FORMULARE MODEL

Cuprins

Scrisoare de înaintare

Declarație privind neîncadrarea în art.180 din Legea 199/2016

Declarație privind neîncadrarea în art.181 din Legea 199/2016

Declarație privind calitatea de participant la procedură

Certificat de participare la licitație cu ofertă independentă

Declarație privind evitarea conflictului de interese

Declarație privind respectarea obligațiilor referitoare la condițiile de muncă și protecția a

muncii

Declarație privind lista principalelor servicii/lucrări în ultimii 3 ani

Declarație privind informații despre subcontractanți

Acord de subcontractare

Formular de ofertă

Anexă la formular de ofertă

Operator economic Formular model

Înregistrat la sediul autorității contractante

SCRISOARE DE ÎNAINTARE A OFERTEI

Către,

Denumirea autorității contractante

Ca urmare a invitaţiei de participare apărut în …………. nr. ……… din ………………. ( ziua,

luna anul), privind aplicarea procedurii pentru atribuirea contractului ………………………….(

denumirea contractului de achiziție publică) noi ……………………… ( denumirea /numele

ofertantului) vă transmitem alăturat următoarele:

1. Coletul sigilat şi marcat în mod vizibil, conţine în original următoarele:

a) oferta;

b) documentele care însoţesc oferta.

Avem speranţa că oferta noastră este corespunzătoare şi va satisface cerinţele .

Data completării ………………

Ofertant,

…………………………………..

( nume și prenume, semnătură autorizată și ștampilă)

Operator economic Formular model

DECLARAŢIE privind neîncadrarea în art 180

din Legea 199/2016 ( eligibilitatea)

1.Subsemnatul,……………………….., reprezentant împuternicit al ……………… (denumire,

nume și sediul, adresa operatorului economic) declar pe propria răspundere, sub sancţiunile aplicate

faptei de fals în acte publice , că nu ne aflăm în nici una dintre situaţiile prevăzute la art. 180 din

Legea 99/2016 privind achiziţiile publice, respectiv în ultimii 5 ani nu am fost condamnat prin

hotărâre definitivă a unei instanțe judecătorești pentru participarea la activități ale unei organizații

criminale, pentru corupție, fraudă și/sau spălare de bani.

2. Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înteleg

ca autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor,

situaţiilor şi documentelor care însoţesc oferta , orice informaţii suplimentare privind eligibilitatea

noastră, precum şi experienţa, competenţa şi resursele de care dispunem .

3. Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie, societate comercială, bancă, alte persoane

juridice să furnizeze informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai …………………….autorităţii

contractante ( denumire autorității contractante)cu privire la orice aspect tehnic şi financiar în legătură

cu activitatea noastră .

Înteleg ca în cazul în care această declarație nu este confromă cu realitatea sunt pasibil de încălcarea

prevederilor legislației penale privind falsul în declarații

Data completării

Totodată, declar că am luat la cunoștință de prevederile art. 292,, Fals în Declarații ,, din Codul penal

referitor la ,, Declararea necorespunzătoare a adevărului, făcută unui organ sau instituții de stat ori unei alte

unități în vederea producerii unei consecințe juridice, pentru sine sau pentru altul, atunci când, potrivit legii

ori împrejurărilor, declarația servește pentru producerea acelei consecințe, se pedepsește cu închisoare de la

3 luni la 2 ani sau cu amendă,,

Ofertant,

…………………………………..

( nume și prenume, semnătură autorizată și ștampilă)

Operator economic Formular model

DECLARATIE

privind neîncadrarea în situaţiile prevăzute la art. 181din

Legea 199/2016 privind achizițiile publice

Subsemnatul …………………………..( denumirea, numele operatorului economic), în calitate de

ofertant/candidat/concurent la procedura …………………….( se menționează procedura) pentru pentru

atribuirea contractului de achiziţie publică având ca obiect ………………………………. ( denumirea

produsului, serviciului sau lucrării și codul CPV), la data de ………………..( zi/lună/an), organizată de

……………………( denumirea autorității contractante), declar răspundere că:

a) nu sunt în stare de faliment ca urmare a hotărârii pronunţate de judecătorul sindic ;

b) mi-am îndeplinit obligaţiile de plată a impozitelor, taxelor şi contribuţiilor de asigurări sociale către

bugetele componente ale bugetului general consolidat, în conformitate cu prevederile legale în vigoare în

