CURS 1

SANGELE

Tesut lichid circulant, format din elemente figurate suspendate in plasma. Are o imp fiziologica si functionala extraordinara, deoarece cei 5,5 L de sange (in medie) realizeaza aproape toate schimburile cu rol nutritiv si de epurare intre organism si mediu extern.

In conditii de repaus aproape jumatate din masa sanguina totala se afla cantonata la diverse niveluri:→ la niv viscerelor→ la niv plexurilor subpapilare

La aceste niveluri circula extrem de lent, aceasta masa fiind scoasa pentru moment in afara circulatiei active, este vorba de volumul inactiv (stagnant sau de rezerva), care se pune in miscare atunci cand este nevoie de un flux mai mare de energie.

Vol sanguin total: 5,5 L sange – 70 kg

Variatii sangvineMasa sanguina variaza in functie de starea fiziologica a org. La barbati, volumul sanguin

este cu 10 % mai mare decat la femei pe seama unui volum hematic crescut. Volemia creste in cazul:

→ efortului fizic→ temperaturii ambiante crescute → la altitudine→ in cazul emotiilor puternice→ la jum a 2-a a sarcinii

Variatiile volemiei in conditii fiziologice au loc nu numai pe seama cresterii volumului total ci si pe seama redistribuirii sangelui intre diversele sectoare in mod normal:→ muschiul contine 40 % din vol sanguin→ piele 30 %→ viscerele 20 %→ coronarele 5 %

Efortul fizic determina cresteri mari ale volumului sanguin (volemiei) din segmentele active cu reducerea rezervelor din restul organismului. De aceea, efortul digestiv este un factor ce influenteaza negativ activitatea fizica si cerebrala prin reducerea aportului de sange in aceste segmente.

Volemia creste temporar si in urma unor ingestii masive de apa, saruri minerale sau transfuzii rapide.

1

Hipervolemii (in conditii patologice):- ciroza, hiperaldosteronism – prin cresterea vol plasmatic - policitemia vera prin cresterea vol globular- Hipertiroidism, leucemii- cu interesarea ambelor compartimenteHipovolemii (in cond patologice):- in caz anemiilor – scade nr hematii- hemoragii – prin pierderile inregistrate in ambele compartim sanguine (elem fig, plasma)- varsaturi si diaree severa- hipoproteinemie nefrotica - arsuri

Principalul factor care conditioneaza deplasarile apei dinspre compartimentul plasmatic spre cel interstitial este reprezentat de existenta membranei capilare, cu proprietati de membrana semipermeabila dializanta.

Functiile sangelui

Functia circulatorie in mentinerea si reglarea presiunii sanguine, aceasta depinzand integral de masa sanguina. Ex. Hipovolemia rez in urma hemoragiilor masive det scaderea intoarcerii venoase si a debitului sistolic => hipotensiune pana la colaps vascular. Ingestia masiva de apa si saruri, sarcina sau mielomul multiplu det cresterea presiunii arteriale.

Functia respiratorie prin transportul de gaze de la plamani la tesuturi asigurand aportul de oxigen necesar desfasurarii normale a proceselor energetice tisulare. Cedarea oxigenului la nivel tisular este insotita de preluarea CO2 din respiratie si transportarea sa catre zona de eliminare alveolo-capilara.

Functia excretorie - sangele = principalul / unicul transportator al catabolitilor (uree, acid uric, amoniac, acid lactic) de la nivel tisular la organele excretoare.

Functia nutritiva – sangele asig o legatura intre tesuturi is organele de absorbtie a alimentelor. Prin sange sunt vehiculate spre locul de utilizare: glucoza, Aa, lipidele care asig desfasurarea normala a metabolismului tisular.

Functia de mentinere a echilibrului hidroelectrolitic – exista o suprafata capilara imensa care se interpune intre comparimentul plasmatic si cel interstitial a.i. orice modif a compozitiei la niv unuia dintre compartim se repercuta la niv celuluilalt si invers. Sangele = singura posibilitate de comunicare cu exteriorul a mediului intern si principalul mijloc de mentinere a echilibrului fizico-chimic ce conditioneaza desfasurarea nomala a proceselor vitale.

Functia de termoreglare – de mentinere a temp constante a mediului intern (homeotermie). Homeotermia este un elem imp al mentinerii homeostaziei generale conditionand viteza si randamentul reactiilor metabolice.

Functia de aparare – sangele este o imp bariera impotriva antigenelor. Functia de aparare se realiz prin interm anticorpilor (prot specifice), dar si prin interm elem figurate specializate (leucocitele).

Functia de reglare a principalelor fctii ale organismului – prin proprietatile sale fizico-chimice si prin substantele active continute in reglarea functiilor circulatorii, digestive, excretorii.

2

Asigurarea unitatii organismului – sangele realiz o legatura intre diferite sisteme si tesuturi.

Prop fizico-chimice ale sangelui

Culoarea sangelui = conferita de prezenta pigmentului respirator, a hemoglobinei din hematii. Culoarea Hg variaza in fctie de starea sa chimica:- In sangele arterial, Hg este saturata cu O2 100% si predomina oxihemoglobina=> culoarea

este rosu-aprins- In sangele venos => cul rosu inchis dat:→ Saturatiei cu O2 pana la 60 % din capacitatea de fixare a Hb→ Cantitatii mari de Hg redusa

Densitatea sangelui:Dep de:- Cant si densitatea substantelor solvite- Nr elementelor figurate

Valori normale:- 1061 la B- 1057 la F

Variatii fiziologice in cursul ingestiei si pierderii de lichide. Variatii patologice:Hipoproteinemii det prin:- reducerea aportului alim in foame prelungita- reducerea sintezei de prot (ex: hepatici)- pierderea de prot (tulburari ale ap. excretor)- scaderea elem fig (in anemii)Hiperproteinemii:- in mielomul multiplu prin cresterea elem fig- poliglobulii- deshidratari (diaree, varsaturi, transpiratii)- soc de hemoconcentratie

Temperatura:37,7 – 38 grade, variaza intre:- max = 40 gr la niv hilului hepatic- min = 36 gr la niv plaman si scrot

Vascozitatea sangelui

Prin frecarea dintre moleculele diverselor subst din sange precum si dintre sange si perete sunt generate forte de coeziune care se opun curgerii sangelui. In felul acesta rezistenta

3

opusa de sange fortelor ce il propulseaza in patul vascular e direct proportionala cu vascozitatea. Val vascozitatii conditioneaza rezistenta periferica si prin aceasta insasi p arteriala. Fortele de frecare dintre peretele vascular si sange = mai mare decat fortele de frecare din interiroul coloanei de lichid => si in circulatia laminara a sangelui sa existe dif de viteza de deplasare (viteza axiala in centru > viteza parietala).

Compozitia plasmei

Plasma = lichid transparent de culoare usor galbuie datorata pigmentilor biliari. Reprez partea lichida a sangelui:- 90 % apa - 10 % reziduu uscat (subst anorg si org)- Subst organice pot fi azotate: proteice si neproteice- Subst org neazotate: glucide, lipide si produsii lor de metabolism

Proteinele plasmatice 7,5 g /100 ml sange→ scaderea sub 6 = hipoproteinemie→ cresteri peste 8 = hiperproteinemie

Ele comporta ca o dispersie coloidala realizand un gradiant osmotic fata de lichidul interstitial. Presiunea coloid osmotica rezultata reprez forta primara responsabila de prevenirea pierderii excesive de plasma din capilare in lichidul interstitial asigurand mentinerea volumului plasmatic.

Roluri:→ in tamponarea variatiilor de pH→ la mentinerea vascozitatii normale a sangelui

Plasma contine 3 principale categorii de proteine:- Albumine- Globuline- Fibrinogen

Separarea si dozarea proteinelor plasmatice sau serice se poate realiza:- densitometric- colorimetric - refractometric- prin separarea electroforetica sub forma a 5 fractiuni

1. SerumalbumineleCele mai abundente prot plasmatice reprez ½ din proteinemia totala (3,5-4,5 g).

Concentratia lor moleculara mare asigura 75-80% din p osmotica a plasmei necesara mentinerii apei in compartim intravascular. Leaga o serie de compusi hidrofobi ca bilirubina, acizi grasi liberi, vit liposolubile pe care le transporta la distanta.

2. Fractiunea alfa 1 globulinica

4

Transporta vit B 12 si hormoni tiroidieni. Eritropoietina apartine acestei fractii.

3. Fractiunea alfa 2 globulinica

Se fixeaza pe Hg impiedicand strabaterea de catre aceasta a filtrului renal.

4. Fractiunea gama globulinica

Constituie fractia heterogena de proteine plasmatice cu rol crucial ca imunoglobuline (anticorpi) in reactiile de aparare imunitara declansate de diversi determinanti antigenici. Exista mai multe clase de Ig cu functii dif. Spre deosebire de celelalte prot plasmatice gama globulinele sunt sintetizate in ggl limfatici si alte organe limfoide de plasmocite, celule ce provin prin diferentierea si proliferearea limfocitelor B.

5. FibrinogenulGlicoprot plasmatica sintetizata in ficat. Conc sang variaza intre 0,2- 0,4 g %. Are

rol in coagularea sangelui.

Variatii fiziologice ale pH-ului sanguin- scaderea pH-ului sub 7,3 si a rezervei alcaline sub 40 de volume CO2 % echivaleaza cu

intrarea org in acidoza. - pH intre 7,6-7,8 apare starea comatoasa- pH de 6,8 =>moartea- cresterea peste 7,42 det intrarea org in alcaloza- ph =8 => moartea

Mecanisme biologice de mentinere a echilibrului acido-bazicReglarea si mentinerea echilibrului acido-bazic se realiz prin mec fizico-chimice ce

apeleaza la sisteme tampon sanguine si mecanisme biologice specifice anumitor organe:- Plamanii prin eliminarea CO2 care poate sa provina fie din respiratia tisulara, fie din

tamponarea acizior organici nevolatili care rezulta din metabolismul intermediar. Aceasta eliminare a CO2 este de 20 ori mai rapida decat patrunderea O2. Orice reducere a eliminarii prin permeabilitatea scazuta a membranei alveolo-capilare sau prin scaderea mobilitatii toracice poate duce la acidoza gazoasa, iar prin hiperventilatie se realiz alcaloza gazoasa.

- Rinichii - Pielea prin eliminarea transpiratiei, reprez echivalentul functional al unui rinichi- Ficat prin:→ functia proteoformatoare si fctiile de oxidare a acidului lactic→ functa de sulfo si glucuronoconjugare a catabolitilor acizi

- Tubul digestiv prin eliminarea excesului de sarcini acide sau alcaline. - Aparatul cardiovascular realiz omogenizarea si transportul sarcinilor in exces spre organele

cu rol de eliminare.

5

CURS 2Fiziologia seriei eritrocitare

Informatii generale:Sinonime: eritrocite/globule rosii (hematii provine din limba gr, de la cuv haima = sange).Rol esential: in transp de O2 intre tesuturiNr hematiilor: B 5.100.000+_500.000 mm3/ sangeF 4.600.000 +_ 500.000 mm3/ sange

Variatii ale nrului:Cresteri: - de natura fizio:→ la varstele tinere (printr-un consum exag datorat proceselor de crestere)→ la altitudine in conditiile unei reduceri a p partiale a oxigenului atmosferic si => poliglobulia

de altitudine→ efortul fizic prin hemoconcentratie→ in emotii→ in sterile de deshidratare

- de nat patologica:→ boli insotite de hipoxie tisulara

Scaderi:- fizio:→ hemodilutie in sit unei ingestii exag de apa / la pers ce muncesc in conditii de p atm

crescuta→ hiperbarism: mineri, scafandri

- patologice:→ hemoragii→ icter hemolitic→ anemii

Variatii De numar: scade nr de eritrocite: anemiecreste nr eritrocite : poliglobulieDe forma:ovale = ovalocitecu forme negeometrice, bizare = polikilociteeritrocite sferice = sferocitein secera = depanociteDe culoarepalide, slab colorate = hipocromeintens colorate = hipercromenormo-, hipo-, hiperocrome = anizocromie

6

Functii:- transp O2 la tesuturi- intervin in hemostaza- factori de aparare impotriva agresiunilor de diferite etiologii

Forma eritrocitului- elemente celulare anucleate- forma de discuri bi-/uniconcave comparata cu a unui biscuit de sampanie- prezenta concavitatii le confera avantaje functionale ca echidistanta, suprafata de schimb

maxima, o mare rezistenta la variatiile de p osmotica- = capabila sa treaca prin mari modificari de volum fara ca integritatea membranei sa fie

periclitataDimensiune

- suspendate in plasma, au un diametru de 7,5-8,3 micrometrii, care scade odata cu inaintarea in varsta a celulei

- in conditii patologice pot aparea hematii cu dimensiuni anormale: macrocitele + microcitele- anizocitoza = variabilitatea dimensiunilor eritrocitare dat aparitiei hematiilor tinere de

dimensiuni mari

Culoare- la microscop obisnuit: heematiile suspendate au o cul rosie portocalie dat prez hg- zona centrala = mai palida dat grosimii reduse a celulei- continutul in hg nu poate fi modificat decat in sensul scaderii- cul rosie portocalie aprinsa – oxihg din sangele arterial- cul mai inchisa din sangele venos – carbohg- carboxihg ce apare in intoxicatiile cu oxid de carbon, are o cul rosie deschisa- rosie bruna = methg

Struct eritr- elem celulare anucleate- Membr eritrocitara – particularitati:

formatiune bistratificata formata din particule proteice inglobate intr-o masa lipidica imp

Prop eritr1. Plasticitate: prop eritr mature de a-si modif forma la trecerea prin capilare cu diam <

diam eritrocitar- la niv circulatiei capilare ia forme variate (ciuperca)- poate traversa pori de 2,3-3 micrometri fara a fi distrus- se pierde odata cu imbatranirea celulelor

2. Plachetarea = prop eritr de a se deplasa in fisicuri la niv capilarelor 3. Rezistenta globulara = rez E la solicitari mecanice, chimice, biologice.4. Sedimentarea = prop E lasate in repaus de a sedimenta in virtutea gravitatiei (recoltare

pe anticoagulant). 7

Normal:VSH = 1-10 mm /h la F2-13 mm / h la B

5. Scintilatia = prop E de a reflecta razele de lumina

Fiziologia HgStructura Hg- cromoproteina- molecula globulara formata din 4 subunitati- fiecare unitate contine:→ o grupare prostetica hem atasata de o → grupare polipeptidica globina

Hematopoeza= procesul de formare a hematiilor si necesita dezvoltarea progresiva a caracterelor structurale si functionale specifice unei anumite serii celulare prin diferentiere si maturatie- proliferarea continua celulara in vederea mentinerii in limite normale a celulelor sanguine.

producerea neintrerupta a elem figurate ale seriei rosii este asig de un nr red de celule din maduva hematopoetica = celule stem pluripotente.

Pana in luna 5 a vietii embrionare nu exista cavitati osoase. => sediul proceselor de hematopoeza sufera o deplasare in etape succesive:

1. Et mezoblastica (0-2 luni) : hematiile nucleate mari, caract acestei perioade se formeaza in insule de tesut mezenchimatos de la niv sacului vitelin.

2. Et hepatica (2-5 luni) : hematopoeza este preluata de ficat, splina, timus si ggl limfatici care produc hematii anucleate.

3. Et medulara (incepe din luna 5 a vietii embrionare): se dezv maduva osoasa rosie(hematogena)

La nastere ea ocupa in intregime cavitatile osoase si este capabila sa preia total hematopoeza. La varsta de aprox 4 ani incep sa apara cantitati semnificative de maduva galbena nefunctionala.

