Form 1 29 Transport Cr
-
Upload
svetkaolaru -
Category
Documents
-
view
214 -
download
1
Transcript of Form 1 29 Transport Cr
-
Formular nr. 1-29/d
Se prezint la CNAM (agenia teritorial) lunar pn la data de 5 a lunii urmtoare
aprobat prin ordinul comun MS i CNAM
nr. 448/111-A din 23.06.2010
codul denumirea instituiei medico-sanitare
DAREA DE SEAM despre acoperirea cheltuielilor pentru alimentaie i transport public de la/la domiciliu pentru tratamentul n condiii de ambulator
n faza intensiv a persoanelor asigurate bolnavi cu tuberculoza (caz nou i readmis) fr eliminri M.Tuberculosispentru luna ___________ 200__
Nr. d/o Nume, prenume
Numrul poliei de asigurare
Numr de identificare
Diagnostic (CIM-X)
Cod diagnostic (CIM-X)
Numrul de bonuri pentru
alimentaie
Cheltuieli pentru
alimentaie (lei, bani)
Numrul de tichete (abonamente)
pentru transportul public
Cheltuieli pentru transportul
public (lei, bani)
1 2 3 4 5 6 7 8 8 10
TOTAL X X X X X X
Conductorul instituiei medico-sanitare _____________________
Contabil-ef _____________________
L..
DAREA DE SEAM TOTAL