Foaie de Observatie Clinica 2012

7/27/2019 Foaie de Observatie Clinica 2012

1/6

Ministerul Sntii al Republicii MoldovaUSMF N. Testemianu

eful catedreiDr. habilitat t. Medicale

Prof. universitar: I. brnConductorul grupei: Bugai RodicaA efectuat: Lungu Iulian

Grupa: 3202

Foaie de observaie

Chiinu 2012

1


2/6

1. DATE GENERALE

Numele i prenumele: Terentiev VladimirEtatea: 59 aniStudiile: medii

Profesiunea: inginer mecanicDomiciliu: ChiinuData internrii: 5 maiDiagnosticul la internare (nestabilit)- mncrimi pe tot corpulPacient la eviden la narcolog, endocrinolog, oncolog, gastrolog, urolog

2. ACUZE LA INTERNARE

Mncrimi pe tot corpul, fr alte manifestri.

3. ISTORICUL ACTUALEI BOLI

- Boala a debutat lent, cronic. Boala a debutat in decembrie, cu mncrimi la membrele inferioare, fiindneasociate cu vreun proces, activitate. Se presupune ca motiv al bolii, neptura unei cpue, cuulterioarele manifestri de mncrimi pe membre inferioare.

- Evoluia bolii se caracterizeaz prin extinderea mncrimilor pe tot corpul.- n urma unor ndreptri a urmat tratamente la dermatolog, gastrolog fr rezultate.- motiv al internrii- mncrimile care nu inceteaz.

4. ANAMNEZA DE ASIGURARE

Pacientul lucreaz gardian, neavnd grup de invaliditae.

5. ISTORICUL VIEII BOLNAVULUI: (anamesis vitae)

a) DATE BIOGRAFICE:Pacientul s-a nscut n Leova, n familie de muncitori. S-a nscut n termen. Condiiile materiale alefamiliei sunt deficitare, pacientul avnd 3 surori i un frate(decedat), prinii decedai.

La 7 ani a mers la coal. Iniial a lucrat Inginer, apoi alte munci n construcii. La moment lucraz

gardian, n aer liber, nu are parte de emoii, neplceri, intensitate fizic.Anterior a suferit traum la cap(cu toporul). Pacientul se alimenteaz neregulat, uneori abuz decondimente, dar mnnc de 5-7 ori pe zi. Nu practic sport.

b) ANAMNEZA SEXUAL:S-a cstorit la 28 ani, soia a avut 4 graviditi(4 copii). n familie sunt relaii normale.

c) ANTECEDENTE PATOLOGICE (afeciunile suportate):Nu a avut operaii(traume de rzboi). Dar a suferit de boli venerice(toate nafar de Hiv/Sida). A avut

hepatit viral. Nu a contactat cu bolnavi de tuberculoz.

d) ANTECEDENTE EREDO-COLATERALE (anamneza familial i ereditatea):Prinii i fratele decedai, din cauza alcoolismului. Surorile sunt sntoase. Rudele au decedat din

cauza alcoolismului.e) ANAMNEZA ALERGOLOGICPacientul suport orice medicament.

2


3/6

f) DEPRINDERI DUNTOARE (intoxicaii):Pacientul fumeaz 4 pachete pe zi de la virsta colar. Face abuz de alcool. Nu a utilizat narcotice.

DATE OBIECTIVE

II. STAREA PREZENT A BOLNAVULUI

(status praesens)

I. INSPECIE GENERAL

STAREA GENERAL a bolnavului: satisfctoare,CUNOTINA: clarATITUDINEA bolnavului: activ.EXPRESIA FEEI (fizionomia): obinuitCONSTITUIA. Tip constituional: normostenic, hiperstenic. Dezvoltarea fizic: suficientTEGUMENTELE, MUCOASELE. Culoarea:cu aspect bronzat.Starea tegumentelor : obinuit. PRUL: obinuit.