In jurul varstei de 18 ani, maduva rosie atinge greutatea adulta 2500 g (50% din cantitate fiind necesara pt acoperirea necesarului curent de hematii). Datorita acestui fapt, transformarea treptata si reversibila in maduva galbena si ulterior fibrozarea (maduva cenusie), ce apar in cursul vietii, nu afecteaza esential nr-ul de elemente figurate.

!Maduva hematogena activa = localizata la nivel de vertebre, stern, coaste si epifizele proximale ale femurului si tibiei.

Cinetica eritropoezeiPornind de la celula primordiala si trecand prin dezvoltarea normoblastica spre hematia

adulta, seria eritrocitara = un tot unitar in dezvoltare.Eritron = totalitatea celulelor eritropoetice si a eritrocitelor adulte. = un organ functional dispersat dar unic.

8

Elem celulare componente ale eritronului (in ordinea cronologica a aparitiei lor):- Celula primordiala = celula matca (celula stem) = un elem multipotential, cap sa devina

capul de serie atat in eritropoeza cat si in leuco sua trombopoeza.- la nivel de maduva celulele de acest tip ar forma un „pool” cu 2 compartim:→ primul format din celule multipotentiale cu turnover lent (rezerva)→ al doilea format din celule programate unipotential care dau nastere rapid, fie seriei rosii,

fie seriei albe.Celulele stem latente sunt simultate de o citokina capabila sa induca proliferarea rapida

a lor prin interm unui receptor specific. Ele vor da nastere la 2 tipuri de celule:- Celule stem mieloide, multipotente se vor diferentia in variate tipuri de celule

progenitoare, care vor urma linia de maturare in eritrocite, neutrofile, eozinofile, bazofile, mastocite, monocite si trombocite.

- Celule stem limfoide vor genera celule progenitoare unipotente care se vor matura transformandu-se in lifocite B si T.

Reglarea eritropoezeiEritropoeza moleculara se desf in 2 et:- et de diviziune- maturare- lansare in circulatie

1. Et de diviziune Celula stem multipotenta se divide intr-un element identic si altul precursor al seriei

eritrocitare. Eritropoetina se ataseaza pe celulele eritroide precursoare, le stimuleaza sa se diferentieze si prolifereze inmultindu-se pt a da nastere proeritroblastului, prima celula a seriei eritrocitare, o celula mare intens bazofila cu nucleu de dimensiuni mari.

In etapele succesive, proeritroblastul se multiplica producand 2 eritroblasti bazofili ce vor da nastere eritroblastului policromatofil formator de Hg. Din diviziunea eritroblastului policromatofil provin eritroblasti oxifili (acidofili) care contin mari cantitati de Hg.

Eritroblastii oxifili isi pierd nucleul transformandu-se in reticulocite care continua sa sintetizeze hg si care stabilesc contacte stranse cu fata externa a endoteliului capilare pe care il traverseaza spre lumenul capilar.

Reticulocite- eritrocitele tinere- anucleate- imature- se matureaza complet in circulatia periferica la 1-2 zile dupa ce parasesc maduva osoasa- zilnic aprox 1% din eritrocite sunt inlocuite cu eritrocite tinere.

2. Etape de maturare in care are loc:a. reducerea pana la disparitia nucleuluib. cresterea continutului de hgc. scaderea ARN ribozomal

9

3. Etapa de lansare- prin miscari active = citodiabaza- dupa 24-48 h de la lansarea reticulocitelor in circulatie are loc maturarea si transformarea lor in eritrocite. - reticulocitele se gasesc in sangele circulant in proportie de 0,5-1,5 %- durata de viata a E mature : 120 zile

Hematopoeza = reglata de echilibrul dintre semnalele activatoare si inhibitorii cresterii celulelor hematopoetice. Rolul cel mai imp in prolif liniei celulare eritrocitare revine eritropoetinei.

Mentinerea ech intre elem eritrocitare lansate in circ si cele distruse: prin mec complexe nervoase si umorale de reglare.

Excitantul fiziologic al autoreglarii eritropoezei este nivelul presiunii partiale a oxigenului de la nivelul tesuturilor. Cand p oxigenului scade = > hipoxie, apare poliglobulia ca urmare a lansarii in circulatie a unui nr cat mai mare de reticulocite de catre eritropoetina.

Eritropoetina= o glico proteina acida, hormonala, alcatuita din 166 AASinteza are loc:- la niv celulelor granuloase ale aparatului juxtaglomerular renal ( 90%)- la niv ficatului 5-10 % din secretia bazala mai ales in cursul vietii fetale si la NN.

Asigura ajustarea productiei de eritrocite in fctie de necesitatile de oxigen ale org. In absenta ei, proeritroblastii si eritroblastii sufera un proces de moarte celulara programata = apoptoza. In conditiile anemiei acute apar concentratii crescute ale eritrpoetinei plasmatice in fctie de severitatea hipoxiei.

Biosinteza are la baza efectul direct al deficitului de O2 tisular asupra celulelor producatoare ale acesteia. Detectia presiunii oxigenului este realiz de catre o hemoproteina de la suprafata celulelor producatoare de eritropoetina, cu rol de senzor al nivelului oxigenarii tisulare.

Alaturi de mecansimul umoral si in legatura cu acesta este mec nervos. Sectionarea maduvei spinarii in regiunea cervicala scade raspunsul eritrocitar la hipoxie ca urmare a intreruperii legaturilor dintre centrii nervosi superiori si organele efectoare. Hipoxia tisulara ca stimul fiziologic al eritropoezei ar actiona:- direct asupra unor grupe neuronale centrale- indirect prin interm receptorilor de la niv zonei sinocarotidiene si cardio-aortice.

10

Grupele sanguine

a suprafata eritrocitelor exista un complex de determinanti antigenici in majoritatea cazurilor de natura zaharidica care le confera un grade inalt de specificitate imunologica. In plasma exista niste anticorpi impotriva unor astfel de antigene, reactia dintre acestea ducand la formarea de agregate ireversibile = fenomenul de aglutinare.

In functie de prezenta diferitelor antigene (aglutinogene) si a Ac (aglutinine)

Aglutinogene (A, B)= glicoprot prez pe suprafata hematiilorapar in l 3 de viata intrauterina

Aglutininele (alfa, beta)= Ac prez in plasma, bivalenti

Grupa Antigene Anticorpi0 / I -- alfa, betaA/ II A betaB/ III B

Imp grupelor sanguineGrupa sanguina a unui individ = > transfuziiPt realiz transfuziei corecte trebuie cunoscuta compatibilitatea dintre sangele donatorului cu al primitorului.Pt transfuzii > 500 ml donatorul trebuie sa aiba aceasi grupa cu primitorul.Pt transfuzii < 500 ml e imp aglutinogenul donatorului.

Exista si alte sisteme antigenice prez pe suprafata hematiei. Aceastea dau o reactie de aparare redusa.

Circuitul fierului in organsim

Fe asigura unitatea si functionalitatea moleculei de Hg.Cant totala de Fe din org atinge valori de 4g. Se compartimenteaza in:

1. hemoglobinic -67% din total2. de depozit 27 % sub 2 forme:

i. feritina = combinatie hidrosolubila in care hidroxidul feros se fixeaza pe o prot purtatoare = apoferitina

ii. hemosiderina = o feritina partial hidrolizata si prin aceasta insolubila 3. mioglobinic 3,5% in care Fe se afla inclus sub forma de hem inconjurat de o bucla

formata din 150 de Aa. 4. compartimentul labil reprez de Fe aflat in curs de a traversa membrana normoblastilor5. din enzimele oxidative 0,2 % - asig desfasurarea activitatii acestora

11

6. plasmatic – forma mobila – avand un turnover de 24 h, reprez forma de deplasare a lui de la zonele de absorbtie spre cele de depozitare, utilizare, excretie. In plasma Fe circula sub forma de Fe3+ fixat pe transferina.

Necesarul variaza in fctie de:- varsta- sex- starea fiziologicaDe ex: - copii 5 mg/24 h- femei tinere 20 mg/24 h- femei gravide 30 mg/24 h- barbati 10 mg/24 h

Aceste cant sunt furnizate prin alimentatie. Un regim alimentar obisnuit aduce un aport de 10-20 mg/24 h. In alim Fe-ul apare sub forma de saruri, complexe aminoacidice si compusi de hem.

Absorbtia Fe-ului

Din alimente se desf prin transp activ la niv IS fiind max la niv mucoasei duodenale. Fe-ul trivalent din alim este redus in forma bivalenta si apoi transportat prin membrana celulei intestinale. In interiorul celului are loc oxidarea Fe2+ in Fe3+. O buna parte din acest Fe se combina reversibil cu apoferitina, produsa de ribozomii celulei intestinale, formand feritina si ramand depozitata in celule.

In functie de necesitatile org, feritina se poate desface eliberand Fe3+, care trece in circulatie, formand transferina circulanta.Excesul de transferina neutilizat in circulatie, poate fi captat de celule intestinale care il depoziteaza.

Compusii de hem aflati in alimente fie sunt trecuti ca atare din tubul digestiv in circulatie, fie sunt in prealabil degradati, eliberand Fe 2+ care este captat de celula intestinala.Abs Fe-ului=modulata de mai multi factori:

a. continutul in Fe 2+ al org:supraincarcarea cu Fe 2+ impiedica evacuarea in sange a metalului absorbit si fixat sub forma de feritina in celula intestinala.

Eliminarea excesului creat are loc prin:1. procesul de descuamare a epiteliului intestinal (excesul de Fe plasmatic trece in celula

intestinala unde se fixeaza)2. trecerea macrofagelor incarcate cu Fe din tesutul interstitial in lumenul intestinal.

In conditiile unui deficit de Fe celula intestinala nu mai retine depozite de feritina si are loc trecerea rapida din intestin in torentul circulator.

b. Secretia gastrica fav abs Fe-ului, reducandu-l din forma trivalenta in cea bivalenta. S-a descris in secretia gastrica si prezenta unui compus activ denum gastroferitina, care reduce absorbtia Fe-ului.

12

c. Functia hepatica si cea pancreatica – unele afectiuni cronice la acest nivel cresc absorbtia in mod similar actionand si secretia biliara.

d. Compozitia alimentelor - Reduc absorbtia Fe-ului prin formare de complexe inerte: regimurile alimentare bogate in

oxalati, fosfati. - Cresc absorbtia prin actiunea lor reducatoare alimentele bogate in vit C (patrunjel verde)- Imbunatatirea absorbtiei prin activarea secretiei gastrice: cantitatile moderate de alcool

e. Hipoxia tisulara si anemia maresc si ele absorbtia Fe-ului.

Transportul Fe-ului

Circulatia Fe-ului poate fi considerata un sistem inchis in care pierderile prin eliminare sunt reduse la minimum. O data absorbit, un ion de Fe2+ poate circula cateva luni inainte de a fi eliminat. Aceasta circulatie incepe la niv de absorbtie, de unde sub forma de transferina, Fe este transp in maduva rosie de unde este preluat de normoblasti in vederea sintezei de Hg.

Fixat ulterior in eritrocitul adult, Fe2+ circula pana in mom hemolizei, cand Hg este captata de celulele fagocitare ale reticolului endotelial.

Transportul si depozitarea fierului

Excretia Fe-ului

Eficacitatea sistemului de conservare nu permite in 24 h eliminarea unei cant de Fe mai mari decat 10 % din continutul total. Cea mai imp cale de eliminare – digestiva: 1 mg Fe se pierde zilnic prin materiile fecale, cantitati mai reduse prin exfolierea pielii si urina.

La F, 1mg/zi se pierde in cazul lactatiei si hemoragiilor menstruale.

Factorii cu rol catalitic in sinteza hemoglobinei

Fe – bivalent, indeplineste rol catalitic si de substrat

Cu – aport zilnic de 2 mg pt a absorbi Fe si a intretine viabilitatea hematiilor si pt a mentine o desfasurare normala a hematopoezei.

Co – deprivarea de Co det avitaminoza B12 si anemia consecutiva.

Ni – induce stari de usoara anoxie celulara necesare pt a stimula secretia bazala de eritropoetina pt o hematopoeza activa.

HCl gastric – actioneaza indirect pt red Fe3+ in Fe2+

Vit C, PP, B6 - imp pt procesele de hematopoeza si activitatii enzimelor din eritrocitul adult.

Acidul folic = „factor antianemic extrinsec” se afla in alim sub forma conjugata si se deconjuga in mom absorbtiei intestinale.

La niv de tesuturi, acidul folic este redus succesiv in prez vit C si a homocisteinei la acid dihidrofolic si apoi la acid tetrahidrofolic din care rezulta acidul folinic (forma finala activa: aceasta intervine in sinteza purinelor, mai ales a ADN-ului si a histidinei – in acest mod se

13

produce participarea acidului folinic in procesul de maturatie, absenta sa det aparitia anemiei megaloblastice).

Histidina = un Aa cu forma activa L histidina care prin decarboxilare => histamina cu rol in reactiile imune.

Vit B12/ciancobalamina/factor antianemic extrinsec Castle ! - necesara in cant de 1 microgram in 24 h - se absoarbe la niv ileonului inf si strabate mucoasa combinandu-se in prealabil cu o

mucoproteina de origine gastrica num „factor antianemic intrinsec Castle” - deficitele de absorbtie apar in anaclorhidrii, botriocefaloza si gastrectomii sau prin

scaderea/disparitia HCl de la niv gastric. Ajunsa in sange, vit B12 circula fixata de o globina transportatoare.

- la nivel de tesuturi, ea actioneaza stimuland sinteza de novo a gruparilor metil, metabolizarea acidului folic in acid folinic si sinteza de ARN si ADN.

- deficitul de vit B12 det degenerari in sis nervos, defecte de maturizare in seria eritrocitara cu aparitia unor megaloblasti si anemie consecutiva (anemie megaloblastica).

Absenta vit B12 si a acidului folic cu rol esential pt sinteza ADN-ului, determina in procesul de maturare finala a hematiilor:- producerea unui ADN anormal, diminuat cantitativ => o maturare nucleara

insuficienta si o reducere a diviziunii celulare- o incapacitate de proliferare rapida a cel eritroblastice ale maduvei osoase asociata cu

marirea preferentiala a unor hematii denumite macrocite cu urmatoarele caracteristici: -membrana cel subtire

-au adesea o forma neregulata, ovala, in locul celei de disc biconcav -odata intrate in circulatie, datorita membranei subtiri, au o durata scurta de viata (1/2 sau 1/3 fata de normal), dar pot transporta oxigenul

Degradarea eritrocitelor – hemoliza fiziologica

Durata de viata a hematiilor este de cca 120 zile. Distrugerea lor (hemoliza fiziologica) se desf la 3 niveluri:

1. In splina – sistem de sechestrare vasculara a hematiilor modificate permitand fixarea hematiilor cu modificari minime. Din arteriolele mici, hematiile trec in zona marginala formata din pulpa alba, celulele

reticulo-endoteliale de la acest nivel formeaza un filtru mecanic care incetineste progresia hematiilor lezate. Intrand in pulpa rosie, maj hematiilor trec prin vasele sinusale captusite cu celule macrofage care det distrugerea celulelor fragilizate prin imbatranire. In situatia splenectomiei, numarul de cel anormale imbatranite prezente in circulatie creste considerabil.

Procesele de hemoliza splenica sunt influentate si de activitatea unor factori umorali secretati la acest nivel:

- Hemolizina – part la distrugerea membranei hematice

14

- Splenine: → Cu rol in cresterea rezistentei globulare→ Cu efect hemolizant

2. Ficatul – capabil sa distruga doar hematiile cu vicii evidente de conformatie. Ficatul are un rol extrem de imp in hemoliza pt ca din sangele debitat de inima, 55 % trece prin ficat fata de 5 % cat trece prin filtrul splenic.

3. Circulatia generala – hematiile fragilizate si deformate prin imbatranire pot fi distruse si in mom trecerii prin diverse paturi capilare prin actiunea fortelor hidrodinamice care pot depasi capacitatea de rezistenta globulara.

