ANAMNEZA

MINISTERUL SNTII DIN MOLDOVA

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

CATEDRA de Traumatologie si OrtopedieFOAIE DE OBSERVAIE CLINIC ef de catedr : dr.hab.med.,prof univ. Nicolae Capro

Conductorul grupei : Ojog SergiuCurator : Rusu NicoletaFacultatea : medicin general

Anul : IVGrupa : 1433-Chiinu 2015-ANAMNEZA1. Date generale Data i ora internrii : 16.03.2015,ora 8:10 Secia:1 ; Salonul: 1

Modul de transportare cu targa

Grupa de snge II(A) ;Factor Rhesus: +

Numele, prenumele: Godorog Cornel Vasilii Sex M

Asigurat Da

Profesia: invalid grad II

Varsta:28 ani

Diagnostic la ndreptare (spital raional Soroca): Fractura cominutiva oblica,1/3 extremitatii proximale a femurului stang cu deplasarea fragmentelor

Diagnostic la internare: Fractura cominutiva oblico-spiralata,1/3 extremitatii proximale a femurului stang Diagnostic clinic: : Fractura cominutiva oblico-spiralata,1/3 extremitatii proximale a femurului stang

Boli asociate: Encefalopatie cronica toxico-dismetabolica.Polineuropatie toxico-dismetabolica.Hepatita cronica persistent.Ulcer gastric2. Acuze la intenare

Pacientul prezinta dureri moderate in regiunea extremitatii proximale a femurului stang,parestezii,cefalee,slabiciuni generale.tulburari de somn,tuse cu expectoratie minima.3. Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi )Pacientul se considera bolnav din data de 9.03.15 cand,dupa spusele pacientului,dimineata a alunecat pe iarba si a cazut jos pe piciorul stang,a fost transportat de urgenta la SR Soroca.Pacientului i-au fost efectuate imobilizarea cu atela Bomleain,analgezie si pe data de 16.03.15 a fost transferat in sectia 1, la Spitalul Clinic de Traumatologie si Ortopedie din Chisinau pentru investigatii si tratament chirurgical.4.Istoricul vieii bolnavului ( anamnesis vitae )

Date biografice :Pacientul s-a nascut n or.Soroca, fiind singurul copil in familie.Pina la virsta de 7 ani nu a frecventat nici o institutie educationala, raminind pentru cea mai mare parte a zilei cu mama acasa. A urmat scoala medie. Actualmente alimentaia este biologic neechilibrat si neregulata, suficient n plan cantitativ i calitativ. Orele mesei nu sunt respectate zilnic. Hrana uneori este servita rece si cu o consistenta preponderent uscata, fiind servita in graba.

Conditiile de viata si munca : Pacientul nu lucreaza.In ceea ce priveste factorii profesionali nocivi, nu se identifica noxe ce ar putea dauna grav sanatatii pacientei (substante chimice, radiatii, praf). Pacienta a fost supusa intemperiilor (umiditate crescuta, temperaturi oscilante, radiatia solara).

Antecedente personale fiziologice :

Pacientul nu este casatorit,nu are copii.Deprinderi vicioase (factori de risc) :

Pacientul utilizeaza bauturi alcoolice,fumeaza 10 tigari pe zi,timp de 8 ani. Substante psihostimulatoare sau narcotice neaga. Ceai pacientul consuma in cantitati moderate (cafea nu consuma).

Antecedente personale patologice :

Pacientul n-a suportat fracturi a oaselor craniului, accidente sociale. Infectii amigdaliene, otice sau dentare, ulcere si eruptii cutanate, afonie pe un timp indelungat, boli infectioase si parazitare ca, tuberculoza, malaria, dizinteria Pacientul nu are in antecedente. .Din punctul de vedere al factorilor de risc infectiosi sexual transmisibili (HIV, sifilis), pacientul neaga raporturi sexuale neprotejate cu persoane de risc, antecedente transfuzionale (singe sau derivati sangvini). Oscilatii mari ale masei corporale de asemeni nu sunt prezente. In timpul copilariei Pacientul mentioneaza raceli sezoniere (o data/an) fara complicatii pulmonare sau sistemice. Deplasari in zone epidemiologic nefavorabile nu sunt inregistrate.

Anamneza alergologica :

Pacientul nu prezinta antecedente de astm, eczema sau rinita alergica. Nu au fost observate reactii alergice la alimente, vaccinuri sau in timpul tratamentului medicamentos. Intepaturile de insecte si contactul cu substante chimice sunt bine suportate.

