ANAMNEZA 1. Date generale

Numele şi prenumele: Anul şi data naşterii : 16-10-1926 Adresa completă:

Profesia, instituţia unde lucrează: pensionar la moment, a lucrat economist la uzinele de armament( Signal ş.a.)

Data şi ora internării: 20-09-04 la ora 17:00 Diagnostic de îndreptare:Pneumonie acută Diagnostic la internare: Pneumonie apcedantă pe dreapta

Diagnosticul clinic: a) de bază- Pneumonie bacteriană bilaterală pe dreapta S4-5 şi stînga S8-9-10

b) complicaţiile bolii de bază-Aderenţă pleurală. Insuficienţă pulmonară de gr.II

c) boli concomitente – Hipertensiune arterială gr.I, Cardiopatie ischemică, Angină pectorală gr.II.

2. Plîngerile la intenareAccese constituite din tuse productive cu expectoratii sero-mucoase

patata cu singe,insotita de dureri retrosternale la sfirsitul accesului,febră 38,5C, dispnee inspiratorie,respiraţie forţată cu ajutorul muşchilor intercostali, cefalee, vertij,slabiciuni generale.

3. Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi )Se socoate bolnav de aproximativ de o lună de zile cind în urma unei suprarăceli apare brusc febră(t-39C), slăbiciuni generale. Bolnavul a chemat medicul de familie care i-a prescris nişte medicamente pe care le-a primit o săptămînă. Simţindu-se mai bine a încetat tratamentul dar după o săptămînă la acuzele sus-numite s-a mai adăugat dispnee inspiratorie şi tusă cu espectoraţii muco-purulente cu prezenţa striurilor de sînge. A stat în starea aceasta şapte zile acasă, după care a chemat ambulanţa la domiciliu. Cei din urmă au recomandat bolnavului consultaţia medicului de familie. Medicul a venit în 30 min. şi în urma investigaţiilor făcute a pus diagnoza de Pneumonie acută. A fost chemată urgent ambulanţa care a internat bolnavul la spitalul ,,Sfinta Treime,, in sectia de terapie cu Bronhopneumonie pe stînga.

4.Istoricul vieţii bolnavului: Bolnavul s-a născut în Rusia r-ul Altai com. Pervomaisc într-o familie de 2 copii, al doiolea la număr. A urmat şcoala medie apoi, după absolvirea scolii tehnice de radist a fost incorporat in fortele armate.Apoi a fost la razboi unde in urma leziunilor de pe cimpul de lupta a fost internat in spitalul militar cu diagnoza de pneumoperitoneu,abces pulmonar,trauma cranio-cerebrala.Mai apoi la virsta de 18 ani se inbolnaveste de tuberculoza de care se trateaza pina la virsta de 20 ani dupa care ii este data invaliditatea de gradul It. Este căsătorit, 2 copii. Acasă, după spusele bolnavului, are parte de o alimentaţie diversificată, biologic

1

echilibrată, suficientă în plan cantitativ şi calitativ.Alcool consumă moderat.A fumat timp de patru ani pina in 1956. Despre alte boli concomitente pacientul nu ne relatează. Se internează în staţionar pentru diagnostic şi tratament. Reacţii alergice la preparate medicamentoase şi alţi alergeni-neagă. Din anamneza eredocolaterala aflam ca rudele, copii,parintii de careva boli nu au fost bolnavi

DATE OBIECTIVESTAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI ( STATUS PRAESENS )

1.Inspecţia generalăStarea generală a bolnavului este medie grava; starea de conştiinţă clară Poziţia bolnavului în pat este fortata in decubit stinga; expresia feţei exprima tristete. Conformaţia: tip constituţional hipostenic ( minus 10%dinponderea ideala) Tegumentele de culoare roz-pală, curate,transpiratii,acrocianoza. Umeditatea şi turgorul pielii micsorate. Părul – cu luciul păstrat, unghiile normale, cu luciul păstrat, puls capilar nu se determină. Ţesutul celulo-adipos subcutanat dezvoltat in- suficient, stare de nutriţie satisfăcătoare.. Capul este proporţional, puncte dureroase nu se determină. Gîtul este proporţional. Glanda tiroidă vizual şi palpator nu se deterimnă, pulsaţia venelor jugulare nu se determină. Ganglionii limfatici ( sternocleidomastoidieni, supraclaviculari, submandibulari, infraclaviculari, axilari ) palpator nu se determină, sînt nedureroşi. Ţesutul osos – oasele sînt proporţionale, fără deformaţii, percutor puncte dureroase nu se determină. În articulaţii mobilitatea deplină, fără dureri; deformaţii, crepitaţii nu se determină. Sistemul osteo-muscular fără particularităţi.