România;

c) mi-am îndeplinit obligațiile contractuale, în ultimii doi ani, astfel că nu am produs sau nu sunt pe cale

să produc prejudicii beneficiarilor/achizitorilor;

d) în ultimii doi ani nu mi-am mi-am îndeplinit defectuos obligaţiile contractuale, din motive imputab ile

ofertantului, fapt care a produs sau este de natură să producă grave prejudicii beneficiarilor acestuia ;

e) nu am fost condamnat, în ultimii trei ani, prin hotărâre definitivă a unei instanţe judecătoreşti, pentru o

faptă care a adus atingere eticii profesionale sau pentru comiterea unei greşeli în materie profesională;

f) nu prezint informaţii false şi că prezint informaţiile solcitate de autoritatea contractantă, în scopul

demonstării îndeplinirii criteriilor de calificare şi selecţie sunt reale. Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înţeleg ca autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor, orice

documente doveditoare de care dispun . Înţeleg ca în cazul în care această declaraţie nu este conformă cu realitatea sunt pasibil de încălcarea

prevederilor legislaţiei penale pentru falsul în declaraţii. Data completării

Totodată, declar că am luat la cunoștință de prevederile art. 292,, Fals în Declarații ,, din Codul penal

referitor la ,, Declararea necorespunzătoare a adevărului, făcută unui organ sau instituții de stat ori unei

alte unități în vederea producerii unei consecințe juridice, pentru sine sau pentru altul, atunci când, potrivit

legii ori împrejurărilor, declarația servește pentru producerea acelei consecințe, se pedepsește cu

închisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amendă,,

Ofertant,

…………………………………..

( nume și prenume, semnătură autorizată și ștampilă)

Operator economic Formular model

DECLARATIE PRIVIND C ALITATEA DE

PARTICIPANT LA PROCEDURĂ

1.Subsemnatul, reprezentant împuterncit al ……………………………( denumire operatorului

economic), declar pe propria răspundere, sub sancţiunile aplicate faptei de fals în acte publice, că, la

procedura pentru atribuirea contractului de achiziţie publică……………………….( se menționează

procedura) având ca obiect …………………….( denumirea produsului /serviciului sau lucrării și codul

CPV) la data de ………………( zi/lună/an) organizată de ……………………………..( denumirea

autorității contractant), particip și depun ofertă :

în nume propriu;

ca asociat in cadrul asociatiei …………………………….;

ca subcontractant al ………………………..

(Se bifeaza optiunea corespunzatoare)

2. Subsemnatul declar că:

nu sunt membru al niciunui grup sau reţele de operatori economici;

sunt membru în grupul sau reţeaua a cărei listă cu date de recunoaştere o prezint în anexă;

(Se bifeaza optiunea corespunzatoare)

3. Subsemnatul declar ca voi informa imediat autoritatea contractantă dacă vor interveni modificări în

prezenta declaraţie la orice punct pe parcursul derulării procedurii de atribuire a contractului de achiziţ ie

publică sau, în cazul în care vom fi desemnaţi câştigători, pe parcursul derulării contractului de achiziţ ie

public.

4. De asemenea, declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înţeleg că

autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor, situaţii lor

şi documentelor care însoţesc oferta, orice informaţii suplimentare în scopul verificării datelor din

prezenta declaraţie.

5. Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie, societate comercială, bancă, alte persoane

juridice să furnizeze informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai……………….( denumirea și adresa

autorității contractante) cu privire la orice aspect tehnic şi financiar în legatură cu activitatea noastră.

Ofertant,

…………………………………..

( nume și prenume, semnătură autorizată și ștampilă)

x

Operator economic Formular model

CERTIFICAT

de participare la licitaţie cu ofertă independentă

I.Subsemnatul/subsemnații…………………..,reprezentant/reprezentanți legali al/ai ………………...

………………… întreprindere/asociere care va participa la procedura de achiziţie publică oragnizată de

………………………………….., în calitate de autoritate contractantă , cu nr. …………………. din data

de ……………certific prin prezenta că informaţiile conţinute sunt adevărate şi complete din toate

punctele de vedere .

