Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie “Nicolae Testemiteanu”

Catedra Medicina Interna Nr 3

Foaie de observatie clinica

A pacientei: Grasarciuc Ana

Sef catedra: Tibirna Ion

Conducatorul grupei: Bugai Rodica

Curator: Studenta S1302 Bularu Rebeca

2015

DATE GENERALE:

Nume, prenume: Grasarciuc Ana

Data si anul nasteri: 08.10.1950

Sexul: feminine

Profesiunea si specialitatea: Pensionara, a lucrat ca bucatar-sef

Domiciliu: Chisinau

Data si ora internarii: 02.12.2015 ora 12:30

Diagnosticul de trimitere: Hepatita cronica de etiologie virala, activitate minimala, reactivarea virusului

Diagnostic de internare: Hepatita cronica de etiologie virala HVC, activitatea minimala, reactivarea virusului

ACUZELE bolnavului:

Sindromul asteno-vegetativ:

Fatigabilitate, astenie fizica, miscarea potentialului de lucru, scaderea capacitatii de concentratie

Sindromul dolor:

Durerea:

Localizarea Hipocondriul drept

Character: surd

Intensitate: medie

Iradiere: fara iradiere

Periodicitatea: periodice, mai frecvent apar dupa alimentatie copioasa

Ameliorata: nu face nimic pentru ameliorare

Sindromul dispeptic:

Greturi: permanente

Eructatii: cu aer si alimente, postprandial

Meteorism

Scaderea poftei de mincare

ISTORICUL ACTUALEI BOLI:

Se considera bolnava din 2000 cind dupa un examen profilactic I sa depistat Hepatita C.

Pacienta se afla la evidenta la gastrolog.

Anual se interneaza in spital pentru a primi tratament hepatoprotector.

Tratament urmat:

Arginina - câte 2 comprimate de 2 ori pe zi, cu 30 minute înaintea mesei. Hepasol Neo – perfuzii Vitamine

Actualmente pacienta se interneaza in Spitalul Clinic Municipal “Sfantul Arhanghel Mihail”, sectia gastroenterologie pentru evaluarea in dinamica a starii si stabilirea tacticii ulterioare de tratament

ANAMNEZA VIETII

Date biografice: Pacienta s-a nascut in or. Chisinau, a crescut si s-a dezvoltat corespunzator normelor in conditii satisfacatoare. Conditiile de trai sunt bune. Alimentatie calitativ echilibrata, cantitativ suficienta.

Activitate de munca: Pensionara

Deprinderi daunatoare: neaga

Anamneza alergologica: nu prezinta reactii alergice la nimic

Anamneza sexuala:- menopauza din 1965, 0 nasteri, 0 avorturi

Antecedente eredocolaterale: mama, tata-sanatosi

Antecedente patologice: 1965-inlaturarea chirurgicala a ovarului sting

1965-interventie chirurgicala la apendicele viermiform

1965-interventie chirurgicala hernie inghinala

STAREA PREZENTA A BOLNAVEI

Inspectia generala a pacientei este de graviditate medie

Constiinta bolnavei: clara

Pozitia bolnavei: active

Expresia fetei: obisnuita

Tipul constitutional: normostenica, talia 160 cm, masa corporala 70 kg

Tegumentele: palide-uscate, mucoasele vizibile sunt curate, umede, fara stelute vasculare sau alte eruptii pe piele, elasticitate scazuta, turgor-scazut. Parul-friabil, unghiile fara modificari.

Tesutul adipos subcutanat: tesutul adipos dezvoltat uniform pe suprafata corpului. Edeme pe fata, periorbitare, pe gambe nu se determina.

Sistemul limfatic: palpator ganglionii submandibulari, cervicali, supra- si subclaviculari,axlari nu se determina.

Muschii: tonusul si forta musculara sunt pastrate.

Oasele: oasele visual si palpator fara deformatii, fara puncte dureroase la percutie.

Articulatiile: in toate articulatiile este pastrat volumul deplin al miscarilor. Hiperemie, edeme, temperature locala deasupra articulatiilor lipsesc.

I. Aparatul respirator

Acuze: pacienta nu prezinta acuze ce tin de aparatul respirator in timpul internarii

Inspectia: cutia toracica de forma obisnuita, ambele hemitorace participa simetric si uniform la actul respirator. Respiratie mixta. FR=20 minut. Narile nu se dilate in actul de respiratie, vocea neschimbata.

Palpatia: elasticitatea cutiei toracice este pastrata, locuri dureroase nu se atesta. Vibratia locala se transmite uniform pe toata aria pulmonara. Dureri nu se atesta

Percutia comparativa: sonoritate pulmonara nemodificata cu prezenta sunetului clar pulmonar pe intreaga arie pulmonara.

Percutia topografica:

1. Limitele pulmonare apexiene

Dreapta Stînga

a) anterioare 4 cm superior de claviculă 4 cm superior de claviculă

b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7

2. Aria cîmpului Krőnig 5 cm 5 cm

Limitele pulmonare inferioare

Dreapta Stînga

a) parasternală Spaţiul intercostal 5

b) medioclaviculară Marginea superioară a coastei 6

c) axilară anterioară Marginea superioară a coastei 7 Marginea inferioară a costei 7

d) axilară medie Marginea superioară a coastei 8 Marginea inferioară a costei 8

e) axilară posterioară Marginea superioară a coastei 9 Marginea inferioară a costei 9

f) scapulară Marginea superioară a coastei 10

Marginea inferioară a costei 10

g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11

Mob. bazei pulm. 7 cm 7 cm

linia axilară medie

Auscultatia: Frecventa respiratiei 20 /min. In plamin se ausculta murmurul vezicular. Raluri nu sunt prezente.