UNGHIILE: sunt lucioase, aspect sntos.ESUTUL CELULO-ADIPOS SUBCUTANAT (starea de nutriie): satisfctoare.EDEMUL: nu sunt prezente edemeCAPUL: e proporional, la palpare nu se atest dreri.GTUL: e proporional. Gl. Tiroid nu e mrit. Nu se simte pulsaia patologic a arterelorcarotide.GANGLIONII LIMFATICI PERIFERICI: sunt de dimensiuni obinuite, indolori, mobili.MUCHII: suficient dezvoltai.nu sunt prezente dureri.ESUTUL OSOS: nu se atest deformaii.ARTICULAIILE: modificri de configuraie nu se atest.

2. APARATUL RESPIRATOR

ACUZE

Aparatul respirator: Nu e prezent tusea, nu sunt prezente dureri toracice i dispnee.INSPECIA

NASUL: aripile nasului nu particip la respiraie, lipsete herpesul nazal.VOCEA: neschimbat.TORACELE: - forma obinuit, normostenic, fosetele supraclaviculare sunt puin adncite.- ampliaiile toracice sunt simetrice.- tip respirator: costo-abdominal,- 17-18 respiraii pe minut.

PALPAIA (palpatio)

Elasticitatea toracelui e pstrat.Nu se depisteaz locuri dureroase.

Freamtul vocal se propag uniform

3


4/6

PERCUIA (percussio)

PERCUIA COMPARATIV: Sonoritate pulmonar nemodificat pe ntreaga arie toracic.Percutor pe regiuni simetrice se atest variabilitate de sunete.

PERCUIA TOPOGRAFIC:I. Limitele pulmonare apexiene (superioare, vrful plmnilor)

Dreapta Stngaa) anterioare 3 cm super. De clavicul 3,5 cm super. de calviculb) posterioare apofiza spinoas a vertebrei Cercivale VII

2. Aria cmpului Kroenig 6 cm 6 cm3. Limitele pulmonare bazale

(inferioare) dup liniiletopografice clasice

a) parasternal spaiul intercostal Vb) medioclavicular spaiul intercostal VIc) axilar anterioar spaiul intercostal VIId) axilar medie spaiul intercostal VIIIe) axilar posterioar spaiul intercostal IXf) scapular spaiul intercostal Xg) paravertebral apofiza spinoas a vertebrei toracice XI

4. Mobilitatea bazei pulmonarepe linia axilar medie 5 cm 5 cm

AUSCULTAIA (auscultatio)

Caracterul respiraiei: vezicular (murmur vezicular). Zgomote respiratorii anormale nu se atest.Bronhofonia n sectoare simetrice ale toracelui se propag la fel.

APARATUL CARDIO-VASCULAR

ACUZE

DISPNEEA: nu e prezent.DURERE PRECORDIAL: nu e prezent.

EDEME: nu sunt edeme.HEMOPTIZIA:nu este prezentPALPITAII, CIANOZA: lipsete.

INSPECIA

Nu se atest pulsarea patologic a arterelor carotide i a venelor jugulare. n regiunea inimii nu suntbombri. Pe membre nu sunt dilatri varicoase. Pulsaia ocului apexian n spaiul V intercostal, 1 cmmedial de linia medioclavicular stng. Nu sunt pulsaii n regiunea epigastric.

PALPAIA

ocul apexian se determin n spaiul intercostal V, 1 cm medial de linia medioclavicular stng.Amplitudinea medie, vastitatea 2 cm, puterea i rezistena moderate.

4


5/6

PERCUIA

Limitele matitii relative (dreapt, stng, superioar) i absolute (dreapt, stng, superioar) acordului. Dimensiunile pediculului (fascicolului) vascular n spaiul intercostal II. Configuraia cordului.

