ANAMNEZA

ANAMNEZA

1. Date generale

Numele i prenumele:Costachi Mihail Anul i data naterii : 16-10-1953 Adresa complet:r-nul Singerei, sat Iezarenii Vechi Profesia, instituia unde lucreaz: nu lucreaza Data i ora internrii: 20-12-2010 la ora 17:00

Diagnostic de ndreptare:Maladia Depiutren Diagnostic la internare: Maladia DepiutrenDiagnosticul clinic: a) de baz Maladia Depiutren GR III

b) boli concomitente nu prezinta2. Plngerile la intenare

Dureri moderate in regiunea palmara ,la nivelul degetului V, miina dreapta, articulatia metacarpo-falangiana, in care miscarile sint limitate3. Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi )

Se socoate bolnav de aproximativ de o lun de zile cind miscarile cu degetul V la miina dreapta au inceput sa se reduca. La nivelul articulatiei metacarpo-falangiene,pe partea palmara, a aparut o ingrosare indolora,consistenta,la palpare moale.4.Istoricul vieii bolnavului:

Bolnavul s-a nscut in satul Iezarenii Vechi, ntr-o familie de 3 copii, al doiolea la numr. A urmat coala medie apoi,mai bine de 20 de ani a lucrat ca sofer. Este cstorit, 2 copii.Are un nepotel de 2 ani. Acas, dup spusele bolnavului, are parte de o alimentaie diversificat, biologic echilibrat, suficient n plan cantitativ i calitativ.Alcool consum moderat.Nu a fumat niciodata. Despre alte boli concomitente pacientul nu ne relateaz. Se interneaz n staionar pentru diagnostic i tratament operator. Reacii alergice la preparate medicamentoase i ali alergeni-neag. Din anamneza eredocolaterala aflam ca rudele, copii,parintii de careva boli nu au fost bolnaviDATE OBIECTIVE

STAREA PREZENT A BOLNAVULUI ( STATUS PRAESENS )

1.Inspecia generalStarea general a bolnavului este buna. Tegumentele de culoare roz-pal, curate. Umeditatea i turgorul pielii in norma. Prul cu luciul pstrat, unghiile normale, cu luciul pstrat, puls capilar nu se determin. esutul celulo-adipos subcutanat dezvoltat suficient, stare de nutriie satisfctoare.. Capul este proporional, puncte dureroase nu se determin. Gtul este proporional. Glanda tiroid vizual i palpator nu se deterimn, pulsaia venelor jugulare nu se determin. Ganglionii limfatici ( sternocleidomastoidieni, supraclaviculari, submandibulari, infraclaviculari, axilari ) palpator nu se determin, snt nedureroi. esutul osos oasele snt proporionale, fr deformaii, percutor puncte dureroase nu se determin. n articulai degetului V, miina dreapta, mobilitatea limitata, cu dureri moderate; deformaii, crepitaii nu se determin. 2.Sistemul respirator

Acuzele

Nu prezintaInspecia

Toracele este nedeformat, ambele hemitorace din partea participa la respiratie, scapulae alatae nu snt prezente. Retracii parietale nu se determin. Fosele supra- i infra- claviculare uniforme pe ambele hemitorace, retracia sau proeminena lor nu se determin. Tipul respiraiei este abdominal. Micrile respiratorii snt ritmice, frecvena micrilor respiratorii este 26/min.

Palpaia

Elasticitatea hemitoracelor este pstrat Percuia topografic

1. Limitele pulmonare apexieneDreaptaStnga

a) anterioare4 cm superior de clavicul4 cm superior de clavicul

b) posterioareProcesus spinosus C 7Procesus spinosus C 7

2. Aria cmpului Krnig5 cm5 cm

Limitele pulmonare inferioare dup liniile topografice clasiceDreaptaStnga

a) parasternalSpaiul intercostal 5

b) medioclavicular Coasta 6

c) axilar anterioar Coasta 7 Coasta 7

d) axilar medie Coasta 8Coasta 8

e) axilar posterioar Coasta 9Coasta 9

f) scapularCoasta 10Coasta 10

g) paravertebral La nivelul vertebrei Th 11La nivelul vertebrei Th 11

Mobilitatea bazei pulmonare pe linia axilar medie5 cm4 cm

Auscultaia

Frecvena respiraiei 26/min. Pe toat aria pulmonar se determin respiraie veziculara diminuata . Zgomote respiratorii patologice nu sint prezente.3. Sistemul cardio-vascular