Pigmentul elibera prin hematiile distruse este captat de celulele macrofage ale sistemului reticulo-endotelial. !!!Hemoglobina se transforma in coleglobina care prin pierderea Fe bivalent trece in biliverdinglobina, pierzand globina, aceasta se transforma in biliverdina, care este redusa apoi in biliverdina prehepatica.

La niv ficatului, aceasta sufera un proces de glucurono- / sulfo-conjugare fiind transformata in biliverdina hepatica ce sta la originea pigmentilor biliari.

AnemiileSe caracterizeaza printr-un deficit de Hb in sange din cauza existentei:

- unui numar mai mic de eritrocite-unei cantitati mai mici de Hb care ajunge la celule

1.Anemia prin pierderea de sange -dupa hemoragie – acuta

-cronicaA. Dupa o hemoragie acuta, organismul poate inlocui componenta lichidiana a plasmei intr-un termen de 1-3 zile, dar persista insa o conc scazuta de eritroctie. Daca nu se declanseaza o a doua hemoragie, conc eritrocitelor poate reveni la normal in 3-6 saptamani.B. In cazul unor sangerari cronice, cant de fier absorbita din intestin este insufcienta pt a asigura formarea Hb intr-un ritm la fel de rapid care sa compenseze pierderea ei. Erictrocitele produse in aceste conditii au dimensiuni mult mai mici decat cele normale, cu o cant mult mai mica de Hb intracel=>anemie hipocroma microcitare.

2.Anemia aplasticaAplazia maduvei osoase inseamna lipsa functionarii acesteia in cazul:

- expunerii la radiatiile gamma emise de o explozie nucleara cu distrugerea completa a maduvei osoase urmata in cateva sapt de anemie letala; -radioterapia aplicata in exces - anumite subst chimice industriale-unelemedicamente

3.Anemia hemoliticaDiferitele anomalii structurale ale hematiilor, multe dintre ele ereditare, determina scaderea rezistentie acestor cel, astfel incat ele se rup usor cand traverseaza capilarele, in special cele inguste de la niv filtrului splenic.Unele dintre aceste tipuri de anemie sunt prezentate in cele ce urmeaza:

15

-sferocitoza ereditara, cu hematii f mici, sferice, fara forma tipica de discuri biconcave => nu pot rezista la formele de compresiune ; pt ca membr nu are o forma laxa => se rup la traversarea parenchimului.

-Siclemia(anemia drepanocitara)Prezenta la 0.3-1% din populatia de culoare din Africa de V si AmericaEritrocitele au in componenta lor un tip anormal de Hb numita Hb S, ce contine in molecula lanturi beta modificateCand aceasta Hb e supusa in cond de pres scazuta de oxigen, in int hematiilor apar niste cristale lungi (proc de siclizare) => alungesc cel si dau un aspect mai degraba de seceraHb precipitata deterioreaza mebrana cel => cel devin fragile si apare anemia severa, procesul evolueaza rapid => det in cateva ore o reducere severa a numarului de eritrocite si adesea decesul

Efectele anemiei asupra sistemului circulatorVascozitatea sangelui depinde aproape in intregime de concentratia sangvina eritrocitara.In anemiile severe, vascozitatea sangvina se reduce pana la o valoare de 1,5 ori mai mare decat cea a apei, comparativ cu cea normala, care este de 3 ori mai mare decat vascozitatea apei => o scadere a rezistentei la curgere in vasele sangvine periferice, astfel incat o cant de sange mult mai mare decat cea normala strabate tesuturile si se va intoarce la inima, amplificand foarte mult debitul cardiac.In plus, hipoxia aparuta ca urmare a scaderii cant de oxigen din sange det dilatarea vaselor sangvine din tesuturile periferice si permite o accelerare a intoarcerii sangelui catre inima si astfel o crestere mai pronuntata a debitului cardiac (de 3-4 ori).

Efectul major al anemiei: cresterea marcata a debitului cardiac si a travaliului cardiac.

Debitul cardiac crescut in anemie compenseaza partial efectul ac prin reducerea transportului de oxigen, pt ca chiar daca fiecare unitate de sange poate transporta numai cant mici de oxigen, rata fluxului sangvin poate creste suficient atfel incat tesutuile sa fie aprovizionate cu cant de oxigen aproape normale.Cu toate acestea, in mom in care o pers cu anemie incepe sa efectueze un exercitiu fizic, cordul nu mai are capacitatea de a pompa o cant de sange mult mai mare decat cea pompata in repaus => la exercitiu fizic creste necesarul tisular de oxigen => apare o hipoxie tisulara extrema => insuficenta cardiaca acuta.

Policitemia

Policitemia secundara

La altitudine inalta (4500-5000 m) sau din cauza insuficientei aprovizionarii tesuturilor cu O2 (insuficienta cardiaca), organele hematoformatoare produc cant suplimentare de eritrocite. Ac stare poarta numele de policitemie secundara fiziologica, in care nr de eritrocite creste cu aproape 30% mai mult decat la val normala.Nr de eritrocite este in general 6-7 milioane/ mm3, ceea ce permite acestor persoane sa desfasoare efort cu intensitate si durata crescute chiar si la altitudinea resp (atm rarefiata).

16

Polictemia vera (eritremia)Nr de eritrocite ajunge la 7-8milioane/mm3, iar hematocritul poate fi de 60-70%.Este det de o aberatie genetica a cel blastice care prod cel sangvine si isi pierd capacitatea de a se opri din producerea de eritroctielor at cand exista deja un nr suficient de cel.-se asociaza in general si cu o productie excesiva de trombocite si leucocite.-creste si vol sangvin total (x2)-creste vascozitatea (x10) => sistemul vascular devine intens congestionat => ocluzia capilarelor din cauza sangelui foarte vascos.

Efectele policitemiei

-Cresterea marcata a vascozitatii sangelui det un flux sangvin prin vasele periferice adesea foarte lent si scade rata intoarcerii venoase.-cresterea volumului sangvin => cresterea intoarcerii venoase => debitul cardiac NU difera, deoarece cei 2 factori se neutralizeaza reciproc.- Tensiunea arteriala este normala la majoritatea pacientilor cu policitemie, cu toate ca aproximativ o treime prezinta hipertensiune (la majoritatea cazurilor, mec de reglare a tensiunii care compenseaza tendinta hipervascozitatii de a amplifica rezistenta periferica si a cresterii tensiunii).

Culoarea tegumentelorO persoana cu policitemia vera are tegumentele cu o tenta albastrie,cianotica. Cul tegumentelor depinde intr-o masura de cant de sange din plexul venos cutanat subpapilarIn policitemia vera, cant de sg este crescuta. In plus dat faptului ca sg strabate f lent capilarele cutanate, inainte sa intre in ac plex se dezoxigeneaza o cant mult mai mare de Hb. Apare o cul albastra a ac Hb dezoxigenate care mascheaza culoarea Hb oxigenate.

LEUCOCITELE

=Celule circulante implicate in apararea organismului si nu contin hemoglobina.

Valorile normale variaza intre:- Adult 6000-8000 / mm3- In sangele N-N este intre 12.000-20.000/mm3- La sugari: 9000-12000/mm3

Cresteri ale nr leucocitelor – leucocitoza fiziologica poate aparea in:- Sarcina- Ef fizic- Frig- Emotii- In alte stari de predominanta a SNV simpatic

17

Leucocitoza patologica- Diabet- Leucemii- Stari infectioase acute, subacute, cronice- Neoplasme

Scaderea nr leucocitelor – leucopenie fiziologica la: pers varstnice.Leucopenie patologica: aplazii medulare prin iradiere, intoxicatii cu benzen, febra tifoida, gripa, rujeola, malarie.

Clasificarea morfofunctionala a leucocitelor = formula eritrocitara. Dupa aspectul nucleului avem:- Mononucleare – agranulocite = 32,5 % din totalul leucocitelor si sunt reprez de:→ Limfocite 25,5 % - celule mici→ Monocite 5% - celule mari

- Polinucleare – granulocite (citoplasma cu granulatii) – 67, 5% au nucleu polilobat. (de retinut procente)In fctie de abilitatile tinctoriale ale granulelor din citoplasma, polinuclearele sunt:- Neutrofile- Eozinofile- Bazofile

Leucocitele circulante nu reprez decat un compartiment cu semnificatie functionala redusa. Aceste celule extrem de diferentiate parcurg un circuit de la maduva spre sange si de aici in tesuturi unde isi indeplinesc functia de baza. Granulocitele – procesul de formare si maturare a granulocitelor de la niv maduvei hematogene = granulopoieza. LEUCOCITE= celulele ce form seria granulocitara sunt in ordinea aparitiei:- Celula primordiala – aceeasi celula stem ca si in cazul eritropoiezei; e initial multipotentiala,

sufera o deviere leucoida, se trans intr-o celula unipotentiala care genereaza doar elementele seriei albe.

- Mieloblastul – in primele 24 h sufera prima diviziune a seriei- Promielocitul – rezultatul primei diviziuni si trece prin a 2-a diviziune a seriei- Mielocitul – contine granulatii specifice, intra in a 3-a diviziune- Metamielocitul – nu se mai divide, seria continuand-se prin maturare treptata- Granulocitul tanar nesegmentat cu nucleu alungit pliat, cu condensari- Granulocitul adult – forma matura, circulanta a seriei granulocitare cu d=12-15 micrometri,

nucleul este segmentat in 3-5 lobi.Devierile spre stanga a formulei leucocitare = o predominanta a leucocitelor tinere, putin segmentate = activitate granulopoetica intensa si, invers, devierile spre dreapta = proces de imbatranire a seriei.

Citoplasma granulocitelor contine granulatii neutrofile, eozinofile, bazofile caracteristice.Forma granulocitelor = variabila datorita mobilitatii. Ele se afla intr-o continua deplasare. Celula emite pseudopode in directia de deplasare.

18

Granulocitele = populatie unica ce progreseaza dinspre maduva hematogena =>circulatie => tesuturiAcest proces este format din:Componenta granulopoietica – formeaza pool-ul mitotic; e reprez de celulele medulare, care prin 3 mitoze trec in decurs de 4 zile prin stadiile de mieloblasti, promielocite, metamielocite. Componenta de maturare- metamielocitele care in decurs de 5 zile devin mature trecand succesiv la niv maduvei de la forma de granulocit tanar nesegmentat la cea de granulocit adult segmentat; aceste forme reprez o etapa de stocare a granulocitelor.Componenta sangvina = reprez de granulocite adulte care trec in sange unde circula cel mult 1 zi si se repartizeaza in 2 compartimente:- Compartimentul circulant – care sunt antrenate in torentul circulator- Compartimentul marginal – care sunt fixate pe peretele capilar, si care, relativ imobile, sunt

gata de o interventia locala imediata.Componenta tisulara – din durata totala a vietii de circa 15 zile, granulocitele adulte circula 1 zi in sange, apoi se afla in tesuturi unde isi indeplinesc functia 4-5 zile dupa care sunt distruse.

Reglarea granulopoiezeiExista urmatoarele ipoteze:

1. Umorale locale care au la baza urmatorii factori:- Granulopoietina tisulara – factor umoral cu acitune similiara eritropoietinei- Sistem al factorilor granulocitari (granulocitele mature sunt capabile sa regleze

granulopoieza prin producerea unor factori inhibitori sau inductori).2. Mecanisme neuroendocrine generale

Granulopoieza este stimulata de toxinele microbiene, de resturile leucocitelor distruse, de proteinele straine structurii organismului, acesti factori antigenici ar actiona declansand reactii nervoase si endocrine:- Componenta nervoasa – catre centrii simpatici ai granulopoiezei din hipotalamus- Componenta endocrina

Componenta endocrina !!!!!= reprez de sistemul hipofizo-cortico-suprarenal prin stimularea:- Secretiei de factor eliberator care det secretia de ACTH din hipofiza anterioara, ACTH det

cresterea secretiei de glucocorticoizi din corticosuprarenala care exercita efecte inhibitoare la niv maduvei, det fenomene de eozinopenie si limfopenie.

- Hipofiza ar mai stimula granulopoieza si prin hormonul somatotrop si prolactina. - Tiroida – hipertiroidiile se insotesc de eozinofile cu limfocitoza

Hipotiroidiile se caract prin leucopenie- Hormonii androgeni stimuleaza granulopoieza - Splina intervine prin:→ Secretia unui factor stimulator intervine in granulopoieza→ Faptul ca la niv splinei are loc distrugerea leucocitelor

Durata de viata a leucocitelor

Dupa ce parasesc maduva osoasa, granulocitele sunt prezente:19

-4-8 ore in torentul circulator4-5 zile in tesuturile in care este necesara prezenta acestoraIn cazul unor infectii tisulare severe, aceasta este scurtata la numai cateva ore deoarece granulocitele ajung foarte rapid in locul infectiei,unde isi indeplinesc functiile si in cursul acestor procese sunt la randul lor distruse.

Functiile granulocitelor neutrofile si eozinofileCombaterea agentilor antigenici patrunsi in organism sunt reprez in esenta de

acumularea focala fagocitica. Acumularea focala – leucocitele se acumuleaza in tesuturi unde se cantoneaza agentul

agresor.Patrunderea intr-un teritoriu tisular a unu agent inflamator oarecare det dilatarea

capilarelor si venulelor din apropiere. Granulocitele isi incetinesc circulatia si se fixeaza pe peretele capilar. Ulterior, modificandu-si forma prin emitere de pesudopoze, ele se strecoara printre celule endoteliale in spatiul interstitial.

Acest fenomen de diapedeza e urmat de deplasarea amoeboidala si acumularea focala in jurul agentului inflamator care a declansat procesul.

In esenta aceasta acumulare focala este consecinta unei migrari directionate, dictata prin:- Fenomene de chimiotactism pozitiv (atractie)- Fenomene de chimiotactism negativ (respingere)-

1. Mecanismele fizice sunt:- Atractia electrostatica dintre leucocitele incarcate pozitiv si focarul inflamator

electronegativ, datorita acumularii de acizi organici rezultati din distrugerile tisulare (in cazul infectiilor datorita echipamentului enzimatic si agentului patogen format din hialuronidaza si diverse proteaze).

- Prezenta suprafetelor rugoase si tensiunea superficiala scazuta din focar care det zona de membrana in care devine posibila emiterea pseudopodelor ce permit deplasarea. 2. Mecanisme chimice – factori care produsi de tesutul lezat creaza prin difuziune la

distanta un gradient de concentratie de minim 1 % care poate fi perceput si urmarit de granulocit.

Dintre substantele chemotactice pozitive se pot cita:- Ca2+

- Leucotoxine tisulare, eliberate prin distrugerile tisulare datorate agentilor termici, mecanici, chimici

- Bradikinine- Toxine bacteriene- Opsoninele (factori nesepecifici circulanti proteici cu rol de activare a procesului de

acumulare focala)!!!- Anticorpii specifici la antigenul tisular (formeaza complexe Ag-Ac care atrag granulocitele)- Sistemul complement (sistem de 9 factori serici activati in prezenta complexelor Ag-Ac)

Sis complement favorizeaza imunoaderenta sau chemotactismul apropiat.

20

De ex: - Fact 3 al sistemului compl (C3) se fixeaza simultan pe complexul Ag-Ac si suprafata

neutrofilului determinand aderenta lor. O parte din factorii sis complement sunt solubili, creaza un gradient de concentratie care poate fi recunoscut de esterazele si ATP-aza leucocitara in acest fel leucocitul ar fi ghidat in cursul deplasarii sale spre focar.

- Factorii C3 + C5 det deplasarea neutrofilelor si actioneaza asupra bazofilelor determinand eliberarea de histamina.

- Complexul de factori C5,C6,C7 atrage eozinofilele.

