1

CURS DE FIZIOPATOLOGIE – ANUL III MEDICINA GENERALA 2012-2013 Semestrul II

CURS 6

FIZIOPATOLOGIA APARATULUI DIGESTIV II

I. FIZIOPATOLOGIA AFEC IUNILOR INTESTINALE I.1. SINDROAMELE DE MALABSORB IE Defini ie: eliminarea crescut a principiilor alimentare prin materiile fecale datorit alter rii: digestiei, absorb iei sau a ambelor. MALABSORB IA DE GLUCIDE 1. Digestia i absorb ia glucidelor

2. Consecin ele malabsorb iei glucidelor Sc derea rezervelor de glicogen hepatic i muscular Prezen a glucidelor neabsorbite în duoden/jejun determin .:

DEPARTAMENTUL III - TIIN E FUNC IONALE Disciplina FIZIOPATOLOGIE Spl. Tudor Vladimirescu, nr. 14 300173 Timi oara, Tel/Fax: +40 256 493085

2

• Dac cantitatea > 80g/zi cre terea osmolarit ii con inutului intestinal atragerea apei în lumen diaree osmotic pierderea de HCO3 acidoz metabolic

Dispepsia de fermentatie, prin fermentarea în ileonul terminal/colonul drept sub actiunea florei bacteriene comensuale a glucidelor neabsorbite, determin : • Hiperproduc ia de acizi organici cu lan scurt (acetic, propionic, butiric, lactic)

acidifierea materiilor fecale eritem fesier (in special la copii) • Hiperproduc ia de gaze (CO2, H2) distensie abdominal meteorism, flatulen

MALABSORB IA DE PROTEINE 1. Digestia/absorb ia proteinelor

2. Consecin ele malabsorb iei proteinelor Sc derea masei musculare emacierea organismului determinat de:

• Sc derea sintezei hepatice de AA ramifica i (deficit de absorb ie AA) • Cre terea catabolismului proteic când se asociaza malabsorbtia glucidelor

Hipoproteinemie cu Pop i edem • Sc derea sintezei hepatice de proteine (deficit de absorb ie AA) • ± Cre terea pierderii de proteine în lumenul intestinal (enteropatie exudativ ) în sindroamele de malabsorb ie secundare: (i) obstruc iilor limfatice i (ii) inflama iilor intestinale

Diaree de putrefac ie prin descompunerea bacterian a proteinelor neabsorbite in colonul

transvers/stang hiperproduc ie de NH3 alcalinizarea materiilor fecale MALABSORB IA DE LIPIDE 1. Digestia i absorb ia lipidelor

3

rurile biliare (detergen i): • Emulsionarea trigliceridelor (TG) • Cur irea interfe ei lipide-ap de proteine • Agregarea sub form de micelii mixte (micelinizarea lipidelor) alcatuite din: - S ruri biliare CONJUGATE ! - AG - Monogliceride Lipaza pancreatic (in prezenta colipazei care anuleaza efectul inhibitor al sarurilor biliare asupra lipazei) determina hidroliza legaturilor ester din lipidele emulsionate AG + monogliceride difuziunea în cel. epit. intestinal:

AG cu lan mediu (C8-C12) transfer direct în circula ia port forma de transport în plam (AGL)

AG cu lan lung (C16-C18) reesterifica i în TG + PL + apoproteine chilomicroni circula ia limfatic

2. Consecin ele malabsorb iei de lipide Sc dere ponderal datorit aportului caloric deficitar Steatoree datorit elimin rii crescute de lipide (> 7g/zi) + AG în materiile fecale Formarea de AG hidroxila i cu efect iritativ blocarea reabsorb iei de ap + electroli i la

nivelul colonului diaree secretorie Malabsorb ie de calciu (AG formeaz cu Ca s ruri insolubile) cre terea absorb iei de oxalat

care precipit la nivel renal litiaz renal Malabsorb ia vitaminelor liposolubile:

• Vit. A hipercheratoz + hemeralopie • Vit. D agravarea hipocalcemiei hiperparatiroidism sec. rahitism i

osteomalacie hipomagneziemie (+ hCa++) tulb. de excitabilitate neuromusculara

• Vit. K sc derea sintezei factorilor coag. vit K dep. sindrom hemoragic ETIOLOGIA SDR. DE MALABSORB IE

I. ALTERAREA DIGESTIEI

1. Postgastrectomie 2. Secundar deficitului lipazei pancreatice din:

4

Pancreatita cronic Cancerul pancreatic Fibroza chistic Rezec ie pancreatica Sindromul Zollinger-Ellison

II. ALTERAREA ABSORB IEI

1.Sc derea concentra iei intraluminale de s ruri biliare

Sc derea sintezei hepatice Blocarea circuitului entero-hepatic (rezec ie ileal , obstruc ii biliare) Deconjugarea lor în lumenul intestinal (în cazul prolifer rii

bacteriene crescute) Chelarea sau precipitarea lor (medicamente: colestiramina,

neomicin ) 2. Defecte primare de absorb ie la nivelul mucoasei intestinale

Afec iunile inflamatorii (b. Crohn, enterite infec ioase, celiachie, sprue tropical)

Afec iunile infiltrative (amiloidoz , limfoame, sclerodermie) 3. Reducerea suprafe ei de absorb ie

Rezec ii intestinale 4. Obstruc ia vaselor limfatice

Limfangiectazii, limfoame, b. Whipple (lipodistrofia intestinala) 5. Boli endocrine sau metabolice

DZ, Sdr. Zollinger-Ellison, hipoparatiroidism, hipertiroidism, sindrom carcinoid

6. Afec iuni cardiovasculare Pericardita constrictiv , IC congestiv

TIPURI DE SDR. DE MALABSORB IE MALABSORB IA POSTGASTRECTOMIE Etiopatogenie: gastrectomie subtotal cu: 1. Anastomoz gastro-jejunal (Billroth II) cu închiderea i shuntarea duodenului care dt.:

Staz în ansa aferent cu proliferare bacterian = sdr. de ans oarb Amestecarea neadecvat a chimului gastric ce p trunde în jejun cu bila/sucul pancreatic ce

se vars în duoden Deficitul secre iei pancreatice i a golirii colecistului datorit eliber rii a unor cantit i

sc zute de secretin i colecistokinina-pancreozimina (CCK-PZ) la nivel duodenal 2. Anastomoz gastro-duodenal (Billroth I) cu:

Pierderea func iei de rezervor a stomacului (apare i în caz de vagotomie) evacuare gastric accelerat (sdr. “dumping” postgastrectomie) cu 2 consecinte importante:

5

supraincarcarcarea intenstinului subtire cu o sarcina osmotica crescuta migrarea apei in virtutea grandientului osmotic cu retinerea ei in lumenul intestinal distensia anselor intestinale imediat postprandial (crampe abdominale, greturi si varsaturi, „flush” cutanat prin reactie vasomotorie) + hipovolemia (hTA, tahicardie, diaforeza, paloare)

absorbtia rapida a principiilor alimentare hiperglicemie marcata secretie importanta de insulina hipoglicemie la 2-3 postprandial (semne clinice de suferinta a celulei nervoase si de hiperstimulare simpatica)

MALABSORB IA DIN PROLIFERAREA BACTERIAN Etiopatogenie: supracolonizarea bacterian a intestinului sub ire proximal determinat de: - încetinirea tranzitului intestinal (stricturi, diverticuli) - sindromul de ans oarb Mecanismele malabsorb iei: Alterarea metabolismului s rurilor biliare

• Bacteriile determin deconjugarea s rurilor biliare forma deconjugat se va reabsorbi la nivelul intestinului proximal sc derea concentra iei lor jejun alterarea procesului de micelizare malabsorb ia de:

- lipide cu steatoree - vitamine liposolubile A, D, K (vezi consecinte mai sus) Competi ie pentru vitamina B12 anemie megaloblastic Lezarea mucoasei intestinale de c tre toxinele bacteriene + invazie direct atrofia

neuniforma a vilozit ilor intestinale (forme severe) Tratament: antibioterapie cu spectru larg MALABSORB IA DIN INSUFICIEN A PANCREATIC Etiopatogenie: func iei pancreasului exocrin din: pancreatita cronic , cancerul pancreatic, fibroza chistic , rezec ie pancreatic distrugeri importante de parenchim Mecanismele malabsorb iei: Deficit sever al enzimelor pancreatice:

• Lipaza ! steatoree • Amilaza • Tripsina, chimotripsina

Deficit de HCO3- în duoden/jejun sc derea activit ii enzimelor pancreatice i intestinale

datorit pH-ului mai acid MALABSORB IA DIN DEFICITUL DE LACTAZ Etiopatogenie: deficitul de lactaz (dizaharidaza responsabil de hidroliza lactozei) la nivelul microvililor epiteliului intestinal intoleran la lapte/derivate din lapte Clasificare:

6

Primar (congenital) Secundar (enteropatia glutenic , enterite)

Consecin ele malabsorb iei:

Dispepsia de fermenta ie = fermenta ia bacterian a lactozei neabsorbite: • Hiperproduc ia de acizi cu lan scurt pH fecal acid • Hiperproduc ia de gaze distensia abdominal cu crampe i flatulen

Diaree osmotic Tratament: evitarea laptelui + derivatele sale MALABSORB IA DIN ENTEROPATIA GLUTENIC (CELIACHIA, SPRUE NON TROPICAL) Defini ie: afec iune cronic caracterizat prin afectarea intestinului sub ire proximal (! jejun) cu: - malabsorb ie - intoleran la gluten (gliadin ) - anomalii structurale (atrofia mucoasei) determinate de intoleran a la gluten ! modificarile sunt reversibile dup eliminarea glutenului din alimenta ie. Patogenie: maladie autoimun determinat de: 1. Factori GENETICI

– prezen a Ag HLA B8, DQw2, DR3 cu rol în recunoa terea imunologic a gliadinei se pierde imunotoleran a fa de gliadin

2. Factori TOXICI

in mod normal glutenul este degradat sub ac iunea peptidazelor pân la peptide mici + AA în celiachie hidroliza incomplet a glutenului datorit deficitului de transglutaminaz

acumulare de gliadin frac iunea A i polipeptide MARI toxice efect DIRECT de lezare a mucoasei dovedit atât in vitro, cât i in vivo

3. Factori IMUNOLOGICI

Glutenul + produ ii s i de degradare determin declan area unei reac ii imune la nivelul mucoasei intestinale cu activarea: • Imunit ii celulare fapt dovedit de:

- infiltrat cu Lf T în lamina propria a muc. intestin.+ - eliberare de citokine responsabile de:

• leziunile mucoasei: atrofia vilozit ilor + hiperplazia criptelor • activarea plasmocitelor secre ie de Ac

- r spunsul favorabil la corticoterapie • Imunit ii umorale fapt dovedit de:

- num rului de celule secretante de IgA în jejun - prezenta Ac anti-gliadin în serul pacien ilor i a Ac anti-transglutaminaz

tisular

7

4. Factori VIRALI ca factor de mediu declan ator al bolii? - incriminat adenovirusul Ad12: - exist o similaritate structural între gliadina i protein viral E16 - prezen a cu frecven crescut a Ac antiAd12 în serul bolnavilor cu celiachie.

Dg. pozitiv: biopsia de mucoas intestinal : Atrofia vilozit ilor intestinale Hiperplazia criptelor Infiltrat cu celule inflamatorii în lamina propria

Mecanismele malabsorb iei: 1. Anomalii biochimice/func ionale celulare:

Sc derea esterific rii AG în TG malabsorb ie de lipide steatoree Sc derea transportului de AA malabsorb ie de proteine Sc derea activit ii dizaharidazelor intestinale (lactaza) intoleran la lactoz

2. Anomalii de reglare a func iei intestinale:

eliber rii de secretin si de CCK-PZ secrectie pancreatice si bilare malabsorb ie de lipide steatoree