Acuzele

Acuze din partea sistemului cardiovascular pacientul nu prezinta

Inspecia

La inspecia vaselor gtului nu se determin pulsaie patologic a arterelor carotide, turgescena venelor jugulare sau puls venos pozitiv.La inspecia regiunii precordiale nu se determin bombare sau retracie. ocul apexian se determin pe linia medioclaviculara spatiu intercostal V cu doi cm lateral. Pe membrele inferioare varice-nu se determina.

Palpaia cordului

La palpaie ocul apexian situat n spaiul intercostal stng 5, cu 2 cm medial de linia medioclavicular. Suprafaa ocului apexian aproximativ 2 cm, nlimea, puterea i rezistena n norm. ocul cardiac nu se determin n epigastru. Freamt sistolic i diastolic la palpaie nu se determin.

Percuia

Determinarea matitii relative a cordului: limita dreapt se afl n spaiul intercostal 4 din dreapta cu 1,5 cm lateral de marginea sternului; limita stng se afl n spaiul intercostal 5 stng cu 1,5 cm medial de linia medioclavicular; limita superioar se afl pe linia parasternal stng, la nivelul coastei 2. Dimensiunile pediculului vascular n spaiul intercostal 2 constituie 6 cm. Dimensiunea transversal a cordului constituie 12 cm. Configuraia cordului este dilatata in tote directiile.

Auscultaia

Zgomotele cardiace atenuate, ritmice.Accentuarea zgomotului II pe aorta. FCC este 80/min. TA este 170/100 mm Hg.

4. Sistemul digestiv

Inspecia

Cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr ulceraii. Limba de culoare roz, umed, curat, fr adipoziti sau ulceraii.Dinti in gura nuare. Abdomenul- simetric, particip n actul de respiraie. Colaterale venoase ( capul meduzei ) i cicatrici nu se determin. Defecaia zilnic, indolor, scaunul oformat.

Palpaia

Palpaia superficial

Abdomenul este suplu, indolor. Protecie muscular i hernii ( ale liniei albe, ombilicale ) nu se determin. Cicatrice dup herniotomie inghinal pe dreapta.

Palpaia profund dup Obrazov Strajesco

Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaa neted, dureros. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil.

Percuia

La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului. n cavitatea abdominal nu se determin lichid liber sau ncapsulat.

Auscultaia

La auscultaie se determin garguimentul intestinal. Frotaie peritoneal nu se auscult.

Pancreasul

Palpator nu se determin.

SplinaInspecia

La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng.

Percuia

Dimensiunile splinei longitudinal aproximativ 11 cm, transversal aproximativ 6 cm.

Palpaia

Palpator splina nedureroas.

Ficatul i vezica biliarInspecia

Proeminen sau pulsaie n rebordul costal drept i hipocondrul drept nu se determin.

Percuia

Dimensiunile ficatului dup Curlov: ntre punctul 1 i 2 12 cm; ntre punctul 3 i 4 10 cm; ntre punctul 3 i 5 9 cm. Ficatul proemin de sub rebordul costal cu 2 cm .

Palpaia

Ficatul cu suprafaa neted, consistena moale, nedureros.

5. Sistemul uro-genital

Miciunea liber, indolor.

Inspecia

La inspecia regiunii lombare eritem i tumefiere nu se determin.

Palpaia

La palpaia bimanual rinichii nu se determin, senzaii dureroase lipsesc.

Percuia

Simptomul Jordani ( de topotament ) negativ bilateral.

