Chir. 1990; 39(2): 145-150.

14. Chatni S, Nair SP, Nandakumar R, Geetha M, Sooraj V, Narayanan VA, Balakrishnan V. Polyp within gastric diverticulum. Indian J Gastroenterol. 2006; 25: 205.

15. Goitein D, Papasavas PK, Gagné DJ, Urbandt J, Caushaj PF. Laparoscopic resection of gastric diverticulum presenting after Roux-en-Y gastric bypass. Surg Obes Relat Dis. 2006; 2(5): 528-530.

16. Cruz C, Siriwardena AK. Proximal gastric diverticulum after anterior lesser curve seromyotomy. Dig Surg. 2001; 18: 221–222.

17. Elliott S, Sandler AD, Meehan JJ, Lawrence JP. Surgical treatment of a gastric diverticulum in an adolescent. J Pediatr Surg. 2006; 41(8): 1467-1469.

Anatomie si tehnici chirurgicale Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2007, Vol. 3, Nr. 3 [ISSN 1584 – 9341]

274

CURE DE HERNIE PAR INTERPOSITION D’UNE PROTHÈSE PRÉPÉRITONÉALE PAR VOIE COELIOSCOPIQUE

P. Mendes da Costa C.H.U. Brugmann, Bruxelles

HERNIA REPAIR BY TOTALLY EXTRAPERITONEAL APPROACH – 10 SURGICAL TRICKS (Abstract): During the last 6 years, 500 patients were operated by totally extraperitoneal (TEP) approach. The conversion rate was 1.2% and postoperative morbidity 0.8%. The mean operating time was 62.3 min for unilateral hernia and 75.7 min for bilateral hernias. The mean hospital stay was 4.3 days and reccurence was observed of 2.4% from all the patients. 10 rules wich has to be respected during the surgical procedure are also presented. KEY WORDS: HERNIA REPAIR, TOTALLY EXTRAPERITONEAL APPROACH (TEP)

EXPÉRIENCE ET RÉSULTATS Pendantes à 6 ans, 500 malades ont été opérés de hernie par interposition d'une

prothèse prépéritonéale par voie coelioscopique; tenant compte du nombre de hernies bilatérales, ceci représente 622 hernies. Il y avait 79% d'hommes et 21% de femmes, 80,5% de hernies unilatérales, 19,5% de hernies bilatérales; 55,9% de hernies inguinales droites, 44,1% de hernies inguinales gauches; dans 94,6% des cas il s’agissait d’une hernie primitive et 5,4% d’une hernie récidivante.

Il y avait 10% de hernies directes, 58,6% de hernies indirectes, 30,9% de hernies directes et indirectes et 0,8 % de hernie crurale.

Le taux de conversion dans cette série est de 1,2 % et les complications peropératoires de 0,8 %. La mortalité operatoire est nulle. Les complications générales s’observent dans 0,5% des cas. Les complications locales sont de l’ordre de 14% (hématome, induration du cordon, sérome, hypoesthésie du genito-crural); toutes ces complications locales sont réversibles à 1 mois mis à part des douleurs résiduelles au niveau du cordon dans 0,5% des cas. Il est à noter que dans 9% des cas les patients avaient un antécédent de laparotomie sous-ombilicale.

La durée moyenne de l'intervention a été de 62,3 minutes pour les hernies unilatérales et de 75,7 minutes pour les hernies bilatérales.

Le séjour moyen hospitalier a été de 4,3 jours et le séjour moyen postopératoire de 2,3 jours. Dans le cadre du follow-up on a observé 2,4% de récidives chez les 500 malades, soit 1,9% pour l’ensemble des hernies traitées.

CONTRE-INDICATIONS À LA TECHNIQUE Dans notre expérience, les contre-indications relativement absolues sont les hernies

étranglées, les volumineuses hernies inguino-scrotales non réductibles et les contre-indications à une anesthésie générale; les contre-indications relatives sont les antécédents de prostatectomie par voie abdominale.

Cette technique chirurgicale nécessite un follow up à très long terme et dans une revue de la littérature portant sur 11 références de 1994 à 1997 et regroupant 2942 cas des hernies inguinales traitées par prothèse prépéritonéale par voie coelioscopique, on note un taux de récidive à 1,6% et un taux de douleur résiduelle à 1,7%.

10 RÈGLES PRATIQUES Les 10 règles qui permettent une bonne réussite de cette technique opératoire sont:

1. Une position adéquate du malade sur la table d’opération (permettant de dégager


275

l’espace prépéritonéal) et un sondage urinaire. 2. Une bonne position des trocarts (les plus éloignés les uns des autres) avec un trocart

ombilical de 10 mm pour la caméra, un trocart au-dessus de l’épine iliaque antéro-supérieure a l’horizontale par rapport à l’ombilic, un trocart de 12 mm pour pouvoir passer la prothèse et un trocart de 5 mm, 3 à 4 cm en dessous du trocart ombilical sur la ligne médiane.

3. Recherche du plan prépéritonéal soit par dissection directe, soit au ballon, soit au visiport.

4. Repérage des vaisseaux épigastriques qui doivent être laissés au plafond. 5. Dissection de l’espace de Retzius. 6. Dissection de l’espace de Bogros et réperage du psoas. 7. Dissection atraumatique des éléments du cordon, repérage du type de hernie (directe,

indirecte, les deux ou crurale) et réduction de celle(s)-ci. 8. Interposition d’une prothèse large de 15 x 13 cm si hernie unilatérale et de 27 x 13 cm

si hernie bilatérale avec fixation de la prothèse au pubis et à la face postérieure des muscles droits.

9. Replier le malade en fin d’intervention en gardant une bonne vision par la caméra et désinsufflation progressive en gardant la prothèse appliquée sur le psoas.

10. Mise en place d’une pansement compressif évitant l’apparition de sérome et enlèvement de la sonde urinaire avec comme conséquence dans les heures qui suivent un remplissage de la vessie permettant de bien appliquer la prothèse.


276

SPLENECTOMIA LAPAROSCOPICĂ – TEHNICĂ CHIRURGICALĂ E. Târcoveanu, R. Moldovanu, C. Bradea

Clinica I Chirurgie „I. Tănăsescu – Vl. Buţureanu”, Spitalul „Sf. Spiridon” Iaşi Centrul de Cercetare în Chirurgie Generală Clasică şi Laparoscopică

Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T. Popa” Iaşi

LAPAROSCOPIC SPLENECTOMY – SURGICAL TECHNIQUE (Abstract): Laparoscopic splenectomy (LS) is the second level of skill for a surgeon. The aim of this paper is to present the technique and the tricks for a succesfull splenectomy. There are also presented some datas of history of spleen surgery and surgical anatomy. Indications of laparoscopic splenectomy are the same as in the open technique. The standard operative technique is described. I also present different laparoscopic techniques so as trocars approach, dissection, divided of the spleen vessels by Ligasure or staplers, hand assited technique etc. The postoperative course and follow-up are also described. Conclusion: Laparoscopic splenectomy is a feasible technique. An adequate training in laparoscopic surgery and modern technologies are necessary to perform this operation. LS is the gold standard treatment for idiopathic thrombocytopenic purpura. KEY WORDS: SPLENECTOMY, INDICATIONS, LAPAROSCOPIC TECHNIQUE, LIGASURE, HAND-ASSITED LAPAROSCOPY, IDIOPATHIC THROMBOCYTOPENIC PURPURA Corespondenţă: Prof. Dr. E. Târcoveanu, Clinica I Chirurgie „I. Tănăsescu – Vl. Buţureanu”, Spitalul „Sf. Spiridon” Iaşi, Bd. Independenţei, nr. 1, Iaşi, 700111; e-mail: [email protected]*

INTRODUCERE Splenectomia laparoscopică (SL) reprezintă intervenţia de extirpare a splinei, cu

parenchim normal sau patologic, pe cale laparoscopică. În ultimii ani, laparoscopia a pătruns şi în teritoriul splenopatiilor chirurgicale. Laparoscopia exploratorie poate exclude leziunile splenice din cadrul traumatismelor abdominale şi poate stadializa o serie de malignităţi hematologice, cum ar fi boala Hodgkin.

Prima splenectomie laparoscopică a fost efectuată de Delaitre, la Paris, în 1991 [1,2], urmat de Poulin, la Quebec şi de Carroll, la Los Angeles, în 1992 [3,4]. În ţara noastră, prima splenectomie laparoscopică a fost efectuată de S. Duca, la Cluj, în 1996 [5].

ANATOMIE CHIRURGICALĂ Splina este un organ limfoid vascular situat în loja splenică, delimitată în sus de

cupola diafragmatică, în jos de unghiul stâng al colonului şi ligamentul freno-colic stâng (sustentaculum lienis); corespunde medial cavităţii retrogastrice [6].

Embriologic, splina se dezvoltă în mezogastrul posterior, în foiţa stângă, care se va acola posterior cu peritoneul parietal; foiţa dreaptă va forma prin acolare epiploonul pancreatico-splenic şi gastro-splenic, care vor delimita cavitatea retrogastrică. La extremitatea inferioară, foiţa constituie ligamentul freno-colic stâng, iar la extremitatea superioară ligamentul gastro-frenic [6]. Conexiunile peritoneale au o mare varietate, fapt care condiţionează executarea splenectomiei. Foiţa stângă a mezogastrului şi epiploonul pancreatico-splenic pot fi mai mult sau mai puţin acolate la peritoneul parietal, ceea ce face ca splina să fie mai mult sau mai puţin exteriorizabilă. Situaţia cu epiplooane lungi şi hil mobil este cea mai favorabilă splenectomiei.



277

Splina are forma unui ovoid, de 13/7/3 cm, greutate de 150-250 g, culoare brun-roşietică, consistenţă friabilă [6]. Prezintă o faţă externă convexă, acoperită de diafragm şi o faţă internă, împărţită de marginea internă care se bifurcă aproape de polul inferior determinând trei faţete (antero-internă, în raport cu stomacul şi pancreasul, postero-internă în raport cu rinichiul şi suprarenală stângă şi infero-internă, în raport cu colonul).

Vascularizaţia este bogată şi este reprezentată de artera splenică, ram al trunchiului celiac, care urmăreşte marginea superioară a pancreasului, sinuos către coadă, divizându-se la nivelul hilului splinei în două trunchiuri principale, superior şi inferior; fiecare din aceste trunchiuri dă ramuri terminale secundare care pătrund în splină. Există două tipuri de distribuţie terminală a arterei splenice – tipul etalat (70%), în care arterele terminale nasc la distanţă de splină şi tipul compact, cu artere terminale scurte. Artera splenică mai dă o arteră polară superioară, de origine extrahilară şi mai multe artere polare inferioare. Vasele scurte ale stomacului pot lua naştere din toate arterele descrise anterior şi pătrund în epiploonul gastro-frenic şi gastro-splenic pentru a vasculariza marea curbură a stomacului. Artera splenică are şi colaterale: 5-6 ramuri pancreatice, artera cardiotuberozitară posterioară Rio Branco, artera gastro-epiplooică stângă şi vasele scurte. [5-7]

Venele, situate retroarterial, ies din splină într-un buchet de 6-8 ramuri, ce formează vena splenică, voluminoasă; are un traiect retropancreatic, unde se uneşte cu vena mezenterică inferioară pentru a forma trunchiul spleno-mezaraic, ram de origine al venei porte [5-7].

Vascularizaţia intrinsecă a splinei constă într-o segmentare vasculară care delimitează două arii hemisplenice irigate independent terminal prin arterele polare, prin cele două artere terminale şi separate printr-un plan avascular perpendicular pe marele ax al splinei. Fiecare hemisplină este vascularizată printr-o serie de artere penetrante realizând teritorii vasculare etajate, adevărate segmente [5-8]. Segmentarea venoasă se suprapune peste cea arterială. Această dispoziţie vasculară permite realizarea splenectomiilor parţiale reglate [8,9].

Limfaticele se formează din reţelele profunde perivasculare şi sunt tributare limfonodulilor din hilul splinei, pancreatico-splenici şi ai vaselor splenice [6].

Splenectomia laparoscopică se poate realiza folosind trei poziţii, în funcţie de care anatomia regiunii este mai mult sau mai puţin „clasică”:

- abordul anterior, cu pacientul în decubit dorsal, membrele inferioare în abducţie şi chirurgul fiind situat între picioarele bolnavului, anatomia fiind similară cu cea din tehnica clasică [5-8,10].

- abordul lateral, în care pacientul este situat în decubit lateral drept; în această poziţie splina se reclină spre dreapta („hanging spleen”), asigurând un acces optim spre sustentaculum lienis şi ligamentul spleno-frenic. În această poziţie anatomia şi rapoartele splinei sunt oarecum inversate [5-8,10].

- abordul „double access” care îmbină avantajele celor două tipuri menţionate [6,11]. OBIECTIVELE ŞI PRINCIPIILE INTERVENŢIEI Obiectivul principal constă în extirparea splinei, pentru indicaţii vitale (leziuni

traumatice la bolnavi stabili hemodinamic) şi absolute (boli hematologice). În unele afecţiuni splenice (sferocitoza ereditară, tumori benigne (hamartom,

schwanom), metastaze) este recomandată splenectomia parţială, subtotală sau „near-total” [12]. Indicaţia de elecţie pentru splenectomia parţială este sferocitoza ereditară şi mai ales la copii [13-15]. Studiile pe termen lung au demonstrat că păstrarea unui segment splenic scade rata infecţiilor severe postoperatorii şi a accidentelor tromboembolice, deşi unii pacienţi dezvoltă litiaze biliare [16]. Nu există un consens asupra cantităţii de ţesut splenic care trebuie rezecat, pentru rezultate optime. În mod obişnuit se rezecă cca 3/4 din splină, fiind prezervat fie polul superior, fie cel inferior [14,16,17].


278

Există posibilitatea teoretică de a practica splenectomii parţiale laparoscopice şi în traumatisme [18,19].

Experienţa chirurgicală, o selecţie corectă a pacienţilor, dotarea tehnică, disecţia anatomică precisă şi hemostaza atentă pot preveni accidentele intraoperatorii şi complicaţiile [3]. Este esenţială expunerea splinei printr-o corectă poziţionare a bolnavului. Se poate modifica poziţia bolnavului în timpul intervenţiei pentru a oferi cea mai bună expunere a hilului, care să uşureze disecţia vaselor.

Unii autori recomandă embolizarea arterei splenice preoperator pentru a diminua pierderea de sânge intraoperatorie [20,21].