II Certific/certificăm prin prezenta , în numele ……………………, următoarele :

1. am citit şi am înţeles conţinutul prezentului certificat;

2. consimt descalificarea noastră de la procedura de achiziţie publică în condiţiile în care cele

declarate se dovedesc a fi neadevărate şi/sau incomplete în orice privinţă;

3. fiecare semnătură prezentă pe acest document reprezintă persoana desemnată să înainteze oferta

de participare, inclusiv în privinţa termenilor conţinuţi de ofertă;

4. în înţelesul prezentului certificat, prin concurent de înţelege oricare persoană fizică sau juridică

alta decât ofertantul în numele căruia formulăm prezentul certificat, care ofertează în cadrul aceleiaşi

proceduri de achiziţie publică sau ar putea oferta, întrunind condiţiile de participare ;

5. oferta prezentată a fost concepută şi formulată în mod independent faţă de oricare concurent, fără

a exista consultări, comunicări, înţelegeri sau aranjamente cu aceştia;

6. oferta prezentată nu conţine elemente care derivă din înţelegeri între concurenţi în ceea ce priveşte

preţurile/tarifele, metodele / formulele de calcul al acestora, intenţia de a oferta sau nu la respectiva

procedura sau intenţia de a include în respectiva ofertă elemente care, prin natura lor, nu au legătură

cu obiectul respectivei proceduri;

7. oferta prezentată nu conţine elemente care derivă din înţelegeri între concurenţi în ceea ce priveşte

calitatea, cantitatea, specificaţii particulare ale produselor sau serviciilor oferite;

8. detaliile prezentate în ofertă nu au fost comunicate, direct sau indirect, niciunui concurent înainte

de momentul oficial al deschiderii publice, anunţată de contractor.

III. Sub rezerva sancţiunilor prevăzute de legislaţia în vigoare, declar că cele consmenate în prezentul

certificat sunt adevărate şi întrutotul conforme cu realitatea.

Data completării

Ofertant,

…………………………………..

( nume și prenume, semnătură autorizată și ștampilă)

Operator economic Formular model

DECLARATIE PRIVIND EVITAREA CONFLICTULUI DE INTERESE

Subsemnatul, reprezentant împuternicit al………………………( denumirea operatorului economic),

sub sancțiunile applicate faptei de fals în cate publice, declar pe propria răspundere că :

1. Nu avem persoane membrii în Consiliu de Administrație și care sunt soț/soție, rude sau afini de gradul IV inclusiv, cu persoane cu funcții de decizie în organele de conducere ale achizitorului;

2. Nu avem persoane din organul de conducere sau de supervizare și car sunt soț/soție, rude sau afini de gradul IV inclusiv cu persoane cu funcții de decizie în organele de conducere ale achizitorului;

3. Nu există persoane care sunt acționari/asociați la societatea noastră și care sunt soț/soție, rude sau

afini de gradul IV inclusiv cu persoane cu funcții de decizie din organele de conducere ale achizitorului;

4. Nu există persoanele prevăzute la art. 73 din Legea 99/2016 privind achizițiile publice, care să se afle în relații comerciale cu societatea noastră și care sunt soț/soție, rude sau afini de gradul IV inclusiv cu persoane cu funcții de decizie în organele de conducere ale achizitorului.

De asemenea, declar că informațiile furnizate sunt complete și corecte în fiecare detaliu și înțeleg ca

autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării și confirmării declarațiilor, situații lo r

și documentele care însoțesc oferta, orice informații suplimentare în scopul verificării datelor din prezenta

declarație.

Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituție, societate comercială, bancă, alte persoane

juridice să furnizeze informații reprezentanților autorizați ai ………. (denumirea și adresa autorităț ii

contractante) cu privire la orice aspect tehnic și financiar în legătura cu activitatea noastră

Subsemnatul declar că informațiile furnizate sunt complete și corecte în fiecare detaliu și înțeleg ca

autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării și confirmării declarațiilor, orice

documente doveditoare de care dispun.

Înțeleg ca în cazul în care această declarație nu este conformă cu realitatea sunt pasibil de încălcarea

prevederilor legislației privind falsul în declarații.

Prezenta declarație este valabilă până la data de ……………….( se precizează data expirării

perioadei de valabilitate a ofertei)

Data completării

Ofertant,

…………………………………..

( nume și prenume, semnătură autorizată și ștampilă)

Operator economic Formular model

DECLARATIE PRIVIND REPSCTAREA OBLIGAȚIILOR REFERITOARE

LA CONDIȚIILE DE MUNCĂ ȘI PROTECTIA MUNCII

Subsemnatul, reprezentant, împuternicit al…………………..( denumirea , numele și sediul

operatorului economic), declar pe propria răspundere, sub sancțiunea excluderii din procedură și a

sancțiunilor aplicate faptei de fals în acte publice, că la elaborarea ofertei am ținut cont de obligațiile

referitoare la condițiile de muncă și protecția muncii care trebuie asigurate pe parcursul îndeplinirii

contractului de servicii, pentru personalul angajat în derularea contractului. Totodată, mă angajez prin

prezenta, că voi respecta regulile obligatorii referitoare la condițiile de muncă și protecția muncii, care

trebuie asigurate în conformitate cu legislația în vigoare, pe parcursul îndeplinirii contractului de servicii

pentru personalul implicat în acesta.

