Analele UVT-Seria EFS, No.9 Noiembrie 2007

FRACTURA DE STRESS LA SPORTIVII DE PERFORMANTA - elemente etiopatogenice, clinice i terapeutice

Mihaela ORAVIAN1

Rezumat. Fractura de stress este o entitate ortopedico-traumatic strns legat de

suprasolicitarea la care sunt supuse anumite structuri osoase la sportivii de performan; acest studiu i propune evidenierea aspectelor etiologice i patogenice nc destul de discutate, legate de aceast patologie, precum i particularitile examenului clinic i paraclinic n fractura de stress; de asemenea, sunt prezentate principiile terapeutice aplicate n aceste situaii, alturi de aspectele specifice ale reabilitrii sportivilor care au fost diagnosticai cu fracturi de stress. Cuvinte cheie: fractur de stress, suprasolicitare, diagnostic pozitiv, terapie, recuperare

STRESS FRACTURE AT HIGH PERFORMANCE ATHLETES etiopatogenic, clinical and therapeutical elements

Abstract. Stress fracture is an orthopaedic and traumatic entity highly correlated with

overloading of some bone structures at high performance athletes; the purpose of this study is to evidentiate etiological and pathogenic aspects of this patology wich are still discussed, and the particularities of clinical and paraclinical exams in stress fracture;also, therapeutical principles applied in this situations are presented, among the specifical aspects of athletes rehabilitation diagnosed with stress fractures. Key words: stress fracture, overloading, positiv diagnostic, therapy, rehabilitation Introducere Fractura de stress reprezint o entitate patologic caracterizat prin prezena unei soluii de discontinuitate la nivelul unui esut osos, produs prin suprasolicitarea cronic a acestei structuri. Cunoscut i sub denumirea de fractur de oboseal, fractur de mers sau fractura lui Deutschlnder, aceast boal are un istoric relativ scurt fiind raportat pentru prima dat de medicul armatei prusace n 1855 (Breithaupt), descris fiind ca un sindrom dureros asociat cu tumefacie a piciorului la militarii care au strbtut mergnd distane mari. Date din literatura legat de medicina sportiv, respectiv de ortopedie-traumatologie, arat n ultimii ani un numr progresiv crescnd al sportivilor diagnosticai cu fractur de stress; unele studii indic o proporie de 5-10% a fracturilor de stress din totalul patologiei specifice sportivilor (McBride A.M. -1987, Harries M. 2004). Etiopatogenia fracturilor de stress

1 Lector dr., Universitatea de Vest din Timioara, Facultatea de Educaie Fizic i Sport

44

Analele UVT-Seria EFS, No.9 Noiembrie 2007 Factorii care pot predispune la apariia fracturii de stress sunt att de origine extern (factori predispozani extrinseci), ct i de origine intern (fractori predispozani intrinseci); acetia sunt: a) Factorii predispozani extrinseci:

- Greeli de antrenament: un volum i o intensitate crescut a antrenamentului, creterea rapid a ncrcrii, schimbarea brusc a tipului de antrenament, supraantrenamentul, refacere insuficient sau ineficient, greeli de tehnic;

- Suprafee de antrenament i echipament inadecvate: suprafee de antrenament prea moi, prea dure sau denivelate, nclminte inadecvat sau uzat, mijloace de protecie impropri;

- Factori de mediu: mediu prea cald, prea rece sau prea umed; - Factori psihologici - Nutriie

b) Factorii predispozani intrinseci - Deviaii axiale, asimetrii ale membrelor: picior plat, picior scobit, genu valgum,

genu varum, patella alta, anteversia colului femural, torsiunea tibial; toate aceste modificri pot duce la modificri biomecanice n repartiia forelor asupra osului;

- Dezechilibru muscular - Scderea flexibilitii musculare: redoare muscular generalizat, mobilitate

articular diminuat; - Condiia fizic: n populaia general, fractura de stress apare mai frecvent la

persoanele sedentare care s-au implicat de curnd ntr-o activitate fizic; n mod similar, apare mai frecvent la sportivi, dup o perioad de pauz n activitatea sportiv;