INDICAŢII ŞI CONTRAINDICAŢII Indicaţiile splenectomiei laparoscopice se referă atât la afecţiuni hematologice,

(purpura trombocitopenică idiopatică, sferocitoza ereditară, trombocitopenia autoimună, anemia hemolitică autoimună, purpura trombocitopenică trombotică) cât şi în bolile splinei propriu-zise (chisturile splinei, tumori splenice primare etc.) [6,22,23]. Pentru pacienţii cu purpură trombocitopenică idiopatică la care nu au răspuns la corticoterapie sau care necesită creşterea progresivă a dozelor de steroizi, se va indica splenectomia dacă splina nu este mărită de volum. Aceşti pacienţi sunt deseori mici, slabi, mai frecvent femei tinere, condiţii în care şi intervenţia chirurgicală se efectuează mai facil. În sferocitozele ereditare splina are dimensiuni variabile. Există situaţii în care intervenţia chirurgicală este puţin mai laborioasă deoarece pacienţii prezintă concomitent şi litiază veziculară (calculi pigmentari) care necesită colecistectomia laparoscopică simultană [6,15,24]. Actualmente, se consideră că splenectomia laparoscopică reprezintă „gold standard” în tratamentul purpurei trombocitopenice idiopatice [24-27].

Alte indicaţii sunt limfoamele splinei, infarctele splenice fără abcese, stadializarea bolii Hodgkin, unele cazuri de anemie hemolitică autoimună severă [27]. Splenectomia poate fi indicată în hipersplenismul simptomatic din leucemiile cu celule păroase, leucemiile limfocitare cronice, leucemia mieloidă cronică, metaplazia mieloidă, thalasemia majoră, sindromul Felty, splenomegalia cauzată de hemodializă, splenomegalia din SIDA, boala Gaucher şi trombozele venei splenice [6,22,23,27,28]. O indicaţie importantă o reprezintă splenectomia la pacienţii cu SIDA, atât tromocitopenia asociată SIDA, cât şi în alte complicaţii ale imunodeficienţei (abcese, tuberculoză) datorită potenţialului scăzut de a expune echipa operatorie la contaminarea virală [29].

Bolnavii cu splenomegalie moderată sau cu purpura trombocitopenică idiopatică sunt candidaţii ideali pentru splenectomia laparoscopică.

Laparoscopia diagnostică este folosită din ce în ce mai frecvent. Pot fi descoperite leziuni chistice sau tumorile benigne mici, ce pot fi tratate laparoscopic. Diagnosticul şi tratamentul leziunilor traumatice ale splinei cresc aria intervenţiilor laparoscopice, dar acestea nu pot fi efectuate decât la bolnavii stabili din punct de vedere hemodinamic. Instrumentarul modern şi tehnicile de sutură pot ajuta la efectuarea de splenorafii în defavoarea splenectomiei.

Contraindicaţiile absolute ale splenectomiei laparoscopice sunt: 1) splenomegaliile cu hipertensiune portală importantă (risc important de hemoragie dificil de controlat); 2) leziuni splenice traumatice tip IV, V cu hemoperitoneu masiv şi instabilitate hemodinamică; 3) perisplenită intensă; 4) tulburări de coagulare severe [22]. Contraindicaţii relative sunt sarcina, obezitatea morbidă, adenopatii în hilul splinei (Boală Hodgkin), sindromul aderenţial peritoneal şi contraindicaţiile anesteziei generale [22].

Mărimea splinei reprtezintă un subiect discutat în alegerea abordului laparoscopic. Pentru afecţiunile splenice în care splina are dimensiuni normale, splenectomia laparoscopică este tratamentul de elecţie [6,22]. Pentru splinele de sub 1000g SL este de asemenea, indicată,


279

considerându-se că rezultatele sunt similare cu cele în care splina are dimensiuni normale [30,31]. Alte studii raportează ca limită pentru SL, o masă de 2000g [32]. Pentru splenomegaliile de peste 2000g, SL este fesabilă şi poate fi efectuată, dar rata conversiilor şi a morbidităţii postoperatorii creşte [30-33]. Pentru splenomegaliile de peste 3000g este indicat abordul clasic, mai ales în afecţiunile tumorale splenice sau limfoame, în care morcelajul splinei este contraindicat (necesitatea unui diagnostic histopatologic corect) [31]. Un alt parametru important în aprecierea fesabilităţii SL este diametrul maxim al splinei; astfel, se consideră că SL poate fi efectuată cu succes când splina are un diametru de sub 20-22 cm [34,35].

Pentru splenomegaliile masive (diametru de peste 17 cm şi o greutate de peste 600g) şi „supramasive” (diametru de peste 22 cm şi o greutate de peste 1600g) [35], este indicată Hand Assited Laparoscopic Splenectomy (HALS) [36], care asigură atât un confort operator mai bun, o scădere a complicaţiilor intraoperatorii, cu scăderea duratei intervenţiei şi reducerea cantităţii de sânge pierdut intraoperator, cât şi permite prezervarea integrităţii splinei pentru un examen histopatologic de acurateţe [37-39]. Pentru splenomegaliile voluminoase acest abord este superior SL [38].

PREGĂTIREA PREOPERATORIE Preoperator, bolnavul va fi supus unui algoritm complex de investigaţii. Tomografia

computerizată, ecografia şi scintigrafia cu Tc99 sau Indium111 determină mărimea şi volumul splinei şi pot detecta splinele accesorii. Fiind cunoscut riscul crescut al infecţiilor postsplenectomie, în special la tineri, este important de a determina preoperator acest risc şi de a se efectua cu două săptămâni înaintea operaţiei un vaccin antipneumococic, cât şi anti- Haemophilus influenzae B şi meningococ [6]. Frecvent, se foloseşte antibioprofilaxia cu cefalosporine [6].

Bolnavii cu purpură trombocitopenică idiopatică sau alte afecţiuni hematologice la care s-a făcut corticoterapie pot primi peroperator cortizon pe cale parenterală [22]. Este indicată transfuzia cu sânge sau masă trombocitară [6]. Splenectomia laparoscopică necesită un minim de 50000 trombocite/mmc datorită riscului hemoragic intraoperator crescut [22]. Embolizarea angiografică preoperatorie, poate fi efectuată pentru a diminua splenomegalia şi a scădea riscul de hemoragie intraoperatorie, dar metoda nu s-a impus [6,20-22]

ANESTEZIA Splenectomia laparoscopică se efectuează cu anestezie generală cu ventilaţie mecanică

controlată. Sunt necesare o sondă de aspiraţie nazogastrică şi un abord venos central. La bolnavii cu risc tromboembolic se aplică un pansament elastic la nivelul membrelor inferioare. [22]

INSTRUMENTAR Efectuarea splenectomiei laparoscopice presupune un instrumentar şi un echipament

adecvat. Un laparoscop de 30° sau 45° sau un laparoscop semiflexibil sunt utile pentru a evidenţia spaţiul subfrenic stâng şi spaţiul parietocolic, pentru a inspecta loja splenică şi a verifica hemostaza [5,7].

Sunt necesare depărtătoare endoscopice speciale, pense atraumatice tip Babcock, pense atraumatice pentru stomac, colon şi splină, retractor, aplicator de clipuri, dispozitiv de irigaţie-aspiraţie care are şi capacitate de hidrodisecţie. Un foarfece rotativ tip Metzenbaum este de un real folos în disecţia ligamentelor splenice şi a structurilor hilare. Un aspirator gros de 10 mm şi destul de lung (32 mm) este necesar pentru a evacua sângele şi cheagurile care pot să apară în cursul disecţiei. Se folosesc, de asemenea, staplerele liniare laparoscopice cu cartuş pentru vase, utilizate pentru hemostaza rapidă şi pentru hemostaza şi secţiunea


280

structurilor fibro-vasculare din ligamentul gastro-splenic, cum sunt vasele scurte [40]. Intervenţia a devenit mai simplă prin utilizarea sistemului LigaSure® [41]. De asemenea, bisturiul cu ultrasunete poate facilita intervenţia [42]. Foliile de colagen impregnate cu fibrinogen (TachoComb®) pot fi utile pentru perfectarea hemostazei în loja splenică [43]. Este necesar un sac special de plastic pentru extragerea laparoscopică a splinei, integră sau morcelată; acest sac previne diseminarea celulelor maligne sau a fragmentelor de ţesut splenic cu potenţial de a determina apariţia splenozei [6,22].

DISPOZITIVUL OPERATOR Pacientul este aşezat pe masa de operaţie, cu o pernă plasată în regiunea toraco-

lombară pentru a etala flancul şi hipocondrul stâng. Corpul este în semidecubit lateral drept formând cu planul mesei un unghi de 60˚. Pacientul este apoi fixat la masă, cu mâna stângă poziţionată ca pentru toracotomia postero-laterală. Două monitoare sunt aşezate de o parte şi de alta a capului. Se mai poate institui pneumoperitoneul şi introduce trocarele de explorare cu pacientul în decubit dorsal, apoi acesta este schimbat în poziţie laterală care oferă un acces mai bun asupra hilului. Chirurgul va sta de partea dreaptă a mesei şi va privi la monitorul stâng; cameramanul şi asistentul sunt plasaţi în faţa sa (în stânga mesei). Masa de instrumente este situată la picioarele bolnavului.

Pentru splenectomia laparoscopică se poate folosi şi poziţia de litotomie, chirurgul fiind aşezat între membrele inferioare ale pacientului. După plasarea trocarelor, masa de operaţie este înclinată în anti-Trendelenburg la 30˚.

TEHNICA OPERATORIE Se realizează pneumoperitoneul cu acul Veress introdus în regiunea ombilicală sau

prin tehnica deschisă Hasson. De obicei, se folosesc 4-5 trocare, dar, la nevoie, pot fi introduse şi trocare adiţionale (Fig. 1) [44].

Trocarul supraombilical este folosit pentru optică. După introducerea laparoscopului se explorează cu atenţie întreaga cavitate peritoneală, pentru a preciza poziţia şi mărimea splinei, în funcţie de care se introduc celelalte trocare şi, mai ales, pentru a identifica eventualele spline accesorii. Căutarea splinelor accesorii la sfârşitul intervenţiei poate fi împiedicată de prezenţa cheagurilor. Localizările potenţiale ale splinelor accesorii sunt hilul splinei, coada pancreasului, ligamentul spleno-colic, marele epiploon şi ligamentul gastro-colic, mezenterul, regiunea presacrată, regiunea utero-anexială.

Se introduc următoarele trocare: unul de 5 mm paramedian drept; unul de 12 mm lateral stâng; unul de 12 mm subcostal stâng, manipulat de primul asistent; unul de 10 mm

Fig. 1 Dispozitivul operator şi poziţionarea trocarelor pentru splenectomia laparoscopică


281

subxifoidian pentru dispozitivul de irigaţie-aspiraţie sau pentru pensa manevrată de cameraman. Trocarele operatorii de 12 mm sunt poziţionate în hipocondrul stâng în apropierea marginii costale, astfel încât acestea să ajungă până la polii superior şi inferior ai splinei; sunt necesare pentru introducerea bisturiului cu ultrasunete, staplerelor Endo-GIA sau pensei LigaSure® [6,22,40-42].

Înainte de începerea disecţiei, bolnavul este aşezat în poziţie Trendelenburg. Pentru a expune splina, se tracţionează medial marea curbură a stomacului cu pensa atraumatică (introdusă prin trocarul supraombilical median), în timp ce marele epiploon şi unghiul splenic al colonului sunt tracţionate în jos. Expunerea splinei este dificilă la obezi. Pentru a favoriza vizualizarea lojei splenice se recomandă rotaţia mesei de operaţie spre dreapta, cu partea stângă a bolnavului în sus [5,7,22].

Intervenţia are 5 timpi: disecţia polului inferior, disecţia hilului şi ligatura arterei splenice, cliparea vaselor scurte, disecţia aderenţelor retroperitoneale şi extragerea splinei morselate [5,7,22,45,46].

Disecţia începe, de obicei, la nivelul polului inferior al splinei. Uneori, este necesară secţiunea aderenţelor perisplenice cu pensa LigaSure®. După eliberarea polului inferior, splina poate fi rotată lateral pentru a expune mai bine hilul. Pentru eliberarea aderenţelor spleno-colice se preferă folosirea pensei LigaSure®; electrocauterul poate produce escare secundare la nivelul colonului, care este foarte aproape. Instrumentele utilizate pentru disecţie se introduc prin cele două trocare din hipocondrul stâng. Disecţia este facilitată prin tracţiunea laterală a splinei (Fig.2)

Se secţionează peritoneul de la nivelul epiploonului gastro-splenic, în care se

realizează o fereastră. Se recomandă ca disecţia să fie boantă. Disecţia hilului se efectuează în apropierea splinei pentru a nu leza coada

pancreasului. Când disecţia este efectuată prea aproape de splină poate antrena hemoragie prin decapsulare. Dacă se produce decapsularea, hemostaza se poate realiza prin presiune cu ajutorul unui surgicel.

Fig. 2 Splenectomie laparoscopică cu LigaSure.®


282

Tratamentul vaselor splenice va fi individualizat în funcţie de anatomia vasculară a hilului. Vasele splenice se tratează individual. Se utilizează un nod neresorbabil extracorporeal plasat proximal de clipuri sau un stapler liniar Endo-GIA cu cartuş vascular care se aplică distal de cele două clipuri situate pe artera şi vena splenică (Fig. 3). Folosirea staplerelor este avantajoasă pentru că este rapidă şi mai sigură. Uneori, aplicarea staplerelor nu este suficientă pentru controlul hemostazei din artera splenică [40]. După ligatura vaselor splenice se examinează atent faţa posterioară a hilului; unde se pot găsi vase mici care nu au fost prinse în stapler şi pot sângera. Aplicarea foliilor de colagen în aceste situaţii poate fi utilă [43].

După secţiunea structurilor hilare se ligaturează vasele gastrice scurte cu ajutorul

clipurilor. Pentru a evidenţia vasele este necesară tracţiunea laterală a splinei şi tracţiunea medială a fundusului gastric. Folosirea staplerului Endo-GIA reduce timpul operator şi disecţia, deci este mai rapidă şi mai sigură. Aplicarea staplerului trebuie să se efectueze cât mai aproape de splină pentru a nu leza marea curbură a stomacului (Fig. 3).

Fig. 3 Splenectomie laparoscopică cu aplicare de stapler şi clipuri.

Fig. 4 Splenectomie laparoscopică pentru chist hidatic splenic A. Se remarcă inciziile de trocar şi incizia orizontală suprapubiană, pe unde s-a extras splina;

B. Aspectul intraoperator; C. Piesa de rezecţie; se remarcă chistul hidatic splenic şi nisip hidatic.


283

După completa detaşare a aderenţelor peritoneale de la nivelul polului superior şi feţei laterale a splinei, aceasta va fi prinsă cu o pensă Babcock şi va fi îndepărtată din loja sa pentru a iriga şi inspecta loja splenică, asigurându-ne astfel că hemostaza este corectă. Uneori, drenajul lojei splenice nu este necesar. Se va evita tracţiunea excesivă şi aspirarea brutală în vecinătatea structurilor clipate pentru a preveni dislocarea clipurilor [22].