2.Sistemul respiratorAcuzeleAccese constituite din tuse productive cu expectoratii sero-mucoase patata cu singe,insotita de dureri retrosternale la sfirsitul accesului, dispnee inspiratorie,respiraţie forţată cu ajutorul muşchilor intercostaliInspecţia Toracele este nedeformat, hemitorace din partea stinga participa mai putin la respiratie, scapulae alatae nu sînt prezente. Retracţii parietale nu se determină. Fosele supra- şi infra- claviculare uniforme pe ambele hemitorace, retracţia sau proeminenţa lor nu se determină. Tipul respiraţiei este abdominal. Mişcările respiratorii sînt ritmice, frecvenţa mişcărilor respiratorii este 26/min.PalpaţiaElasticitatea hemitoracelor este păstrată. Vibraţiile vocale este diminuata pe partea afectata( hemitorace sting). Percuţia comparativăLa percuţie sunet mat inferior bilateral.

Percuţia topografică

1. Limitele pulmonare apexiene

Dreapta Stînga

2

a) anterioare 4 cm superior de claviculă

4 cm superior de claviculă

b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 72. Aria cîmpului Krőnig 5 cm 5 cm

Limitele pulmonare inferioare după liniile topografice clasice

Dreapta Stînga

a) parasternală Spaţiul intercostal 5b) medioclaviculară Coasta 6c) axilară anterioară Coasta 7 Coasta 7d) axilară medie Coasta 8 Coasta 8e) axilară posterioară Coasta 9 Coasta 9f) scapulară Coasta 10 Coasta 10g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11Mobilitatea bazei pulmonare pe linia axilară medie

5 cm 4 cm

AuscultaţiaFrecvenţa respiraţiei 26/min. Pe toată aria pulmonară se determină respiraţie veziculara diminuata . Zgomote respiratorii patologice – raluri uscate crepitante.Bronhofonia este modificata( diminuata)in partea stinga bazal3. Sistemul cardio-vascularAcuzeleAcuze din partea sistemului cardiovascular pacientul nu prezintaInspecţiaLa inspecţia vaselor gîtului nu se determină pulsaţie patologică a arterelor carotide, turgescenţa venelor jugulare sau puls venos pozitiv.La inspecţia regiunii precordiale nu se determină bombare sau retracţie. Şocul apexian se determină pe linia medioclaviculara spatiu intercostal V cu doi cm lateral. Pe membrele inferioare varice-nu se determina.

Palpaţia corduluiLa palpaţie şocul apexian situat în spaţiul intercostal stîng 5, cu 2 cm medial de linia medioclaviculară. Suprafaţa şocului apexian aproximativ 2 cm², înălţimea, puterea şi rezistenţa în normă. Şocul cardiac nu se determină în epigastru. Freamăt sistolic şi diastolic la palpaţie nu se determină.

PercuţiaDeterminarea matităţii relative a cordului: limita dreaptă se află în spaţiul intercostal 4 din dreapta cu 1,5 cm lateral de marginea sternului; limita stîngă se află în spaţiul intercostal 5 stîng cu 1,5 cm medial de linia medioclaviculară; limita superioară se află pe linia parasternală stîngă, la nivelul coastei 2. Dimensiunile pediculului vascular în spaţiul intercostal 2 constituie 6 cm.

3

Dimensiunea transversală a cordului constituie 12 cm. Configuraţia cordului este dilatata in tote directiile.AuscultaţiaZgomotele cardiace atenuate, ritmice.Accentuarea zgomotului II pe aorta. FCC este 80/min. TA este 170/100 mm Hg.

4. Sistemul digestiv

InspecţiaCavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii. Limba de culoare roz, umedă, curată, fără adipozităţi sau ulceraţii.Dinti in gura nuare. Abdomenul- simetric, participă în actul de respiraţie. Colaterale venoase ( capul meduzei ) şi cicatrici nu se determină. Defecaţia – zilnică, indoloră, scaunul oformat.PalpaţiaPalpaţia superficialăAbdomenul este suplu, indolor. Protecţie musculară şi hernii ( ale liniei albe, ombilicale ) nu se determină. Cicatrice după herniotomie inghinală pe dreapta. Palpaţia profundă după Obrazţov – StrajescoColonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaţa netedă, dureros. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil.PercuţiaLa percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului. În cavitatea abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat.AuscultaţiaLa auscultaţie se determină garguimentul intestinal. Frotaţie peritoneală nu se auscultă.