3. Diareea:

Secretorie: - prin sc derea absorbtiei apei + electroli ilor la nivelul mucoasei intestinale lezate - prin procesul de fermenta ie a glucidelor i lipidelor neabsorbite formare de acid

lactic i acizi gra i hidroxila i efect iritativ cre terea secre iei nete de ap + electroli i la nivelul colonului

Osmotic : atragerea apei în lumen datorit sc derii absorb iei compu ilor osmoactivi (lactoza)

I.2. DIVERTICULOZA Defini ie: hernierea de forma sacular a mucoasei colunului prin stratul muscular, la locul de p trundere

al unui vas sanguin cel mai frecvent localizat la nivelul colonului sigmoid

Etiopatogenie: 1. Factori structurali = anomalii ale esutului conjunctiv:

primare, genetice (sdr. Ehlers-Danlos, Marfan, persoane cu varsta 40 ani) secundare îmb trânirii (persoane cu varsta 40 ani) + alimentatiei deficitare in fibre +

sedentarismului

2. Factori func ionali = cre terea presiunii intraluminale: cauz : cre terea contrac iilor musculaturii colonului (! stâng/descendent + sigmoid) pe

fondul unei alimenta ii deficitare în fibre, responsabil de un volum redus de fecale efect: durerea abdominal ameliorat de defeca ie

8

Manifest ri: asimptomatic sindrom de colon iritabil

- alternan a diaree/constipa ie - disconfort la nivelul abdomenului inferior (meteorism, flatulen )

Complica ii: 1. Diverticulita

inflama ia peretelui diverticular datorit reten iei alimentare (mas solid = fecalom) ± suprainfec iei bacteriene este responsabil de:

• Abces intramural/pericolic manifestat prin: durere în fosa iliac stâng , gre uri i rs turi, subfebrilitate, leucocitoz cu neutrofilie

• Perfora ia peritonit • Penetra ia cu fistulizare în organele vecine: vezica urinar , intestin sub ire

2. Hemoragia diverticular

prin erodarea unui vas de sânge de c tre fecalom: hemoragie digestiva inferioara nedureroas i f semne de inflama ie (reprezinta

principala cauz de HDI la varste 60 ani) I.3. BOLILE INTESTINALE INFLAMATORII Defini ie: termenul boal intestinal inflamatorie define te dou afec iuni cronice, recurente, cu

evolu ie impredictibil i de cauz necunoscut ce afecteaz variabil intestinul sub ire sau gros:

• boala Crohn (ileita terminal , enterita regional ) • colita ulcerativ (recto-colita ulcero-hemoragic )

Etiologie: 1. Factori genetici, sugera i de:

agregarea familial inciden crescut la gemenii monozigo i (! b. Crohn) asociere cu Ag HLAB27 risc crescut si de spondilit anchilopoetic

2. Factori de mediu: Factori infec io i - rol incert (v. rujeolei, micobacterii) Factori imunologici - rol major dovedit de:

• Asocierea cu boli autoimune (LES, tiroidit autoimun ) • Prezen a unei reactii autoimune (alterarea controlului Lf T reglatoare asupra Lf B)

- umorale (Ac antimucoasa colonului, antiproteine din laptele de vac , Ac anti-Ag E. Coli)

- celulare (sc derea r spunsului la mitogeni, sc derea num rului de Lf T în periferie, anergie cutanat , infiltrarea mucoasei intestinale cu L.T cu eliberare local de citokine)

Factori psihici - rol probabil (debutul/recurenta bolii apare dup expunerea la stress) Factori “trigger” – Ag alimentari sau bacterieni

9

Patogeneza Pe fondul unor defecte genetice (defect al complexul IkB-kinazic, care în mod fiziolog se activaz prin receptorii de tip Toll 9 – TLR9, influen ând activarea factorului de transcrip ie nuclear kB – NFkB; defect al -defensinelor) ce altereaz homeostazia dintre flora bacterian comensual i mecanismele de ap rare ale intestinului se produce o activare a celulelor dendritice locale, care elibereaz IL-12 i IL-23 i astfel se ini iaz o reac ie inflamatorie în care un rol important îl au LTh1 prin interferonul gama (IFN- ), neutrofilele i nu în ultimul rând macrofagele din pl cile Payer. Macrofagele activate elibereaz o serie de citokine, dintre care mai importante sunt:

- Factorul de necroz tumoral alfa (TNF ), alaturi de IL-1, induce exprimarea de catre endoteliului vascular a moleculelor de adeziune de tip E-selectine si ICAM-1, favorizand reactia inflamatorie intestinala; TNF este de asemenea responsabil si de apoptoza celulelor mucoasei intestinale, precum i de simptomatologia sistemica prezenta la acesti bolnavi (inapetenta, astenie, febra, tulburari osoase).

- IL-1 induce activarea o limfocitelor de tip CD4, care la randul lor secreta IL-3 si IL-4, responsabile de

activarea plasmocitelor si mastocitelor locale; o fibroblastilor (alaturi de TGF ), responsabila de sinteza crescuta de colagen cu

fibroza locala si stricturi (in boala Crohn). - IL-8 induce activarea neutrofilelor, care prin eliberarea de enzime lizozomale si SRO cu

efect citotoxic produc ulceratii ale mucoasei intestinale. Un alt defect genetic implicat în patogenia bolii Crohn este o muta ie a genei mNOD2 prin care la nivel celulelor Paneth cre te sensibilitatea receptorilor de tip NOD la muramil-dipeptigul (MDP) eliberat de flora bacterian . Manifestari si complicatii Boala Crohn

Inflama ie granulomatoas Leziuni transmurale Afectare profund i izolat Localizare primar : ileon termin. Debut insidios, progresiv Diaree apoas , rar cu mucus Complica ii locale FRECVENTE: fibroz , fistule, abcese perianale Complica ii sistemice FRECVENTE: osoase (spondilita ankilopoetic ), hepatobiliare

(steatoz , litiaz , colangit ), oculare (uveit , irit ), nutri ionale i metabolice, cutanate, vasculare

Malignizare în 1 % din cazuri Colita ulcerativ

Inflama ie ulcerativ i exudativ Leziuni limitate la mucoas Afectare superficial i continu Localizare primar : rect/colon stg. Debut acut, sever Diaree cu mucus i sange (rectoragie frecvent )

10

Complica ii locale RARE: perfora ia intestinal , megacolonul toxic Complica ii sistemice: anemie, hemoragii Malignizare în 5% din cazuri

I.4. APENDICITA Defini ie: inflama ie acut a apendicelui cu inciden maxim între 10 -25 ani Etiopatogenie: 1. Obstruc ia lumenului intestinal:

Fecalom Parazi ii intestinali (oxiuri, ascarizi) Adenopatii ganglionare (ex, asociate infec iilor virale) Tumori carcinoide

2. Ulcera ia mucoasei: Infec ia cu Yersinia (?)

Mecanisme de producere i consecin e: I.5. OCLUZIA INTESTINAL Defini ie: întreruperea/blocarea tranzitului intestinal Clasificare: 1. Ocluzia mecanic (!) Mecanism: obstruc ie mecanic prin: - Obstacol intrinsec

11

Tumorile primitive sau metastazele colonului Diverticuloza Inflamatii intestinale cu stricturi (!b. Crohn) Obiecte straine inghitite, paraziti intestinali (! copii) - Compresiune extrinsec Aderentele post-interventii chirurgicale abdominale

Hernierea Volvulus (torsiunea) Telescoparea 2. Ocluzia func ional (ileus paralitic) Mecanism: alterarea reflex a motilit ii intestinale

Post-interven ii chirurgicale abdominale (+ peritonit ) Traumatisme spinale Ischemie intestinal Dezechilibre electrolitice (hipokaliemie)

Manifest ri: 1. Clinice:

Durerea • Colicativ (intermitent – tipic) + reactie vegetativ importanta • Continu cu agravare progresiv (! semn de necroz + perfora ie)

rs turile sugereaz sediul ocluziei: • Precoce, con inut clar pilor • Con inut bilios + distensie moderat intestinul sub ire proximal • Tardive/absente + distensie important + con inut fecaloid intestinul sub ire

distal Alterarea tranzitului

• Diaree/constipa ie = ocluzie par ial • Constipa ie sever = ocluzie complet

Reac ii vegetative (hTA, hipersaliva ie, greata) 2. Paraclinice

Dezechilibre hidroelectrolitice (> 24h de la ocluzia complet ) • Hipovolemie cu deshidratare • Hipopotasemie

Dezechilibre acido-bazice • Alcaloz metabolic = ocluzie la nivelul: - pilorului - intestinului proximal • Acidoz metabolic = ocluzie la nivelul:

-intestinului distal -prelungit (agravat de formarea corpilor cetonici i de glicoliza anaerob cu acidoz lactic )

12

Tratament • Nil per os (NPO) – oprirea alimentatiei orale • Suctiune nazogastrica si alimentatie parenterala • Interventie chirurgicala de urgenta in ocluzia completa II. FIZIOPATOLOGIA AFEC IUNILOR HEPATICE II.1. METABOLISMUL PIGMEN ILOR BILIARI Bilirubina neconjugat - bilirubina este produs de catabolism al compu ilor heminici

Hb eliberat prin hemoliza fiziologic a eritrocitelor senescente (80-85%) Hb eliberat prin hemoliza precursorilor anormali ai seriei ro ii eritropoeza inefectiv Al i pigmen i heminici (mioglobin , citocromi) = turnoverul hemului

- are 4 izomeri izomerul natural Z-Z, care este insolubil în ap d indirect reac ia diazo van den

Berg = bilirubin indirect (BI) ceilal i 3 izomeri, fotoizomeri (se formeaz în cazul expunerii la radia ii UV) sunt

solubili în ap se pot elimina urinar - hidrofob circul în plasm legat de serumalbumine - nu poate fi excretat urinar icterele în care este acest tip de bilirubin = ictere

acolurice (excep ie: transformarea în fotoizomeri prin expunere la lumin albastr ) - pentru a putea fi eliminat din organism este metabolizat la nivelul hepatocitului, fiind

convertit într-un produs hidrosolubil; procesul decurge în 3 etape: captarea: are loc la polul sinusoidal al hepatocitului i implic interven ia unor proteine

citoplasmatice de legare = ligandine Y i Z conjugarea: se realizeaz în reticulul endoplasmatic al hepatocitului sub ac iunea

glucuronil-transferazei (enzim care cupleaz bilirubina cu acidul glucuronic) si trans-glucuronidazei rezultând bilirubin conjugat (diglucoronid 85% i monoglucuronid 15%)

excre ia biliar : are loc la polul biliar al hepatocitului, bilirubina conjugat fiind excretat în bil printr-un proces activ consumator de energie i limitativ

Bilirubina conjugat - este solubil în ap d direct reac ia diazo van den Berg = bilirubin direct (BD) - poate fi excretat prin urin icterele în care este acest tip de bilirubin = ictere colurice - este hidrolizat în intestin sub ac iunea unei glucuronidaze bacteriene i transformat în

urobilinogen Urobilinogenul si stercobilinogenul - 80-85% se elimin prin materiile fecale sub form de stercobilin (pigmetul care coloreaz

materiile fecale, 50 – 200 mg/zi) situa ii in care stercobilinogenul eliminat fecal decolorarea materiilor fecale

- excre iei de BD în intestin (icterul mecanic i uneori leziunile hepatocelulare) - suprimarea florei intestinale prin administrarea de antibiotice greu resorbabile

situa ii în care urobilinogenul fecal pleiocromia materiilor fecale

13

- hiperproduc ie de bilirubin (icterul hemolitic) - 10-20% este reabsobit prin circula ia port i ajunge la ficat, care-l capteaz i îl reexcret în

bil (circuitul entero-hepatic al pigmen ilor biliari); o mic parte din urobilinogenul reabsorbit scap în circula ia sistemic i este excretat urinar (2 – 4 mg/zi)

situa ii in care urobilinogenul urinar - excre iei de BD în intestin (icterul mecanic i uneori leziunile hepatocelulare) - suprimarea florei intestinale prin administrarea de antibiotice greu resorbabile

situa ii în care urobilinogenul urinar - hiperproduc ie de bilirubin i urobilinogen (icterul hemolitic) - leziuni hepatocelulare