Chemotactismul negativ = det de o serie de factori chimici leucocidinele (toxine microbiene), anestezicele si unii hormoni.

FagocitozaSe desf in 4 etape:

1. Aderarea – pseudopodele granulocitului se fixeaaza pe suprafata corpusculului de epurat prin interm:

- Fact fizici (rugozitatea corpusculilor si electronegativitatea sa)- Fact chimici (modificarile locale ale membranei leucocitare)

Aderarea = fixarea particulei de fagocitat (Ag) la niv unor receptori de pe suprafata membranei fagocitului prin „opsonizarea” (inactivarea) agentilor antifagocitari realizata prin fixarea opsoninelor termostabile (Ac) sau termolabile ( factorii sistemului complement).

Pe suprafata leucocitului exista receptor pt complement si pt Ac ce permit fixarea complexului coresp cu Ag. Actiunea receptorilor pt Ac reprez semnalul pt inglobarea materialului fixat.Fagoctoza pp ingerarea de catre cel a agentului invadator. Fagocitele prez selectivitate fata de materialul care este fagocitat. Fagocitele prez selectivite fata de materiale, daca nu ar ingera si cel proprii ale organismului si elemente structurale normale.

2. Inglobarea Pseudopodele se gelifica, retractandu-se. Particula straina org = inglobata intr-o vezicula

membranara numita fagozom. Aceasta proemina in citoplasma, e inconj de organitele celulare si in scurt timp se detaseaza de membrana.

3. Digestia Lizozomii fagocitului fuzioneaza cu fagozomii formand fago-lizozomul, actiune datorata

acumularii de acid lactic care prin scaderea ph-ului det instabilitatea membranelor citoplasmatice care se contopesc.

O data fuziunea realizata, hidrolazele lizozomale sunt injectate in interiorul fagozomului incepandu-si actiunea distructiva. Astfel lizozimul si alte enzime blocheaza oxidarile in germenul inglobat, ii modifica permeabilitatea si det liza membranei sale .

21

Formarea fago-lizozomilor este favorizata si de cresterea sintezei si incorporarii lipidelor necesare noii structuri membranare.

4. Distrugerea leucocitelor Leucocitul este distrus si transformat intr-un globul de puroi prin:- Excesul de toxine eliberate in urma distrugerii germenilor- Fenomene de autoliza dat enzimelor lizozomale eliberate in citoplasma

Fagocitoza realizata de neutrofileUn singur neutrofil poate fagocita in mod obisnuit intre 3 si 20 de de bacterii inainte sa devina inactiv si sa fie distrus.Nu poate fagocita particule mai mari ca o bacterie.

Fagocitoza realizata de macrofage. Magrofagele reprezinta forma finala de dezvoltare a monocitelor, care paresesc circulatia sangvina si ajung in tesuturi. Sunt activate de sist imunitar si devin fagocite mult mai puternice decat neutrofilele, fiind capabile sa fagociteze si 100 de bacterii.Au capacitatea de a ingloba part mult mai volum decat neutrofilele, uneori chiar hematii intregi ocazional chiar si parazitii malariei -dupa digerarea particulelor pot expulza in afara celulei produsii reziduali si adesea supravietuiesc si se pastreaza cateva luni

Functia secretoare a leucocitelor in cursul inflamatiei

- Eliberarea enzimelor lizozomale in afara leucocitelor este un proces secretor realiz de leucocitele intacte cu rol in reactiile locale si generale ale procesului inflamator.

- Secretia se realiz at cand fagolizozomul nu este complet separat de membrana celulara mentinand inca o comunicare cu mediul extern.

Functia secretorie in timpul inflamatieiPrin aceste procese sunt eliminate in mediul extracelular 3 categorii de mediatori ai inflamatiei:- Grupul radicalilor liberi (anionul superoxid)- Grupul derivatilor de ac arahidonic membranar (prostaglandine, tromboxani)- Grupul enzimelor lizozomale (colagenaze, elastaze)

Dintre factorii leucocitari cei mai imp:- Enz lizozomale ajunse in afara granulocitului ataca si distrug membranele bazale ale

epiteliului vascular.- !!!SRSA (Slow reacting substance of anaphylaxis) = factor leucocitar leucotrienic eliberat in

cursul fagocitozei, actioneaza asupra granulocitelor bazofile determinand eliberarea de histamina. Are actiune puternic arteriolo- si capilaro-dilatatoare care combinata cu efectele sale veno-constrictoare il fac sa reprez un elem declansator in starile de soc anafilactic.

- Proteinele bazice de natura leucocitara ajunse in mediul focarului inflamator participa la permeabilizarea vasculara din teritoriu si la fenomenele de degranulare a mastocitelor

22

- Pirogenul – substante proteice eliberate de leucocite in focarul inflamator patrund in circulatie si det prin stimularea centrilor termogenezei din hipotalamus reactia febrila ce insoteste evolutia focarului.

- Tromboplastina neutrofilica – granulocitele contin si elibereaza in cursul fagocitozei acest factor procoagulant.

Functiile granulocitelor bazofile ( mastocite)- Mastocitele = granulocite specializate in directia stocarii si eliberarii de histamina. - Ele furnizeaza circa jum din histamina circulanta.

Complexul monocite – macrofage= ansamblu celular circulant cu o origine si o functie comuna- Celulele acestui complex prez si particularitati morfologice in fctie de tesutul in care ajung si

actioneaza- Celule complexului provin din aceeasi celula mezenchimala nediferentiata.- La niv de maduva, celula stem multipotentiala suferind un proces de programare mieloida

se transf intr-o celula unipotentiala. - Aceasta genereaza prin diferentiere monoblastul, capul de serie al complexului, care prin

diviziune da nastere promonocitului si apoi monocitului sanguin circulant.- Diferentierea medulara dureaza ~ 3-4 zile. - Monocitul odata eliberat in sange, nu circula decat 1-4 zilem dupa care prin diapedeza

patrunde in tesuturi, se maturizeaza definitiv si este stocat pt perioade de 2 luni pana la ani de zile sub forma de macrofage libere.

- Un alt component tisular al complexului monocite-macrofage este grupul macrofagelor fixe. Ele sunt deosebit de dezvoltate in tractul gastro-intestinal, ficat (celule Kupfer) si splina, unde formeaza sistemul reticulo-endotelial (SRE). !!!

- In fctie de necesitatile organismului, macrofagele fixe pot deveni mobile si invers. In inflamatii trecerea monocitelor din circulatie in tesuturi se accelereaza semnificativ.

Date de morfologie functionalaMonocitele circulante- Pot fi de dim mari (20-30 micrometri diametru) sau mici (15-20 micrometri)- Nucleul sit excentric = rotund sau oval- Forma celulei depinde de starea sa functionala:→ Triunghiulara, cu unul dintre varfuri ramas in urma => monocitele in miscare→ Aplatizate, cu nucleul central, margini franjurate, cu miscari ondulatorii caract =>

monocitele aderente pe o suprafata (sticla)Macrofagele tisulare:- Variate ca aspect si au organitele bn defzv- Diam intre 20 -50 micrometri

Functii:Functia fagocitara difera in fctie de forma libera / cea fixa.

Macrofagele libere se deplaseaza spre particula de fagocitat prin fenomenele chemotactice declansate de factori mediatori. In cazul macrofagelor exista asa zisul

23

necrotactism (atractia de catre resturile celulare distruse din focarul inflamator). Spre deosebire de granulocite, macrofagul poate fagocita un nr mai mare de particule voluminoase. Macrofagele fixe (din ficat, ggl limf) part la epurarea circulatiei fie prin extinderea de pseudopode, fie prin deschierea unor vacuole de captare la suprafata.Totalitatea monocitelor a macrofagelor mobile, a macrofagelor tisulare fixe si a unora dintre cel endoteliale specializate din maduva osoasa, splina ganglionii limfatici poarta numele de sist reticulo endotelial.

1. Fctia secretorie – macrofagele au participare majora la fctia de aparare locala si generala2. Fctia metabolica de participare a macrofagelor in:

- Degradarea hb si reciclarea Fe-ului- Metabolismul si sinteza a numeroase lipide ( prin num enzime)- Fixeaza si degradeaza insulina- Elibereaza factori ce induc fibrozarea (cicatrizarea) leziunilor

3. Fctia imunitara – macrofagele interactioneaza complex cu limfocitele in realiz apararii specifice a org. Interactiunea macrofagelor cu limfocitele are loc in 2 etape:

a. Etapa de inducere a raspunsului imun – in cursul careia macrofagul prez antigenul limfocitelor T si B, in vederea declansarii rsp-ului imun.

b. Etapa efectoare a imunitatii celulare –in care limfocitele T activate activeaza la randul lor macrofagele in vederea distrugerii antigenului. Antigenul fagocitat=scindat incomplet de macrofag. Astfel se izoleaza fragmentele caracteristice ale structurii moleculare antigenice care reprez informatia antigenica. Aceasta e transmisa limfocitelor T, ce activeaza limfocitele B, care pe baza ei isi modifica metabolismul proteic, in sensul sintezei anticorpilor specifici antigenului.

Limfocite= celule caract printr-o mare specificitate- Mici 4-10 microm- Mari 20-30 microm ( cu un nr mare de organite celulare)Plasmocitele !!= limfocite avand nucleul de cromatina dispusa sub forma de „spita de roata”- Nu apar in circulatie, sunt cantonate in teusul limfoid si focarul inflamator- Indeplinesc rolul de efectori in fctia de aparare

- Limfocitele patrund in sist circ cu drenajul limf din gg limf si din t limfoide de unde provin;Dupa cateva ore ele parasesc torentul sangvin si se intorc in tesuturi prin diapedeza; ulterior intra din nou in llimfa si se intorc in sange in mod repetat creand o circ continua a leucocitelor in org. Au o durata de viata de cateva sapt sau luni, durata de viata depinde de necesitatea org pt aceste cel.

INFLAMATIA

In cazul producerii unei leziuni tisulare cauzata de bacterii, traumatisme,subst ch, caldura sau orice alt fen la niv zonei afectate apar anumite subst care induc niste modif secundare,imp in

24

tesuturile inconjuratoare care nu sunt afectate si ac complex de transf tisulare poarta numele de inflamatieInflamatia det la niv tesuturilor eliberarea unor susbt: -serotonina,-histamina, -bradikinina, -prostaglandina,- prod de reactie ai sist complement si ai coag sangvine,- limfokine eliberate de cel T

O parte din aceste subst activeaza sist macrofagic si intr-un interval de ore macrofagele incep sa inglobeze testurile distruse uneori si celulele cu viabilitate pastrata.Inflamatia e caract prin:- vasodilitatia locala cu cresterea fluxului sang local,- cresterea permeabilitatii capilare, care permite extravazarea unei cant mari de lich in spatiul interstitital -coag lich din spatiile interstitiale din cauza cant de fibrinogrn si prot care parasesc ac capilare, -migrarea unui nr mare de granulocite si si monocite in tesuturi -tumefierea cel tisulare.

Rasp macrofagelor in timpul inflamatiei

1.Macrofagele tisulare constituie prima linie de aparare impotriva infectiilorIn cateva min de la debutul inflamatie, macrofagele sunt cele care prez sub forma fie de histiocite in tes subcut, fie alveolare din plamani, fie microglii din creier- isi incep act fagocitara prin cresterea dim ac cel astfel incat intr-o ora de la debutul proc inflamator macrofagele anterior sesile isi rup legaturile si devin mobile si formeaza prima linie de aparare impotriva infectiei. Nr ac macrofage mobilizate nu e e f mare dar ele pot salva viata pacientului, deoarece pot actiona imediat.

2.Invazia neutrofilelor = linia 2In timpul primei ora de la debut un nr mare de neutrofile incep sa invadeze zona inflamata det marginatie = modificari ale suprafetei int ale endoteliului capilar cu fixatia neutrofilelor in peretii capilarelor din zona inflamata. Act asupra leg intracel intre cel endotel ale capilarelor si venule inducand o taxitate a acestora cu aparitia unor pori care permit trecerea prin diapedeza a neutrofilelor din sange direct in tesuturi.

Chemotactismul neutrofilelor catre tesuturile lezateAstfel intr-un interval de cateva ore de la prod leziunii tisulare in zona se acumuleaza un nr mare de neutrofile =cel mature pregatite sa-si indeplineasca imediat fct de curatare a zonei prin distrugerea bacteriilor si prin indepartarea subst straine.Dupa cateva ore de la debutul unei inflamatii acute severe, nr neutrofilelor din sange creste uneori de 4-5 ori, fenomen denumit neutrofilie=cresterea nr de neutrofile din sange.

25

3.A doua mobilizare a macrofagelor de catre tesutul inflamat constituie cea de-a treia linie de aparareOdata cu invazia neutrofilelor isi maresc vol, monocitelor din sange patrund si ele in tes inflamat, isi mar vol si devin macrofageChiar si in aceste cond, nr monocitelor circulante este scazut; totdata, rezervele de monocite din maduva osoasa sunt mult mai reduse decat cele de neutrofile=>acumularea macrofagelor in tes inflamat este mult mai lenta decat cea a neutrofilelor,fiind neceare cateva zile pana cand activitatea lor devine eficienta. Dp cateva zile sau saptamani, macrofagele devin predominante in randul celulelor fagocitare din zona inflamata deoarece creste prod medulara de monocite stimulata de necesar.

Macrofagele pot fagocita un nr mai mare de bacterii, particule mari, inclusiv neutrofile, cant mari de tesut nevrotic. Totodata, ele joaca un rol important si in sinteza de Ac.

4. Amplif form de granulocite si monocite in maduva osoasa= linia 4

Amplificarea formarii de granulocite si monocite in maduva osoasa care apare in urma stimularii cel progenitare din seria granulocitara si monocitara existenta in maduva, fiind nec o perioada de 3-4 zile inainte ca granulocitele si monocitele nou formate sa ajunga in stadiul in care pot parasi maduva osoasa. Daca totusi stimulul din tesutuile inflamate se mentine, mad osoasa poate produce in continure un nr f mare de astfel de cel timp de cateva luni sau chiar ani de zile, uneori cu o rata de 20-50 de ori mai mare decat cea normala.

CURS 4

TROMBOCITELEPlachete sanguine - Elemente acelulare- Anucleate- Aflate in circulatie unde joaca rol in hemostazaTrombopoieza - in maduva rosie hematogena din aceeasi celula stem multipotentiala. Prin procese de diferentiere si diviziune se formeaza:- Megacarioblastul – celula cu nucleu si diametru de pana la 30 microni- Promegacariocitul bazofil cu nucleul lobat- Dupa 4-5 zile apare precursorul direct – megacariocitul matur – cu nucleul multilobat, iar

citoplasma cu multe granulatii- Prin fragmentarea megacariocitului matur => trombocitele se elibereaza in circulatie

Cinetica trombocitara- O treime din trombocite si mai ales cele nou-formate sunt cantonate la niv circulatiei

splenice- 2/3se afla in circulatie si participa si la procesele de hemostaza- Durata de viata – 8 zile- Sunt distruse in circulatia generala, ficat, splina

26

Nr normal de trombocite circ: 180.000-400.000 / mm3<150.000 / mm3 – trombopenii => tulburari de coagulare>500.000/mm3 – trombocitoze => fenomene de hipercoagulabilitate

Compoz:- Glucide- Prot- Lipide-compusi lipidici cu rolfct-factorul 3 plachetar

Comp proteici:- Trombostenina - prot de tip contractil asemanatoare actomiozinei cu activitate ATP-azica- Fibrinogenul – factor procoagulant (25% de origine endogena , restul fiind captat de

plasma)- Factorii procoagulanti : V,VIII,XI, XIII- Factorul 2 plachetar – factor procoagulant propriu trombocitului care nu are echivalent

plasmatic cu rol in activarea fibrinogenului pe care il sensibilizeaza la actiunea trombinei, accelerand formarea monomerilor de fibrina, part la agregarea trombocitelor si blocheaza actiunea antitrombinei III.