PancreasulPalpator nu se determină.SplinaInspecţiaLa inspecţie nu se determină proeminenţă în hipocondrul stîng.PercuţiaDimensiunile splinei – longitudinală aproximativ 11 cm, transversală aproximativ 6 cm.PalpaţiaPalpator splina nedureroasă.

Ficatul şi vezica biliarăInspecţia

4

Proeminenţă sau pulsaţie în rebordul costal drept şi hipocondrul drept nu se determină.PercuţiaDimensiunile ficatului după Curlov: între punctul 1 şi 2 – 12 cm; între punctul 3 şi 4 –10 cm; între punctul 3 şi 5 – 9 cm. Ficatul proemină de sub rebordul costal cu 2 cm .PalpaţiaFicatul cu suprafaţa netedă, consistenţa moale, nedureros.

5. Sistemul uro-genitalMicţiunea liberă, indoloră.Inspecţia La inspecţia regiunii lombare eritem şi tumefiere nu se determină.Palpaţia La palpaţia bimanuală rinichii nu se determină, senzaţii dureroase lipsesc.PercuţiaSimptomul Jordani ( de topotament ) negativ bilateral.

6. Sistemul endocrin

InspecţiaInspecţia nu decelează modificări fizice şi psihice specifice patologiilor endocrine.Inspecţia glandei tiroideLa inspecţie nu se determină deformări ale laringelui, deglutiţia este liberă. PalpaţiaPalpator glanda tiroidă nu se determină.Diagnosticul prezumtiv:Pe baza datelor anamnestice colectate:accese constituite din tuse productive cu expectoratii sero-mucoase patata cu singe,insotita de dureri retrosternale la sfirsitul accesului,febră 38,5C, dispnee inspiratorie,respiraţie forţată cu ajutorul muşchilor intercostali, cît şi a istoricului actualii bolii(precum ca boala a aparut in urma unei supraraceli) datelor subiective şi obiective:*ap respirator:-inspectia hemitorace din partea stinga participa mai putin la respiratie,-palpatia Vibraţiile vocale este diminuata pe partea afectata( hemitorace sting. -la percuţie sunet mat inferior bilateral. -la auscultatie pe toată La percuţie sunet mat inferior bilateral.aria pulmonară se determină respiraţie veziculara diminuata Zgomote respiratorii patologice – raluri uscate crepitante.Bronhofonia este modificata( diminuata)in partea stinga bazal.*ap cardiovascular:-la percutie limitele matitatii relative sunt marite in toate ditectiile;la auscultatie-zgomotele cardiace atenuate, ritmice.Accentuarea zgomotului II pe aorta.. TA este 170/100 mm Hg. se poate presupune ca in patologia curenta este antrenat sistemul respirator si cardiovascularsi anume putem presupune o :

5

.Bronhopneumonie de staza bilateral in lobii inferiori.HTA esentiala gr.II,Cardiopatie ischemicaPlanul de investigaţii de laborator şi instrumentalePentru precizarea diagnosticului şi se recomandă efectuarea următoarelor investigaţii: 1. analiza generală a sîngelui2. analiza generală a urinei3. Analiza biochimica a singelui4. coagulograma singelui5. Electrocardiografia6. Rengenografia cutii toraciceRezultatele investigaţiilor de laborator şi instrumentale:1.Hemoleucogramele:1822-09-2004 C Concluzia:

H Hb – 120 g/lE Er – 4,0*10¹² g/lI IC – 0,91L Leucocite –7,1x10 g/l N/segm – 2% Segm –55% E – 2% Lf – 29% M – 10% VSH – 11 mm/oră

C omponentele sîngelui roşu şi alb s sunt în limitele normei,.

2.Analiza generală a urinei : 22-IX-2004 Concluzia:

Cantitate – 100,0 ml culoare: galbenă transparentă proteine: 0,048 glucoză: neg densitatea: 1020 reacţia: acidă epiteliu:puţin leucocite: 1-3 îcv

Particularităţile fizice şi chimice a le urinei sunt în limitele normei.