Laparoscopul este transferat în unul din trocarele laterale şi splina este prinsă cu o pensă Babcock cu care este extrasă în întregime sau morselată. Înainte de a fi morselată, splina este introdusă într-un sac special, cu care va fi apoi extrasă prin trocarul ombilical. Pentru a fi exteriorizată imediat, se prelungeşte incizia ombilicală vertical pe o distanţă de 5-7 cm, se secţionează fascia şi se extrage splina. Splina poate fi extrasă printr-o altă laparotomie de mici dimensiuni (Fig. 4 A).

VARIANTE TEHNICE Variante de abord Abordul anterior permite o recunoaştere mai rapidă a anatomiei, efectuarea unor

operaţii asociate, dar intervenţia este mai lungă şi cu pierderi de sânge mai mari [5-8,10,47]. De asemenea, permite abordul iniţial al arterei splenice şi secundar al venei [47].

Abordul lateral, are avantajul unei bune expuneri a ligamentelro şi vaselor, este preferat de majoritatea autorilor, asigură o durată mai scurtă a intervenţiei şi o hemostază mai rapidă şi sigură la nivelul pediculului splenic [6,22,42,48].

Abordul mixt, îmbină avantajele celor două tehnici [6,11]. Splenectomia laparoscopică se poate desfăşura în altă ordine, după următorii timpi

operatori [49]: ligatura vaselor gastrice scurte şi deschiderea cavităţii retrogastrice; divizarea ligamentului spleno-colic şi disecţia vaselor polare inferioare; hemostaza vaselor hilului; secţiunea ligamentului freno-splenic; extragerea splinei.

Intervenţia începe cu ligatura vaselor gastrice scurte şi pătrunderea în cavitatea retrogastrică după practicarea unei incizii de-a lungul marii curburi gastrice; vasele scurte sunt bine expuse şi cu un foarfece se practică o fereastră la nivelul fiecărui vas. Vasele sunt secţionate între clipuri.

Pentru expunerea polului inferior splenic, asistentul exercită o tracţiune uşoară a splinei în sus şi lateral cu un depărtător, astfel încât să evidenţieze unghiul splenic al colonului. Operatorul mobilizează unghiul splenic expunând ligamentul spleno-colic pe care îl secţionează între clipuri. După secţionarea aderenţelor dintre colon şi splină se exercită o tracţiune uşoară pentru a expune vasele polare inferioare şi ramurile terminale ale vaselor splenice care vor fi, astfel, controlate în cursul mobilizării polului inferior al splinei.

În timp ce primul asistent retractă polul inferior în sus şi lateral, al doilea asistent, prin trocarul subxifoidian, împinge coada pancreasului astfel încât să fie expuse artera şi vena splenică la nivelul hilului. Disecţia acestor vase trebuie realizată cu foarte mare prudenţă pentru a evita hemoragiile; este preferabil să se utilizeze un disector bont. Se poate recurge fie la folosirea unui stapler vascular, fie la divizarea separată a celor două vase între clipuri şi securizarea ulterioară cu endoloop-uri. Pentru mobilizarea totală a splinei se secţionează ligamentul freno-splenic. Extragerea splinei se realizează în mod similar cu tehnica descrisă mai sus.

Hand Assited Laparoscopic Splenectomy G.B. Cadiere [46] a propus o nouă tehnică de splenectomie laparoscopică, aplicabilă

splenomegaliilor, pe care a denumit-o „dexterity glove”. Actualmente intervenţia este denumită „Hand Assisted Laparoscopic Splenectomy - HALS” şi se realizează cu ajutorul unui port special - HandPort System [50]. Procedura începe, cu instituirea pneumoperitoneului; cu un laparoscop trecut printr-un trocar de 10 mm, introdus în 1/3 inferioară a liniei mediane xifo-ombilicale, este vizualizată splina, observând mărimea şi


284

localizarea acesteia pentru a putea hotărî plasarea în siguranţă a trocarelor adiţionale. Se practică o minilaparotomie transversală de circa 7 cm în cadranul inferior stâng.. Se inseră trei trocare de lucru cu o dispoziţie semicirculară în jurul splinei. Asistentul introduce mâna stângă în interiorul cavităţii abdominale prin sistemul HandPort menţinând în tracţiune ligamentele suspensoare ale splinei. Splina este retractată în porţiunea cea mai înaltă a cadranului superior stâng, în timp ce epiploonul, stomacul şi unghiul splenic al colonului sunt retractate la distanţă de splină. Palparea digitală este foarte utilă în localizarea arterei splenice şi în realizarea compresiunii oricărei sângerări. Se efectuează aceeaşi „paşi” ca în tehnica descrisă anterior: disecţia ligamentului spleno-colic, disecţia ligamentului gastro-splenic, disecţia polului superior al splinei, ligatura vaselor gastrice scurte şi secţiunea ligamentului gastro-splenic, disecţia hilului splinei şi ligatura vaselor splenice la distanţă de coada pancreasului. Splina este complet mobilizată, iar splina este exteriorizată prin minilaparotomia practicată anterior (handPort).

Splenectomia prin chirurgie robotică Dezvoltarea rapidă a calculatoarelor şi comunicaţiilor a permis dezvoltarea chirurgiei

robotice. Actualmente există studii care raportează splenectomii efectuate cu ajutorul robotului da Vinci, cu rezultate acceptabile. Avantajele chirurgiei robotice sunt fineţea gesturilor şi vederea tridimensională, iar dezavantajele sunt reprezentate de numărul limitat al braţelor (numai trei) şi preţul prohibitiv [51,52].

INCIDENTE ŞI ACCIDENTE INTRAOPERATORII Cea mai importantă complicaţie intraoperatorie este hemoragia. Hemostaza este mai

uşor de efectuat în cazul vaselor scurte: se clampează vasul cu o pensă atraumatică, se irigă câmpul operator pentru a putea evalua intensitatea sângerării; după ce s-a realizat controlul hemoragiei, se vor aplica clipuri. Hemoragia vaselor mari (artera splenică, vena splenică sau ramurile lor terminale) este mai greu controlabilă deoarece fluxul sanguin crescut obturează rapid câmpul operator; dacă manevrele hemostatice nu opresc hemoragia, se va converti printr-o incizie subcostală stângă. În cursul eliberării polului superior al splinei se poate perfora diafragmul. Leziunile diafragmului pot apare după adezioliza laparoscopică, în infarctele splenice vechi care determină aderenţe cu diafragmul. [22]

Rata conversiei variază: 10% [41], 7% [53], dar şi sub 5% [49]; cauzele conversiei sunt dimensiunile mari ale splinei şi hemoragia intraoperatorie.

În timpul operaţiei pot să apară hipertensiune arterială sau aritmie prin modificările hemodinamice din cursul insuflaţiei (0,2%), leziuni ale intestinului subţire prin acul Veress şi la introducerea primului trocar (mai ales la bolnavii cu antecedente chirurgicale abdominale), leziuni vasculare minore sau majore în primii doi timpi orbi ai laparoscopiei.

ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII ŞI COMPLICAŢII Pansamentul elastic de la nivelul membrelor inferioare se menţine până se externează

bolnavul. Antibioprofilaxia este necesară pentru 24 ore. Analgezia postoperatorie este realizată cu medicamente administrate i.v. în primele 24 de ore, apoi pe cale orală. Realimentarea se instituie precoce.

Complicaţiile sunt similare celor din abodul clasic (febră, dureri abdominale, trombocitoză).

SECHELE POSTOPERATORII Pe plan biologic, este posibilă creşterea leucocitelor, în special a limfocitelor, creşterea

trombocitelor imediat postoperator (apoi revin la normal), prezenţa fragmentelor nucleare reziduale în eritrocite (corpusculi Howel-Jolly), tulburări imunologice, în special scăderea IgM. Splenectomia creşte riscul apariţiei unor infecţii supraacute („overwhelming


285

postsplenectomy infections”) (4%), cu mortalitate 1,7% [6,22]. Septicemiile sunt date de pneumococ în 50% cazuri. Incidenţa acestor infecţii grave este mai mică la adult (1%) [22]. Riscul unor infecţii majore postsplenectomie este de 6,5%. Aceste complicaţii apar în primii doi ani postsplenectomie. Splenectomia reduce fagocitoza şi modifică răspunsul specific imun controlat de opsoninele splenice. Morbiditatea potenţială a splenectomiei sugerează o serie de măsuri profilactice: antibioterapie de protecţie şi vaccinare antipneumococică.

CONCLUZII Splenectomia laparoscopică apare ca o metodă fezabilă care se poate efectua în centre

bine dotate şi cu experienţă, pentru spline de până la 2000g şi un diametru maxim de cca 20 cm.

SL oferă ca avantaje: evoluţia postoperatorie simplă, reluarea rapidă a tranzitului, absenţa complicaţiilor parietale, pulmonare şi infecţioase, spitalizare redusă, reintegrare socioprofesională mai rapidă.

Abordul recomandat este „double access”, care îmbină avantajele abordului anterior şi lateral.

Noile tehnologii, mai ales sistemul LigaSure®, facilitează intervenţia. Splenectomia laparoscopică pentru purpura trombocitopenică idiopatică este metoda

de elecţie de tratament a acestei afecţiuni. BIBLIOGRAFIE

1. Delaitre B, Maignien B. Splenectomy by the laparoscopic approach. Report of a case. Presse Med. 1991; 20(44): 2263.

2. Delaitre B, Maignien B. Laparoscopic splenectomy-technical aspects. Surg Endosc. 1992; 6(6): 305-308.

3. Thibault C, Mamazza J, Letourneau R, Poulin E. Laparoscopic splenectomy: operative technique and preliminary report. Surg Laparosc Endosc. 1992; 2(3): 248-253.

4. Carroll BJ, Phillips EH, Semel CJ, Fallas M, Morgenstern L. Laparoscopic splenectomy. Surg Endosc. 1992; 6(4): 183-185.

5. Duca S. Chirurgia laparoscopică, Ediţia a 2-a. Cluj-Napoca: Ed. Paralela 45; 2001. p. 375-387. 6. Lefor AT, Phillips EH. Spleen. In: Norton JA, Bollinger PR, Chang AE, Lowry SF, Mulvihill SJ, Pass

HI, Thompson RW. Surgery. Basic science and clinical evidence. New York: Springer Verlag; 2001. p. 763-784.

7. Târcoveanu E. Elemente de chirurgie laparoscopică. Vol. 2. Iaşi: Ed. Polirom; 1998. p. 179-188. 8. Vasilescu C. Splenectomia laparoscopică. Chirurgia. 2005; 100(6): 595-598. 9. Vasilescu C, Stanciulea O, Arion C. Laparoscopic subtotal splenectomy in hereditary spherocytosis.

Surg Endosc. 2007; [Epub ahead of print]. 10. Scott-Conner CEH, Cuschieri A, Carter Fiona. Minimal access surgical anatomy. Philadelphia:

Lippincott Williams and Wilkins; 2000. p. 139-141. 11. Palanivelu C, Jani K, Malladi V, Shetty R, Senthilkumar R, Maheshkumar G. Early ligation of the

splenic artery in the leaning spleen approach to laparoscopic splenectomy. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2006; 16(4): 339-344.

12. Uranues S, Grossman D, Ludwig L, Bergamaschi R. Laparoscopic partial splenectomy. Surg Endosc. 2007; 21(1): 57-60.

13. Stoehr GA, Stauffer UG, Eber SW. Near-total splenectomy: a new technique for the management of hereditary spherocytosis. Ann Surg. 2005; 241(1): 40-47.

14. Dutta S, Price VE, Blanchette V, Langer JC. A laparoscopic approach to partial splenectomy for children with hereditary spherocytosis. Surg Endosc. 2006; 20(11): 1719-1724.

15. Vasilescu C, Stanciulea O, Colita A, Stoia R, Moicean A, Arion C. Laparoscopic subtotal splenectomy in the treatment of hereditary spherocytosis. Chirurgia. 2003; 98(6): 571-576.

16. Bader-Meunier B, Gauthier F, Archambaud F, Cynober T, Miélot F, Dommergues JP, Warszawski J, Mohandas N, Tchernia G. Long-term evaluation of the beneficial effect of subtotal splenectomy for management of hereditary spherocytosis. Blood. 2001; 97(2): 399-403.

17. Vasilescu C, Stanciulea O, Tudor S, Stanescu D, Colita A, Stoia R, Coriu D, Colita A, Arion C. Laparoscopic subtotal splenectomy in hereditary spherocytosis: to preserve the upper or the lower pole of the spleen? Surg Endosc. 2006; 20(5): 748-752.


286

18. Nasr WI, Collins CL, Kelly JJ. Feasibility of laparoscopic splenectomy in stable blunt trauma: a case series. J Trauma. 2004; 57(4): 887-889.

19. Basso N, Silecchia G, Raparelli L, Pizzuto G, Picconi T. Laparoscopic splenectomy for ruptured spleen: lessons learned from a case. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2003; 13(2): 109-112.

20. Leibowitz AB, Adamsky C, Gabrilove J, Labow DM. Intraoperative Acute Tumor Lysis Syndrome During Laparoscopic Splenectomy Preceded by Splenic Artery Embolization. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2007;17(3): 210-211.

21. Naoum JJ, Silberfein EJ, Zhou W, Sweeney JF, Albo D, Brunicardi FC, Kougias P, El Sayed HF, Lin PH. Concomitant intraoperative splenic artery embolization and laparoscopic splenectomy versus laparoscopic splenectomy: comparison of treatment outcome. Am J Surg. 2007; 193(6): 713-718.

22. Târcoveanu E. Tehnici chirurgicale. Iaşi: Ed. Polirom; 2003. p. 223-236. 23. Pomp A, Gagner M, Salky B, Caraccio A, Nahouraii R, Reiner M, Herron D. Laparoscopic

splenectomy: a selected retrospective review. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2005; 15(3): 139-143.

24. Bolton-Maggs PH, Stevens RF, Dodd NJ, Lamont G, Tittensor P, King MJ; General Haematology Task Force of the British Committee for Standards in Haematology. Guidelines for the diagnosis and management of hereditary spherocytosis. Br J Haematol. 2004; 126(4): 455-474.

25. Friedman RL, Fallas MJ, Carroll BJ, Hiatt JR, Phillips EH. Laparoscopic splenectomy for ITP. The gold standard. Surg Endosc. 1996; 10(10): 991-995.

26. Cordera F, Long KH, Nagorney DM, McMurtry EK, Schleck C, Ilstrup D, Donohue JH. Open versus laparoscopic splenectomy for idiopathic thrombocytopenic purpura: clinical and economic analysis. Surgery. 2003; 134(1): 45-52.