Limitele matitii relative

dreapt stng superioar1,5 cm de la marginea dreapt

a sternului1 cm medial de linia

mediioclavicular stngLa nivelul coastei II stngi, pe

linia parasternalLimitele matitii absolute

1 cm mai medial de margrelativ

1 cm mai medial de margrelativ

Spaiul III intercostal stng,linia parasternal

Configuraia corduluiSpaii intercostale Dreapta Stnga

I 0,5 cm n dreapta sternului 0,5 cm n stnga sternuluiII 1 cm n dreapta sternului 0,5 cm de linia parasternal

stngIII 1,5 cm n dreapta sternului 1,5 cm de la linia parasternal

stngIV 1,5 cm n dreapta sternului 2 cm medial de linia

medioclavicular stngV 1cm medial de linia

medioclavicular stng

AUSCULTAIA

Zgomotele cardiace sunt ritmice

La apex- punctul I de auscultaie, zgomotul I la fel de sonor ca zgomotul II.n spaiul intercostal II din dreapta - punctul II de auscultaie, zgomotele se aud cu sonoritate bun.n spaiul intercostal II din stnga punctul III de auscultaie, ambele zgomote I i II, se aud cu

aceeai sonoritate.La nivelul proccesului xifoid locul IV de auscultaie, zgomotele I i II de aceeai intensitate.Punctul Botkin-Erbah- zgomotele I i II au aceeai intensitate.Frotaie pleuro-pericardic i suflu cardio-pulmonar la auscultaie nu s-a depistat.

INVESTIGAREA VASELOR SANGUINE

Palparea arterelor radiale, femorale, palpitee, pedioase, tibiale, cubitale n timpul i n afara

pulsaiei; starea pereilor vasculari. Pereii arterelor sunt elastici. Pulsaia e moderat. Puls pe artereleradiale e simetric 72 batai pe minut. Umplere, tensiune, amplitudine moderate. Nu se constat pulscapilar.

Nu se atest dilatri varicoase a membrelor inferioare.Tensiunea arterial: 112-72Frecvena contraciilor inimii- 72 pe minut.

4. APARATUL DIGESTIV

ACUZE

Durerile n epigastru i n alte regiuni ale abdomenului: nu sunt prezente dureri n regiuneaabdomenului

5


6/6

Fenomenele dispeptice: se manifest eructaia (regurgitatio) cu gaze, dup mese.Senzaiile de greutate, balonare, garguinent intestinal, uneori dup mas.Apetitul: bun.Slbirea . nu se manifestSetea: cantitatea de lichid but n 24 de ore: in dependenp de activitate 0,5-1,5 litriDeglutiia: liber.

Scaunul: are loc 1 dat pe zi, uneori cu gaze. Tenesme i impulsuri false nu se acuz.

INSPECIA

Cavitatea bucal: fr miros, mucoasa umed, rozovie, fr ulceraii.Limba: rozovie-roietic, umed, fr depuneri, fr ulceraii.Gingiile: sntoase.Dinii: se atest mobilitate de gradul I la premolari inferiori. Lipsete dintele

1,7/1,6/2,7/3,6/3,7/4,3/4,7.Vlul palatin: inspecia vlului palatin nu relev modificri.Abdomenul: nu este mrit n dimensiuni.nu se atest modificri patologice.

PALPAIA

Palpaia superficial: este relativ moale, lipsete reactivitatea superficial. Defence muscular nu semanifest.

Palpaia metodic, profund, glisant dup Obrazov-Strajesco: Colonul sigmoidian, cecul, sectorulextrem al ileonului, apendicele, colonul transvers la palpaie nu manifest dureri, garguiment.

PERCUIA

Caracterul sunetului percutor n diferite regiuni ale abdomenului: sunetul percutor are diferitesonoriti in diferite regiuni ale abdomenului.

AUSCULTAIA

Se auscult peristaltism intestinal.

FICATUL I VEZICULA BILIAR

Inspecia: n hipocondrul drept nu se determin pulsaie.Percuia. Pe linia medioclavicular 13 cm. Pe linia median 12 cm. Pe rebordul costal stng 10 cm.

Palpaia. Se palpeaz cu 4 cm mai jos de rebordul costal drept. Pe linia medioclavicular dreapt

6

Foaie de Observatie Clinica 2012

Documents

Transcript of Foaie de Observatie Clinica 2012