Foaie de observatie

Judetul:GalatiLocalitatea:GalatiSpitalul: Spitalul Judetean GalatiSectia:GastroenterologieNr de inregistrare:449997CNP pacient: 28711009988Intocmit de: (parafa medicului)

Numele: Enache Prenume: Otilia Sexul: FData nasterii: 17.11.1987Domiciliul:Judetul Galati Localitatea:GalatiCetatenia:RomanaOcupatia: reprezentant vanzariLocul de munca: Sc KDlife SRLNivelul de instruire: studii superioareStatut Asigurat: Asigurat CNASGrup sangvin: B RH: +Alergic la : neagaData internarii: 01.12.2014Data externarii:03.12.2014Nr.zile spitalizare:3 zile

Tipul internarii:trimitere de la medical de familieCriteriu internare:diagnostic tratamentDiagnosticul de trimitere: ULCER GASTRICDiagnostcul la internare: UlCER GASTRICDiagnosticul la 72 de ore:UlCER GASTRICDiagnostice secundare la externare:-

MOTIVELE INTERNARII: disfagie varsaturi durere in epigastru meteorism pirozisANAMNEZA: ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE: ambii parinti diagnosticati cu diabet zaharat tip IIANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE: menarha: 14 ani menstruatii regulate la 28 de zile , Nasteri 1 ,avort 0, chiuretaje 0 ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE: apendicectomie la 17 ani

CONDITII DE VIATA SI MUNCA: Locuieste la casa nu detine animale de companieCOMPORTAMENTE: neaga consumul de alcool si droguri fumeaza 10 tigari /ziMedicatia de fond administrate inaintea internarii: neaga

ISTORICUL BOLII:Pacienta afirma ca durerea in epigastru a debutat brusc in urma cu 6 luni.Durerea s-a asociat ulterior cu o varietate de simtome: pirozis meteorism varsaturi anorexie disfagie.Pacienta prezinta durerea ca fiind de intensitate moderata avand ca factor declansator postprandial.

EXAMENUL CLINIC GENERALSTARE GENERALA: satisfacatoare; constiinta claraPOZITIA PACIENTULUI IN PAT:activaSTARE DE NUTRITIE:alimentatie normal dezvoltare fizica fiziologicaTUGUMENTE SI MUCOASE: Tegumente PALIDE fara eruptii, pete,cicatrice postapendicectomie; mucoase normal colorateFANERE: Parul cu luciul pastrat ; unghii normale

1.SISTEMUL LIMFO-GANGLIONAR: ganglioni limfatici palpator nu se determina,nedurerosi2.SISTEMUL MUSCULO-ADIPOS: tesut celulo-adipos subcutanat dezvoltat normal Tip constitutional hipostenic hipochinetic(specific ulcerului gastric)3.SISTEMUL OSTEOARTICULAR: oasele sunt bine proportionatefara deformatiuni Percutor puncte dureroase nu se determina In articulatii , mobilitate deplina ,crepitatii nu se determina4.APARAT RESPIRATOR:a.inspectia- Bolnava nu prezinta tuse, nu are dureri toracice sau dispnee. torace de conformitate normal fara deformatii,zone hipo-hiper pigmentate sau deformatii ale coloanei vertebrale ambele hemitorace participa simetric si uniform la actul respirator.Miscarile respiratorii sunt ritmice, frecventa respiratorie este de 20/minutb.palparea- Elasticitatea toracelui este pastrata. Vibratiile vocale sunt uniforme pe ariile simetrice ale toraceluic.percutia-La percutie sunet clar pulmonar pe intreaga arie pulmonara murmur vezicular normal