27. Sapucahy MV, Faintuch J, Bresciani CJ, Bertevello PL, Habr-Gama A, Gama-Rodrigues JJ. Laparoscopic versus open splenectomy in the management of hematologic diseases. Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo. 2003; 58(5): 243-249.

28. Târcoveanu E, Dănăilă C, Moldovanu R, Lupaşcu C. Splenectomia în leucemia cu celule păroase.Clinica. 2003; 8(4): 5-8.

29. Alonso V, Balague C, Targarona EM, Trias M. Indications and advantages of laparoscopic splenectomy in patients infected by HIV. Med Clin (Barc). 2005; 5; 124(8): 314-315.

30. Targarona EM, Espert JJ, Balagué C, Piulachs J, Artigas V, Trias M. Splenomegaly should not be considered a contraindication for laparoscopic splenectomy. Ann Surg. 1998; 228(1): 35-39.

31. Targarona EM, Espert JJ, Cerdán G, Balagué C, Piulachs J, Sugrañes G, Artigas V, Trias M. Effect of spleen size on splenectomy outcome. A comparison of open and laparoscopic surgery. Surg Endosc. 1999; 13(6): 559-562.

32. Terrosu G, Baccarani U, Bresadola V, Sistu MA, Uzzau A, Bresadola F. The impact of splenic weight on laparoscopic splenectomy for splenomegaly. Surg Endosc. 2002; 16(1): 103-107.

33. Patel AG, Parker JE, Wallwork B, Kau KB, Donaldson N, Rhodes MR, O'Rourke N, Nathanson L, Fielding G. Massive splenomegaly is associated with significant morbidity after laparoscopic splenectomy. Ann Surg. 2003; 238(2): 235-240.

34. Klingler PJ, Tsiotos GG, Glaser KS, Hinder RA. Laparoscopic splenectomy: evolution and current status. Surg Laparosc Endosc. 1999; 9(1):1-8.

35. Grahn SW, Alvarez J, Kirkwood K. Trends in laparoscopic splenectomy for massive splenomegaly. Arch Surg. 2006; 141(8): 755-761.

36. Targarona EM, Balague C, Cerdán G, Espert JJ, Lacy AM, Visa J, Trias M. Hand-assisted laparoscopic splenectomy (HALS) in cases of splenomegaly: a comparison analysis with conventional laparoscopic splenectomy. Surg Endosc. 2002; 16(3): 426-430.

37. Borrazzo EC, Daly JM, Morrisey KP, Fischer E, Belmont M, Hogle NJ, Fowler DL. Hand-assisted laparoscopic splenectomy for giant spleens. Surg Endosc. 2003; 17(6): 918-920.

38. Kaban GK, Czerniach DR, Cohen R, Novitsky YW, Yood SM, Perugini RA, Kelly JJ, Litwin DE. Hand-assisted laparoscopic splenectomy in the setting of splenomegaly. Surg Endosc. 2004; 18(9): 1340-1343.

39. Wang KX, Hu SY, Zhang GY, Chen B, Zhang HF. Hand-assisted laparoscopic splenectomy for splenomegaly: a comparative study with conventional laparoscopic splenectomy. Chin Med J (Engl). 2007; 120(1): 41-45.

40. Miles WF, Greig JD, Wilson RG, Nixon SJ. Technique of laparoscopic splenectomy with a powered vascular linear stapler. Br J Surg. 1996; 83(9): 1212-1214.

41. Romano F, Caprotti R, Franciosi C, De Fina S, Colombo G, Uggeri F. Laparoscopic splenectomy using Ligasure. Preliminary experience. Surg Endosc. 2002; 16(11): 1608-1611.

42. Gossot D, Fritsch S, Célérier M. Laparoscopic splenectomy: optimal vascular control using the lateral approach and ultrasonic dissection. Surg Endosc. 1999; 13(1): 21-25.


287

43. Târcoveanu E, Lupaşcu C, Moldovanu R, Vlad N, Bradea C, Vasilescu A. Foliile de colagen impregnate cu fibrinogen (Tachocomb®) în chirurgia generală – indicaţii şi rezultate. Rev Med Chir Soc Med Iaşi. 2007; [in press].

44. Trias M, Targarona EM, Balagué C. Laparoscopic splenectomy: an evolving technique. A comparison between anterior and lateral approaches. Surg Endosc. 1996; 10(4): 389-392.

45. Park A, Targarona EM, Trías M. Laparoscopic surgery of the spleen: state of the art. Langenbecks Arch Surg. 2001; 386(3): 230-239.

46. Cadiere GB, Verroken R, Himpens J, Bruyns J, Efira M, De Wit S, Operative strategy in laparoscopic splenectomy, J Am Coll Surg. 1994; 179(6): 668-672.

47. de Lagausie P, Bonnard A, Benkerrou M, Rorlich P, de Ribier A, Aigrain Y. Pediatric laparoscopic splenectomy: benefits of the anterior approach. Surg Endosc. 2004; 18(1): 80-82.

48. Kuriansky J, Ben Chaim M, Rosin D, Haik J, Zmora O, Saavedra P, Shabtai M, Ayalon A. Posterolateral approach. An alternative strategy in laparoscopic splenectomy. Surg Endosc. 1998; 12(6): 898-900.

49. Katkhouda N, Hurwitz MB, Rivera RT, Chandra M, Waldrep DJ, Gugenheim J, Mouiel J. Laparoscopic splenectomy: outcome and efficacy in 103 consecutive patients. Ann Surg. 1998; 228(4): 568-578.

50. Carus T, Coburg AJ. Laparoscopic hand-assisted operation. Review of the literature and initial personal experiences with the HandPort System. Chirurg. 2001; 72(8): 958-964.

51. Bodner J, Lucciarini P, Fish J, Kafka-Ritsch R, Schmid T. Laparoscopic splenectomy with the da Vinci robot. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2005; 15(1): 1-5.

52. Corcione F, Esposito C, Cuccurullo D, Settembre A, Miranda N, Amato F, Pirozzi F, Caiazzo P. Advantages and limits of robot-assisted laparoscopic surgery: preliminary experience. Surg Endosc. 2005; 19(1): 117-119.

53. Friedman RL, Hiatt JR, Korman JL, Facklis K, Cymerman J, Phillips EH. Laparoscopic or open splenectomy for hematologic disease: which approach is superior? J Am Coll Surg. 1997; 185(1): 49-54.

Compartment Syndrome in

Trauma Patients

Alexander BeckDepartement of Trauma, Plastic, Hand- and Reconstructive Surgery

University Hospital Ulm, Germany

IASI, June, 7th 2007

COMPARTMENT SYNDROME IN TRAUMA PATIENTSAlexander Beck

Department of Trauma, Plastic, Hand- and Reconstructive SurgeryUniversity Hospital Ulm, Germany

Abstract:

Acute limb compartment syndrome (LCS) is a limb-threatening and occasionally life-threateningcondition caused by bleeding or edema in a closed muscle compartment surrounded by fascia andbone, which leads to muscle and nerve ischemia. Well-known causative factors are acute traumaand reperfusion after treatment for acute arterial obstruction. Untreated compartment syndromeusually leads to muscle necrosis, limb amputation, and, if severe, in large compartments, renalfailure and death. Alertness, clinical suspicion of the possibility of LCS, and occasionallyintracompartmental pressure (ICP) measurement are required to avoid a delay in diagnosis ormissed diagnosis. Open fasciotomy, by incising both skin and fascia, is the most reliable methodfor adequate compartment decompression. The techniques of measuring ICP have advantages anddisadvantages, whereas the pressure level that mandates fasciotomy is controversial. Increasedawareness of the syndrome and the advent of measurements of ICP pressure have raised thepossibility of early diagnosis and treatment. This presentation reports LCS, including etiology,diagnosis, ICP measurement, management, and outcome.

KEY WORDS: LIMB COMPARTMENT SYNDROME, DIAGNOSIS, TREATMENT

What ist compartment syndrom?

A raising of tissue pressure

leads in a

closed compartement

Compartment Syndrom

Definition

Incidence

Pathogenesis

Pathophysiologie

to

less tissue perfusion.

This will end in a

neuro-muscular malfunktionTscherne 1982

Clinical symptoms

Diagnostics

Pressure

Indication

Therapy

Summary

Compartment Syndrom

Definition

Incidence

Pathogenesis

Pathophysiologie

• Tibia and forearm fractures

• Vascular and bony injuries

What injuries may cause compartment syndrome?

Clinical symptoms

Diagnostics

Pressure

Indication

Therapy

Summary

• Injuries immobilized in tight dressings or casts

• Severe crush injuries to muscle

• Burns

Incidence due to fractures:Compartment Syndrom

Definition

Incidence

Pathogenesis

Pathophysiologie

Clinical symptoms

Diagnostics

Pressure

Indication

Therapy

Summary

Arm ?

Forearm ?

Hand ?

Compartment Syndrom

Definition

Incidence

Pathogenesis

Pathophysiologie

Incidence after fractures

Upper leg 1-2%

Lower leg 0,8 - 18,2%

feet - 40%

Clinical symptoms

Diagnostics

Pressure

Indication

Therapy

Summary

Articole Multimedia Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2007, Vol. 3, Nr. 3 [ISSN 1584 – 9341]

288

Compartment Syndrom

Definition

Incidence

Pathogenesis

Pathophysiologie

Year n CS (%)

Böhler 1957 1048 4,2 (cast)

Elli 1958 343 2 5

18,2 (nail)

Incidence after lower extremity fractures

Clinical symptoms

Diagnostics

Pressure

Indication

Therapy

Summary

Ellis 1958 343 2,5

Nicoll 1964 241 15

Owen 1967 100 10

Heim 1972 905 0,8

Incidence after lower extremity fractures

Year n CS (%)

Echtermeyer 1985 782 17

Breitfuß 1991 56 14 (nail)

Compartment Syndrom

Definition

Incidence

Pathogenesis

Pathophysiologie ( )

Krettek 1994 75 2,7 (UTN)

Strecker 1996 162 1,2 (nail)

Schmickal 1998 477 10,3

Clinical symptoms

Diagnostics

Pressure

Indication

Therapy

Summary

Increase of volume in a compartment

• contusion

• fracture / osteotomie

• venous stoppage / thrombosis

Compartment Syndrom

Definition

Incidence

Pathogenesis

Pathophysiologie

• arteriell bleeding

• haematoma postop. / muscle injury

• postiscaemic swelling

• muscle hypertrophia

Clinical symptoms

Diagnostics

Pressure

Indication

Therapy

Summary

External compression

• pneumatic splint

• anti shock troussers

Compartment Syndrom

Definition

Incidence

Pathogenesis

Pathophysiologie

• elastic bandage

• closed plaster casts

• tourniquet

Clinical symptoms

Diagnostics

Pressure

Indication

Therapy

Summary


1 elastic bandage

without tension 5

Increase of pressure (mmHg)

Compartment Syndrom

Definition

Incidence

Pathogenesis

Pathophysiologie without tension 5

light streching 10

2 elastic bandages 20

Tournique 35

Clinical symptoms

Diagnostics

Pressure

Indication

Therapy

Summary


• Extensions

• Mistakes in resting patients during operation

Compartment Syndrom

Definition

Incidence

Pathogenesis

Pathophysiologie

• Closing of fascial gaps

• Spill trauma

• Circular burns

Clinical symptoms

Diagnostics

Pressure

Indication

Therapy

Summary


289

Decrease of art. blood pressure (part local)

• shock

• elevation of extremity

Compartment Syndrom

Definition

Incidence

Pathogenesis

Pathophysiologie

Clinical symptoms

Diagnostics

Pressure

Indication

Therapy

Summary

Edema

Hypoxia Disturbance of perfusion

Soft tissueTrauma

Compartment Syndrom

Definition

Incidence

Pathogenesis

Pathophysiologie

AcidosisIncrease in softtissue pressure

Malfunction ofpermeability

Clinical symptoms

Diagnostics

Pressure

Indication

Therapy

Summary

LBF =PART-PVEN

R

LBF local blood flow

P l l t i l bl d

Compartment Syndrom

Definition

Incidence

Pathogenesis

Pathophysiologie

PART local arterial blood pressure

PVEN local venous pressure (=soft tissue pressure)

R local vascular resistance

Clinical symptoms

Diagnostics

Pressure

Indication

Therapy

Summary

Tissue pressure (mmHg)

normal <10

Compartment Syndrom

Definition

Incidence

Pathogenesis

Pathophysiologie

latent CS 30-40

manifest CS >40

Clinical symptoms

Diagnostics

Pressure

Indication

Therapy

Summary

• (1) acute Phlebothrombosis• (2) central / peripheral nerval lesion• (3) Infection• Ergotism

Differential DiagnosisCompartment Syndrom

Definition

Incidence

Pathogenesis

PathophysiologieErgotism

• Tendosynovitis• Sore muscles• March syndrom• Periostitis• Algodystrophia

Clinical symptoms

Diagnostics

Pressure

Indication

Therapy

Summary

Compartment Syndrom

Definition

Incidence

Pathogenesis

Pathophysiologie

• Pain

• Paresthesia

How do I recognize compartment syndrome?

Clinical symptoms

Diagnostics

Pressure

Indication

Therapy

Summary

• Pallor

• Paralysis

• Pulse loss (late)

• Tissue pressure > 35 to 45 mm Hg


290

• Heavy pain attacks

SymptomsCompartment Syndrom

Definition

Incidence

Pathogenesis

Pathophysiologie

• Paraesthesia / Hypaesthesia

• Malfunction of muscle

Clinical symptoms

Diagnostics

Pressure

Indication

Therapy

Summary

• anamnesis

• clinicinadaequate pain

Compartment Syndrom

Definition

Incidence

Pathogenesis

Pathophysiologiepain

swelling

sensible deficit

motoric deficit

• subfasziale Druckmessung

Clinical symptoms

Diagnostics

Pressure

Indication

Therapy

Summary

Compartment Syndrom

Definition

Incidence

Pathogenesis

Pathophysiologie

How do I recognize compartment syndrome?

Clinical symptoms

Diagnostics

Pressure

Indication

Therapy

Summary

• acute, inadaequat heavy pain

• swelling and shining skin

Latent compartment syndromCompartment Syndrom

Definition

Incidence

Pathogenesis

Pathophysiologie g g

• local pain while pushing

• pressure 30-40 mmHg

Clinical symptoms

Diagnostics

Pressure

Indication

Therapy

Summary

• Resting max. 10cm over heart level

• no external compression

Latent Compartment syndrom

Prevention

Compartment Syndrom

Definition

Incidence

Pathogenesis

Pathophysiologie

• cooling ???