-Trombocitele contin si:

- serotonina captata in circulatie- resturi din reticulul endoplasmatic si din aparatul Golgi care pastreaza capacitatea de a

sintetiza diferite enzime si mai ales de a depozita cant mari de ioni de Ca- mitocondrii si sisteme enzimatice care pot sa formeze ATP si ADP si altele implicate in

sinteza de prostaglandine (hormoni locali ce produc multe reactii vasculare) si alte transferine tisulare locale

- o proteina denumita factorul de stabilizare a fibrinei- un factor de crestere care stimuleaza multiplicarea si dezvoltarea cel endoteliale, a cel musc

netede vasc si a fibroblastilor, inducand astfel cresterea cel care va facilita repararea peretilor vasculari lezati

Invelisul glicoproteic de pe suprafata mebranei celulare a trombocitelor prez un rol important:-impiedica aderarea trombocitului la endoteliul normal

-induce aderarea plachetelor la nivelul zonelor lezate ale peretilor vasculari, in special a celulelor endoteliale afectate sau, cu atat mai mult, a regiunilor in care colagenul din ariile profunde ale peretelui vascular este expus la suprafata; -contine cantitati mari de fosfolipide care activeaza mai multe etape din procesul coagularii sangvine;

Functii: sunt adaptate functiei hemostatice prin aderarea la peretele vascular lezat, fiind stimulate de acest contact, se agrega si secreta acei factori trombocitari realizand timpul trombocitar al hemostazei.

27

Hemostaza = ansamblul mecanismelor prin care organismul se apara impotriva hemoragiilor.

Comp lipidici:- Factorul 3 plachetar – cu rol fctionalTrombocitele contin si serotonina care e captat din circ.Fctiile trombocitelor: sunt adaptate fucntiei hemostatice prin aderarea la peretele vascular lezat, fiind stimulate de acest contact, se agrega si secreta acei factori trombocitari realizand timpul trombocitar al hemostazei.

Hemostaza fiziologica= ansamblul mec prin care org se apara impotriva hemoragiilor.

Alaturi de hemostaza fiziologica spontana, care este eficienta mai ales in cazul hemoragiilor vaselor mici capilare se mai descr si o hemostaza medicamentoasa si hemostaza chirurgicala.

Se desf in 4 timpi:

1. Timpul parietal – ansamblul fenomenelor prin care lumenul vasc se micsoreaza reducand sau chiar oprind pt mom hemoragia, prin spasmul musculaturii vasculare contractia fiind de natura miogena.

Acestui spasm i se suprapune un mec reflex simpatic:lezarea vasului stimuleaza reflex centrii vasoconstrictori medulari care det vasoconstrictie teritoriala.Cu cat = leziunea mai mare, cu atat spasmul = mai puternic (ex. Leziunile prin zdrobire det o hemoragie initial mai redusa decat cele care sunt prin taieri cu lame fine). Spasmul vascular reflex / miogen e sustinut in timp prin interv unor mec umorale: - Serotonina eliberata din plachete- Catecolaminele din atmosfera periplachetara venite in contact cu receptorii musculaturii

vasculare det o vasoconstrictie prelungita. Alaturi de fenomenele de vasoconstrictie, reducerea lumenului vascular = favorizata si de actiunea compresiva a edemului tisular care se dezv in zona lezata.

2. Timpul trombocitar – reprez de formarea trombusului alb trombocitar care inchide mai ferm lumenul vascular deja contractat. Trombusul alb se form prin aderarea trombocitelor de pe peretele vascular lezat si

agregarea lor ulterioara prin:

a. Aderenta parietala : Trombocitele aderate sufera un proces de degranulare expulzand ADP-ul, factori 3 plachetari si Cc care initiaza etapa de agregare.

b. Aderarea trombocitelor – realiz in 3 faze:

- Agregarea provizorie = val primar – fenomenul de fixare al trombocitelor intre ele la care part num factori: ioni de Ca, Mg, fibrinogen plachetar, Cc si serotonina => trombus permeabil

- Faza de remisiune – trombocitele sufer o contractie centripeta si expulzeaza produsii de secretie in spatiile canaliculare din trombus care pregatesc desfasurarea etapei ulterioare.

28

- Agregarea definitiva = metamorfoza vascoasa – trombocitele emit pseudopode interdigitate, se umfla si fuzioneaza definitiv => trombusul trombocitar etans, caract printr-o fragilitate deosebita.

3. Timpul plasmatic – cuprinde de fapt fenomenele de coagulare care se desf in decurs de pana la 5 min de la producerea leziunii si care conduc la formarea trombusului de fibrina care se retracta ulterior si asigura inchiderea de durata a vasului ca urmare a conversiei fibrinogenului in fibrina sub infl trombinei.

Hemostaza definitiva- Apare dupa circa 7 zile cand acest trombus de fibrina = distrus prin procese de fibrinoliza

asociate cu actiunea macrofagelor tisulare.- Spatiile formate sunt imd ocupate de fibroblasti. Prin secretia de colagen, fibroblastii det

fibroza si inchiderea definitiva a vasului lezat. - Daca prin aceasta inchidere se produc fenomene de hipoxie in teritoriu, atunci in interiorul

tesutului cicatriceal apar mici vase de neoformare care refac treptat legatura dintre cele 2 bonturi vasculare, readucand conditiile locale la starea initiala.

Coagularea sangeluiPrincipalul fenomen din timpul plasmatic al hemostazei.= un proces enzimatic complex prin care fibrinogenul solubil din plasma se transf intr-o retea de fibrina in nodurile careia se fixeaza elementele figurate din sange.Desfasurarea normala a acestui proces este garantata de echilibrul dintre factorii activatori (procoagulanti) si inhibitori (anticoagulanti).Procesul de coagulare poate fi declansat prin: - Contactul sangelui cu suprafetele rugoase la scoaterea sa din org- Alterarea traumatica a peretelui vascular- Alterarea degenerativa a peretelui vasc- Dezech cuplului activator-inhibitor

Factorii plasmatici ai coagularii- Prima descr apart lui Morawitz (1905) care considera ca in plasma exista un precursor

inactiv(protrombina) care in prez tromboplastinei plachetare si a ionilor de Ca se activeaza generand trombina activa.

- Aceasta actioneaza asupra fibrinogenului solubil si il transforma in fibrina insolubila ce form matricea trombusului rosu definitiv.

- Wright (1965) a pus la pct nomenclatura standardizata pt factorii plasmatici ai coagularii (cifre romane), factorii fiind numerotati in ord descoperirilor

- Factorii sunt descr sub forma inuactiv de precursori (starea activa fiind indicata prin adaugarea literei la cifra coresp. In aceasta nomenclatura factorul 6 lipseste.

Factorul I = fibrinogen- Prot plasm aflata in conc de 0,25-0,5 g/dl. Scaderea sub 0,05 g/dl => tulburari hemoragice- Sinteza are loc in ficat si in megacariocitul trombocitar.

29

- Sub act enz a trombinei, legaturile arginin-glicina din struct fibrinogenului sunt acilate, se elibereaza rapid fibrinopeptidele A si B (cu rol vasoconstrictor local) apoi mai lent tripeptidul lantului alfa. Monomerii astfel izolati genereaza ulterior fibrina.

Factorul II = protrombina = o alfa-2-globuina, prot instabila, care se scindeaza in prez Ca 2+ si a protrombin-activatorilor generand trombina si alti factori procoagulanti: VII, IX, X. Trombina= enzima dotata cu proprietati autocatalitice. In conc reduse putand sa act asupra protrombinei, favorizand scindarea sa dar sa aactineaza si la nivel Trombocitar activand formarea trombusului alb. Sediul sintezei protrombinei: in ficat, necesita prez vit K, stimulatoare a activitatii ribozomale; lipsa vit k sau prez unor afectiuni hepatice afecteaza ac sinteza de protrombina care se reduce mult aparand ac tendinta la sangerare

Factorul III = tromboplastina tisulara / extrinseca= lipoprot, localiz in creier, plaman, placenta, plasma- Eliberata prin traumatizarea tesuturilor, are o actiune peptidazica, contribuind la activarea

protrombinei in trombina.

Factorul IV = ionii de Ca2+, indispensabil proceselor de coagulare, participa la:- Formarea activatorului protrombinei- Conversia protrombinei in trombina- Formarea fibrinei insolubile

Factorul V = proaccelerina= prot f labila, sediul sintezei – ficat.- Printr-o activare similara cu cea a protrombinei genereaza accelerina (FVa ) – part la

formarea activatorului protrombinic

Factorul VI : sub aceasta denum a fost descr initial accelerina. Descoperirea faptului ca aceasta nu reprez decat forma activata a factorului V, a det abandonarea acestei pozitii in nomenclatura activatorilor coagularii.

Factorul VII = proconvertina (=factor stabil)= beta-globulinaSediul sintezei: in ficat, in prez vit KRol de activator al factorului III in mec extrinsec al coagularii

Factorul VIII = factor antihemofilic A = globulina antihemofilica ACu rol de a activa factorul X in mec intrinsec al coagularii.

Factorul IX = antihemofilic B = factor Christmas - Part la formarea activatorului protrombinei prin mec intrinsec

Factorul X = factorul Stuart-Power = autoprotrombina C 30

Activarea sa reprez calea finala, comuna in ambele mec de coagulare, extrinsec si intrinsec.

Factorul XI = antihemofilic C,factor Christmas, interesat in mec intrinsec al coagularii.

Factorul XII = factorul HagemanCu rol in declansarea mec intrinsec al coagulariiIn activarea lui sunt implicati urm factori:- Contactul cu suprafete rugoase, electronegative- Prezenta acizilor grasi liberi si a sarurilor de Na ale acestoraIn forma activata, desfasoara activitati esterazice si peptidazice, capabile sa declanseze activarea in serie a celorlalti factori plasmatici.

Factorul XIII = factor Laki-Lorand, fibrinaza, factor stabilizator al fibrinei:= alfa-globulina Se activeaza in prez trombinei si a ionilor de CaIn forma activata stabilizeaza monomerii de fibrina polimerizati spontan, determinand formarea legaturilor izopeptidice ce confera rezistenta structurilor moleculare.Sinteza hepatica a factorilor II, VII, IX, X necesita prezenta vit K.

Factorii plachetari ai coagulariiTrombocitele contin num factori impl in coagulare. S-au descris noua factori plachetari, ulterior stabilindu-se ca o parte sunt de fapt captati de trombocit din plasma si retinuti pana in mom distrugerii.Factorul 1 = factorul VFactorul 2 = factorul I (fibrinogenul plasmatic)Factorul 3 = factor fosfolipidic plachetarFactor 4 = factor antiheparinic plachetar – intervine in inactivarea heparinei, limitand actiunea anticoagulanta a acesteia.F 5 = prot SF 6 = factor antifibrinolitic, impiedica liza prematura a trombusului de fibrinaF 7 = serotonina plachetaraF 8 = retractozimul plachetar, implicat in retractia trombusului de fibrinaF 9 = factorul II plasmatic.

Formarea trombusului de fibrina dureaza in medie 6-8 min, maj timpului fiind afectat etapei de formarea a activatorului protrombinei. Formarea trombinei dureaza 5-7 sec, fibrina 2-5 sec (nu trebuie stiut)

Exista 2 teorii majore ale coag:1. Teoria cascadei enzimatice

Priveste procesul coagularii ca fiind o succesiune de actiuni enzimatice, produsul fiecarei etape contribuind la declansarea etapei urm. In 1970 Hemker a propus schema coagularii in 4 trepte:

A. Formarea activatorilor protrombinei.

31

Dupa cum factorii ce participa la acest proces sunt de origine strict sanguina sau si de origine tisulara, se descriu ca un mec intrinsec si rsp un mec extrinsec. Haulica pg 233

B. Formarea trombinei active C. Formarea fibrinei

Din mom in care devin disponibile primele cantitati de trombina activa se declanseaza procesul de formare a fibrinei. Acest proces evolueaza in 3 etape:a. Faza proteolitica, in care trombina elibereaza fibrinopeptidul A si B, rezultand din fibrinogen

plasmatic monomer de fibrina.b. Faza de polimerizare in care monomerii de fibrina se polimerizeaza formand un polimer

(fibrina S)c. Faza de stabilizare

D. Retractia cheagului dupa formarea trombusului de fibrina etans si solid ancorat. Se realiz retractia acestuia care asigura conditii de hemostaza perfecta. Acest proces e atribuit trombocitelor care actioneaza prin retragerea pseudopodelor. Mai part si trombostenina, ATP-ul si retractozimul plachetar.

2. Teoria autocatalizei Seegers - Ipoteza mult simplificata privind mec coagularii- Considera ca protrombina este o prot plasmatica labila, capabila prin scindare autocatalitica

sa genereze nu numai trombina, ci si alti produsi cu activitate enzimatica, pe care i-a numit autoprotrombine.

- Acestia, ca si trombina, ar actiona in feedback, determinand scindarea a noi cant de protrombina.

- Trombina astfel formata actioneaza asupra fibrinei in modul descr ant- Conform acestei teorii coagularea odata initiata intra intr-un cerc vicios ce nu poate fi

intrerupt decat prin act factorilor anticoagulanti.

Initierea coagularii este declansata de:-traumatisme ale peretelui vascular ale tesuturilor adiacente;-afectarea traumatica a elementelor figurate sangvine;-contactul sangelui cu celule endoteliale lezate, cu colagenul sau cu alte elemente tisulare, aflate in afara vasului de sange.

Fiecare din aceste situatii va determina formarea activatorului protrombinei care stimuleaza apoi conversia protrombinei in trombina si toate etapele succesive ale procesului coagularii.

Se considera ca activatorul protrombinei se poate forma pe doua cai, cele doua procese interactionand constant unul cu celalalt:

1. calea extrinseca care incepe cu traumatismul peretelui vascular si tesuturilor inconjuratoare;2. pe calea intrinseca care este initiata chiar in sange;

32

In cadrul ambelor cai, un rol imp este jucat de o serie de proteine plasmatice numite factori de coagulare.-majoritatea sunt enzime proteolitice in forma inactive;-dupa activarea acestor factori, actiunea lor enzimatica conduce la reactii succesive in cascada, ale procesului coagularii.

1. Calea extrinseca

-calea extrinseca pentru initierea formarii activatorului trombinei debuteaza in momentul in care un perete vascular traumatizat sau diverse tesuturi extravasculare lezate vin in contact cu sangele.Aceasta determina o succesiune de reactii:

1.1. eliberarea factorului tisular : tesutul lezat elibereaza un complex format din mai multe componente = factor tisular / tromboplastina tisulara . Este formata din fosfolipide din membranele tisulare la care se adauga un complex lipoproteic a carei principala functie este de enzima proteolitica.

1.2. activarea factorului X-complexul lipoproteic al factorului tisular formeaza apoi un complex cu fact VII al coagularii => VII activat care in prezenta ionilor de calciu actioneaza enzimatic asupra fact X pt a forma factorul X activat (Xa ).

1.3. factorul X activat se asociaza imediat cu fosfolipidele tisulare (parte componenta a factorului tisular) sau cu alte fosfolipide eliberate din plachete, dar si cu factorul V, formand complexul numit activatorul protrombinei.-In decurs de cateva secunde, in prezenta ionilor de calciu, acesta scindeaza protrombina cu formarea trombinei iar procesul de coag continua.

Factorul V din complexul de activare a protrombinei este initial inactiv, dar odata ce procesul de coag a fost declansat si a inceput sa se formeze trombina, actiunea proteolitica a acesteia determina activarea factorului V. Acesta devine apoi un puternic amplificator al activarii protrombinei.-Astfel in complexul final de activare a protrombinei , fact X activat constituie proteaza care scindeaza protrombina pentru a forma trombina.-Fact V activat accelereaza activitatea proteazica iar fosfolipidele plachetare actioneaza ca un vehicul care amplifica suplimentar acest proces. Este de remarcat efectul de feedback pozitiv pe care il are trombina prin care actioneaza fact V, ce accelereaza acest proces odata ce a fost declansat.