- Factori genetici: mai rar implicai n producerea fracturii de stress; se pare c fractura de stress este mai rar la rasa neagr (datorit, probabil, densitii osoase mai mari pe care aceste persoane o au); somatotipul caracterizat printr-o greutate corporal crescut sau a crui morfologie este inadecvat practicrii la nivel de performan a unui sport dezvolt mai frecvent o astfel de patologie; femeile sunt mai expuse fracturilor de stress dect brbaii (n proporie de 3,5-10:1) i se datoreaz, se pare, procentului mai mic de mas muscular, structurii scheletale mai puin adaptat efortului fizic, tulburrilor menstruale (n acest sens, s-a dovedit faptul c folosirea contraceptivelor orale a redus incidena fracturilor de stress la sportive);

- Vrsta: riscul de a dezvolta o fractur de stress crete cu vrsta, avnd o inciden maxim ntre 18-28 de ani;

- Factori endocrino-metabolici.

Patogenie Explicarea mecanismului de producere al fracturilor de stress este nc destul de controversat, fiind vehiculate mai multe teorii dintre care amintim pe cele mai cunoscute, suprasolicitarea repetitiv a esutului osos putndu-se realiza prin:

45

Analele UVT-Seria EFS, No.9 Noiembrie 2007

- Traciunea exagerat realizat de muchi; conform acestei teorii, traciunea repetitiv i ritmic a muchilor asupra locurilor de inserie osoas determin, n timp, scderea rezistenei mecanice a acestuia (Brukner P.,1999);

- Redistribuirea forelor de impact asupra anumitor puncte ale osului (Bourell P. -1975); teorie care explic apariia fracturilor de stress n cazul deviaiilor axiale, a modificrilor de aliniament sau posturale descrise n anumite situaii;

- nsumarea solicitrilor (Khan K.M.,1997, Krishna S.M.,2005, Brukner P., 2007) la nivelul anumitor muchi obosii i va face mai puin absorbani pentru ocurile repetitive, astfel nct distribuia acestor fore se va face asupra osului;

- Curburile osoase considerate ca puncte de minime rezisten ale osului (Baquie P.,1997); apariia acestei teorii a fost susinut de incidena crescut a fracturilor de stress n astfel de zone.

Figura 1 Histopatologia producerii fracturii de stress (BrucknerP., 2007) n ceea ce privete localizarea fracturilor de stress, datele din literatura de specialitate arat o prevalen a acestei patologii la nivelul metatarsienelor i calcaneului la nesportivi, n timp ce la sportivii de performan, localizarea este divers, fiind direct legat de zona suprasolictat i, deci, de ramura sportiv. n tabelul 1, sunt redate principalele localizri ale fracturii de stress la sportivii de performan; n tabelul 2 sunt redate aspectele clinice i partaclinice ale suprasolicitrile osoase cronice care culmineaz cu fractura de stress.

Tabel 1 Principalele localizri ale fracturilor de stress la sportivii de performan1 Localizarea fracturilor de stress (Brukner P., 2007)

Omoplat Tir

Humerus Culturism, haltere

Uln Tenis, badminton, gimnastic, volei, not, sporturi n scaun cu rotile, atletic grea

Coaste Canotaj

Suprafee articulare Gimnastic, balet, volei

Congestie vascular Tromboz

Modificarea echilibrului osteoblaste/osteoclaste

Fractur de stress

Rarefierea trabeculelor osoase Microfracturi

46

Analele UVT-Seria EFS, No.9 Noiembrie 2007

Ramurile pubiene Atletism,balet

Femur Atletism, balet

Rotula Atletism

Tibie Atletism, balet

Maleola medial Atletism, baschet Calcaneu Atletism

Astragal Atletism, balet

Metatarsiene Atletism, balet, tenis, baschet, patinaj

Tabel 2 Modificrile clinice i paraclinice n afeciunile osoase de suprasolictare1,4 Aspecte clinice i

paraclinice Contuzie osoas

Reacie de stress

Fractur de stress

Durere uoar uoar moderat Tumefacie uoar uoar moderat Radiografie normal normal normal/

reacie periostale, scleroze trabeculare osoase

Scintigrafie captare crescut

captare crescut captare crescut CT normal normal reacie periostale, scleroze

trabeculare osoase RMN inconstant,

semnal crescut semnal crescut semnal crescut, defect

cortical

47

Analele UVT-Seria EFS, No.9 Noiembrie 2007

Inciden lateral Inciden medial

Inciden anterioar Inciden posterioar

Figura 1 Scintigrafie cu tehmeiu radioactiv: evidenierea la nivelul zonei superioare a tibiei drepte a unei captri crescute