• aggressively volume substitution

• medicamental decongestant

Clinical symptoms

Diagnostics

Pressure

Indication

Therapy

Summary

• sensible deficit

• muscular deficitpassively pain in muscle streching

Manifest compartment syndromCompartment Syndrom

Definition

Incidence

Pathogenesis

Pathophysiologiepassively pain in muscle strechingmuscles solid to hard like stone

• pulses often palpable

• pressure >40 mmHg

Clinical symptoms

Diagnostics

Pressure

Indication

Therapy

Summary


291

Manifest Compartment syndromPos. Doppler

=kein

Compartment-syndrom

Compartment Syndrom

Definition

Incidence

Pathogenesis

Pathophysiologie

Clinical symptoms

Diagnostics

Pressure

Indication

Therapy

Summary

• clinical suspicion

• uncompliance of patient

Indication for pressure measurementCompartment Syndrom

Definition

Incidence

Pathogenesis

Pathophysiologie

• unconsciousnessClinical symptoms

Diagnostics

Pressure

Indication

Therapy

Summary

The diagnosis of CS is always a

clinical diagnosis, pressure

measurement is additional information.

Technique of pressure measurementCompartment Syndrom

Definition

Incidence

Pathogenesis

Pathophysiologie

Clinical symptoms

Diagnostics

Pressure

Indication

Therapy

Summary

• Skin desinfection

• Subfascial tap

• Introduce venous catheter in tissue,

Compartment Syndrom

Definition

Incidence

Pathogenesis

Pathophysiologie

Technique of pressure measurement

Introduce venous catheter in tissue, insert tip: automatic pressure offset

• Pull back tip in catheter and againand pressure offset

• Push tip in tissue and measure

Clinical symptoms

Diagnostics

Pressure

Indication

Therapy

Summary

Tap points for measurement

Compartment Syndrom

Definition

Incidence

Pathogenesis

Pathophysiologie


Clinical symptoms

Diagnostics

Pressure

Indication

Therapy

Summary

Compartment Syndrom

Definition

Incidence

Pathogenesis

Pathophysiologie


Clinical symptoms

Diagnostics

Pressure

Indication

Therapy

Summary


292

Compartment Syndrom

Definition

Incidence

Pathogenesis

Pathophysiologie


Clinical symptoms

Diagnostics

Pressure

Indication

Therapy

Summary

Compartment Syndrom

Definition

Incidence

Pathogenesis

Pathophysiologie


Clinical symptoms

Diagnostics

Pressure

Indication

Therapy

Summary

Compartment Syndrom

Definition

Incidence

Pathogenesis

Pathophysiologie


Clinical symptoms

Diagnostics

Pressure

Indication

Therapy

Summary

Compartment Syndrom

Definition

Incidence

Pathogenesis

Pathophysiologie


Clinical symptoms

Diagnostics

Pressure

Indication

Therapy

Summary

But you also can use

system for CVP-

Measurement

• easy and fast application

• easy offset

Micro - TipCompartment Syndrom

Definition

Incidence

Pathogenesis

Pathophysiologie

• high precision

• continous measurement possible

• Storage of min / max - data

Clinical symptoms

Diagnostics

Pressure

Indication

Therapy

Summary

PART diast - PIM

Indication for fasciotomie

Compartment Syndrom

Definition

Incidence

Pathogenesis

Pathophysiologie

< 20 mmHgClinical symptoms

Diagnostics

Pressure

Indication

Therapy

Summary


293

Compartment Syndrom

Definition

Incidence

Pathogenesis

Pathophysiologie

How do I treat compartment syndrome?

Clinical symptoms

Diagnostics

Pressure

Indication

Therapy

Summary

• no tournique

• no elevation of extremity

• no extensions

Therapy and OperationCompartment Syndrom

Definition

Incidence

Pathogenesis

Pathophysiologie

• complete dermatofasciotomie

• no primary scin closure

• vacuseal

• second look

Clinical symptoms

Diagnostics

Pressure

Indication

Therapy

Summary

OperationCompartment Syndrom

Definition

Incidence

Pathogenesis

Pathophysiologie

Clinical symptoms

Diagnostics

Pressure

Indication

Therapy

Summary

Operation

• Parafibular 4-compartments opening

Compartment Syndrom

Definition

Incidence

Pathogenesis

Pathophysiologie

Clinical symptoms

Diagnostics

Pressure

Indication

Therapy

Summary


Definition

Incidence

Pathogenesis

Pathophysiologie

Clinical symptoms

Diagnostics

Pressure

Indication

Therapy

Summary


Definition

Incidence

Pathogenesis

Pathophysiologie

...after vacuseal

Clinical symptoms

Diagnostics

Pressure

Indication

Therapy

Summary


294

TherapyCompartment Syndrom

Definition

Incidence

Pathogenesis

Pathophysiologie

...final result

Clinical symptoms

Diagnostics

Pressure

Indication

Therapy

Summary

Operation

Isolated CS of Tibialis anterior muscle

Compartment Syndrom

Definition

Incidence

Pathogenesis

Pathophysiologie

Clinical symptoms

Diagnostics

Pressure

Indication

Therapy

Summary


Definition

Incidence

Pathogenesis

Pathophysiologie

Clinical symptoms

Diagnostics

Pressure

Indication

Therapy

Summary


Definition

Incidence

Pathogenesis

Pathophysiologie

Clinical symptoms

Diagnostics

Pressure

Indication

Therapy

Summary


Definition

Incidence

Pathogenesis

Pathophysiologie

Clinical symptoms

Diagnostics

Pressure

Indication

Therapy

Summary


Definition

Incidence

Pathogenesis

Pathophysiologie

Clinical symptoms

Diagnostics

Pressure

Indication

Therapy

Summary


295


Definition

Incidence

Pathogenesis

Pathophysiologie

Clinical symptoms

Diagnostics

Pressure

Indication

Therapy

Summary Skin grafting or secondary closure


Definition

Incidence

Pathogenesis

Pathophysiologie

Clinical symptoms

Diagnostics

Pressure

Indication

Therapy

Summary

Operation

Femoral Compartment syndrom

Compartment Syndrom

Definition

Incidence

Pathogenesis

Pathophysiologie

Clinical symptoms

Diagnostics

Pressure

Indication

Therapy

Summary


Definition

Incidence

Pathogenesis

Pathophysiologie

Clinical symptoms

Diagnostics

Pressure

Indication

Therapy

Summary


Definition

Incidence

Pathogenesis

Pathophysiologie

Clinical symptoms

Diagnostics

Pressure

Indication

Therapy

Summary


Definition

Incidence

Pathogenesis

Pathophysiologie

Clinical symptoms

Diagnostics

Pressure

Indication

Therapy

SummaryPostischaemic Ischiadic nerv


296


Definition

Incidence

Pathogenesis

Pathophysiologie

Clinical symptoms

Diagnostics

Pressure

Indication

Therapy

Summary

Operation

Compartment syndrom Foot

Compartment Syndrom

Definition

Incidence

Pathogenesis

Pathophysiologie

Clinical symptoms

Diagnostics

Pressure

Indication

Therapy

Summary


Definition

Incidence

Pathogenesis

Pathophysiologie

Clinical symptoms

Diagnostics

Pressure

Indication

Therapy

Summary


Definition

Incidence

Pathogenesis

Pathophysiologie

Clinical symptoms

Diagnostics

Pressure

Indication

Therapy

Summary


Definition

Incidence

Pathogenesis

Pathophysiologie

Clinical symptoms

Diagnostics

Pressure

Indication

Therapy

Summary


Definition

Incidence

Pathogenesis

Pathophysiologie

Clinical symptoms

Diagnostics

Pressure

Indication

Therapy

Summary


297

Operation

Compartment syndrom Arm

Compartment Syndrom

Definition

Incidence

Pathogenesis

Pathophysiologie

Clinical symptoms

Diagnostics

Pressure

Indication

Therapy

Summary

Operation

Compartment syndrom Upper arm

Compartment Syndrom

Definition

Incidence

Pathogenesis

Pathophysiologie

Clinical symptoms

Diagnostics

Pressure

Indication

Therapy

Summary

Operation

Compartment syndrom Lower arm

Compartment Syndrom

Definition

Incidence

Pathogenesis

Pathophysiologie

Clinical symptoms

Diagnostics

Pressure

Indication

Therapy

Summary


Definition

Incidence

Pathogenesis

Pathophysiologie

Clinical symptoms

Diagnostics

Pressure

Indication

Therapy

Summary


Definition

Incidence

Pathogenesis

Pathophysiologie

Clinical symptoms

Diagnostics

Pressure

Indication

Therapy

Summary

Prinziples in Compartment Syndrom

• Think on it !!!

• CS is a clinical diagnosis

• In dought: Cut !

Compartment Syndrom

Definition

Incidence

Pathogenesis

Pathophysiologie

• Act consequently

• Vacuum sealing

• Recognize vascular compromise

• Avoid delays in management

Clinical symptoms

Diagnostics

Pressure

Indication

Therapy

Conclusion


298

Istorie Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2007, Vol. 3, Nr. 3 [ISSN 1584 – 9341]

299

VASILE DOBROVICI 1904 – 1989

Şeful Clinicii obstetrică-ginecologie 1945-1972

Născut în anul 1904 în satul Godineşti, judeţul Tecuci, Vasile Dobrovici s-a instruit la Liceul Militar de la Mănăstirea Dealului, însuşindu-şi o disciplină care îi va marca întreaga viaţă şi activitate.

Absolvent al Facultăţii de Medicină din Iaşi (seria 1931), a parcurs prin concursuri întreaga ierarhie spitalicească activând succesiv ca extern, intern (1 ianuarie1930- “intern definitiv prin concurs la Secţia Maternitate a Institutului Grigore Ghica Vodă”), medic secundar (1935), medic primar (fiind elev şi colaborator al prof. dr. Eugen Aburel).

Pe lângă pregătirea în specialitatea pură, prof. dr. V. Dobrovici şi-a făcut şi o serioasă pregătire în chirurgia generală lucrând timp de patru ani ca medic secundar prin concurs la

Clinica a II-a Chirurgicală a Spitalului Sf. Spiridon, condusă de prof. dr. I. Tănăsescu. Prof. dr. V. Dobrovici s-a specializat în Anglia în perioada 1938- 1939 lucrând în

calitate de asistent oficial în clinica condusă de prof. James Young din Londra şi în serviciul prof. Krew din Edinburg.

Activitatea didactică a început-o în 1937 ca asistent al Clinicii de Obstetrică şi Ginecologie din Iaşi şi a fost înaintat şef de lucrări în 1941, conferenţiar în 1945 şi profesor în 1948. A fost şeful Clinicii de Obstetrică şi ginecologie în perioada 1945 - 1972, după care a devenit profesor consultant. Recunoscut ca un erudit în specialitatea sa, un foarte bun diagnostician şi un operator de înalt nivel tehnic, prof. dr. V. Dobrovici a fost invitat pentru cursuri şi conferinţe la universităţile din Londra, Berlin, Washington.

Posedând vaste cunostinţe de specialitate, documentat întotdeauna la zi, cu un real talent didactic, prof. dr. V. Dobrovici a instruit competent teoretic şi practic, numeroase serii de studenţi. A format cadrele didactice din cele trei clinici din Iaşi şi a pregătit în specialitate numeroşi medici din reţeaua sanitară.

Foarte bun organizator, prof. dr. V. Dobrovici a dirijat reconstrucţia Spitalului Maternitate după cel de-al Doilea Război Mondial, Clinica de Obstetrică şi Ginecologie fiind prima din Iaşi care a fost redeschisă şi s-a preocupat în continuare de dezvoltarea şi dotarea clinicii.

Prof. dr. V. Dobrovici a desfăşurat o activitate ştiinţifică valoroasă care a adus contribuţii originale şi de o reală valoare practicii atât obstetricale, cât şi ginecologice, prezentate la manifestări ştiinţifice din ţară şi din străinătate (Paris, Edinburg, Tel- Aviv Nancy).

Prof. dr. V. Dobrovici a publicat în revistele din ţară şi străinătate numeroase lucrări stiinţifice (49 ca singur autor şi 19 în colaborare ca prim autor) dintre care menţionăm următoarele teme:

- nouă metodă pentru declanşarea naşterii; - nouă interpretare a canalului naşterii; - nouă interpretate a disgravidiilor; - introducerea în practica obstetricală a probei de naştere- denumire şi interpretare personală; - nouă metodă pentru diagnosticul sarcinii abdominale;

Istorie Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2007, Vol. 3, Nr. 3 [ISSN 1584 – 9341]

300

- un nou procedeu operator pentru retrodeviaţiile uterine; - un nou procedeu operator pentru sarcina ectopică cervicală; - nouă metodă pentru anestezia locală pentru cezariana abdominală; - nouă metodă pentru anestezia locală pentru prolapsul genital; - nouă metodă de sutură în operaţiile pentru fistulele vezicale.

De asemenea, a publicat în colaborare două lucrări de referinţă în domeniul specialităţii: “Ginecologia” (1959) şi “Obstetrică şi Ginecologie” (ambele la Editura Medicală) şi numeroase lucrări litografiate utile studenţilor şi medicilor rezidenţi şi specialişti: „Tumorile aparatului genital feminin”; „Elemente de practică obstetricală”; „Ginecologia” (1974).

Preocupat de asistenţa medicală a populaţiei, prof.dr. V. Dobrovici a editat ghidul „Asistenţa gravidei, parturientei şi a lehuzei la nivelul circumscripţiei rurale” ce poate fi considerat şi astăzi util pentru medicii de familie.

Prof.dr. V. Dobrovici a reuşit prin sobrietate, modestie, calm, tact, omenie şi o punctualitate proverbială să impună o atmosferă academică în colectivul pe care l-a condus, fiind considerat creatorul şcolii ieşene de obstetrică şi ginecologie şi creatorul obstetricii moderne româneşti.

A trecut în lumea umbrelor la 20 decembrie 1989 fiind regretat de toţi cei care l-au cunoscut şi pentru care a constituit un model.