2.Calea intrinseca

Al doilea mecanism de initiere a formarii activatorului protrombinei, cu alte cuvinte de initiere a coagularii incepe prin modificari traumatice ale elementelor figurate din sangele

33

circulant sau prin expunerea acestora la colagenul dintr-un perete vascular lezat, moment in care au loc urmatoarele procese in cascada:

-activarea fact XII care se transforma intr-o enzima proteolitica, numit fact XII activat

-eliberarea fosfolipidelor plachetare care contin o proteina numita fact 3 trombocitar care la randul sau joaca un rol important in reactiile de coagulare ulterioare.

-activarea fact XI, sub actiunea fact XII activ , reactie care necesita prezenta kininogenului cu greutate moleculara mare, reactie accelerata de prekalikreina;-activarea fact IX de catre fact XIa in prezenta ionilor de Ca;-act fact X sub influenta : fact IXa fact VIIa, a fosfolipidelor trombocitare si a fact 3 eliberat de trombocitele lezate.-fact VIII este componenta care lipseste la persoanele cu hemofilie si de aceea este numit fact antihemolitic.-trombocitele sunt factorii de coag care lipsesc in boala hemoragica numita trombocitopenie-fact X a asociat cu fact V si fosfolipidele plachetare formeaza acelasi activator al protrombinei care initiaza in cateva secunde scindarea protromb in tromb si declanseaza etapa finala a coag-ultima etapa din calea intrinseca este similara cu cea din calea extrinseca

Controlul coagulariiExtinderea procesului de coagulare dincolo de limitele necesare este prevenita prin interv a o serie de factori cu rol anticoagulant.

a. Fluxul sanguin = prin efectele mecanice, contribuie prin:- Fragmentarea fibrinei care este ulterior distrusa- Indepartarea si dilutia factorilor activati din zona interesata, contribuind la delimitarea

procesuluib. Clearence-ul factorilor activi = factorii plasmatici activati in circulatie sunt metabolizati si

inactivati la niv ficatului, SRE, plaman => o reducere a conc lor sub limita necesara evolutiei extensive.

c. Antitrombinele plasmatice = in plasma exista noua factori cu rol antitrombinic, cei mai imp fiind:a. Antitrombina I – reprez de efectul trombin-adsorbant al fibrinei (asig inactivarea a

85-90 % din trombina formata)b. Antitrombina III = alfa globulina cu 4 roluri:

i. Inactivare progresiva a trombinei adsorbite de fibrinaii. Inactivarea f III,VII, X

iii. Inactivare a plasmineiiv. Cofactor al heparinei

c. Alfa 2 – macroglobulin-inhibitorul = 25 % din activitatea antitrombinica a plasmei, inactiveaza trombina prin complexare ireversibila

d. Alfa 2 – proteolitic inhibitorul, formeaza o fractie minora a activitatii antitrombinice plasmatice.

34

d. Antifactorii plasmatici = inhibitori ai factorilor procoagulanti. Ex: factorul X ar fi inhibat de autoprotrombina IIa.

e. Heparina = polizah conjugat, produs in ficat + plamani. =stocata si transportat de mastocite si de polimorfonucleare bazofile. - Actioneaza ca un antiactivator al protrombinei in prez unui cofactor (antitrombina III). - Favorizeaza adsorbtia trombinei pe fibrina.= neutralizata de factorul 4 plachetar, eliberat in mom formarii trombusului alb.

f. Sistemul fibrinolitic Sistemul procoagulant fibrinoformator e dublat si limitat in actiunea sa de existenta unui sistem anticoagulant fibrinolitic. Ambele actioneaza asupra fibrinogenului sau fibrinei, prin interm unei enzime ce rezulta din activarea unui precursor plasmatic inactiv.Activarea precursorului e det si accelerata de factorii plasmatici si umorali, a caror actiune poate fi redusa/blocata prin existenta antiactivatorilor.Activitatea enzimei fibrinoformatoare si fibrinolitice poate fi blocata prin antienzime.

Prin act lor conjugata, cele 2 sisteme, fibrinoformator si fibrinolitic, limiteaza procesul de coagulare la dimensiunile strict necesare.

g. Cuplul plasminogen-plasmina = echivalentul fibrinolitic al cuplului fibrinoformator protrombina-trombina

Plasminogenul = globulina plasmatica fixata in cant mici de fibrina- Prin activare, elibereaza plasmina = enz proteolitica activa care hidrolizeaza fibrina formata

transformand-o in fragmente solubile. Plasmina poate distruge fibrinogenul si unii factori procoagulanti (V,VIII) => limiteaza extinderea trombusului de fibrina si previne coagularea intravasculara.h. factorii activatori ai plasminogenului (proactivatori) – transformarea plasminogenului in

plasmina se realiz sub actiunea activatorilor specifici in 2 etape. In I etapa glutamin plasminogenul nativ cu afinitate redusa pt fibrina este transformat in lizin plasminogen , cu afinitate crescuta pt fibrina care este scindat:- fie prin act enzimatica a unor activatori (urokinaza)- fir prin act autocatalitica a unui compus activ format prin cuplare cu alti activatori

(streptokinaza)In urma scindarii rezulta plasmina activa ce act asupra fibrinei pe care s-a fixat.

i. Factorii antiactivatori S-a evidentiat:- Actiunea antiactivatoare a unor produsi naturali sau sintetici straini org utiliz in controlul

fibrinolizei, cum ar fi:- Acidul epsilon-aminocaproic (EAC)- Inhibitorul din soia- Produsi purificati din plasma- Act activatoare (streptokinaza) utilizata in controlul trombozelor.

35

j. Factorii antiplasminici = echivalentul functional al antitrombinelor din sis procoagulat.S-au descr 2 antiplasmine:- Alfa 2 – macroglobulina, sint in ficat si aflata in circ, inactiv plasmina imd dupa formarea,

nelasandu-i decat timpul necesar unei actiuni locale limitate. - Alfa 1- globulina, sint in pancreas si parotida, cu o actiune lenta-!!!!!!!! CURS NOUTulburarile hemostazei normaleIn desf normala a hemostazei sunt necesare:- Normalitatea peretelui vasc- Normalitatea functiei trombocitare- Echilibru intre sistemele pro si anticoagulante.

A. Perturbari de natura parietala apar in:1. Alterari locale ale peretelui vasc (telangiectazii)2. Alterari generale ale rezistentei si permeabilitatii peretelui capilar (fragilitate vasculara

ereditara, diabetica, scorbutica)Se insotesc de mici hemoragii externe sau intratisulare locale (epistaxis) sau extinse (petesii, purpura)3. Lezarea mecanica sau traumatica a vaselor4. Lezari vasculare sub actiunea unor agenti agresori, de ex microbinei (streptococ), toxici

(arsenic), histamina5. Lezarile prin agenti imunologici, actionand in cadrul reactiilor alergice si anafilactice.

B. Perturbari de natura trombocitara: trombopeniile (sub 150.000/mm3) => tulburari hemoragice (purpura)

Ele pot aparea prin:- Defect de producere (congenital, toxic, infectios)- Exces de distrugere (hipersplenism, intoxicatii, traumatisme chirurgicale)- Modificari ale capacitatii functionale trombocitare (trombopatii)

C. Perturbari prin deficite ale factorilor coagularii:- Deficitul ereditar de factor VIII si mai rar de factor IX => hemofilie A, B- Deficit de factor XI (hemofilia C) sau XII => pseudohemofilie- Deficit de protrombina / factorilor V, VII, X si XIII sau fibrinogen => diverse sindroame

hemoragice

D. Perturbari prin disfunctia sistemului fibrinolitic: fibrinoliza exagerata, cauzatoare de hemoragii, poate aparea in:

- Starile de stres (emotii, oboseala)- Interventii chirurgicale- Insuf hepatice- Accidente transfuzionale- Supradozaj de medicamente

36

Coagularea intravasc diseminata apare in:- Alterarile endoteliului capilar (traumatisme, arterite)- Staza capilara (IC, varice)- Prezenta unor factori trombogeni (veninul)Intr-un prim mom se formeaza mici agregate trombotice, diseminate, datorate activarii difuze a trombinei. Consumul excesiv de factori procoagulanti det intr-o a 2-a faza aparitia unei hipocoagulabilitati, urmata de o fibrinoliza exagerata. In acest cadru apar tulburari hemoragice diseminate, de o gravitate deosebita.

FIZIOLOGIA APARATULUI EXCRETOR

Mecanismul de formare a urinei Bowman a emis prima conceptie privind mecanismul de formare a urinei, considerand

rinichiul ca o glanda excretoare. - De apa, la nivelul glomerulilor- De substante solvite la nivelul tubilor, punand bazele teoriei „filtrare-secretie”

Filtrarea glomerulara = procesul de ultrafiltrare urmat de difuziuneUltrafiltratul glomerular ajunge in spatiul urinar dupa ce a traversat sub influenta unor

factori fizici peretele pluristratificat al membranei filtrante. Celulele epiteliului glomerular (podocitele) prezinta numeroase prelungiri, ce inconjoara

capilarele, sub forma unei retele care vine in contact cu membrana bazala glomerulara. Prin aceasta dispunere se formeaza un spatiu labirintic pe care plasma filtrata il parcurge, ajungand in spatiul urinar (avand calitatile unui burete submicroscopic care pompeaza continuu plasma filtrata) dupa ce a spalat citoplasma celulelor epiteliului glomerular.

Glomerulul prez 2 parti:- O regiune de filtrare compusa din membrana filtranta, alc din 3 straturi:→ Epiteliul glomerular→ Membrana bazala→ Endoteliul capilar

37

- O regiune intercapilara / axiala care contine celule intercapilare numite „mesangiale”, inconjurate de substanta fundamentala si de membrana bazala axiala.

Aceste celule au:- capacitatea de fagocitoza - sensibilitate mare fata de stimuli colagenoformatori- asemanare izbitoare cu celulele care fac parte din aparatul juxtaglomerular

Membrana filtranta glomerulara. Ipoteze:- peretele capilarului glomerular se comporta ca o membrana traversata de pori. - o explicatie functionala, MB a capilarelor functionale se comporta ca un gel hidratat care

poate fi traversat de apa si cristaloizi, dar prin care moleculele proteice difuzeaza cu atat mai greu cu cat sunt ele mai mari

- pentru explicarea unor aspecte ale fiziologiei si patologiei filtrarii glomerulare, consideram mai plauzibila ipoteza nr 1 ca instrument de lucru.

Dinamica filtrarii glomerulare – factorii filtrarii glomerulare Formarea urinei primitive necesita interventia unor forte capabile sa:- Separe proteinele de apa si substantele solvite in plasma- Sa forteze faza lichida sa traverseze membrana filtranta semipermeabila

Fortele necesare formarii urinei primare sunt reprez de:

a. Presiunea hidrostatica intraglomerulara a sangelui Principalul factor care det filtrarea plasmei la nivelul membranei filtrante este reprez de presiunea sangelui din glomerulii renali - este evaluata la 70-80 mm Hg, 60-70 % din p arteriala sistemica- cand p din aorta scade sub 70 mm Hg, filtrarea scade/chiar dispare (e sistata)Cu toate acestea, aceasta p nu explica numai prin ea insasi producerea ultrafiltrarii in toate situatiile, fapt dovedit atunci cand filtrarea glomerulara nu inceteaza la p arteriala sistemica scazuta sub valorile amintite si la o presiune intraglomerulara de 35-40 mm Hg.

b. Presiunea coloid-osmotica din capilarele glomerulare = presiune oncotica:= conferita de proteinele plasmatice- are val de 25 mm Hg la intrarea in capilarul glomerular - fiind inferioara p hidrostatice intracapilare, 20 % din apa intravasculara ultrafiltreaza prin

peretele membranei endotelio-capsulare. - la iesirea din glomerul are val de 30 mm Hg prin pierderea apei pe parcursul capilarului.

c. Presiunea intracapsulara(intrarenala) - tensiunea aparuta in interiorul parenchimului renal, fiind datorata prezentei la exteriorul

rinchiului a capsulei de natura conjunctivo-fibroasa, inextensibila, dublata de o hidrotermodinamica intensa.

- se echilibreaza continuu cu p existenta in caile urinare si capilarele peritubulare, fiind adesea asimilata presiunii din interstitiul renal.

38

- = cea mai susceptibila la variatii, atat in cond fiziologice, cat si patologice, orice hipotensiune mai imp la nivelul cailor urinare poate determina intreruperea filtrarii glomerulare.

Rezultanta interactiunii dinamice a celor 3 forte care intervin in determinarea procesului fizic al ultrafiltrarii desemneaza ”presiunea eficace de filtrare” in limite de 30-40 mm Hg. Filtrarea glomerulara in limite relative ct si prin interv altor factori:

1. Difuziunea - Mecanism cu rol imp in realiz filtrarii glomerulare pt ca se poate desfasura chiar si in lipsa

unor diferente de p hidrostatica- Depinde exclusiv de gradientul de conc a moleculelor aflate de o parte si de alta a

membranei filtrante2. Fenomenul dinamic de autoreglare a hemodinamicii intrarenale

In mod normal la niv celor 2 rinichi rezulta prin procesul de ultrafiltrare 125-130 ml de urina primara/min, ceea ce coresp unei cant de 170-180 l filtrat glomerular /24 h, acest volum fiind extras din cei peste 1300-1500 L de sange care trec zilnic prin cei 2 rinichi.Prin ultrafiltrare si difuziune toate substantele aflate in mod normal in apa plasmatica apar in aceleasi concentratii si in urina primara, cu exceptia proteinelor care ajung in spatiul urinar in cant foarte mici.Determinarea valorilor filtrarii glomerulare se face indirect cu ajutorul metodelor de clearence = capacitatea rinichiului de a depura plasma de diferitele subst ce ajung in filtratul glomerular. Defineste volumul teoretic de plasma depurata in fiecare minut la nivelul glomerulilor celor 2 rinichi.

Filtrarea glomerulara poate fi influentata de diversi factori:a. Constrictia arteriolei aferente scade fluxul sanguin la nivelul glomerulilor + p

intraglomerulara, reducand cant de filtrat glomerular, actiune contrara avand dilatarea arteriolei aferente.

b. Constrictia arteriolei eferente - creste rezistenta la scurgere a sangelui prin glomeruli si presiunea intraglomerulara, marind

volumul filtrarii glomerulare.- at cand ea este puternica si de lunga durata, fluxul sangelui la nivelul glomerulului scade,

plasma amane o perioada lunga de timp in capilarele glomerulare si o mai mare parte din apa plasmatica scapa la acest nivel in capsula. Totodata, p coloid-osmotica a plasmei creste determinand o scadere paradoxala a filtrarii glomerulare in ciuda unei p glomerulare crescute. c. Fibrele nervoase simpatice de la nivelul rinichiului produc prin stimulare:

- moderata => constrictia arteriolei aferente +eferente, fara modificari ale filtrarii glomerulare

- cu o intensitate mare => cant de lichid filtrat la nivelul glomerulilor scade (deoarece constrictia arteriolei aferente e mai puternica decat a celei eferente). d. Variatiile p arteriale sistemice det modificai coresp ale volumului de filtrat glomerular:

- cresterea presiunii arteriale peste 200 mm Hg => cresterea volumului filtratului glomerular si a cantitatii de urina eliminata.

- scadere la valori de 35-40 mm Hg blocheaza procesul de filtrare glomerulara.