II. Sistemul cardiovascular

Acuze: pacienta nu prezinta palpitatii la effort fizic, nu prezinta dispnee

Inspectia: la inspectia vaselor gitului nu se determina pulsatie patologica a arterelor carotid. La inspectia regiunii precordiale nu se determina bombare sau retractile. Pulsatii in epigastru nu se determina. Pe membrele inferioare in regiunea gambelor nu se determina edeme.

Pulsul este 80/min., ritmic, plin, tensiunea si amplitude pulsului pe artera radial sunt marite. Pulsul se determina pe arterele femurale, poplitei, tibialis posterior si dorsalis pedis ale ambelor picioare.

Palparea regiunii precordiale: la palpare socul apexian situate in spatial intercostal sting V, cu 1 cm mai medial de linia medioclaviculara. Suprafata socului apexian aproximativ 2 cm2, inaltimea, puterea si rezistenta in norma. Socul cardiac nu se determina. Freamat sistolic si diastolic la palpatie nu se determina.

Percutia cordului: determinarea matitatii relative a cordului: limita dreapta se afla in spatial intercostal IV din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului; limita stinga se afla in spatial intercostal V sting cu 1 cm medial de linia medioclaviculara; limita superioara se afla pe linia parasternala stinga, la nivelul coastei 3. Dimensiunile pediculului vascular in spatial intercostal II constituie 5 cm. dimensiunea transversal a cordului constituie 12 cm. configuratia cordului este normala.

Auscultatia cordului: Zgomotele cardiace in punctele de auscultatie sunt clare, ritmice. In punctul I de ausculatatie, la apex, ambele zgomote cardiace sunt clare, ritmice. In focarul aortic-Zg,II se aude mai bine ca zgomotul I e mai scurt si de

tonalitate mai inalta. In focarul pulmonary ambele zgomote sunt clare, zg.II e mai puternic decit zg.I.

Inspectia venelor: venele jugulare-nu se determina pulsatie patologica sau turgescenta. Pe membrele inferioare visual si palpator nu se determina segmente de vene dureroase sau marite in volum. Nu se atesta semne de tromboflebita sau flebotromboza.

Tensiunea arteriala:

Bratul sting TA este 160/120 mmHg

Bratul drept TA este 160/120 mmHg

III. Aparatul digestiv

La inspectie – cavitatea bucala: mucoasa de culoare roza fara ulceratii. Gingiile nu sunt hiperemiate, mucoasa gingiilor fara particularitati patologice. Limba umeda, saburata, fara ulceratii. Dintii sunt in stare satisfacatoare, dureri la masticatie nu prezinta. Abdomenul forma si volumul normale, simetric, ombilicul de forma normal, participa in actul de respiratie, pulsatie epigastrica vizibila sau peristaltism vizibil nu sunt prezente, colaterale venoase(capul medusei) nu se atesta.

La palpare superficiala: abdomenul este moale, putin balonat, sensibil in regiunea hipocondrului drept. Simptome de iritare peritoniala nu au fost evidentiate.

La palparea profunda dupa Obraztov-Ztrajesco: Colonul sigmoid-se determina in fosa iliaca stinga ca unn cilindru de 4 cm, mobil, cu suprafata net indolor.

Cecul-se palpeaza in fosa ileaca dreapta, indolor, moale.

Colonul ascendent se palpeaza sub forma de cilindru cu doloritate moderata.

Colonul descendent indolor.

La percutie se determina sunet timpanic in toate regiunile ambdomenului.

La auscultatie se determina garguimentul intestinal. Frotatie peritoniala nu se ausculta.

Ficatul: proiemina sub rebordul costal drept cu 3-4 cm, dolor, suprafata neteda.

Dimensiunile dupa Kurlov:

linia medioclaviculara-12 cm;

linia mediana-10 cm;

pe rebordul costal sting 9 cm.

Vezica biliara la parpare indolora. Semnele Mussie-Gheorhievski, Zaharin, Vasilenco, Murphy-negative.

Pancreasul: la palparea regiunii de proiectie a pancreasului apar dureri.

Splina: nu se palpeaza

IV. Aparatul reno-urinar:

Bolnava nu prezinta acuze ale tractului urinar. Edeme pe fata si periorbital lipsesc.

La inspectia regiunii lobare edem, eritem nu se determina.

Palpator – la palparea bimanuala a rinichilor nu se palpeaza polii inferiori.

Percutor – simptomul de tapotament (jordani) negative bilateral.

Auscultativ sufluri pe rinichi nu se determina. Mictiui libere, nedureroase. Organelle genitale externe in norma.

V. Sistemul endocrine

Tesutul subcutanat este dezvoltat normal, uniform pe tot corpul. Pe tegumente nu se observa suprafete iperpigmentate sau depigmentate. Glanda tiroida nu este marita in dimensiuni, dolora la palpare, cu mici induratii cu prezenta unor mici noduli. Ascultativ deasupra glandei tiroide nu se aude suflu.

VI. Sistemul nervos

Inspectia: pacienta raspunde adecvat la intrebari. Sensibilitatea tactile, gustatva, dureroasa este pastrat. Somnul nu este dereglat.