3.Analiza biochimica a singelui:ALAT-0,2. ASAT-0,6 Colesterol-7,3

4.Coagulograma:inceput 5,00’ Sfirsit- 5,35’

6

5.ECG:Ritm sinusal.FCC-125.Schimbari ale miocardului atrial.Blocincomplet de fascicolul His.Semne de hipotrofie a ventricolului sting.Tulburari ale procesului de repolarizae 6.Radiografia cutii toracice:Bilateral pe dreapta=S4-9 pe stinga S8-9-10 infiltratie a tesutului pulmonar,pe stinga vadit ingrosata pleura.Sinusul diafragmar aici neclarConcluzie:.Pneumonie bacteriana bilaterala pe dreapta S4-5 si pe stinga S8-9-10.Aderenta pleurala in lobul inferior Diagnosticul diferentiat:Il facem cu a)Pneumonie lobara pneumonica b)Pleurezie serofibrinoasaPneumonia lobara pneumonica este caracterizata prin urmatorele simptome:-frison unic solemn-facies vulturos-herpes labial-febra in platoula palpare vibratii vocale accentuatela percutie-submatitate sau matitate limitata oarecum lobarla auscultatie-la inceput raluri crepitante in focar iar apoi in una doa zile apare suflul tubarinconjurat de raluri crepitantePleurezia serofibrinoasa se caracterizeaza prin urmatoarele simptoame-tusa iritativa -febra inalta de tip septic-la inspectie:eventual un usor edem de perete-la percutie:matitate cu limita superioara elipsoida,variabila cu pozitia b/v-la auscultatie:la limita superioara a matitatii suflu pleuretic ,egofonie,pectorilogvie afona Diagnosticul clinic:Pe baza datelor anamnestice colectate accese nocturne constituite din tuse productive cu expectoratii sero-mucoase patata cu singe, ,dispnee inspiratorie, respiratie fortata cu ajutorul muschilor intercostali,cefalee,vertij,slabiciuni generale, a istoricului actualii boli Se socoate bolnav de aproximativ de o lună de zile cind în urma unei suprarăceli apare brusc febră(t-39C), slăbiciuni generale. Bolnavul a chemat medicul de familie care i-a prescris nişte medicamente pe care le-a primit o săptămînă. Simţindu-se mai bine a încetat tratamentul dar după o săptămînă la acuzele sus-numite s-a mai adăugat dispnee inspiratorie şi tusă cu espectoraţii muco-purulente cu prezenţa striurilor de sînge. A stat în starea aceasta şapte zile acasă, după care a chemat ambulanţa la domiciliu. Cei din urmă au recomandat bolnavului consultaţia medicului de familie. Medicul a venit în 30 min. şi în urma investigaţiilor făcute a pus diagnoza de Pneumonie acută. A fost chemată urgent ambulanţa care a internat bolnavul la spitalul ,,Sfinta Treime,, in sectia de terapie cu Bronhopneumonie pe stînga. obiective:sistemul respirator- ,La percuţie sunet mat inferior bilateral.La auscultatie- Frecvenţa respiraţiei 26/min. Pe toată aria pulmonară se determină respiraţie veziculara diminuata . Zgomote respiratorii patologice – raluri uscate

7

crepitante.Bronhofonia este modificata( diminuata)in partea stinga bazal. Zgomote respiratorii patologice – raluri buloase mici inferior bilateral, mai numeroase pe dreapta.sistemul cardiovascular-limitele cordului deplasat spre tote directiile(0,5cm).Zgomotele cardiace ritmice atenuate,accentuarea zgomotului Iipe aorta;T/A170/100 mm/Hg,Ps-80 min şi a examenelor de laborator din concluziile ECG si Rengenului – se presupune diagnoza de :Pneumonie bacteriana bilaterala pe dreapta S4-5 si stingaS8-9-10.Aderenta pleurala,Hipertensiune arteriala gr.I.Cardiopatie ischemica,Insuficienta pulmonara gr.II.