II.2. ICTERELE Defini ie: Icterul este o pigmentare galbena a tegumentelor si sclerelor determinata de acumularea de bilirubina in tesuturi (elastina are afinitate crescuta pentru bilirubina) care apare cand nivelul bilirubinemiei peste 2-2,5 mg%. Clasificare: I. Ictere cu predominent a bilirubinei neconjugate (BI) = ictere acolurice A. Ictere prin hiperproduc ie de BI

Icterul hemolitic care se caracterizeaz prin: - cauza = hiperproduc ie de BI datorit apari iei unei hemolize patologice

intravasculare (anemii hemolitice, accidente transfuzionale, intoxica ii cu ciuperci) extravasculare (resorb ia hematoamelor, embolie pulmonar )

- hiperproductia de bilirubina neconjugata depaseste capacitatea de metabolizare a ficatului hiperbilirubinemie indirect (neconjugata)

- bilirubina neconjugata nu se elimin urinar bilirubinurie absenta = icter acoluric - compensator productia hepatica de bilirubina conjugata, care este excretata prin bila in

intestin hiperproductie de urobilinogen la nivelul intestinului 2 consecinte: eliminarii de urobilinogen prin materiile fecale pleiocromia materiilor fecale absorbtie intestinale de urobilinogen urobilinogenurie

Icterul nuclear care se caracterizeaz prin - apare la nou-n scu ii cu hemoliz patologic = eritoblastoza noului n scut prin

incompatibilitate Rh mam -f t - la hiperproduc ia de bilirubin (hemoliz patologic ) se asociaz un deficit de captare

i conjugare hepatocitar (datorit imaturit ii func ionale a ficatului) - hiperbilirubinemie indirect marcat (> 20 mg%) for area barierei

hematoencefalice difiziunea i depozitarea de BI în SNC la nivelul nucleilor bazali leziuni nervoase ireversibile

- terapia const în expunerea la lumin albastr conversia bilirubinei din izomerul natural în fotoizomerii i hirosolubili eliminare urinar

B. Ictere prin alterarea capt rii BI

Sindromul Gilbert

14

- deficit de captare a BI prin deficit genetic (primar) de ligandine la care se asociaz +/- capacit ii de conjugare

- hiperbilirubinemie neconjugat absen a bilirubinuriei (icter acoluric) - materii fecale hipocrome sau decolorate

Tratamentul cu substan e de contrast, novobiocin sau acid flavispidic (antihelmintic) - deficitul dob ndit (secundar) de captare, care apare datorit competi iei acestor

medicamente cu bilirubina pentru fixarea pe ligandine C. Ictere prin alterarea conjug rii BI

Sindromul Krigler-Najar - alterarea capacit ii de conjugare apare datorit unui deficit genetic (primar) de

glucuroniltransferaz - este de 2 tipuri

- tipul I se caracterizeaz prin absen a total a glucuroniltransferazei hiperbilirubinemie grav (20-40 mg%) cu lips de r spuns la induc ie enzimatic cu Fenobarbital moarte prin icter nuclear

- tipul II se caracterizeaz prin deficit moderat de glucuroniltransferaz spuns favorabil la induc ia enzimatic cu Fenobarbital

Icterul noului-n scut - deficit de conjugare hepatic (imaturitatea sistemelor enzimatice hepatice) la care se

asociaz o hiperproduc ie de bilirubin (hemoliza fiziologic a noului-n scut) - este un icter fiziologic tranzitoriu (dureaz între prima i a patra zi de viat ) cu crestere

usoara a BI ( 5 mg%), care poate fi mai importanta la prematuri - maturarea glucuroniltransferazei poate fi indus medicamentos prin administrarea de

Fenobarbital Deficitul dobindit de glucuroniltrasferaza

- apare prin inhibitia sistemului enzimatic de conjugare secundar tratamentului cu cloramfenicol, vitamin K, novobiocina, pregnan3-beta, 20-alfadiol.