Prezenta declarație este valabilă până la data de …………………( se precizează data expirării

perioadei de valabilitate a ofertei).

Data completării

Ofertant,

…………………………………..

( nume și prenume, semnătură autorizată și ștampilă)

Operator economic Formular model

DECLARAŢIE PRIVIND LISTA PRINCIPALELOR

SERVICII /LUCRĂRI ÎN ULTIMII 3 ANI

Subsemnatul, reprezentant împuternicit al ……………..( denumirea /numele și sediul

candidatului /ofertantului), declar pe propria răspundere, sub sancţiunile aplicate faptei de fals în acte

publice, că datele prezentate în tabelul anexat sunt reale .

Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înteleg

că autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor,

situaţiilor şi documentelor care însoţesc oferta , orice informaţii suplimentare în scopul verificării datelor

din prezenta declaraţie .

Subsemnatul, autorizez prin prezenta orice instituţie, societate comercială, bancă alte persoane

juridice să furnizeze informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai S.C. MEDSERV MIN S.A. TG-Jiu, loc. Tg-

Jiu, str. Calea Severinului, nr.38A, cu privire la orice aspect tehnic şi financiar în legătură cu activitatea

noastră.

Data completării

Ofertant,

…………………………………..

( nume și prenume, semnătură autorizată și ștampilă)

Operator economic Formular model

Anexă la Declarația privind lista principalelor servicii/lucrări în ultimii 3 ani

Nr

crt

Obiectul

contractului

Cod

CPV

Denumirea

clientului

Calitatea

prestatorului

Preţul total

al

contractului

Procent

îndeplinit

de

prestator

(%)

Cantitatea

UM

Perioada de

derulare a

contractului

1

2

3

4

…..

Ofertant,

…………………………………..

( nume și prenume, semnătură autorizată și ștampilă

Operator economic Formular model

DECLARAŢIE PRIVIND PARTEA/PĂRŢILE DIN CONTRACT CARE

SUNT ÎNDEPLINITE DE SUBCONTRACTANŢI ŞI SPECIALIZĂRILE

ACESTORA

Subsemnatul, reprezentant împuternicit al …………………( denumirea/numele și sediul

candidatutlui/ofertantului), declar propria răspundere, sub sancţiunile aplicate faptei de fals în acte

publice, că datele prezentate în tabelul anexat sunt reale .

Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înţeleg

că autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor,

situaţiilor şi documentelor care însoţesc oferta, orice informaţii suplimentare în scopul verificării

datelor din prezenta declaraţie.

Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie, societate comercială, bancă, alte persoane

juridice să furnizeze informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai autorității contractante cu privire la orice

aspect tehnic şi financiar în legătură cu activitatea noastră.

Prezenta declaraţie este valabilă până la data de……………….. ( se precizează data expirării

perioadei de valabilitatea a ofertei.

Nr.

crt Denumire subcontractant

Partea /părţile din

contract ce urmează a

fi subcontractate

Acord subcontractant

cu specimen de

semnătură

1

Data completării

Ofertant,

…………………………………..

( nume și prenume, semnătură autorizată și ștampilă)

Formular model

ACORD DE SUBCONTRACTARE

La contractul de achiziţie publică ce se va încheia între ………………( denumirea autorității

contractant) și ………………( denumire ofertant), privind execuţia ……………….( denumirea

contractului de achiziție publică)

1. Părţi semnatare

Acest acord de subcontractare este încheiat între :

1.……………………………………….( denumirea , sediul, CUI, ORC, reprezentant legal)

denumită în continuare contractant general

şi

2. .:……………………………………..( denumirea , sediul, CUI, ORC, reprezentant legal)

denumită în continuare subcontractant

2. Obiectul acordului de subcontractare

Obiectul prezentului acord de subcontractare îl reprezintă execuţia de către subcontractant a

următoarelor servicii/lucrări

…………………………………

…………………………………

În cadrul contractului de achiziţie publică având ca obiect ,, ,, Achiziție computer tomograf,

amenajare cabinet medical, instalare și punere în funcțiune computer tomograf, instruire personal

,, pe care contractantul general îl va încheia cu autoritatea contractantă.

3. Valoarea serviciilor/lucrărilor executate de subcontractant

Valoarea serviciilor ce vor fi executate de către subcontractant, conform ofertei depuse este de

............................. lei (fără TVA) , reprezentând .................% din valoarea totală a ofertei şi implicit

, din valoarea totală a contractului de achiziţie publică.

