7/27/2019 Foaie de Observatie Clinica 2012 - Gol

1/10

Ministerul Sntii al Republicii MoldovaUSMF N. Testemianu

Catedra de Medicin Intern nr 3

eful catedreiDr. habilitat t. Medicale

Prof. universitar: I. brnConductorul grupei: conf.univ. Feghiu Maria

A efectuat: Vetrila SandaGrupa: 3405

Foaie de observaiePacient Caracagean Maria

Diagnostic Pneumonie comunitarBoli concomitente Hipertensiune arterial gr III

Diabet zaharat

Chiinu 2013

1

7/27/2019 Foaie de Observatie Clinica 2012 - Gol

2/10

1. DATE GENERALE

Numele i prenumele: Terentiev VladimirEtatea: 59 aniStudiile: mediiProfesia: inginer mecanic

Domiciliu: ChiinuData internrii: 5 maiDiagnosticul la internare (nestabilit)- mncrimi pe tot corpulPacient la eviden la narcolog, endocrinolog, oncolog, gastrolog, urolog

2. ACUZE LA INTERNARE

Mncrimi pe tot corpul, fr alte manifestri.

3. ISTORICUL ACTUALEI BOLI

- Boala a debutat lent, cronic. Boala a debutat in decembrie, cu mncrimi la membrele inferioare, fiindneasociate cu vreun proces, activitate. Se presupune ca motiv al bolii, neptura unei cpue, cuulterioarele manifestri de mncrimi pe membre inferioare.

- Evoluia bolii se caracterizeaz prin extinderea mncrimilor pe tot corpul.- n urma unor ndreptri a urmat tratamente la dermatolog, gastrolog fr rezultate.- motiv al internrii- mncrimile care nu inceteaz.

4. ANAMNEZA DE ASIGURARE

Pacientul lucreaz gardian, neavnd grup de invaliditae.

5. ISTORICUL VIEII BOLNAVULUI: (anamesis vitae)

a) Date biograficePacientul s-a nscut n Leova, n familie de muncitori. S-a nscut n termen. Condiiile materiale alefamiliei sunt deficitare, pacientul avnd 3 surori i un frate(decedat), prinii decedai.

La 7 ani a mers la coal. Iniial a lucrat Inginer, apoi alte munci n construcii. La moment lucraz

gardian, n aer liber, nu are parte de emoii, neplceri, intensitate fizic.Anterior a suferit traum la cap(cu toporul). Pacientul se alimenteaz neregulat, uneori abuz decondimente, dar mnnc de 5-7 ori pe zi. Nu practic sport.

b) Anamneza sexualS-a cstorit la 28 ani, soia a avut 4 graviditi(4 copii). n familie sunt relaii normale.

c) Antecedente patologice (afeciunile suportate) Nu a avut operaii(traume de rzboi). Dar a suferit de boli venerice(toate nafar de Hiv/Sida). A avuthepatit viral. Nu a contactat cu bolnavi de tuberculoz.d) Antecedente eredo-colaterale (anamneza familial i ereditatea)

Prinii i fratele decedai, din cauza alcoolismului. Surorile sunt sntoase. Rudele au decedat dincauza alcoolismului.

e) Anamneza alergologicPacientul suport orice medicament.f) Deprinderi duntoare

2

7/27/2019 Foaie de Observatie Clinica 2012 - Gol

3/10

DATE OBIECTIVE

II. STAREA PREZENT A BOLNAVULUI(status praesens)

I. INSPECIE GENERAL

Starea general a bolnavuluiCon tiin a AtitudineaExpresia fe eiConstitu ia. Tip constituional : normostenic, hiperstenic. Dezvoltarea fizic: suficientTegumentele, mucoasele CuloareaStarea tegumentelor PrulUnghiile

esutul celulo-adipos subcutanat (starea de nutriie) : satisfctoare.Edemul

Capul e proporional, la palpare nu se atest dreri.Gtul: e

proporional. Gl. Tiroid nu e mrit. Nu se simte pulsaia patologic a arterelor carotide.Ganglionii limfatici perifericiMu chiiesutul ososArticula iile

2. APARATUL RESPIRATOR

ACUZE

Aparatul respirator: Nu e prezent tusea, nu sunt prezente dureri toracice i dispnee.

INSPECIA

NasulVocea

Toracele

PALPAIA

Elasticitatea toracelui e pstrat.Nu se depisteaz locuri dureroase.Freamtul vocal se propag uniform

3

7/27/2019 Foaie de Observatie Clinica 2012 - Gol

4/10

PERCUIA

Percu ia comparativ

Percu ia topografic

I. Limitele pulmonare apexiene (superioare, vrful plmnilor)Dreapta Stngaa) anterioare 3 cm super. De clavicul 3,5 cm super. de calviculb) posterioare apofiza spinoas a vertebrei Cercivale VII

2. Aria cmpului Kroenig 6 cm 6 cm3. Limitele pulmonare bazale

(inferioare) dup liniiletopografice clasice

a) parasternal spaiul intercostal Vb) medioclavicular spaiul intercostal VIc) axilar anterioar spaiul intercostal VII

d) axilar medie spaiul intercostal VIIIe) axilar posterioar spaiul intercostal IXf) scapular spaiul intercostal Xg) paravertebral apofiza spinoas a vertebrei toracice XI

4. Mobilitatea bazei pulmonarepe linia axilar medie 5 cm 5 cm

AUSCULTAIA

Caracterul respiraiei

Zgomote respiratorii anormale

3. APARATUL CARDIO-VASCULAR

ACUZE

DispneeaDurere precordialEdeme

HemoptiziaPalpita ii, cianoza

INSPECIA

Nu se atest pulsarea patologic a arterelor carotide i a venelor jugulare. n regiunea inimii nu suntbombri. Pe membre nu sunt dilatri varicoase. Pulsaia ocului apexian n spaiul V intercostal, 1 cmmedial de linia medioclavicular stng. Nu sunt pulsaii n regiunea epigastric.