- adm. acestor medicamente la nou-nascuti sau prezenta lor in laptele matern det. agavarea icterului fiziologic datorita asocierii imaturitatii ennzimei.

II. Ictere cu predominent a bilirubinei conjugate (BD) = ictere colurice A. Ictere prin deficit primar al func iei de excre ie

Sindromul Dubin-Johnson - deficit primar de excre ie, care se asociaz cu:

hiperbilirubinemie conjugat (cu predominen a fractiunii diglucuronidului) prezen a de depozite patologice de pigment negru (melanin ) în hepatocite porfirinurie (eliminare urinar de coproporfirin I)

Sindromul Rotor - deficit primar de excre ie, care se asociaz cu afectarea capacit ii de stocare a

bilirubinei în hepatocit hiperbilirubinemie conjugat (dar cu predominen a fractiunii monoglucuronid)

- este absent acumularea de pigment melanic în hepatocit, precum i excre ia urinare de coproporfirin I

-

15

Icterul recurent din sarcin - form de colestaz intrahepatic ce apare la unele gravide în trim. III de sarcin (obs.

termenul de “recurent” se refer la riscul reapari iei icterului la sarcinile ulterioare) - apare datorit existen ei unei hipersensibilit i hepatice fa de hormonii estrogeni i

progestativi (au nivel în sarcin ) func ia de excre ie a hepatocitului - caracteristici:

• Hiperbilirubinemie conjugat (BC= 2-6 mg%) • Cre terea colesterolului i FAL • Icter i prurit

- NORMAL, în timpul sarcinii în ultimul trimestru apar ca modific ri func ionale: o Cre terea FA de origine placentar , nu hepatic o Cre terea BT (pe seama BC) sub 2 mg% absen a icterului

B. Ictere prin deficit dobândit al func iei de excre ie

Icterul hepatocelular (colestaza intrahepatic ) - în caz de lezare a hepatocitului: hepatita acut /cronic i ciroza hepatic - se caracterizeaz prin capacit ii de excre ie a BD în canaliculele biliare (exist i un

deficit de captare i conjugare dar moderat, cea mai afectat etap fiind excre ia) regurgitarea bilirubinei conjugate în sânge

hiperbilirubinemie mixt predominant conjugat bilirubilirubinurie = icter coluric

cantitatea de BD care ajunge in intestin este scazuta in diferite grade productia intestinala de urobilinogen scade mai putin sau mai mult

materii fecale normal colorate/decolorate - cu toate ca absorbtia intestinala de urobilinogen este scazuta, datorita scaderii productiei,

ficatul fiind lezat capacitatea de captare a acestuia urobilinogenurie - prezen i markeri enzimatici ai sindromului de hepatocitoliz : transaminazelor (GOT,

GPT), ornitil-carbamil-transferaza (OCT), lacticodehidrogenaza (LDH 5)

Icterul mecanic (colestaza extrahepatic ) - apare în caz de blocaj al fluxului biliar în arborele biliar: calculoza biliar , carcinomul

de cap de pancreas, stricturi coledociene, carcinom de c i biliare - obstruc ia c ilor biliare are 2 consecin e

regurgitarea constituien ilor biliari din canaliculii biliari în capilarele sinusoide hiperbilirubinemie predominant conjugat bilirubinurie = icter coluric prezen a markerilor enzimatici de colestaz : fosfataza alcalin (FAL), 5'-

nucleotidaza colesterolului i s rurilor biliare s rurile biliare se depun în tegumente

prurit reducerea excre iei bilei în intestin

produc iei de urobilinogen materii fecale decolorate + absen a urobilinogenuriei

lipsei s rurilor biliare în intestin malabsorb ie de lipide steatoree + caren de vitamina K alungirea TQ cu tendin la hemoragii