4. Durata de exeuţie a serviciilor/lucrărilor executate de subcontractant

Durata de execuţie a serviciilor ce fac obiectul prezentului acord de subcontractare va fi stabilită

în conformitate cu graficul de execuţie a contractului de achiziţie publică.

La încheierea contractului de subcontractare graficul de execuţie a serviciilor se va constitui ca

anexă a contractului de subcontractare.

5. Durata degaranţie de bună execuţie a serviciilor/lucrărilor executate de subcontractant

Durata garanţiei de bună execuţie a serviciilor ce fac obiectul prezentului acord de subcontractare

va fi de ..... luni , de la data semnării procesului verbal de recepţie la terminarea

serviciului/lucrărilor, corespunzător duratei de garanţie de bună execuţie a contractului de achiziţie

publică între contractantul general şi autoritatea contractantă .

6. Alte clauze

Subcontractantul se angajează faţă de contractantul general cu aceleaşi obligaţii şi responsabilităţi

pe care contractantul general le are faţă de autoritatea contractantă conform contractului de

achiziţie publică având ca obiect ……………………………………( denumirea contractului de

achiziție publică)

Prezentul acord de subcontractare a fost încheiat astăzi 20.02.2013, în trei exemplare , câte un

exemplar pentru fiecare parte şi un exemplar original ce va fi depus împreună cu oferta.

Contractant general, Subcontractant,

…………………………… ………………………

( denumire) ( denumire)

…………………………… ………………………

(reprezentant legal, semnătură) ( reprezentant legal, semnătura)

L.S. L.S.

Notă: În cazul în care oferta depusă este desemnată câștigătoare a procedurii, acordul de

subcontractare va fi legalizat potrivit legii și va constitui parte integrantă a contractului de

subcontractare ce se va încheia între contractant general și subcontractant

Operator economic Formular model

FORMULAR DE OFERTA

Către,………………………………………………………

(denumirea autorității contractante și adresa completă)

1.Examinând documentaţia de atribuire , subsemnații, reprezentanți ai ofertantului

…………………(denumirea/numele ofertantului), ne oferim ca în conformitate cu prevederile şi cerinţele

cuprinse documentaţia mai sus menţionată, să prestăm …………………………………..( denumirea

serviciilor/lucrărilor) pentru suma de …………………………..( suma în cifre și litere , precum și moneda

ofertei) plătibilă după recepția serviciilor/lucrărilor , la care se adaugă TVA în valoare de ……………( suma

în cifre și litere , precum și moneda ofertei)

2. Ne angajăm ca, în cazul în care oferta noastră este stabilită câştigătoare să prestăm serviciile în graficul

de timp anexat .

3. Ne angajăm să menţinem această ofertă valabilă pentru o durată de ………………… zile( durata în

litere și cifre) respectiv până la data de ………………..( ziua,/luna/anul) și ea va rămâne obligatorie pentru

noi și poate fi acceptată oricând înainte de expirarea perioadei de valabilitate.

4. Am înţeles şi consimţim ca în cazul în care oferta noastră este stabilită câştigătoare, să constituim garanţia

de bună execuţie în conformitate cu prevederile din documentaţia de atribuire .

5. Precizăm că( se bifează opțiunea corespunzătoare):

[ ] depunem ofertă alternativă, ale cărei detalii sunt prezentate într-un formular de ofertă separat, marcat în

mod clar ,, alternativă,,;

[ ] nu depunem ofertă alternativă.

6. Am înţeles şi consimţim ca în cazul în care oferta noastră este stabilită câştigătoare, să constituim garanţia

de bună execuţie în conformitate cu prevederile din documentaţia de atribuire .

7. Înţelegem că nu sunteţi obligaţi să acceptaţi oferta cu cel mai scăzut preţ sau orice altă ofertă pe care o

puteţi primi .

Data ……………………………….

(nume, prenume și semnătură)

În calitate de ………………….., legal autorizat să semnez oferta pentru şi în numele

………….( denumirea/ numele operatorului economic)

…………………………………..

( nume și prenume, semnătură autorizată și ștampilă)

Operator economic Formular model

CENTRALIZATOR OFERTA PRELIMINARA/FINALA

Nr. crt Denumire serviciu/lucrare Valoare

1 Amenajare spațiu

2 Achiziționare tomograf/punere în funcțiune

TOTAL OFERTA

Data ……………………………….

(nume, prenume și semnătură)

În calitate de ………………….., legal autorizat să semnez oferta pentru şi în numele

………….( denumirea/ numele operatorului economic)

…………………………………..

( nume și prenume, semnătură autorizată și ștampilă)