Tratamentul bolnavului:Regimul:activ de salon.Alimentaţia: Dieta 10Tratamentul medicamentos:

Sol.Strofantini 0,05Ampiox 0,5x4 ori i/m=12 zileDoxaciclin 1cx2oriSol.Furosemid 0,04-1past. Peste o ziSol.Analgina 50%-2,0Pananjin10,0 i/vEuphyllinum 2,4%-10,0-10zileBromhexin 1px3ori/ziSol.NaCl 0,9%-200,0Jurnal:3-10– 2004Starea generală a bolnavului de gravitate medie. Acuză tuse productive cu expectoratii sero-mucoase patata cu singe,insotita de dureri retrosternale la sfirsitul accesului,dispnee inspiratorie,slabiciuni generale.Obiectiv tegumentele de culoare pal-roze,cu transpiratii. Aparatul respirator – respiraţie veziculară diminuata,la percutie-sunet mat in lobii inferiori ;la auscultatie raluri crepitante la baza pl.sting, frecvenţă respiratorie –26/min. Zgomote cardiace – ritmice, atenuate, FCC-80/min. Abdomenul suplu, indolor.Scaunul regulat oformat.Rinichii nu se palpeaza semnul Giordani negativ bilateral,mictiuni libere indolore. 5-10– 2004:Starea generală a bolnavului de gravitate medie,in dinamica pozitiva Acuze tuse productiva cu expectoratii sero mucoase dar de intensitate mai mica ca ieri paralel cu tusa dureri retrosternale.Obiectiv-tegumentele palroze.Aparatul respirator – respiraţie veziculară diminuata pe toată aria pulmonară, frecvenţă respiratorie –19/min. Zgomote cardiace – ritmice, atenuate, FCC-67/min. Abdomenul suplu, indolor. Scaun regulat ,oformat,Rinichii nu se palpeaza,mictiunu libere ,indolore7-10- 2004

8

Starea generală a bolnavului satisfăcătoare. Bolnavul nu prezintă acuze. Aparatul respirator – respiraţie veziculară pe toată aria pulmonară, frecvenţă respiratorie –18/min. Zgomote cardiace – ritmice, regulate, FCC-64/min. Abdomenul suplu, indolor,scaunul regulat ,oformat,Rinichii nu se palpeaza,mictiunu libere ,indoloreEpicriză:Bolnavul a fost internat20-09-2004în secţia bărbaţi a Spitalului clinic municipal ‘ Sfinta treime’ cu urmatoarele acuze: accese nocturne constituite din tuse productive cu expectoratii sero-mucoase patata cu singe,insotita de dureri retrosternale la sfirsitul accesului, febră 38,5C, dispnee inspiratorie,respiraţie forţată cu ajutorul muşchilor intercostali, cefalee, vertij,slabiciuni generale,pentru precizarea diagnosticului şi tratament. A fost internat cu diagnoza de: Pneumonie bacteriana bilaterala pe dreapta S4-5 si stingaS8-9-10.Aderenta pleurala,Hipertensiune arteriala gr.I.Cardiopatie ischemica,Insuficienta pulmonara gr.II.

. S-a efectuat următorul tratament: Sol.Strofantini 0,05Ampiox 0,5x4 ori i/m=12 zileDoxaciclin 1cx2oriSol.Furosemid 0,04-1past. Peste o ziSol.Analgina 50%-2,0Pananjin10,0 i/vEuphyllinum 2,4%-10,0-10zileBromhexin 1px3ori/ziSol.NaCl 0,9%-200,0

S-au efectuat următoarele analize de laborator:Analiza generalăa sîngelui22-09-2004): Hb – 130 g/l, Er – 4,0*10¹² g/l, IC – 0,91, Leucocite –7,1x10 g/l, N/segm – 2%, Segm –56%, E – 2%, Lf – 29%, M – 10%, VSH – 11 mm/oră. Analiza generală a urinei(22-09-2004): Cantitate – 100,0 ml, culoare: galbenă, transparentă, proteine: 0,048, glucoză: neg, densitatea: 1020, reacţia: acidă, epiteliu:puţin, leucocite: 1-3 îcv.Analiza biochimica a singelui:ALAT-0,2 ASAT-0,6 Colesterol-7,3;Coaculograma(inceput 5,oo’-sfirsit-5,35’);ECG Ritm sinusal.FCC-125.Schimbari ale miocardului atrial.Blocincomplet de fascicolul His.Semne de hipotrofie a ventricolului sting.Tulburari ale procesului de repolarizae - Radiografia cutii toracice : Bilateral pe dreapta=S4-9 pe stinga S8-9-10 infiltratie a tesutului pulmonar,pe stinga vadit ingrosata pleura.Sinusul diafragmar aici neclar. Se externează pe 07-10-2004 pentru tratament ambulator. Se indică regim cu repaus parţial. Se recomandă : respectarea regimului dieto-alimentar. Prognostic precaut pentru viaţă.

9

10