Foaie de Observatie Clinica Caruntu N

7/23/2019 Foaie de Observatie Clinica Caruntu N

1/12

Ministerul Sanatatii Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicina siFarmacieN.Testemitanu

Catedra de Medicin Intern Nr. 3

ef Catedr: prof. Universitar d.h..m. - brn

I.V.

Conductor: profesoara Buturov Vaentina

!tudentu: "ri#ori Vasie

"rupa: $$%&

'acutatea !tomatoo#ie


2/12

Chisinu 20!

Foaie de observatie clinicaDate generale

Numele " prenumele # $u%a &ilia

'(rsta# !) ani

se* #+eminen

,ro+esia# casnica

(ia#nostic de ndreptare# -ipertensiunea arterial %radu

/ia%nosticul clinic# -ipertensiunea arterial %radu

Acuzele bolnavului

ANAMNEZA

2. AnamnezaMotivele adresarii(acuzele):

Pacientul acuza,disnee lainsire la e!ort !izic,

minim,slabiciunegeneral,ameteli,!atigabilitate,ce!alee,acu!ene,verti"uri

#ecundare:


3/12

$dureri in membrele in!erioare(articulatii)$dureri ale coloanei

vertebrale,oboseste reede$discon!ort in %iocondrul sting,balonare

eriodic,constiatii eriodic.$reducerea miscarilor in articulatii

Acuzele bolnavei la momentul internarii:

,rincipale#

Febra

Ce+alee

verti1

palpitaii 3enerale#slabiciune "ameteli"+ati%abilitate"

4cu5ele bolnavului la momentul curatiei#ce+alee de intensitateslaba" dureri in re%iunea lombara " dureri de articulatie

&storicul actualei boli

# ,acientul se socoate bolnav de apro*imativ ) ani c(nd au aprut ce+alee"verti1" palpitaii. ,acienta s6a adresat la terapeutul de sector 7i (n urmaunuie*amen minuios a +ost pus dia%nosticul de 8-ipertensiune arterialesenial8.,acientul a +olosit tab. $erlipril c(te un comprimat la accese dehipertensiune.,acientul recuno7tea drept (nceputul accesului o ce+aleeoccipital pronunat"apariia acu+enelor. Ultimii !69 ani accesele de

hipertensiune au devenit maidese" aproape 5ilnice. S6au adu%at verti1e laschimbarea po5iiei corpului dinori5ontal (n vertical" la ridicarea brusc acapului" cea (n +aa ochilor. /urerile de cap sunt mai pronunate. Ultimaacuti5are a avut loc pe data : aprilie anului curent.4u aprut dureri

pronunate de cap (n re%iunea occipital" 85%omot de%hioc8" palpitaii"


4/12

sen5aie c inima 8sare din piept8" verti1" +ati%abilitate pronunat" urina acptat culoarea (ntunecat cu nuan ro7ietic.

Anamneza vietii

'.Date biogra!ice succinte:S6a nascut in orasul chisinau .n +amilie de treicopii.4 crescut si s6a de5voltat normal.Conditiile de trai au +ost si sunt

bune.4limentatia este normala"bo%ata in toate substantele necesareor%anismului.'accinurile necesare au +ost primite la timp.,acientul poseda

studii medii6liceu si studii superioare6universitate.

2.onditii de munca: Si6a inceput activitatea de lucrator la inaltime la ""Topa5;;timp de 2 de ani "a activat in conditii ne+avorabile de munca" dupaaceasta timp de 9 ani a activat ca mena1era la %radinita de copii. &amomentul actual pacientul nu lucrea5a.

.Antecedentale ersonale !iziologice:S6a de5voltat se*ual normal.


5/12

.Antecedentele eredocolaterale: n +amilia pacientului nu s6au %asitdepistat antecedente patolo%ice.

#tarea rezenta

'. &nsec/ia general0Starea general # satis+acatoare >a venit sin%ur la spital"indeplinestecomen5ile medicului? Contiina# clar.>Nu pre5inta stari destopor"stupor"halucinatii"coma.Raspunde la intrebarile medicului"se

orientea5a in spatiu si timp?Poziia# activ.>e+ectuea5a miscari de sinestatator?Expresia feei# su+erind.>e*presia +etei este trista"ochii inlacrimati"?Tipul constituional# normostenic.>un%hiul epi%astral @:0 %rade?Greutatea# A0B%Inaltimea#.A2 mTegumentele i mucoasele vizibile:Coloraia palide ce+aleieUmiditatea normalTur%orul pielei normal

esutul a!ipos subcutanat # normalE!eme# nu pre5int. Ganglionii limfatici>subma*ilari" cervicali" retroauriculari" sub67i supraclaviculari" a*ilari" cubitali" in%hinali" poplitei? nu se palpea5"suntindolori. Capul# este proporional" nu sunt evideniate puncte dureroase prinapsare . G"tul # este proporional. &ipsesc de+ormaii. 4rterele carotide nu

pulsea5 patolo%ic. 3landa tiroida nu se palpea5a.