4

7/27/2019 Foaie de Observatie Clinica 2012 - Gol

5/10

PALPAIA

ocul apexian se determin n spaiul intercostal V, 1 cm medial de linia medioclavicular stng.Amplitudinea medie, vastitatea 2 cm, puterea i rezistena moderate.

PERCUIA

Limitele matitii relative (dreapt, stng, superioar) i absolute (dreapt, stng, superioar) acordului. Dimensiunile pediculului (fascicolului) vascular n spaiul intercostal II. Configuraia cordului.

Limitele matitii relativedreapt stng superioar

1,5 cm de la marginea dreapta sternului

1 cm medial de liniamediioclavicular stng

La nivelul coastei II stngi, pelinia parasternal

Limitele matitii absolute1 cm mai medial de marg

relativ1 cm mai medial de marg

relativSpaiul III intercostal stng,

linia parasternalConfiguraia cordului

Spaii intercostale Dreapta StngaI 0,5 cm n dreapta sternului 0,5 cm n stnga sternuluiII 1 cm n dreapta sternului 0,5 cm de linia parasternal

stngIII 1,5 cm n dreapta sternului 1,5 cm de la linia parasternal

stngIV 1,5 cm n dreapta sternului 2 cm medial de linia

medioclavicular stngV 1cm medial de linia

medioclavicular stng

AUSCULTAIA

Zgomotele cardiace sunt ritmiceLa apex- punctul I de auscultaie, zgomotul I la fel de sonor ca zgomotul II.n spaiul intercostal II din dreapta - punctul II de auscultaie, zgomotele se aud cu sonoritate bun.n spaiul intercostal II din stnga punctul III de auscultaie, ambele zgomote I i II, se aud cu

aceeai sonoritate.La nivelul proccesului xifoid locul IV de auscultaie, zgomotele I i II de aceeai intensitate.

Punctul Botkin-Erbah- zgomotele I i II au aceeai intensitate.Frotaie pleuro-pericardic i suflu cardio-pulmonar la auscultaie nu s-a depistat.

INVESTIGAREA VASELOR SANGUINE

Palparea arterelor radiale, femorale, palpitee, pedioase, tibiale, cubitale n timpul i n afarapulsaiei; starea pereilor vasculari. Pereii arterelor sunt elastici. Pulsaia e moderat. Puls pe artereleradiale e simetric 72 batai pe minut. Umplere, tensiune, amplitudine moderate. Nu se constat pulscapilar.

Nu se atest dilatri varicoase a membrelor inferioare.Tensiunea arterial: 112-72Frecvena contraciilor inimii- 72 pe minut.

5

7/27/2019 Foaie de Observatie Clinica 2012 - Gol

6/10

4. APARATUL DIGESTIV

ACUZEerile n epigastru i n alte regiuni ale abdomenului: nu sunt prezente dureri n regiunea abdomenului

Fenomene dispeptice

ApetitulSlbireaSeteaDegluti iaScaunul

INSPECIA

Cavitatea bucal: fr miros, mucoasa umed, rozovie, fr ulceraii.Limba: rozovie-roietic, umed, fr depuneri, fr ulceraii.Gingiile: sntoase.

DiniiVlul palatin: inspecia vlului palatin nu relev modificri.Abdomenul: nu este mrit n dimensiuni.nu se atest modificri patologice.

PALPAIA

Palpaia superficial: este relativ moale, lipsete reactivitatea superficial. Defence muscular nu semanifest.

Palpaia metodic, profund, glisant dup Obrazov-Strajesco: Colonul sigmoidian, cecul, sectorulextrem al ileonului, apendicele, colonul transvers la palpaie nu manifest dureri, garguiment.

PERCUIA

Caracterul sunetului percutor n diferite regiuni ale abdomenului: sunetul percutor are diferitesonoriti in diferite regiuni ale abdomenului. AUSCULTAIA

PANCREASUL

Se auscult peristaltism intestinal.SPLS

SPLINASpliInspec iaPercu iaPalpa iaI

FICATUL I VEZICA BILIAR

Inspecia: n hipocondrul drept nu se determin pulsaie.Percuia. Pe linia medioclavicular 13 cm. Pe linia median 12 cm. Pe rebordul costal stng 10 cm.Palpaia. Se palpeaz cu 4 cm mai jos de rebordul costal drept. Pe linia medioclavicular dreapt

6

7/27/2019 Foaie de Observatie Clinica 2012 - Gol

7/10

5. SISTEMUL ORGANELOR URINARE

EdemeDurereaMic iunea

6. SISTEMUL ENDOCRIN

III. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV

IV. PLANUL EXAMINRII ULTERIOARE A BOLNAVULUI

Rezultatele investigaiilor de laborator i instrumentale

7

7/27/2019 Foaie de Observatie Clinica 2012 - Gol

8/10

V. DIAGNOSTICUL DIFEREN IAL

VII. DIAGNOSTIC CLINIC

De baz

Bolile intercurente

8

7/27/2019 Foaie de Observatie Clinica 2012 - Gol

9/10

VIII. ZILNICUL

IX. TRATAMENTUL BOLNAVULUI

RegimulAlimenta iaTratamentul medicamentos

9

7/27/2019 Foaie de Observatie Clinica 2012 - Gol

10/10

X. PRONOSTICUL

XII. EPICRIZA

10