d.auscultatia- Frecventa respiratiei 20/min, corelatia inspir:expir este 1:3. Pe toata aria pulmonara se determina respiratie veziculara. La nivelul bifurcatiei traheii, deasupra traheii si laringelui se ausculta respiratie tubara. Zgomote respiratorii patologice raluri, crepitatii, frotatie pleurala nu se ausculta.5.Aparatul Cardio-Vascular:a.inspectia: La inspectia vaselor gitului nu se determina pulsatie patologica a arterelor carotide, turgescenta venelor jugulare. La inspectia regiunii precordiale nu se determina bombare sau retractie. Socul apexian si pulsatie in epigastru nu se determinab.palpare: socul apexian situat in spatiul intercostal sting 5, cu 1,5 cm medial de linia medioclaviculara. Suprafata socului apexian aproximativ 2 cm, inaltimea, puterea si rezistenta in norma. Socul cardiac nu se determina. Freamat sistolic si diastolic la palpatie nu se determinac.percutie:determinarea matitatii relative a cordului: limita dreapta se afla in spatiul intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului; limita stinga se afla in spatiul intercostal 5 sting cu 1,5 cm medial de linia medioclaviculara; limita superioara se afla pe linia parasternala stinga, la nivelul coastei 3. Dimensiunile pediculului vascular in spatiul intercostal 2 constituie 5 cm. Dimensiunea transversala a cordului constituie 12 cm. Configuratia cordului este normal :aria matitatii precordiale in limite normaled.auscultatia: Zgomote cardiace ritmice atenuate. Modificari de ritm, dedublari nu se determina. Zgomote supraadaugate nu se auscultaPe artera radiala puls ritmic, plin, tensiunea si amplituda in norma, identic la ambele miini, cu frecventa 60/minTensiunea arterial: 120/80 mm Hg

6.APARATUL DIGESTIV:A.inspectia: Cavitatea bucala fara miros fetid, mucoasa de culoare roz, fara ulceratii. Limba de culoare roz, umeda, fara adipozitasi sau ulceratii. Gingiile de culoare roza, fara ulceratii sau portiuni necrotizate, hemoragie. Forma abdomenului obisnuita, abdomenul este simetric, participa in actul de respiratieCicatrice postapendicectomie la nivelul fosei iliace drepteB.palpare:la palparea superficiala si profunda se determina senzatie dureroasa la nivelul epigastrului.C.Percutie: in cavitatea abdominala nu se determina lichid liber sau incapsulat.

La percutie se determina sunet timpanic pe toata aria abdominala datorita meteorismului abdominal.D.Auscultatia: se determina garguimentul intestinalTranzit intestinal normal cu meteorism accentuatPancreasul palpator nu se determina. Splina:la inspectie nu se determina proeminenta in hipocondrul sting. splina nu se palpeazaPercutia Dimensiunile ficatului normale. Palparea Ficatului la marginea rebordului costal, cu suprafata neteda, consistenta moale, nedureroasa.

7.Aparatul Uro-genitalPlingerile Dureri in regiunea lombara lipsesc. Edeme ale fetei si pleoapelor lipsesc. Mictiunea libera, indolora Inspectia:edeme ale fetei si pleoapelor nu sunt. In regiunii lombara eritem si tumefiere nu se determina. Palparea:La palparea bimanuala rinichii nu se determina, senzatii dureroase lipsesc. Percutia:Semnul Jordani negativ. Auscultatia:suflu nu se determina.

8.SISTEMUL NERVOS,ENDOCRIN Sistemul endocrin Inspectia:Tesutul celulo-adipos subcutanat este repartizat uniform, hiperpigmentatii, hipertrihoza sau caderea parului nu se determina. Inspectia glandei tiroide:nu se determina deformari ale laringelui, deglutitia este libera. Palparea glanda tiroida nu se determina. Auscultatia :Deasupra tiroidei sufluri nu se determina.Sistemul nervos:pacienta orientata temporo-spatialStarea psihica este normala, dispozitia buna. Reactia fotomotorie directa si reciproca normala. Dureri pe traiectul nervilor, spasme, parestezii nu se determina. in pozitia Romberg reactia motorie normala, tremorul mainilor nu se determina

ELTE EXAMENE DE SPECIALITATE: 1.ENDOSCOPIE DIGESTIVA SUPERIOARA SE VIZUALIZEAZA LEZIUNII SI SE PRELEVEAZA FRAGMENTE PENTRU EXAMENUL HISTOPATOLOGIC

2.RADIOGRAFIE CU BARIU: SE VIZUALIZEAZA DEFECT DE UMPLERE A STOMACULUI CU SUBSTANTA.