39

e. Concentratia proteinelor plasmatice determina modificari ale volumului filtratului glomerular prin modificarea presiunii coloid-osmotice:

- presiune coloid-osmotica crescuta => scaderea cantitatii filtratului glomerular- reducerea presiunii coloidosmotice => cresterea filtrarii glomerulare

f. Starea membranei filtrante- cresterea permeabilitatii ei (efort fizic, sarcina) => trecerea in urina a unor proteine cu

greutate moleculara mare - glomerulonefritele, nefrozele, sclerozele renale det variatii ale volumului de filtrat

glomerular.

Scaderea capacitatii de filtrare a glomerulilor, duce la tulburari grave in organism, la acumulare de apa si electroliti, fenomen cunoscut ca sindrom de hiperhidratare.

Ocluzia intestinala, diareea profuza, fistulele digestive => tulburari hidroelectrolitice prin deshidratea organsimului si au drept consecinta scaderea volumului de filtrat glomerular.

FUNCTIILE TUBULARE

- urina primara, rezultat al ultrafiltrarii plasmei sanguine la nivelul glomerulilor renali, trece de la nivelul capsulei Bowman in sistemul tubular.

- primul segm in care ajunge ultrafiltratul glomerular = tubul contort proximal (TCP) unde urina primara e izotona cu plasma

- strabate ramura descendenta a ansei Henle pana la capatul distal al ei – urina hipertona.- port ascendenta si segmentul gros al ansei – urina izotona- tubul colector – hipoton / hiperton, in fctie de starea de hidratare a org- cant filtratului glomerular se reduce f mult, vol de urina eliminat din vezica: 1200-1500

ml/24h.

Tubul renal are 2 fctii majore:- de economisire a substantelor antrenate in cant mari prin filtrarea glomerulara, dar care

sunt necesare org => procesul = reabsorbtie tubulara- de completare a procesului de depurare a org inceput la niv glomerulului, cu rol in

eliminarea substantelor straine si endogene care se cer mai rapid eliminate decat o poate face insusi abundentul filtrat glomerular = secretia/excretia tubulara

Reabsorbtia tubulara = procesul de trecere a unor constituenti din urina primara in torentul sanguin prin transp activ si pasiv

40

- din cant enorma de ultrafiltrat glomerular cu continut aproape identic cu cel al plasmei se reabsorb 99 % la niv diverselor portiuni ale tubilor uriniferi.

Reabs tubulara are loc:- cea mai mare parte la niv tubilor proximali (80% - reabsorbtie obligatorie); se reabsorb in

intregime:

→ Glucoza→ Mari cant de apa→ Na→ Cationii→ Cl→ K→ Ureea

- la niv tubilor distali (20% - reabs facultativa, desf in fctie de necesitatile org)

Secretia si excretia tubulara reprez de trecerea din torentul sanguin al vaselor peritubulare in lumenul tubular a:- Hidrogenului- Potasiului K – desi prezent in aceeasi proportie in ultrafiltratul glomerular, ca si in plasma,

este eliminat in urina finala dat excretiei sale la niv tubului distal- A ureei (e in mare parte reabsorbita, dar ea apare intr-o conc crescuta in urina finala) - Amoniacul NH3- Subst toxice, medicamentoase, ajunse accidental in org

Prin procesul de excretie – secretie se realiz indepartarea principalilor produsi toxici din plasma.

Rolul tubului proximal

Principalele functii sunt:a. reabs celei mai mari parti din apa si substantele solvite filtrate la nivel glomerularb. reabs prin endocitoza a cant reduse de proteine, care au traversat membr glomerularac. favorizarea eliminarilor de produsi finali de catabolism prin:- limitarea reabsorbtiilor tubulare (uree+acid uric)- procesul de secretie (ac uric, acizi, baze organice endogene).d. inceperea procesului de acidifiere a urinei, sinteza si secretia de amoniac participand astfel

la excretia produsilor acizi de metabolisme. secretia unor medicamentef. sinteza principalului metabolit activ al vit D

Rolul tubului distal

- In prima parte are loc reabsorbtia activa a Na si Ca- Urmatoarele portiuni au celule cu proprietati functionale diferite:→ Celulele principale reabsorb Na si secreta K→ Celulele intercalare secreta H

41

In port corticala = aceleasi procese In port medulara externa:- Procese de secretia activa a ionilor de H- Scad schimburile active de Na si K pt a face loc schimburilor pasive in sens invers

Rolul tubului colector

In partea initiala a tubului colector care traverseaza zona medulara interna, hormonul antidiuretic ADH are actiune maxima asupra permeabilitatii pt apa si mai putin pt uree, producandu-se o reabsorbtie proportionala de apa si concentrare a ureei.

In ultima port permeabilitatea peretelui tubular pt uree este controlata de hormonul antidiuretic.

Celulele principale din structura tubului colector care traverseaza zona medulara interna, desavarsesc procesul de reabsorbtie a Na si de acidifere a urinei, al carei pH poate sa scada pana la valori de 5.

Mecanismul transporturilor tubulare renale

Reabsorbtia si secretia tubulara a substantelor se realiz prin:1. Transport activ

a. Limitat la o anumita capacitate de transport enzimatic prin care are loc:i. Reabs glucozei, fosfatului, acidului uric, acidului ascorbic, Aa

ii. Secretia acizilor organici slabi si a bazelor organice puterniceb. Procesul de reabs/secretie activa nu depinde de saturarea unor mec enzimatice de

transport, ci de marimea gradientului de conc care exista intre polul luminal si cel capilar al celulei tubulare. Acest tip de transport depinde si de timpul de contact al ultrafiltratului cu epiteliul tubular, in acest fel realizandu-se:

i. Reabs Na si bicarbonatului HCO3-

ii. Secretia K si a ionilor de H2. Transport pasiv , realizat prin simpla difuziune, ascultand de legi pur fizice (gradiente

osmotice, de conc, electrice), presupunand o mare difuzibilitate a substantei in cauza prin membr celulara.

Prin acest mec se reabsorb:- Apa- Ureea

Mecanismul reabsorbtiei glucozei

42

Cant de glucoza din sange (glicemia) se mentine in jur de 1g/L, glucoza filtrata la nivelul glomerulilor fiind in totalitate reabsorbita pe parcursul primei treimi a tubului proximal, a.i. in mod normal ea nu apare deloc in urina finala.

In mod normal, pana la conc de 1,7-1,8 g/L glucoza este in intregime reabsorbita la niv tubului proximal.

Peste aceste valori ale glicemiei in urina apar cant mici de glucoza. De altfel, in momentul aparitiei glicozuriei exista o incarcare tubulara egala cu 220-250 mg/min.

Capacitatea de reabsorbtie a tuturor nefronilor este depasita at cand incarcarea tubulara ajunge la 350-400 mg/min, pt orice crestere ulterioara a valorilor glicemiei, excretia urinara a glucozei creste paralel cu cantitatea filtrata.

Reabsorbtia tubulara activa a Na-ului

La niv tubului proximal, Na este transportat activ doar pe fata celulei care vine in ctct cu lichidul peritubular. Acesta trece din celulele tubului contort proximal inspre lichidul peritubular (care rezultat al activitatii unui complex enzimatic de natura ATP-azica, localizat la nivelul membranei celulare) => scade concentratia acestuia in interiorul celulei.

Din cauza conc scazute a Na-ului din interiorul celulei, aceasta difuzeaza din lumenul tubular in interiorul celulei conform gradientului de conc, proces favorizat si de marea permeabilitate a suprafetei luminale la difuziunea Na. Patrunderea Na din urina primara in interiorul tubului proximal este fav de:- Suprafata mare de contact cu lichidul tubular- Aparitia unui gradient electric

La niv tubilor distal si colector, reabsorbtia de Na=5-6 ori mai mica in comparatie cu reabs proximala, dar are semnificatii multiple in reglarea excretiei renale a acestui ion.

Spre deosebire de reabsorbtia proximala, transportul activ al Na la niv tubului distal se realiz:- Sub dependenta hormonala:→ Aldosteronul – fav patrunderea Na-ului in mediul intracelular printr-o actiune permisiva a

proteinelor sintetizate in celula tubulara. - Prin stimularea lanturilor enzmatice, care participa la producerea unor componenti ai

sistemului macroergic care aprovizioneaza pompa de Na. - Printr-o activare a pompei de Na sau prin formarea unei noi pompe de Na.

Pt fiecare ion de Na reabsorbit, celula tubulara elimina in lumen un ion de H / de K. Reabsorbtia distala a Na ajusteaza cant de Na eliminata la exterior prin interm urinei, deci reabsorbtia distala e in fctie de necesitatile de eliminare/ conservare a Na in org.

Tranportul activ al Na in regiunea distala a nefronuluii reprez unul din mecanismele principale prin care se realiz si mentin diferentele de osmolaritate intre diferitele regiuni ale rinichiului, gradient necesar mecanismului de conc si dilutie a urinei.

In procesul de transport al Na-ului prin tubi catre plasma sanguina intervine si renina prin angiotensina II, care isi realizeaza efectele prin mecanism:- direct, celular- indirect, prin modificari de hemodinamica

43

Reabsorbtia apei

In segmentul tubular proximal, reabsorbtia activa de Na e urmata de o retroresorbtie pasiva (80%), dar obligatorie a apei care afecteaza 7/8 din apa filtrata.

La nivelul ansei Henle (segm descendent al ansei) se reabsorb 6% din cant de apa filtrata. La niv tubului contort distal, 9% din apa filtrata se reabsoarbe, iar in tubul colector 4%.

*Reabsorbtia apei la niv tubului contort distal si al tubilor colectori se face in prezenta ADH-ului (hormon antidiuretic=vasopresina).

Transportul ionului de K prin epiteliul tubular

Filtrat in conc echivalenta cu valoarea sa din plamsa 4 mEq/L, ionul de K este excretat prin urina doar in cant de 15 % din valoarea sa filtrata. Procese de reabsorbtie a ionilor de K au loc mai ales la niv tubului contort proximal prin fenomene de transport activ.La niv tubului contort distal, ionul de K este secretat in urina la schimb cu ionii de Na, proces care continua si in tubul colector, fiind rezultatul unui gradient electric ridicat, cu negativitatea in lumenul tubular, realizat de reabsorbtia activa a Na-ului. Acest gradient electric determina ionii de K sa difuzeze in urina, prin membrana celulei distale care are o mare permeabilitate pt acest ion.Singura forta care se opune este transportul activ de K din lumenul tubular. Cant de K secretata de-a lungul portiunii distale a nefronului este in fctie de balanta dintre aceste 2 procese. Daca rezerva de Na este reabsorbita inainte de capatul nefronului, forta generata prin transportul Na-ului scade si atunci K este preluat din urina in cant f mari, chiar si la acest nivel.

Eliminarea K-ului la niv rinchiului depinde de mai multi factori:1. Conc intracelulara a K, mai ales in celulele tubului renal (eliminarea sa fiind putin

influentata de niv potasemiei)2. Cant de Na ce trebuie reabsorbita3. Necesitatile de excretie a ionilor de H, de catre tubii renali. Secretia de H tinde sa reduca

eliminarea K prin reducerea gradientului creat de reabsorbtia Na.4. Capacitatea mecanismelor de schimb(reabs activa a Na la niv tubului distal e controlata

de mineralocorticoizi – o secretie adecvata de aldosteron de catre corticosuprarenala intretine acest mec de transport.

5. Toleranta pt ionul de K – excretia K este facilitata prin administrarea repetata a acestui ion.

Participarea rinichiului la mentinerea echilibrului acido-bazic

= imp mentinerea ct a reactiei mediului alcalin – pH 7,35-7,45

Orice variatie catre aciditate sau alcalinitate a ph-ului este contracarata prin sis tampon care actioneaza la niv lichidelor circulante ale org mai ales in plasma sanguina.

In org exista o tendinta spre acidoza, rezultatul proceselor de catabolism celular avand drept urmare aparitia unor produsi de tipul acizilor fosforic, sulfuric, lactic.

44

Acesti produsi necesita pt neutralizare intre 150-200 mEq de baze pe zi, mai ales sub forma de bicarbonat. Rinichiul compenseaza excesul de acizi formati, excretandu-i si recuperand bazele, de aceea in marea mah a cazurilor ph-ul urinei e acid (6,2-6,5).

Mecanisme prin care rinichiul det excretia de acizi si conservarea bazelor:- Secretia tubulara a ionului de H- Reabsorbtia aproape totala a bicarbonatului- Acidifierea sarurilor fosfatice din sis tampon fosfat disodic-fosfat monosodic - Excretia de amoniac

Functia endocrina a rinichiuluiProdusii secretati la niv rinichiului sunt:- Renina- Factorul vasodilatator – medulina- Eritropoietina- Kininogenele

Renina = enz proteolitica cu struct glicoproteica - Elaborata la niv aparatului juxtaglomerular (celule granulare juxtaglomerulare)- Eliberarea sa in circulatie poate sa fie rezultatul stimulilor veniti de la niv diverselor

formatiuni ale aparatului juxtaglomerular.- Eliberata in sange initiaza o cascada de reactii metabolice (transformarea

angiotensinogenului in angiotensina I inactiva si a acesteia in angiotensina II de catre enz de conversie), intrucat ea nu e activa ca atare ci prin interm angiotensinei II.

- Exista o secretie de fond a reninei in scopul intretinerii procesului de autoreglare a functiilor glomerulo-tubulare.

Reglarea secretiei la niv aparatului juxtaglomerular se realiz prin mai multi factori:- Fluxul sanguin renal- Variatiile Na plasmatic si urinar- Volumul sanguin total - Modulatii ale activitatii nervoase vegetative

Exista si sisteme renin-like in alte organe denum izorenine care au fost semnalate in :- Glanda submaxilara- Uter- Placenta- Lichid amniotic- Limfa- Peretele arterelor si miocardului - Tesut nervos- Mai ales in gl hipofiza + epifiza

Rolul sistemului renina-angiotensina45

Angiotensina:Are 2 actiuni principale:- Efect vasoconstrictor- Efect aldosterono-eliberator= cea mai puternica subst vasoconstrictoare cunoscuta prin:- mecanism direct asupra aparatului cardiovascular- Efect indirect mediat pe cale reflexa de SNV- Actioneaza predominant la niv arteriolelor in teritoriul precapilar, determinand cresterea

rezistentei periferice si scaderea fluxului sanguin in teritoriul rsp- Actiunea vasoconstrictoare = mai puternica la niv pielii si rinichiului decat la niv vaselor din

mm, creier, inima- Stimuleaza sis simpatico-adrenergic eliberator de Cc la niv periferic+central.

Rolurile sis renina-angiotensina

1. Cresterea rezistentei periferice+a volemiei generand HTA prin:- Act vasoconstrictoare- Act aldosteronoeliberatoare si stimulatoare a sis adreno-simpaticCresterea presiunii arteriale poate sa apara:- Fie ca o reactie compensatorie tranzitorie, in caz de hipotensiune, hipovolemie / ischemie

renala.- Fie ca fenomen permanent intretinut de alterarea morfofunctionala a parenchimului renal

si a arborelui vascular. - Fie prin perturbarea secretiei normale de aldosteron. Activitatea reninei plasmatice prez

valori crescute in diferitele forme de hiperaldosteronism secundar, insotite de hipertensiune si edeme. 2. Sis renina-angiotensina e implicat si in aparitia diverselor tulburari generatoare de

disgravidii

Eritropoietina = factor stimulator al eritropoezei (ESE)

= produsa continuu in cea mai mare parte la niv rinichiului de intreg parenchimul renal, datorita faptului ca in mod normal exista o stare de hipoxie relativa a tubilor renali.= o veriga a unui sistem tisular activat de hipoxie (exista si un factor inhibitoor cu efect de blocare al eritropoietinei)- Face parte din grupul polipeptidelor plasmatice biologic active- Se produce in urma reactiilor enzimatice asupra unei globuline plasmatice- Det stimularea eritropoiezei care duce la cresterea volumului globular sanguin

Factorul vasodilatator renal (medulina)

= produsa in zona medulara renala ca fractiune de natura lipidica (Denumit initial lipid reno-medular hipertensiv, capata denum de medulina in 1967)= alcatuita din mai multi componenti de natura lipidica printre care PGE 2 (cu act vasomotorie marcata), PGF1 alfa + PGA2.