#usc$ii:%rad normal de de5voltare.,re5enta activitatii +i5ice.%rticulatiile: con+i%uratie neschimbata "de5voltarea normal.&a miscare sedepistea5a dureri"mobilitarea e slaba .&asele:nu sunt pre5ente de+ormatii.&a palpare pre5inta durere.


6/12

2.Aaratul resirator

Acuze:Nu se depistea5a dureri la radacina nasului"la nivelul sinusuluima*ilar. Secretiile na5ale6lipsesc.

&nsectia:respiratia normala prin nas +ara participarea %uriiD ritmica"+recventa ) respiratii pe minut.

&a respiratie nu participa aripile na5ale.'ocea nu este ra%usita.Cutia toracicaare +orma conica"+osetele supra si subclaviculare nu sunt pronuntate.4mbiihemitorace participa uni+orm in actul de respiratie.

Palatia:Cutia toracica este re5istenta"elastic.Nu sunt depistate locuridureroase. 'ibratia vocala este pastrata pe re%iuni simetrice ale cutieitoracice.

Percutia:

Comparative# sunet clar pulmonar pe re%iuni simetrice ale cutiei toracice.

Percu/ia toogra!ic0:1n0l/imea aeelor l0m1nilordin partea dreapta stEn%a4nterior 9cm 9cm,osterior 9cm 9cm30/imea benzilor 4roning )cm )cm3imita in!erioar0 a l0m1nilor

lin. parasternal Sp.).ic 666lin. Medioclavicular CoastaG 666

lin. a*ilar anterioar CoastaA CoastaAlin. a*ilar medie CoastaH Coasta Hlin. a*ilar posterioar Coasta: Coasta :lin. Scapular Coasta0 Coasta0lin. ,aravertebral 'ertebraT 'ertabra

TMobilitatea maimal0 a limitei in!erioarea plm(nului,e linia a*ilar medie G6H G6H30/imea %ilului ulmonar 2")cm 2")cm

Auscultatia# Murmur vesicular si su+lul larin%otraheal nemodi+icat. Nu

pre5inta 5%omote respiratorii supraadau%ate.$ronho+onia in re%iunilesimetrice se propa%a uni+orm.


7/12

.Aaratul cardiovascularAcuze: ,re5inta tensiune arteriala ridicata>G06A:0060:?"insotita deslabiciune.

&nsectie:Nu este pre5ent dansul carotidelor"venele nu sunt dilatate.,ulsulvenos ne%ative.Nu este depistata bombarea re%iunii precordiale.Soculape*ian nu este vi5ibil.

Palatie:,alpaia re%iunii precordiale# Iocul ape*ian este situat (n spaiulintercostal ) din st(n%a" cu ") cm medial de linia medioclavicular.,uterea"amplituda" re5istena 7ocului ape*ian s(nt moderate. &imea apro*imativ")cm.+reamt sistolic (n sp. 269 ic.

Percutia:

&imitele matitatii relative# din dreapta>mar%inea dreapta a sternului?Ddinstin%a>sp. ' i6c pe linia medioclavicularaDsuperior>coasta?

&imitele matitatii absolute#din dreapta>mar%inea stin%a a sternului?D dinstin%a>cu un cm mai medial le limita din stin%a a matitatii relative?Dsuperior>coasta '?

&imitele pediculului vascular#sp i6c de la pinctul aortei pina la punctularterei pulmonare#Gcm.

Auscultatia: Sunt pre5ente su+lurile 7i 5%omotele suplimentare#

su+lu sistolic de asupra cordului" care se transmite (n spaiulinterscapularD

accentul 5%omotului pe aort.

&nsec/ia venelor:'enele 1u%ulare nu se determin pulsaie patolo%icsau tur%escen. ,e membrele in+erioare vi5ual 7i palpator nu se determinse%mente de vene dureroase sau mrite (n volum. Nu se atest semne detrombo+lebit sau +lebotrombo5.Tensiunea arterial# T4 este G06A:0060: mm.-%. ,s@0) bmin.