6. Sistemul endocrin

Inspecia

Inspecia nu deceleaz modificri fizice i psihice specifice patologiilor endocrine.

Inspecia glandei tiroide

La inspecie nu se determin deformri ale laringelui, deglutiia este liber.

Palpaia

Palpator glanda tiroid nu se determin.

Diagnosticul prezumtiv:

Pe baza datelor anamnestice colectate: miscarile cu degetul V la miina dreapta au inceput sa se reduca. La nivelul articulatiei metacarpo-falangiene,pe partea palmara, a aparut o ingrosare indolora,consistenta,la palpare moale.De etiologie necunoscuta.

putem presupune o ingrosare a aponeurozei palmare, Maladia Depuitren gr IIIPlanul de investigaii de laborator i instrumentale

Pentru precizarea diagnosticului i se recomand efectuarea urmtoarelor investigaii:

1. analiza general a sngelui

2. analiza general a urinei

3. Rengenografia miinii drepteRezultatele investigaiilor de laborator i instrumentale:

1.Hemoleucogramele:

1822-09-2004C Concluzia:

H Hb 120 g/l

E Er 4,0*10 g/l

I IC 0,91

L Leucocite 7,1x10 g/l

N/segm 2%

Segm 55%

E 2%

Lf 29%

M 10%

VSH 11 mm/orC omponentele sngelui rou i alb s sunt n limitele normei,.

2.Analiza general a urinei :

22-IX-2004 Concluzia:

Cantitate 100,0 ml

culoare: galben

transparent

proteine: 0,048

glucoz: neg

densitatea: 1020

reacia: acid

epiteliu:puin

leucocite: 1-3 cv

Particularitile fizice i chimice a le urinei sunt n limitele normei.

6.Radiografia miinii drepte:Tratamentul bolnavului:

Tratamentul operatorExcizia aponeurozei palmare sub anestezie locala.Anestezia: Sol.Lidocaina 600mg Adrenalina

Preamstene

PROMEDOLI281,0

Atropina 918

Dimedroli 182

Jurnal:

21 decembrie 2010Bolnavul a fost operat. Isi revine dupa operatie. Starea generala satisfacatoare.Frecven respiratorie 26/min. Zgomote cardiace ritmice, atenuate, FCC-80/min. Abdomenul suplu, indolor.Scaunul regulat oformat.Rinichii nu se palpeaza semnul Giordani negativ bilateral,mictiuni libere indolore.

23-12 2010:

Starea general a bolnavului satisfacatoare, in dinamica pozitiva Obiectiv-tegumentele palroze.Aparatul respirator respiraie vezicular diminuata pe toat aria pulmonar, frecven respiratorie 19/min. Zgomote cardiace ritmice, atenuate, FCC-67/min. Abdomenul suplu, indolor. Scaun regulat ,oformat,Rinichii nu se palpeaza,mictiunu libere ,indolore

Epicriz:

Bolnavul a fost internat20-12-2010, n secia de traumatologie a Spitalului Traumatologic , cu urmatoarele acuze: miscarile cu degetul V la miina dreapta limitate, dureri moderate. La nivelul articulatiei metacarpo-falangiene,pe partea palmara, a aparut o ingrosare indolora,consistenta,la palpare moale.De etiologie necunoscuta.

. S-a efectuat tratament operator de excizie a aponeurozei palmare:

S-au efectuat urmtoarele analize de laborator:

Analiza generala sngelui22-09-2004): Hb 130 g/l, Er 4,0*10 g/l, IC 0,91, Leucocite 7,1x10 g/l, N/segm 2%, Segm 56%, E 2%, Lf 29%, M 10%, VSH 11 mm/or. Analiza general a urinei(22-09-2004): Cantitate 100,0 ml, culoare: galben, transparent, proteine: 0,048, glucoz: neg, densitatea: 1020, reacia: acid, epiteliu:puin, leucocite: 1-3 cv. Prognostic precaut pentru via.

24 decembrie 2010

PAGE 6