Figura 2 - Rezonana magnetic nuclear (seciunea transversal la nivelul treimii proximale a tibiei) evidenieaz reacii periostale, i un defect cortical

Principiile terapeutice i de recuperare Tratamentul fracturilor de stress este mai puin incisiv ca al fracturilor obinuite i const din1,2,4:

- Repaus regional; repausul segmentar este suficient n cele mai multe situaii, fr a necesita o imobilizare gipsat sai alte tipuri de intervenii ortopedice.

- La fracturi complicate se instituie un tratament mai agresiv (tabel 3); - Evaluarea i modificarea factorilor predispozani, un aspect important al terapiei

fracturilor de stress fiind descoperirea i schimbarea, pe ct posibil, a condiiilor favorizante care au predispus la apariia fracturii;

- Vindecare dup aproximativ 6 sptmni (cu limite ntre 4 i 8 sptmni) de la iniierea repausului

- Renceperea activitii sportive se va face atunci cnd: dispare tumefacia i durerea, sportivul poate realiza activitatea specific ramurii sportive fr durere, fiind precedat de

48

Analele UVT-Seria EFS, No.9 Noiembrie 2007

49

un program de reabilitare specific zonei afectate i tratamentului ortopedic conservator sau/i chirurgical instituit.

Tabel 3 Fracturi de stress care necesit adesea tratament mai agresiv1,4 Cap femural - Fr deplasare: repaus la pat 1 sptmn, apoi ncrcare

progresiv a greutii; - Cu deplasare: osteosintez

Procesul lateral al astragalului

- Imobilizare ghipsat 6 sptmni fr ncrcarea greutii - Excizia chirurgical a fragmentului

Navicular - Imobilizare ghipsat 6-8 sptmni fr ncrcarea greutii Baza metatarsianului II - Imobilizare ghipsat 2 sptmni fr ncrcarea greutii

- Imobilizare ghipsat nc 2 sptmni cu ncrcarea pro-gresiv a greutii

Baza metatarsianului V - Imobilizare ghipsat sau fixare percutan Creasta tibiei -Imobilizare ghipsat 6-8 sptmni fr ncrcarea greutii

sau fixare intramedular

Concluzii Dei, prin mecanismul de producere i prin principiile terapeutice nu sunt att de traumatizante ca fracturile clasice, fracturile de stress sunt o entitate clinic frecvent ntlnit la sportivi. Metodele de diagnosticare presupun o dotare tehnic corespunztoare (pentru a realiza scintigrafia, rezonana magnetic nuclear sau tomografia computerizat), tratamentul este, n cele mai multe cazuri, uor de aplicat (cu excepiile prezentate anterior). Problema special n ceea ce privete fractura de stress este legat de descoperirea etiopatogeniei fracturii i eliminarea, pe ct posibil, a factorilor favorizani i/sau predispozani (cunoscui, n majoritatea lor) care au participat la producerea acesteia pentru a preveni producerea recidivelor. BIBLIOGRAFIE 1. BRUCKNER, P.

KHAN, K. 2007 Clinical Sports Medicine, McGraw-Hill Medical

2. DRGAN, I. 2002 Practica medicinii sportive, Editura Medical, Bucureti 3. DANOWSKY, R.G.

CHANUSSOT, J.C. 1999 Traumatologie du sport, Editura Masson, Paris

4. CRENSHAW, A.H. 1992 Campbell's operative orthopaedics, 8th Edition Vol. Ill - Mosby Year Book St. Louis