*.#istemul digestiv

4cu5e#4cu5e /ureri in re%iunea epi%astrica cit si in alte re%iuni aleabdomenului nu pre5inta. . 4petitul este bun" cantitatea de lichideconsumata nictimeral normala" de%lutitia libera. . Scaunul este in


8/12

mediu o data in 2! ore" masele +ecale de culoare ca+enie" consistentaobisnuita.

nspectia# Cavitatea bucala +ara miros +etid" mucoasa de culoare ro5"+ara ulceratii. &imba de culoare ro5" umeda" +ara ulceratii. 3in%iile deculoare ro5a" +ara ulceratii sau portiuni necroti5ate" hemora%ii. 'alul

palatin de culoare ro5" +ara ulceratii" tonsilele palatine ro5" nu sinthiperemiate +ara adipo5itati. . Forma abdomenului obisnuita"abdomenul este simetric" participa in actul de respiratie. Colateralevenoase > capul medu5ei ? si cicatrici nu se determina.

,alpatia#palpatia super+icial a abdomenului6indolora.-ernii > aleliniei albe" umbilicale" in%hinale ? nu se determina. ,alpatia pro+undadupa Jbra5tov Stra1esco Colonul si%moid la palpare cilindric" moale"mobil" cu supra+ata neteda" dureros. Cecul cilindric" indolor" moale" cusupra+ata neteda. Sectorul teminal al ileonului cilindric" indolor"moale" cu supra+ata neteda. Colonul ascendent cilindric" indolor"moale" cu supra+ata neteda" putin mobil. Colonul descendent cilindric"indolor" moale" cu supra+ata neteda" putin mobil. ,ercutia. &a percutiese determina sunet timpanic in toate re%iunile abdomenului. incavitatea abdominala nu se determina lichid liber sau incapsulat.

4uscultatia# &a auscultatie se determina %ar%uimentul intestinal.Frotatie peritoneala nu se ausculta.

,ancreasul palpator nu se determina. Splina .nspectia. &a inspectienu se determina proeminenta in hipocondrul stin%. ,alpatia. Splina nuse palpea5a. Ficatul si ve5ica biliara 4cu5e nu pre5inta. nspectia.,roeminenta sau pulsatie in rebordul costal drept si hipocondrul dreptnu se determina. ,ercutia ./imensiunile +icatului dupa Curlov# intre

punctul si 2 : cmD intre punctul 9 si ! H cmD intre punctul 9 si ) A

cm. ,alpatia .Ficatul la mar%inea rebordului costal" cu supra+ataneteda" consistenta moale" putin dureros. 4uscultatia .&a auscultatiesu+lu nu se detrmina.

+.#istemul uro$genital


9/12

4cu5e# /ureri in re%iunea lombara sunt pre5ente


10/12

4uscultatia# /easupra tiroidei su+luri nu se determina. -ipo+i5a nupre5inta modi+icari patolo%ice .3landa tiroida la palpare nu pre5intamodi+icari patolo%ice 3landele suprarenale nu pre5intasimptomatolo%ie clinica 3landa pancreatica pre5inta modi+icari

+unctionale" cu tablou clinic de pancreatita cronica recidivanta.

.#istemul nervos

Starea psihica este normala" dispo5itia buna. ,acienta este bineorientata spatiotemporal. Raspunde adecvat la intrebari. Reactia+otomotorie directa si reciproca normala. /ureri pe parcursul nervilor"spasme" pareste5ii nu se determina. in po5itia Romber% reactiamotorie normala" tremorul miinilor nu se determina. /ia%nosticul

pre5umtiv /in datele obtinute din acu5ele bolnavei avem# *erostomie"scaderea acuitatii vi5uale" ce+alee de intensitate moderata" astenie%enerala" dureri in muschii membrelor in+erioare" pareste5ii inmembrele in+erioare" periodic dureri in re%iunea hipocondrului dreptsi meteorism.

&a inspectie s6a determinat# pulsatia vasculara pe membrele in+erioareeste sca5uta" talpile picioarelor sunt reci. Se determina rubeo5a+aciala6 ce denota neuropatia ve%etativa sau microan%iopatia vaselorsubcutanate.

Diagnosticul reliminar

&uind in consideratie datele"privind acu5ele pacientei#+ebra inalta detip nere%ulat"+risoane"dureri in re%iunea lombara"deasemenea istoriculactualii boli#la radio%ra+ie s6a determinat modi+icari alerinichilor"deasemenea +actorii de risc ce au +avori5at aparitia

bolii#e*punerea pacientii la +ri%"deasemenea"luind in consideratiedatele din e*amenul clinic medical pot a+irma ca la pacienta este

pre5ent un proces patolo%ic de caracter in+ectios6pielone+rita cronicain acuti5are .,lanul e*aminariiulterioare a bolnavului# Se cere e+ectuarea urmatoarelor investi%atii#


11/12

.4nali5a %enerala a san%elui6 -emo%lobina 906G0 %l)!


12/12

Foaie de Observatie Clinica Caruntu N

Documents

Transcript of Foaie de Observatie Clinica Caruntu N