EXAMENE DE LABORATOR:HEMOLEUCOGRAMA:Hb 10 Er 4 Leucocite 7,4Bilirubina totala:0.98Bilirubina directa 0.6Bilirubina indirecta 0.32 Glucemia 101 mg/dl Amilaza 41,0 u/l Ureea 32mg.dlCreatinina 0.98 mg.dlHelicobacter pylori in sange si scaun: ABSENT

EXAMENE RADIOLOGICE: RADIOGRAFIA CU BARIUEXAMENE ECOGRAFICE: ultrasonografia:ficat 85/100 contur regulat ecostructura omogena reflectivitate normal ; cai biliare intrahepatice nedilatate;vena porta in hil;colecist fara calculi; pancreas dimensiuni normal ecostructura omogena;splina in dimensiuni normale 105/41 ml, ecostructura omogena; rinichi drept stang in pozitie corecta in loja renala cu un contur regulat, indice parenchimatos pastrat sistem pielo-caliceal fara calculi sau dilatatie pielocaliceala;vezica urinara normala cu pereti supli cu continut omogen.; intens aerocolie.Cavitate peritoneala:absenta lichidului liber in cavitatea abdominal.

INTERVENTII CHIRURGICALE: -

EXAMENE ANATOMO-PATOLOGICE:-examen HP prelevat de la niveul leziunii gastrice: tesut de granulaţie şi inflamaţie în submucoasă si fibroză marcată în submucoasă Sustinerea diagnosticului si tratamentul:Pe baza datelor obiective si subiective colectate de la pacient slabiciune generala, dureri in regiunea epigastrica , meteorism, disfagie sip e baza examenelor paraclinice se stabileste diagnosticul: ULCER GASTRIC CU helicobacter pylori absent

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:• Dispepsia functională şi colonul iritabil • Cancerul gastric• Bolile pancreatice • Colecistopatiile • Angorul abdominal • Boala Chron • Durerea neuromusculară

FOAIE DE EVOLUTIE SI TRATAMENTDATA: 01.12.2014EVOLUTIE:TA:124/70 mm Hg AV:78 b/minstare generala usor influentata , anorexie, dureri in epigastru, abdomen meteorizat fara varsaturi, se impune regimul gastricTRATAMENT:1.Omeprazol(20mg)-3 tb/zi cu ½ ora inainte de masa2.Nizatidina:150mg.x 2/zi dupa fiecare masa3.Misoprostol (prostaglandina E) inițial 100 mg x 3/zi dupa o ora de la masa4. De –Nol (bismut subcitric coloidal), formează o barieră împotriva retrodifuziei H are şi efect antimicrobian H.P. administrat 140mg x 4/zi inainte de masa5.Motilium 1tb (20 mg)X3/ZI dupa masa principal 6.Metroclopramid 1 fiola la 12 oreDATA:02.12.2014EVOLUTIE: TA:120/65mmHg AV:76b/minstare generala buna, afebrila , fara greturi, dureri epigastrice remiseTRATAMENT:1.Omeprazol(20mg)-3 tb/zi cu ½ ora inainte de masa2.Nizatidina:150mg.x 2/zi dupa fiecare masa3.Misoprostol (prostaglandina E) inițial 100 mg x 3/zi dupa o ora de la masa4. De –Nol (bismut subcitric coloidal), formează o barieră împotriva retrodifuziei H are şi efect antimicrobian H.P. administrat 140mg x 4/zi inainte de masa5.Motilium 1tb (20 mg)X3/ZI dupa masa principal

DATA:03.12.2014EVOLUTIE: TA :12/65mmHg AV:76b/minSe recomanda externarea si tratamentul ambulator.

EPICRIZA:Pacienta in varsta de 26 de ani se interneaza pentru dureri epigatrice cu pirozis amorexie si meteorism abdominal.Examenele clinice si paraclinice stabilesc diagnosticul de ulcer gastric si se instituie tratament cu antiacide antisecretorii si mucoprotectoare.Sub tratament se determina o evolutie favorabila cu remisia simptomelor.Se externeaza cu stare generala buna,afebrila.Recomandari:Evită: cruditățile, condimentele, acriturile prăjelile, tocăturile, supele de carne lactate fermentate, ouă prăjite ,cartofi prăjți, rantasuri, dulciuri concentrate.Mănâncă, carnea fiartă sau friptă, legume şi fructele fierte ,supe de legume, lactate nefermentate, oua fierte, cartofi fierți, copti dulciuri în charlote. Evită fumatul, alcoolul, stress-ul.TRATAMENT CONFORM RETETEI.Revine la control dupa o luna.