Marie-Jeanne Aldea

Recenzii Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2007, Vol. 3, Nr. 3 [ISSN 1584 – 9341]

301

HEPATO-GASTROENTEROLOGY Vol. 54, nr. 75, aprilie-mai 2007, www.iasg.org

Adjuvant chemotherapy (ECF regimen) for patients with gastric adenocarcinoma. Saletti P, Berthold D, Ghielmini M, Zucca E, Fazio N, Goldhirsch A, Cavalli F. Istituto Oncologico della Svizzera Italiana (IOSI), Bellinzona, Switzerland. [email protected]

BACKGROUND/AIMS: ECF (epirubicin 50mg/m2, cisplatin 60mg/m2 and 5FU 200mg/m2) is an active regimen in advanced gastric adenocarcinoma (GAC). We used ECF as an adjuvant therapy in a cohort of patients with GAC who underwent curative surgery and describe their results in terms of feasibility and outcome. METHODOLOGY: Forty-seven patients with locally advanced GAC underwent curative surgery followed by 4 to 6 courses of adjuvant ECF. Their median age was 59 years (range 32-74) and UICC stage was III-IV in 28 patients (59%). Partial or total gastrectomy was performed in 49% and 47% of cases, respectively. RESULTS: Chemotherapy was well tolerated, the main grade 3/4 toxicities being neutropenia (47%) without severe infections, and anorexia (11%). Port adverse events were recorded in 17%. There where no treatment-related deaths. With a median follow-up of 65 months, the median overall- and relapse-free survivals were 50.1 months and 42.6 months, respectively. CONCLUSIONS: The adjuvant ECF

regimen is safe and feasible in resected patients with locally advanced GAC. The survival in our series compares favorably with cohorts described by others, supporting our confidence on using adjuvant ECF for patients who decide to undertake such type of treatment. ECF might be a reasonable treatment arm to be used in randomized trials of adjuvant chemotherapy. Pancreaticoduodenectomy for locally advanced gastric cancer. Lee HJ, Park do J, Lee KU. Department of Surgery, Seoul National University College of Medicine, 28 Yongon-dong, Chongno-gu, Seoul 110-744, Korea.

BACKGROUND/AIMS: This study was conducted to evaluate the therapeutic efficacy of pancreaticoduodenectomy (PD) in the patients with locally advanced gastric cancer. METHODOLOGY: 25 gastric cancer patients who underwent PD with gastrectomy were analyzed. The indications of PD were 1) suspicion of direct invasion to the pancreas head (n = 15), 2) invasion to duodenal second portion (n = 6), 3) both pancreatic and duodenal invasion (n = 3), and 4) conglomerated lymph node enlargement around the pancreas head (n = 1). RESULTS: Mean operation time was 349.5 (+/- 86.5) minutes and mean amount of RBC transfusion was 3.4 (+/- 2.1) pints. Postoperative complications were encountered in 8 patients (32%), but re-operation was required only in 2 cases. No postoperative 30-day mortality occurred after PD. Overall the median survival was 16.5 months with a 5-year survival rate of 15.8%. Two patients with T2bN0M0 and T2bN1M0 stages were still alive for 11.5 years and 5.7 years without any evidence of cancer recurrence. CONCLUSIONS: Considering the acceptable postoperative morbidity rate and the long-term survivors in selected cases, PD could be considered as one of the therapeutic options for locally advanced gastric cancer. Successful pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy for a patient with carcinoma of the papilla Vater two years after living donor liver transplantation. Yoshizumi T, Shimada M, Soejima Y, Terashi T, Taketomi A, Maehara Y. Department of Surgery and Science, Graduate School of Medical Sciences, Kyushu University, Fukuoka, Japan.

Liver transplantation has been recognized as the treatment for various kinds of end-stage liver diseases. Standardized surgical technique, potent immunosuppressive agents and diligent postoperative care have made it


302

possible for patients to survive for a longer period. For this reason, recurrent primary disease and/or de novo malignancy regarded as chronic immunosuppressant have been paid a great deal of attention. Even pancreas cancer after liver transplantation is extremely rare and has never been successfully treated. Furthermore, cancer of the papilla Vater, which is less frequent than pancreas cancer after liver transplantation has not been reported as yet. In this paper we discuss the first case of cancer of the papilla Vater, which was successfully treated by pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy two years after a living related liver transplantation using a left lobe. In addition, we discuss the type of malignancy after liver transplantation. The posterior approach in pancreaticoduodenectomy: preliminary results. Popescu I, David L, Dumitra AM, Dorobantu B. Center of General Surgery and Liver Transplantation of Fundeni Clinical Institute, University of Medicine and Pharmacy Carol Davila, Bucharest. [email protected]

BACKGROUND/AIMS: We present our technical version of pancreaticoduodenectomy by posterior approach that enables a complete dissection of the right side of the mesenteric superior artery and of the portal vein, as well as a complete excision of the retroportal pancreatic process (or lamina), and report the preliminary outcomes of the first 10 selected patients. METHODOLOGY: Between 1 December 2005 and 1 March 2006 10 patients (7 males and 3 females) with a mean age of 60.6 years (range 45-81 years) were operated on using this technique. The patients were diagnosed with carcinoma of the pancreatic head (8 cases), ampullary carcinoma (1 case), and carcinoma of the distal part of the common bile duct (1 case). Invasion of the portal vein occurred in 2 of the 8 cases of carcinoma of the pancreatic head. RESULTS: No significant intraoperative incident was recorded. The mean operative time was 225 minutes (ranging between 180 and 240 minutes) and the mean blood loss was 372,25cc (range 150-800cc). Two cases of carcinoma of the pancreatic head that had a segmental resection of the portal vein needed vascular reconstruction which was performed by Goretex graft interpositing. The pylorus-preserving procedure was used in 2 cases (ampullary carcinoma, and carcinoma of the distal part of the common bile duct, respectively). Postoperative complications consisted of intraabdominal hemorrhage from an arterial source of the pancreatic capsule (on the day of the operation necessitating reoperation for hemostasis) in one case, and pancreatic fistula (that required conservative treatment) in another case. No postoperative diarrhea, delayed gastric emptying episodes or postoperative deaths were recorded. There were no postoperative deaths. The mean length of hospitalization was 12.2 days (range 10-24 days). CONCLUSIONS: The posterior approach in pancreaticoduodenectomy offers an early selection of patients during the operation (in terms of resectability). As compared to the standard procedure, it enables an adequate lymphadenectomy that can be safely performed (by early dissection and isolation of the superior mesenteric artery), and avoids possible intraoperative accidents secondary to anatomical arterial abnormalities. This approach is particularly recommended in cases with portal vein invasion because it allows a „no-touch” resection. Pylorus-preserving pancreatoduodenectomy: preoperative pancreatic function and outcome. Ohuchida J, Chijiiwa K, Ohtsuka T, Konomi H, Tanaka M. Department of Surgery 1, Miyazaki University School of Medicine, Miyazaki, Japan.

BACKGROUND/AIMS: To investigate the effects of preoperative pancreatic function on gastric emptying, body weight, and quality of life after pylorus-preserving pancreatoduodenectomy. METHODOLOGY: Thirty-one patients who underwent pylorus-preserving pancreatoduodenectomy were divided into 2 groups according to preoperative pancreatic exocrine and endocrine function (normal vs. abnormal). Gastric emptying, body weight, and quality of life were evaluated before surgery, 1-2 months after surgery (short-term), and 6-12 months after surgery (long-term). RESULTS: Short-term body weight was significantly decreased in comparison to preoperative body weight regardless of preoperative exocrine and endocrine pancreatic function. Body weight returned to the preoperative level by 12 months after surgery in patients with normal preoperative pancreatic function but not in patients with abnormal pancreatic function. In both groups, gastric emptying was delayed at 1-2 months after surgery and then returned to the preoperative value by 12 months. Short-term quality of life did not differ from preoperative quality of life in either group, but long-term quality of life improved to beyond the preoperative level in both groups. CONCLUSIONS: Preoperative pancreatic function appears to significantly influence long-term body weight after pylorus-preserving pancreatoduodenectomy. Use of photodynamic therapy in malignant lesions of stomach, bile duct, pancreas, colon and rectum. Wang JB, Liu LX. Department of General Surgery, The First Clinical College of Harbin Medical University, Harbin 150001, China.


303

Photodynamic therapy (PDT) using sensitizer, light and oxygen can induce malignant cells to death and treat non-cancerous conditions. It is a predominant and attractive endoscopic technique which could palliate advanced gastrointestinal cancer and eradicate early neoplastic and pre-neoplastic lesions. After PDT, cells may become apoptotic or necrotic which depends on photosensitizer, dose and cells' genotype. Photosensitizers, used in PDT, are accumulated in mitochondria. This is the mechanism of cell death both in vitro and in vivo. In review we summarize the clinical use of PDT in malignant lesions of stomach, bile duct, pancreas, colon and rectum with various photosensitizers. Especially, porfimer sodium, a PDT photosensitizer, has been confirmed as a potent treatment in cholangiocarcinoma. Prognostic factors and outcome of resected patients for gastrointestinal stromal tumors. Chiappa A, Zbar AP, Biffi R, Bertani E, Pace U, Pruneri G, Della Vigna P, Grassi C, Valerio M, Poldi D, Andreoni B. Department of General Surgery, European Institute of Oncology, University of Milano, Via G. Ripamonti, 4320141 Milano, Italy. [email protected]

BACKGROUND/AIMS: The aim of this study was to analyze the outcome of 33 patients with primary gastrointestinal stromal tumors (GISTs) who were observed and treated in a single teaching hospital and followed up prospectively. METHODOLOGY: Thirty-three GISTs patients (21 male; 12 female; mean age: 57 +/- 12 years; range: 23-76 years) between June 1994 and October 2004, were reviewed retrospectively. Patient, tumor, and treatment variables were analyzed to identify patterns of tumor relapse and factors affecting survival. RESULTS: Of 33 patients, 30 patients (91%) had primary tumor without metastasis, and all of them underwent complete surgical resection of gross disease. Three patients (9%) had metastasis. Among patients radically resected, the 5-year actuarial survival rate was 85%, and the disease-free survival was 76%. Among patients resected for cure, there were 6 recurrences. The mean time to recurrence was 22 +/- 11 months (range: 4-36 months), and liver was the prevalent site for relapsing disease (n = 5; 83%). After recurrence, survival at 2 and 3 years was 44% and 0%, respectively. CONCLUSIONS: GISTs are uncommon sarcomas. Tumor recurrence tends to be intra-abdominal. Investigational protocols are indicated to reduce the rate of recurrence after resection and to improve the outcome for patients with GIST. Probiotics reduce infectious complications after pancreaticoduodenectomy. Nomura T, Tsuchiya Y, Nashimoto A, Yabusaki H, Takii Y, Nakagawa S, Sato N, Kanbayashi C, Tanaka O. Division of Surgery, Niigata Cancer Center Hospital, 2-15-3 Kawagishi-cho, Niigata City 951-8566, Japan. [email protected]

BACKGROUND/AIMS: Postoperative morbidity is a significant problem associated with pancreaticoduodenectomy. The clinical value of probiotics in surgical patients remains unclear. This study investigated the effect of probiotics on surgical outcome after pancreaticoduodenectomy. METHODOLOGY: Seventy patients with pancreaticobiliary diseases were randomly allocated to two groups before pancreaticoduodenectomy, one of which received probiotics perioperatively and the other served as controls. Postoperative infectious complications were recorded. RESULTS: Of the 70 patients, 64 completed the trial (30 receiving probiotics and 34 controls). The probiotics used in the study contained Enterococcus faecalis T-110, Clostridium butyricum TO-A, and Bacillus mesentericus TO-A. The probiotics were first administered immediately after admission, 3 to 15 days before the operation, and then reintroduced on the second postoperative day. They were continued until hospital discharge. Infectious complications occurred after pancreaticoduodenectomy in 25 patients (39%). The incidence of infectious complications in the probiotics group (23%, 7/30) was significantly lower than in controls (53%, 18/34) (P = 0.02). Mortality amongst all patients was 1.6% (1 patient in the control group). CONCLUSIONS: The use of perioperative probiotics reduced postoperative infectious complications after pancreaticoduodenectomy, making it a promising potential adjunct therapy for patients undergoing high-risk hepato, biliary, and pancreatic surgery.


304

WORLD JOURNAL OF SURGERY Vol. 31, nr. 5, mai 2007, www.springerlink.com

Laparoscopic nissen-rossetti fundoplication with routine use of intraoperative endoscopy and manometry: technical aspects of a standardized technique. Del Genio G, Rossetti G, Brusciano L, Limongelli P, Pizza F, Tolone S, Fei L, Maffettone V, Napolitano V, Del Genio A. First Division of General and Gastrointestinal Surgery, Second University of Naples, via Pansini, 5 I-80131, Naples, Italy, [email protected].

BACKGROUND: Several different ways of fashioning a total fundoplication lead to different outcomes. This article addresses the technical details of the antireflux technique we adopted without modifications for all patients with GERD beginning in 1972. In particular it aims to discuss the relation between the mechanism of function of the wrap and the physiology of the esophagus. METHODS: The study population consisted of 380 patients affected by GERD with a 1-year minimum of follow-up who underwent laparoscopic Nissen-Rossetti fundoplication by a single surgeon. RESULTS: No conversion to open surgery and no mortality occurred. Major complications occurred in 4 patients (1.1%). Follow-up (median 83 months; range: 1-13 years) was achieved in 96% of the patients. Ninety-two percent of the

patients were satisfied with the results of the procedure and would undergo the same operation again. Postoperative dysphagia occurred in 3.5% of the patients, and recurrent heartburn was observed in 3.8%. CONCLUSIONS: Laparoscopic Nissen-Rossetti fundoplication with the routine use of intraoperative manometry and endoscopy achieved good outcomes and long-term patient satisfaction with few complications and side-effects. Appropriate preoperative investigation and a correct surgical technique are important in securing these results. An Evidence-based Approach to Familial Nonmedullary Thyroid Cancer: Screening, Clinical Management, and Follow-up. Sippel RS, Caron NR, Clark OH. University of California San Francisco Department of Surgery, UCSF Comprehensive Cancer Center at Mount Zion, z1600 Divisidero Street, Hellman Building, Room C-347, San Francisco, California, [email protected].

Approximately 5% of nonmedullary thyroid cancers are of familial origin. When two or more family members are diagnosed with nonmedullary thyroid cancer in the absence of other known associated syndromes it is termed familial nonmedullary thyroid cancer (FNMTC). The genetic inheritance of FNMTC remains unknown, but it is believed to be an autosomal dominant mode of inheritance with incomplete penetrance and variable expressivity. FNMTC has been shown to be more aggressive and to have a worse prognosis than sporadic nonmedullary thyroid cancer. For example, studies have demonstrated that individuals with FNMTC have an increased risk of multifocal disease, local invasion, and lymph node metastases. These aggressive features appear to contribute to the higher recurrence rate and decreased disease-free survival seen in FNMTC patients compared to those with sporadic differentiated thyroid cancer. This article is an overview of the literature available in the English language discussing FNMTC. Critical questions regarding the screening, management, and follow-up of these patients are addressed with answers proposed based on the available literature. The quality of the evidence is ranked according to Sackett's criteria. Overall, the literature quality is somewhat limited, based on the low prevalence of FNMTC, the difficulty in identifying familial cases, the variable study designs, and limited long-term follow-up. Conclusions: To date, the optimal clinical approach is yet to be established, but improved awareness and screening will permit earlier detection, more timely intervention, and hopefully improved outcomes for patients and their families.