46

Prostaglandinele :- Scheletul acestor subst are la baza structura chimica a unui ac gras polinesaturat cu 20 at de

C, acidul prostanoic- Se gaseste in cant f mici si in zona corticala- Odata sintetizate sunt catabolizate enzimatic, existand 2 sisteme enzimatice de inactivare a

lor la niv plamanului si rinichiului.- Cele sintetizate la niv regiunii medulare renale pot sa apara si in circ generala- Actioneaza in doze f mici de ordinul nanogramelor, actiunea fiind diferita ca sens si

intensitate de la un organ la altul.- Influenteaza activitatea rinichiului la niv polului vascular + a celui tubular. - Pg E, PgA 1 si PgA 2 injectate in artera renala produc o imp vasodiltatie, reducand rezistenta

patului vascular renal la jum => o crestere a fluxului plasmatic renal, a debitului urinar + excretiei de Na.

- Efectele hemodinamice la niv renal sunt selective producand o redistributie a fluxului sanguin renal: de crestere a lui in zona corticala + de scadere la niv medularei

- Prin vasodilatatia produsa se exercita actiunea antihipertensiva a lor in diferite forme de hipertensiune experimentala, a.i. carenta congenitala / castigata in Pg de origine renala ar putea reprezenta una din cauzele hipertensiunii esentiale.

- La niv tubului urinifer det o scadere a reabsorbtiei de Na si eliminarea lui crescuta prin urina

- Au efect natriuretic prin:→ Efectul vasodilatator→ Ca efect al inhibitiei directe a proceselor energetice de activare a pompei de Na la niv

tubilor distali- Efect de moderare/ chiar de inhibitie a peristaltismului ureteral

Eliberarea de enzime kininoformatoare

Kininogeninele (sis kalicreinogen-kalicreina) eliberate in plasma sanguina actioneaza asupra unei globuline plasmatice (kininogen) si det formarea unor subst biologic active de tipul bradikininei, denumite plasmakinine.- Imd dupa formare, acestea sunt rapid inactivate de catre carboxipeptidaze (kininaze) prin

ruperea si indepartarea argininei din lantul polipeptidic.Plasmakininele sunt:- Formate in torentul circulator- Au efect vasodilatator local + cresc permeabilitatea capilara - La niv renal det aparitia proteinuriei tranzitorii din cursul efortului fizic. Aspecte privind mentinerea echilibrului glomerulo-tubular

Exista o relatie de directa proportionalitate intre procesele de reabsorbtie de Na, glucoza, apa si fluxul filtrarii glomerulare.

Exista un mecansim de feedback intrarenal, posibilitatea de modulare a functiei complexului juxtaglomerular prin mecanisme intratubulare – presiune intratubulara distala -

47

reprez factorul determinant al functionarii acestui mec de feedback intrarenal cu mentinerea strict ct a fractiunii reabsorbite a filtratului glomerular in tubul proximal.

Mecanisme fizice care intervin in reglarea functiei glomerulo-tubulara

Modificarile p coloidosmotice ale plasmei det modificari in sens invers ale presiunii interstitiale renale.Administrarea de solutie izotonica (incarcare salina izotonica) produce:- Scaderea presiunii coloidosmotice a plasmei- Cresterea p in interstitiul renal- Scaderea reabsorbtiei tubulare a Na + apei- Natriureza- Cresterea diurezei

Aceste fenomene care pot aparea si in absenta modificarilor presiunii de perfuzie renala se explica prin diluarea proteinelor plasmatice cu reducerea presiunii (osmotice) oncotice si cresterea p interstitiale renale.

Interactiuni nervoase si umorale cu mecanismul presiune–natriureza-diureza

1. Interactiuni nervoase In urma clamparii carotidelor + a perfuziei cu NA, precum si prin clamparea aortei cu modificarea p de perfuzie a rinichiului => raspuns natriuretic si de crestere a diurezei.

2. Sistemul renina-angiotensina-aldosteron Depletia sodata si hidrica stimuleaza secretia de renina, urmata de cresterea nivelului circulant al angiotensinei II, ceea ce induce o crestere a secretiei de aldosteron. In consec, Ang II modifica reabsorbtia tubulara de Na prin modificarea fortelor hidrostatice si oncotice din capilarele peritubulare prin efect:- Direct(ef antinatriuretic)- Indirect (alterarea hemodinamicii renale)Modificarile reabsorbtiei proximale a Na si ale rezistentei vasculare renale actioneaza in vederea scaderii capacitatii rinchiului de a elimina Na si apa. Aldosteronul isi exercita efectele la niv tubului colector + a celui distal unde creste reabsorbtia de Na.

3. Prostaglandinele: - PGI 2 sintetizata in corticala renala, intervine in elaborarea reninei ca raspuns la scaderea p

de perfuzie renala- PGE 2 sunt sintetizate de celulele interstitiale si cele ale tubului colector, sinteza lor fiind

stimulata de Ang II

48

- PGI 2 si PGE 2 au actiuni vasodilatatoare care contracareaza efectele vasoconstrictoare ale tromboxanului A2. !!!!!

- PGE 2 stimuleaza excretia apei libere, inhiband efectele hidrostatice ale vasopresinei, inhiba reabsorbtia Na si Cl la niv portiunii groase a ramului ascendent si la niv portiunii corticale a tubului colector. Inhiba reabsorbtia ureei de-a lungul tubului colector

4. Sistemul kininelor influenteaza:- Distributia fluxului sanguin renal- Excretia de apa si electrolitiBradikinina are efect natriuretic prin act predominanta la niv tubului colector.

Reglarea functiei renale. Mec nervoase

Interventia SNV asupra fctiei renale se manifesta prin:- Efecte vasomotorii- Excitarea pediculului renal- Vasoconstrictie in sis arterial- Scaderea debitului venos al rinichiului- Sectionarea pediculului det vasodilatatie si cresterea diurezei

In timpul diurezei normale doar o jum din totalul glomerulilor e permeabila circulatiei, cealalta ramanand rand pe rand inactiva, alternanta functionala glomerulara denumita „tur de serviciu”-influentat de agenti farmaco-dinamici.

- Cafeina – deschide un nr mare de glomeruli => poliurie- Adrenalina – scoate din circulatie pana la 90% din glomeruli => oligurie prin vasoconstrictia

realizata

Regl fctiei renale. Mec hormonale

Se manifesta mai ales asupra mecanismelor prin care rinichiul participa la mentinerea balantei hidrosaline corecte a organismului.

Hormonii actioneaza:- Direct la niv rinichilor- Indirect prin modificarea factorilor care regleaza distributia si miscarea apei si electrolitilor

in organism a.i.:→ Extractele de hipofiza post (continand ADH) => actiune oligurica→ Actiunea antidiuretica a ADH-ului => cresterea reabsorbtiei de apa in segmentul distal al

nefronului (tub distal si tub colector) e vorba despre reabsorbtia facultativa = 15% din filtratul glomerular => ADH-ul intervine in ajustarea cantitatii de apa care trebuie eliminata din org.

1. Steroizii corticosuprarenali, mai ales mineralocorticoizii (cel mai bn cun dezoxicorticosteronul DOC si aldosteronul) intervin in reglarea functiei renale.

Aldosteronul:

49

- Cel mai activ hormon, care la niv rinichiului are o actiune de 100 de ori mai puternica decat DOC

- La niv rinichiului, glandelor sudoripare, gl salivare reduce eliminarea de Na si creste eliminarea de K.

- Eliberat in circulatie => actioneaza mai ales la niv tubului distal (dar in segm proximal si in tubul colector) => stimularea reabsorbtiei Na-ului din urina in celula tubulara si eliminand K in lumenul tubului.

2. Peptidele natriuretice Evidentiate pt prima data in cardiomiocitele atriale, sinteza factorului natriuretic atrial (ANF) a fost identificata ulterior si in SN + in rinichi.Au struct + denum dif in fctie de locul de sinteza.Intervin in homeostazia hemodinamicii organismului prin:- Implicarea in mec de reglare a metabolismului hidroelectrolitic- Variatii ale tonusului vascularRoluri:- Inhiba secretia de vasopresina la niv neurohipofizei- Relaxeaza musculatura neteda- Inhiba reabs Na + apei la niv tubului urinifer- Inhiba secretia de renina la niv aparatului juxtaglomerular - Scade sinteza de aldosteron de celulele zonei glomerulare a corticosuprarenaleiPrin toate aceste efecte => scadere a volumului si p sanguine ca urmare a cresterii diurezei, eliminarilor de Na si electroliti + a vasodilatatiei arteriolare.

Fiziologia cailor urinare

Dupa ce a parcurs tubii si canalele colectoare, urina trece prin varful piramidei Malpighi in calicele bazinetului. De aici prin bazinet si uretere se scurge in vezica. Desi se formeaza in mod cont la niv rinichilor urina e elim la ext din vezica in uretra in mod discontinuu prin actul mictiunii.

Formate din unirea calicelor fiecare din cele 2 bazinete reprez o dilatatie in forma de palnie a partii sup a ureterelor. Bazinetele si ureterele prez 3 tunici, din care cea mai imp e cea mijl, alc din 2 paturi de musc neteda, interna – longitudinala si externa-circulara.

Ureterele se prez ca niste tuburi musculoase cu posibilitati de a se contracta si relaxa.

Motricitatea cailor urinare

Este autonoma prin prezenta plexurilor intramurale aflate sub infl:- Inervatiei simpatice – cu act relaxanta asupra musculaturii netede ureterale - Inervatiei ps – stimulatoare a miscarilor ureterului- Distensiei moderate a peretelui – factorul principal de stimulare, aparut ca urmare a

cresterii presiunii intraureteraleAre toate caracteristicile undelor peristaltice, incepand la niv bazinetului, propagandu-se

de-a lungul ureterelor si terminandu-se la niv vezicii. Aceste unde sunt spatiate la intervale de 1-8 min, ajungand pana la 5-6/min cand fluxul urinar e crescut. Are rol propulsator pt urina, alaturi de graviditate care apare in ortostatism.

50

Vezica urinara

= un rezervor sferoid, musculocavitar, cu suprafata interioara acoperita de o mucoasa constituita dintr-un epiteliu pluristratificat. Patura mijlocie este formata din fibre musculare netede repartizate in 3 paturi.

Nu e un simplu rezervor elastic a carui umplere det o p cu atat mai mare cu cat distensia e mai pronuntata.

- Are posibilitatea de a-si adapta peretii la continut (plasticitatea), pe masura acumularii de urina, prin adaptarea tonusului fibrelor musculaturii netede, destinzandu-se de 5-6 ori fara sa se produca modificari ale presiunii intracavitare – intre gradul de umplere si p intracavitara nu exista o relatie de directa proportionalitate.

- Intre 5-250 ml continut intravezical, p ramane ct, aceasta crescand at cand cant de urina depaseste 250 ml. Aceasta crestere presionala se prod treptat, pana la niv critic de 15-17 cm3 de apa, pana la declansarea actului mictiunii (cu cat distensia e mai mare, cu atat impulsurile sosite de la vezica sunt mai intense si devin dureroase.

- in cazul mictiunii la copii, la valorile p intravezicale de 15-17 cm3 de apa se declanseaza actul neuro-reflex al mictiunii, vezica se contracta si sfincterul intern se relaxeaza.

Mictiunea

La adulti apare a 2-a componenta a mec mictiunii – comp voluntara dat dezvoltarii cailor spinale si centrale ale SN. Aferentele de la vezica urca spre centrii coordonatori ai vietii voluntare, sesizand scoartei gradul de plenitudine al vezicii, de aici pornesc eferente de comanda a golirii vezicale sau de retinere a urinei in vezica.

Daca e permisa eliminarea, eferentele contracta musculatura peretilor abdominali si relaxeaza sfincterul extern.

Daca mictiunea nu e posibila, impulsurile centrale pe aceleasi cai contracta sfincterul extern si retine urina pana la p de 70-80 cm3 de apa. Peste aceste valori se produce eliminarea urinei din vezica prin prea plin, retentia voluntara fiind imposibila. Muschiul neted al colului constituie:- sfincterul intern cu rol functional imp, fibrele sale contractandu-se independent cu cele ale

destrusorului. - Sfincterul extern/striat (muschiul compresor al uretrei) care se contracta voluntar.

Mecanismul neuro-reflex al mictiunii

- Se produce printr-un mecanism neuro-reflex- Impusurile sunt initiate de peretele vezical prin distensia sa si conduse prin fibrele senztive

(PS) la niv centrilor nervosi lombo-sacrati, de unde pe cai eferente (fibre simpatico-ps) este transmisa comanda la detrusorul vezical si aparatul sfincterial.

51

- Componenta neuro-reflexa a mictiunii predomina la copii, care pana la varsta de 1 an si ½ nu isi pot controla mictiunea.

= un proces constient dupa varsta de 1 an si ½ prin adaugarea componentei voluntare.

Nu este influentata prin sectionarea maduvei (deasupra maduvei lombo-sacrate) in mod accidental dupa traumatisme => sediul comenzilor nervoase ale acestui aparat vezico-sfincterian este asigurat prin centrii nervosi in maduva lombo-sacrata (ansamblul acestor centrii alc centrul vezico-spinal Budge)

Mictiunea e infl de leziunile medulare joase care distrug centrul reflex, fiind urmate de eliminarea de urina prin prea plin, picatura cu picatura.- E frecv si in cant mica dupa simpatectomie lombara. Pe parcurs aceste tulburari se

compenseaza a.i. in lunile urmatoare se ajunge la o golire vezicala la intervale de timp mai mari.

- In mod normal nr mictiunilor e de 3-4 ori in timpul zilei si max 1 in timpul noptii (fara afectarea calitatii somnului)

Apar diferite tulburari in functie de eliminarea urinei:- Oliguria = scaderea cant de urina eliminata in 24 h- Poliuria = cresterea cant de urina eliminata in 24 h- Polakiuria = cresterea frecventei mictiunilor in 24 h- Disuria = aparitia unor mictiuni frecvente si dureroase, cu greutate- Retentia de urina = imposibilitatea eliminarii de urina din vezica in prostatite cronice

hipertrofiate, cancerul de prostata- Anuria = rezultatul lipsei de formare a urinei- Enurezis = la copil apar tulburari in procesul de eliminare a urinei datorate tulburarii actului

neuro-reflex sau de coordonare centrala a actului de mictiune, manifestat prin mictiuni nocturne involuntare.

Fibrele simpatice:- Isi au originea in corpii neuronilor, situati in coarnele laterale ale maduvei lombare, de unde

emana fibre preganglionare, care ajung la niv ganglionilor simpatici paravertebrali L1-L4. De aici pleaca fibrele postggl, realizand nervul presacrat de unde vor lua nastere nervii hipogastrici, distribuiti atat la niv corpului vezical, cat si la niv sfincterului intern, determinand relaxarea peretelui vezical.

- Se comporta ca un sistem al retinerii urinei si umplerii vezicale.

Fibrele parasimpatice:52

- Isi au originea in maduva sacrata S1-S3 coborand pe calea nervilor pelivici spre vezica. - Det contractia vezicii urinare si relaxarea sfincterului intern.- Sunt responsabile de evacuarea rezervorului vezical in timpul mictiuniiCaile urinare prez si o inervatie somatica mai ales pt uretra posterioara. Sfincterul extern e inervat de fibrele nervului rusinos intern, care are rolul de a creste tonusul, facand posibila rezistenta la p intravezicala pana la 70 cm3 de apa.

53