305

7201 carcinoids: increasing incidence overall and disproportionate mortality in the elderly. Perez EA, Koniaris LG, Snell SE, Gutierrez JC, Sumner WE, Lee DJ, Hodgson NC, Livingstone AS, Franceschi D. The Dewitt Daughtry Family Department of Surgery, University of Miami School of Medicine, Coral Gables, FL, 33124, USA.

INTRODUCTION: The aim of the study was to determine outcomes for respiratory and gastrointestinal carcinoid tumors utilizing a large cancer registry. METHODS: Cases of respiratory and gastrointestinal carcinoid from the Florida Cancer Data System (FCDS) from 1981 to 2001 were reviewed. Descriptive statistics, age-adjusted tumor incidence, and survival rates were determined. RESULTS: A total of 7201 cases of malignant carcinoid were identified. Pulmonary and gastrointestinal carcinoid tumors comprised 82% of all carcinoids encountered. The mean age was 64.4 +/- 0.15 years. Stratified by location, there were 3000 (51.4%) foregut carcinoids (including those found in the respiratory tree-2325 in the lung), 2130 (36.5%) midgut carcinoids, and 712 (12.2%) hindgut carcinoids. Second, distinct malignancies were observed in 23% of cases. The total age-adjusted incidence rate has increased from 0.62 per 100,000 in 1980 to 5.17 per 100,000 in 2000. Overall median survival was 21.97 months. The median survival was 19.0 months for foregut carcinoids (excluding those arising in the respiratory tract); 33.9 months for midgut tumors; and 22.7 months for hindgut carcinoids. There was a statistically significant better survival for those with midgut tumors than for those in the other groups (P < 0.001). Age < 60 years, white race, and female sex were all associated with better survival (P < 0.01). CONCLUSIONS: The incidence of pulmonary and gastrointestinal carcinoids has dramatically increased since 1981. Tumor location and age >/= 60 years are the strongest predictors of mortality. Coagulopathy: its pathophysiology and treatment in the injured patient. Tieu BH, Holcomb JB, Schreiber MA. Department of Surgery, Division of Trauma and Critical Care, Oregon Health & Science University, 3181 SW Sam Jackson Road - L223A, Portland, Oregon, 97239, USA, [email protected].

Hemorrhage continues to be one of the leading causes of death following trauma. Trauma patients are susceptible to the early development of coagulopathy and the most severely injured patients are coagulopathic on hospital admission. Hypothermia, acidosis, and dilution from standard resuscitation can worsen the presenting coagulopathy and perpetuate bleeding. Early identification of coagulopathy is dependent on clinical awareness and point of care laboratory values. Routinely used laboratory coagulation parameters fail to adequately describe this state. Thrombelastography is a test that can be done at the bedside and uses whole blood to provide a functional evaluation of coagulation. Rapid diagnosis of coagulopathy, followed by prevention or correction of hypothermia and acidosis should be a priority during the initial evaluation and resuscitation. Judicious use of resuscitation fluids and early replacement of coagulation factors will help prevent iatrogenic hemodilution. This review covers the pathophysiology as well as the clinical and laboratory diagnosis of coagulopathy. Prevention and treatment strategies are discussed, including early transfusion of coagulation factors during massive transfusion and the use of recombinant factor VIIa. Damage control resuscitation is briefly discussed, and it involves the combination of hypotensive resuscitation and hemostatic resuscitation. Finally, a description of the use of fresh whole blood in the military setting is included. Its use has been proven to be safe and beneficial in this setting and warrants further investigation as an adjunct to the management of civilian trauma patients. A Single Surgical Unit's Experience with Abdominal Tuberculosis in the HIV/AIDS Era. Clarke DL, Thomson SR, Bissetty T, Madiba TE, Buccimazza I, Anderson F. Department of General Surgery, Nelson R Mandela School of Medicine, University of Kwa-Zulu Natal, Private Bag 7, 4013, Congella, Durban, South Africa, [email protected].

INTRODUCTION: Human immunodeficiency virus/acquired immunodeficiency syndrome (HIV/AIDS) has resulted in a resurgence of abdominal tuberculosis in South Africa, and these patients often present to general surgeons. We describe a single-hospital experience in a region of high HIV prevalence. METHODS: A prospective database of all patients with suspected abdominal tuberculosis was maintained from January 2003 until July 2005. RESULTS: There were 67 patients (20 men, 47 women) with an average age of 32 years (range 27-61 years). The erythrocyte sedimentation rate was universally elevated (105 +/- 23). Altogether, 23 patients were HIV-positive and 7 were HIV-negative. The status was unknown in the remainder. Chest radiographs demonstrated an abnormality in 17 patients (22%). Abdominal ultrasonography was performed in 59 patients and computed tomography in 12. Twelve laparotomies were performed, seven as emergencies. None in the elective laparotomy group died, whereas the mortality rate in the emergency group was 60%. Laparoscopy was insufficient for a variety of reasons. Two patients underwent appendectomy and two excision of a perianal


306

fistula. Two patients underwent biopsy of a palpable subcutaneous node, which confirmed the diagnosis in both cases. A definitive diagnosis was achieved in all 12 patients subjected to laparotomy and at colonoscopic biopsy in 2, lymph node biopsy in 2, appendectomy in 2, perianal fistulectomy in 2, and percutaneous drainage in 2. In the remaining 47 patients the diagnosis was made on the basis of the clinical presentation and radiologic imaging. The patients were commenced on antituberculous therapy. The in-hospital mortality in this group was 10%. Therapy was continued at a centralized tuberculosis facility independent of the hospital. Surgical follow-up was poor, with only five (7%) patients completing the 6-month review at a surgical clinic. CONCLUSIONS: A resurgence in tuberculosis during the HIV era produces a new spectrum of presentations for the surgeon. Emergency surgery is associated with high mortality. Bacterial and histologic evidence of infection are difficult to obtain, and indirect clinical and imaging evidence are used to commence a trial of therapy. A short-term clinical response is regarded as proof of disease. Lack of follow-up means that the efficacy of this strategy is unproven. Health policy changes are needed to enable appropriate surgical follow-up to determine the most effective management algorithm.


307

JOURNAL OF GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASES Vol. 16, nr. 2, iunie 2007, www.jgld.ro

Correlations of proliferation markers, p53 expression and histological findings in colorectal carcinoma. Georgescu CV, Saftoiu A, Georgescu CC, Ciurea R, Ciurea T. Department of Pathology, Emergency County Hospital, Craiova, Romania; Email: [email protected]. To investigate the expression of PCNA, Ki-67 and p53 antibodies in colorectal carcinomas and to establish the relationship between these markers and some particular histological findings of colorectal carcinomas.MATERIAL AND METHODS. We determined immunohistochemically the expression of PCNA, Ki-67 and p53 antibodies in 41 cases of colorectal carcinomas. RESULTS. In adenocarcinomas, the tumor proliferative activity, detected with PCNA and Ki-67 antibodies, increased with the histological grade. Mucinous adenocarcinomas had a mean PCNA LI of 50% and a mean Ki-67 LI of 32%, while signet ring carcinomas had a mean PCNA LI of 70% and a mean Ki-67 LI of 45%. The proliferative activity in the foci of squamous metaplasia was lower than the proliferative activity of malignant areas in the analyzed adenocarcinomas. The p53 overexpression was detected in 24 cases (58.53%). In adenocarcinomas, the p53 positive rate

increased with the dedifferentiation of these tumours. Only 16.66% of the cases of carcinomas with mucus secreting cells overexpressed p53, while adenocarcinomas overexpressed this protein in many more cases (65.71% of the cases). The overexpression of p53 was associated with the highest PCNA and Ki-67 LI. CONCLUSIONS. The foci of squamous metaplasia, present in colorectal adeno-carcinomas, do not seem to influence the increase of the tumours. The p53 overexpression was associated with nonmucinos colorectal carcinomas and with the histological grade of colorectal adenocarcinomas. The p53 over expression tended to be more frequent in colorectal carcinomas with high proliferative activity. Banding hemorrhoids using the O'Regan disposable bander. Single center experience. Paikos D, Gatopoulou A, Moschos J, Koulaouzidis A, Bhat S, Tzilves D, Soufleris K, Tragiannidis D, Katsos I, Tarpagos A. „Theagenio” Hospital, Thessaloniki, Greece: Email: [email protected]. Hemorrhoids are the most common anorectal disorder in the Western World and are a major cause of active, relapsing or chronic rectal bleeding. Many treatment options have been proposed and tried for early-stage hemorrhoids. There is general agreement that rubber banding ligation (RBL) is safe and effective. AIMS. To evaluate the effectiveness and complications associated with RBL performed in outpatients for symptomatic hemorrhoids using the O'Regan Disposable Bander device. RESULTS. Sixty consecutive patients underwent hemorrhoid banding with the O'Regan Disposable Bander.The mean time required for one session was 6.2 min; the longest was 10 min. No major complications were noted. Minor early and late bleeding was reported in 10% and 6.7% respectively, but none was severe. Pain occurred in 6.7% but was not severe. In all cases, clinical and endoscopic (range and form scores) improvement was observed and patients of all ages, including the elderly, were found to be tolerant to the procedure. CONCLUSION. RBL performed in outpatients for symptomatic hemorrhoids using the O'Regan Disposable Bander device is associated with a good response and low complication rate. We recommend the technique as a safe and reliable treatment option.


308

Gastrointestinal stromal tumors: retrospective analysis of the computer-tomographic aspects. Lupescu IG, Grassu M, Boros M, Gheorghe C, Ionescu M, Popescu I, Herlea V, Georgescu SA. Radiology Department, Fundeni Clinical Institute, Str. Fundeni no. 258, 72437 Bucharest, Romania; Email: [email protected].

PURPOSE. To describe the computer-tomographic (CT) aspects of gastrointestinal stromal tumors (GISTs) in correlation to their histology.MATERIAL AND METHODS.The medical records of all patients at our hospital with a histologic diagnosis of GIST between January 2002 and June 2006, and investigated before surgery by CT, were reviewed. Two radiologists with knowledge of the diagnosis reviewed the CT findings. RESULTS. Amongst 15 cases of GISTs, 9 cases involved the stomach and 4 cases the small intestine. Location of the primary tumor could not be determined for 2 of 15 tumors, because of the presence of extensive peritoneal metastases. Most primary tumors were predominantly extraluminal (13 cases) while two were clearly endoluminal. The mean diameter of the primary tumor was 8 cm. The tumor margin was well defined in 12 patients and irregular in 3 cases. Central fluid attenuation was present in 11 tumors, while central gas was seen in two cases. Metastases were seen in 2 cases at presentation and in another 2 patients during follow-up. Spread was exclusive to the liver or peritoneum. Visceral obstruction was absent even in extensive peritoneal metastatic disease. Ascites was an unusual finding. CONCLUSIONS. CT plays an important role not only in the detection and the localization but also in the evaluation of the extension and follow-up of theses tumors. Using only CT aspects, we can only suspect the diagnosis to GISTs. Often other soft-tissue tumors with gastrointestinal involvement can mimic GISTs. In all cases histological diagnosis is essential. Chromoendoscopy with indigo carmine in flexible sigmoidoscopy screening: does it improve the detection of adenomas in the distal colon and rectum? Ratiu N, Gelbmann C, Rath HR, Herfarth H, Kullmann F, Scholmerich J, Messmann H. Department of Endoscopy, Municipal Clinical Hospital, Str. Tabacarilor 11, 400139 Cluj-Napoca, Romania; Email: [email protected]. The aim of our study was to determine whether chromoendoscopy with indigo carmine significantly improves the detection of adenomas in the distal colon and rectum and therefore could become routine in flexible sigmoidoscopy screening. METHODS. Between 2001- 2003, two sigmoidoscopies, the first conventional, the second with chromoendoscopy, were performed in a „back-to-back” design by two experienced endoscopists in a series of 55 patients. All lesions were classified with regard to position and size before and after staining, then endoscopically removed and referred to two experienced pathologists. RESULTS. 55 patients, mean age 60 ± 9.8 (42-79) years, 34 (61.8%) men and 21 (38.2%) women were enrolled. After staining, 47 patients had 373 visible lesions, 306 (82%) < 3mm, 47 (12.6%) 3- 5 mm and 20 (5.4%) > 5 mm. Histologically, 215 (57.7%) were hyperplastic polyps, 27 (7.2%) adenomas and 131 (35.1%) other lesions. With chromoendoscopy, in 17 of the 47 patients (36.2%) 27 adenomas (15 ≤ 5 mm and 12 > 5 mm) were detected. Chromoendoscopy significantly improved the detection of adenomas ≤ 5 mm (p<0.01). Regarding the detection of adenomas larger than 5 mm, there was no significant difference between conventional sigmoidoscopy and chromoendoscopy. The chi-square test was performed for comparisons between the number of lesions detected by standard sigmoidoscopy and chromoendoscopy. CONCLUSIONS. Chromoendoscopy with indigo carmine allows the detection of significantly more adenomas ≤ 5 mm in the distal colon and rectum. Thus, flexible sigmoidoscopy with routine chromoendoscopy could become an option in colorectal cancer screening when colonoscopy is unavailable or not accepted by the patient.


309

CHIRURGIA Vol. 102, Nr. 3, 2007, www.revistachirurgia.ro

A apărut, numărul 3 din 2007, al revistei

Chirurgia, care conţine, ca de obicei, articole deosebit de interesante.

Numărul debutează cu mesajul preşedintelui S.R.C., Prof. dr. Irinel Popescu, în deschiderea Conferinţei Naţionale de Chirurgie desfăşurată la Bucureşti în perioada 18-21 aprilie 2007: Chirurgia generală - prezent şi viitor. Din acest articol, în care după un scurt istoric al chirurgiei, ne sunt prezentate avantajele supraspecializărilor în chirurgia generală, aş cita câteva fraze deosebit de interesante: „Cu toate progresele remarcabile în direcţia supraspecializării, clinicile şi secţiile de chirurgie generală nu au fost încă înlocuite şi nici nu se întrevede în viitorul apropiat înlocuirea lor cu clinici de chirurgie a esofagului, colo- rectală, hepato-bilio-pancreatică. Rezidenţiatul, atât în România cât şi celelalte ţări europene, dar şi în Statele Unite, pregăteşte mai întâi un chirurg de chirurgie

generală, care, apoi, se supraspecializează, eventual, într-una din noile ramuri apărute. Chiar dacă avem societăţi de chirurgie hepato-bilio-pancreatică, oncologică, de urgenţă, de microchirurgie, etc., suntem cu toţii membri ai Societăţii Române de Chirurgie, cu cei peste 100 de ani de tradiţie…”.

Aşa cum ne-a obişnuit, primele pagini ale revistei sunt dedicate înaintaşilor. Primul articol semnat de Prof. N. Angelescu rememorează personalitatea Prof. F. Mandache unul dintre titanii chirurgiei româneşti. Profesorul Florian Mandache a avut o activitate profesională prodigioasă, care a marcat profund medicina şi chirurgia românească. A continuat şi dezvoltat chirurgia colorectală începută de mentorul său Prof. Tr. Nastau, în a doua jumătate a secolului XX. Deşi nu s-a bucurat de o apreciere corespunzătoare din partea contemporanilor săi, tenacitatea şi perseverenta cu care era dotat l-au ajutat să învingă toate obstacolele. Cercetările experimentale şi clinice, i-au permis elaborarea şi prezentarea de comunicări la Societatea de Chirurgie şi publicarea în revista Chirurgia şi în alte reviste străine, a lucrărilor efectuate. Apogeul preocupărilor sale pe tot parcursul vieţii l-a constituit chirurgia colo-rectală, domeniu în care a elaborat o serie de studii asupra rectocolitei ulcero-hemoragice, polipozei recto-colonice, tumorilor viloase şi carcinoide ale tubului digestiv, limfogranulomatozei rectale şi cancerului colo-rectal. În precizarea diagnosticului şi evoluţiei cancerului colo-rectal, a demonstrat valoarea endoscopiei digestive la care a asociat biopsia şi examenul citologic şi la parafină şi a limfoscintigrafiei precum şi posibilitatea de malignizare a tumorilor viloase. Rezecţia colo-rectală, cu coborâre şi intubaţie anală, cu sau fără jupuirea mucoasei anale, în cancerul rectal şi anastomoza colo-anală fără sutură, a fost operaţia sa „de suflet“. Experienţa dobândită, în acest domeniu, i-a permis elaborarea unei monografii Chirurgia rectului apărută în Ed. Medicală (Bucureşti) în 1957, apoi completată, tradusă şi


310

apărută în limba germană (1971), primind titlul de membru al Academiei de Chirurgie din Germania.

Rubrica Referate generale începe cu un articol al Dr. M. Stamatakos de la Universitatea din Atena - Intrahepatic bile duct rupture of hydatid cyst: a severe complication for the patient în care ne sunt prezentate aspectele clinice, metodele moderne de diagnostic şi progresele în tratamentul rupturii chistului hidatic hepatic la nivel intrahepatic biliar.

În cadrul articolelor originale, Dr. Dana Tomescu şi colaboratorii de la Centrul de Anestezie şi Terapie Intensivă, Institutul Clinic Fundeni prezintă articolul Consecinţele hemodinamice ale aplicării capnotoraxului cu presiuni pozitive în timectomia toracoscopică. Introducerea capnotoraxului cu presiuni de până la 7-10 mm Hg, similar laparoscopiei, a permis îmbunătăţirea tehnicii chirurgicale prin creşterea camerei de lucru intersternopericardică cu cel puţin 2 cm. Chirurgul câstigă un spaţiu de manevră suplimentar prin aplicarea unei presiuni pozitive intrapleurale datorită comprimării mediastinului spre posterior, însă emoţiile echipei anestezice cresc. Folosirea capnotoraxului cu presiuni pozitive la animale s-a dovedit a avea un potenţial impact negativ asupra sistemului cardiovascular, prin scăderea întoarcerii venoase şi diminuarea semnificativă a debitului cardiac.

În continuare D. Voiculescu şi R. Palade de la Clinica Chirurgie I, Spitalul Universitar de Urgenţă Bucureşti publică un studiu prospectiv imunologic şi bacteriologic în formele severe de apendicită acută. Acest studiu a inclus un număr de 114 pacienţi cu leziuni complicate, adică 3% din totalul bolnavilor cu apendicită acută operaţi, cu scopul de a răspunde la 2 întrebări despre evoluţia şi complicaţiile acestei afecţiuni: prima, se referă la formele grave şi/sau complicate de apendicită acută care sunt consecinţa unor situaţii particulare legate de patogenitatea florei microbiene şi/sau de un deficit imunitar al pacientului şi cea de a doua, despre rolul şi indicaţia antibioticoterapiei.

L. Beluşică de la Clinica Chirurgie Generală „I. Juvara”, Spitalul Clinic „I. Cantacuzino” Bucureşti face un studiu de caz al unei familii cu 12 membrii în care au fost diagnosticate până în prezent 3 cazuri de cancer colo-rectal. Principalul reprezentant al grupului de cancere colo-rectale ereditare este cancerul colo-rectal familial. Membrii sănătoşi ai familiilor respective au un risc de a dezvolta cancer colo-rectal de 1,5-4 ori mai mare decât riscul global al populaţiei din care provin. În acest context autorii consideră că diagnosticarea acestei entităţi este deosebit de importantă deoarece permite includerea precoce a membrilor sănătoşi ai familiilor afectate în protocoale de screening pentru detectarea cancerului colo-rectal în stadii incipiente.

Un distins colaborator al Prof. Nicolae Angelescu, Dr. T Burcoş ne prezintă metoda limfoganglionului santinelă în cancerul colorectal folosind colorant intravital. Acest studiu efectuat pe 26 de pacienţi demonstrează că tehnica ganglionului santinelă poate fi aplicată cancerelor de colon şi rect cu bune rezultate. Este necesară o pregătire suplimentară a personalului care pune în practică tehnica ganglionului santinelă în cazul cancerului colorectal. Aplicarea acestei tehnici nu modifică strategia operatorie faţă de limfadenectomia regională. Rezultatele aplicării tehnicilor de identificare a ganglionului santinelă folosind colorant intravital sunt mult influenţate de iradierea preoperatorie, care poate duce la modificarea stadializării ca urmare a depistării micrometastazelor ganglionare prin analiza secţiunilor multiple din ganglionul santinelă ca şi a tehnicilor speciale de imunohistochimie. De asemenea, identificarea ganglionului santinelă prin tehnici specifice poate duce la scăderea cu până la de 4 ori a volumului de muncă în cadrul analizei anatomopatologice pentru stadializarea cancerului de colon şi poate duce la scăderea cu până la 4,5 ori a volumului de muncă şi cheltuielilor materiale şi de personal în cazul analizei anatomopatologice pentru stadializarea cancerului de rect.

Prof. F. Ghelase de la Clinica de Chirurgie I, U.M.F. Craiova abordează diferite aspecte terapeutice şi diagnostice ale carcinomului tiroidian diferenţiat. Lucrarea prezintă un


311

studiu clinic retrospectiv bazat pe analiza a 1300 pacienţi cu diferite tiroidopatii de indicaţie chirurgicală operaţi în perioada 1983 - 2004, din care au fost selecţionaţi 70 pacienţi (5,38%) reprezentând aproape toate tipurile histopatologice de carcinom tiroidian. Între acestea carcinomul tiroidian diferenţiat a reprezentat 54 cazuri (77,14%). Au fost urmărite datele demografice, mijloacele clinice şi paraclinice pentru stabilirea diagnosticului pre- şi intraoperator, indicaţia chirurgicală şi procedeul chirurgical în funcţie de tipul histologic, stadialitate, factori de risc, diagnosticul postoperator după examenul la parafină, evaluarea prognosticului şi rezultatele. Diagnosticul de cancer tiroidian a fost suspectat pe argumente clinice de anamneză şi palpare a unei formaţiuni tumorale cervicale, ecografie şi scintigrafie şi afirmat prin examen citologic (FNAC) şi histologic (biopsie). FNAC preoperator a contribuit la îmbunătăţirea semnificativă a diagnosticului şi deciziei terapeutice. Tratamentul a fost complex, asociind metoda chirurgicală cu caracter de radicalitate, radioterapia cu I131, hormonoterapie de inhibiţie, TSH şi substituţia tiroxinei postoperator, urmate de o monitorizare clinică, imagistică, biologică, pentru un bilanţ periodic. Alegerea procedeului operator a fost nuanţată în funcţie de tipul histologic al cancerului tiroidian, stadialitate şi factorii de risc. Procedeul de elecţie în carcinomul tiroidian diferenţiat a fost în majoritatea cazurilor tiroidectomia totală (75%). Complicaţiile specifice tiroidectomiei şi supravieţuirea se încadrează datelor din literatură.

În acelaşi context Prof. M.R. Diaconescu de la Clinica a IV-a Chirurgie, Spitalul C.F.R. Iaşi încearcă să îndepărteze anatema reintervenţiilor pe glanda tiroidă, considerate o „nebunie cardinală”, executată într-un teritoriu unde „parcă un geniu răuvoitor a turnat o oală de clei”.

Rămânând în centrul universitar Iaşi, Profesorul E. Târcoveanu şi colaboratorii de la Clinica I Chirurgie, Spitalul „Sf. Spiridon”, Iaşi în articolul intitulat Tuberculoza abdominală - o realitate chirurgicală fac un studiu retrospectiv, în perioada 1995-2006 când au fost diagnosticaţi 22 bolnavi cu TBC abdominală: 16 cazuri tuberculoză peritoneală (TBCP), 5 cazuri tuberculoză intestinală (TBCI), 1 caz TBC ganglionară mezenterică. Cazurile de TBCI s-au prezentat pentru complicaţii chirurgicale (două peritonite prin perforaţie şi o ocluzie) sau ca tumori ileocolice (2 cazuri). Toţi bolnavii cu TBC mezenterică şi intestinală au fost operaţi clasic. În cazul TBC mezenterice, s-a practicat biopsia limfonodulilor mezenterici, care a evidenţiat TBC productivă cu cazeificare. Pentru TBCI s-a practicat hemicolectomie dreaptă cu ileo-transverso-anastomoză termino- laterală pentru localizare ileo-cecală, care mima un neoplasm ceco-valvular şi patru enterectomii segmentare cu anastomoză ileo-ileală sau ileo-transversă pentru tuberculoză ileală complicată cu perforaţie (2 cazuri) sau ocluzie (un caz). Evoluţia postoperatorie la pacienţii cu TBC mezenterică şi intestinală a fost prelungită în 2 cazuri, dar fără complicaţii majore şi mortalitate. Spitalizarea postoperatorie medie a fost de 12,6 zile. Autorii concluzionează că tuberculoza abdominală rămâne o realitate chirurgicală, chiar şi în zilele noastre. Este necesar un diagnostic şi un tratament cât mai precoce al tuberculozei abdominale pentru a preveni apariţia complicaţiilor. Semnele nespecifice, culturile clasice din lichidul de ascită negative întârzie diagnosticul. Diagnosticul laparoscopic cu biopsie în tubeculoza peritoneală precizează cauza suferinţei abdominale şi impune instituirea unui tratament specific precoce. Diagnosticul postoperator se bazează mai mult pe examenul histopatologic şi mai puţin pe examenul bacteriologic al lichidului de ascită. Dacă tuberculoza peritoneală, odată diagnosticată, se poate vindeca doar prin tratament tuberculostatic, complicaţiile tuberculozei intestinale impun intervenţia chirurgicală, de multe ori în urgenţă.

În continuare reputatul Prof. Gh. Ghidirim de la Clinica Chirurgie, Spitalul Clinic Municipal de Urgentă, Chişinău prezintă experienţa chirurgilor din Republica Moldova în diferitele aspecte etiologice, clinice şi diagnostice ale abcesului splenic.


312

Dr. V. Cauni de la Clinica de Urologie, Spitalul Clinic de Urgentă „Sfântul Ioan”, Bucureşti efectuează un studiu privind Rolul ecografiei Doppler în evaluarea pacienţilor cu varicocel, iar Dr. V. Costan şi Prof. D. Gogălniceanu Clinica de Chirurgie Orală şi Maxilofacială, Iaşi prezintă progresele chirurgiei româneşti şi ieşene în special, Lamboul radial în reconstrucţia pierderilor de substanţă în teritoriul oro-maxilo-facial. Experienţa unei abordări în echipa mixtă - chirurgie maxilofacială, chirurgie plastică. Prin colaborare între Clinica de Chirurgie Orală şi Maxilo-Facială şi Clinica de Chirurgie Plastică şi Reconstructivă ale UMF „Gr.T. Popa” din Iaşi, în intervalul 1999 - 2004, au fost operaţi 40 de pacienţi la care au fost necesare reconstrucţii complexe pentru care s-au utilizat 44 de lambouri diverse (radial, fibulă, pectoral, temporal şi deltopectoral). Lucrarea de faţă analizează rezultatele unei experienţe comune, relevând beneficiile utilizării lamboului radial la nivelul capului şi gâtului.

La rubrica Tehnici chirurgicale, găsim articolul lui C. Vasilescu Centrul de Chirurgie Generală şi Transplant Hepatic, Institutul Clinic Fundeni, în care este descrisă limfodisecţia D3 în chirurgia cancerului gastric.

În arc peste timp Prof. Dr. Nicolae Constantinescu face un comentariu la articolul „Lettre d’un chirurgien parisien: la chirurgie parisienne en 1938” al reputatului chirurg francez J. Braine. reliefând că cel mai bun omagiu pe care-l putem aduce astăzi lui J. Braine sunt vorbele chirurgului român Nicolae Bardescu spuse la începutul sec. XX; „dacă doriţi un progres în chirurgie, lăsaţi tinerilor speranţa că doar prin muncă şi numai prin muncă îşi pot îndeplini idealurile”.

La rubrica cazuri clinice găsim o lucrare de la Institutul Clinic Fundeni în care Dr. M. Ionescu ne prezintă Rezecţie hepatică după downstaging prin chimioterapie sistemică într-un caz de hepatocarcinom multicentric grefat pe ciroză VHB. L. Sima de la Clinica I Chirurgie Timişoara ne prezintă Fistula intestinală - complicaţie în tratamentul chirurgical al infecţiei plasei de substituţie.De la Centrul de Chirurgie Urologică, Dializă şi Transplant Renal, Institutul Clinic Fundeni, G. Glück ne prezintă atitudinea terapeutică într-un caz cu retenţie acută de urină prin cancer de vagin. V.A. Iliescu de la Institutul de Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. C.C. Iliescu”prezintă plastia de lărgire a ostiului coronarian stâng, iar A. Bucur de la Clinica de Chirurgie Orală şi Maxilo-Facială Bucureşti face o prezentare de caz şi recenzia datelor din literatura de specialitate în adenomul pleomorf parotidian gigant. Tot în această rubrică, D. Tamiolakis de la Department of Cytology, Regional Hospital of Chania, Crete, Greece ne prezintă articolul Clinical, radiological and histological correlation in the diagnostic work-up of cemento-ossifying fibroma of the maxilla: apropos a case.

În final, revista se încheie cu prezentarea succintă a organizării şi desfăşurării tuturor manifestărilor de la Conferinţa Naţională de Chirurgie, Actualităţi în chirurgia hepato-bilio-pancreatică şi transplant hepatic.

A. Vasilescu

Full text PDF (3.5MB)

Documents

Transcript of Full text PDF (3.5MB)