Antecedente heredocolaterale : Fara antecedente eredocolaterale5. Examenul obiectivStatus prasens : Starea generala a pacientului : gravitate medie. Constiinta : clara, poate sa se orienteze in timp si spatiu, raspunde adecvat la intrebari

Pozitia corpului : fortata imobilizat Facies : obisnuita

Tipul constitutional : normostenic.

Tegumentele si mucoasele vizibile: de culoare palida, curate, calde pe trunchi si de o temperatura mai scazuta la extremitati. Umiditatea si elasticitatea sunt moderate. Eruptii si depigmentari nu se atesta. Ulceraii, fistule, cicatrice, stelue vasculare, xantome nu se depisteaza. Fanere: parul este uscat,fragil,cu luciu pastrat. Unghiile sunt normale, puls capilar absent.

Tesutul adipos: Grosimea pliului cutanat in regiunea inghinala este de 1,5 cm. Tesutul celular adipos este insuficient si dispus uniform pe suprafata corpului. Sistemul ganglionar limfatic : ganglionii mentonieri, submandibulari, auriculari, occipitali, laterocervicali, supraclaviculari, axilari, cubitali si inghinali nu se palpeaza. Cap : dezvoltat proportional, puncte dureroase la apasarea in regiunile anterioare ale fetei (maxilare i frontale, sinusurilor i apofizelor mastoide) nu se depisteaza.

Git : proportional fara deformatii. Nu se observa pulsatia patologica a arterelor carotide sau turgescenta venelor jugulare. Glanda tiroida nu poate fi determinata la inspectie si palpare.

Sistemul muscular : muschii scheletici sunt dezvoltati normal, corespunzator virstei si sexului, tonusul este fiziologic. Induratii, atrofii locale, dureri in timpul palparii nu se determina. Sistemul articular : articulatiile fara schimbari ale configuratiei, tumefieri,dureri si hiperemie a tesuturilor adiacente nu se atesta. Reflexele osteo-tendinoase, oculomotorii si pupilare : fiziologice

Starea locala a zonelor herniare : fara modificari.

2.Sistemul respiratorInspeciaAripile nasului nu particip n actul de respiraie, respiraia nazal libera. Vocea este neshimbat. Toracele de conformaie normal, fr deformaii globale, scapulae alatae nu snt prezente. Retracii parietale nu se determin. Fosele supra- i infra- claviculare uniforme pe ambele hemitorace, retracia sau proeminena lor nu se determin. Ambele hemitorace particip simetric i uniform in actul respirator. Tipul respiraiei este costal. Micrile respiratorii snt ritmice, frecvena micrilor respiratori ieste 18 R/min.PalpaiaElasticitatea toracelui este pstrat.Puncte dolore ale cutiei toracice nu s-au depistat. Vibraiile vocale se transmit simetric pe ambele hemitorace.PercuiaLa percuie sunet clar pulmonar pe toata suprafata toracelui.Percuia topografic 1. Limitele pulmonare apexieneDreaptaStnga

a) anterioare4 cm superior de clavicul4 cm superior de clavicul

b) posterioareProcesus spinosus C 7Procesus spinosus C 7

2. Aria cmpului Krnig5 cm5 cm

Limitele pulmonare inferioare dup liniile topografice clasiceDreaptaStnga

a) parasternalSpaiul intercostal 6

b) medioclavicularMarginea superioar a coastei 6

c) axilar anterioarMarginea superioar a coastei 7Marginea inferioar a costei 7

d) axilar medieMarginea superioar a coastei 8Marginea inferioar a costei 8

e) axilar posterioarMarginea superioar a coastei 9Marginea inferioar a costei 9

f) scapularMarginea superioar a coastei 10Marginea inferioar a costei 10

g) paravertebral La nivelul vertebrei Th 11La nivelul vertebrei Th 11

Mobilitatea bazei pulmonare pe linia axilar medie7 cm7 cm

AuscultaiaFrecvena respiraiei 18/min. Pe toat aria pulmonar se determin murmur vezicular diminuat. La nivelul bifurcaiei traheii, deasupra traheii i laringelui se auscult respiraie tubar.Zgomote patologice nu se ausculta,raluri absente.Frotaie pleural nu se auscult.3. Sistemul cardio-vascular

InspeciaLa inspecia vaselor gtului nu se determin pulsaie patologic a arterelor carotide, turgescena venelor jugulare sau puls venos pozitiv. La inspecia regiunii precordiale nu se determin bombare sau retracie. ocul apexian i pulsaie n epigastru nu se determin.Palpaia corduluiLa palpaie ocul apexian situat n spaiul intercostal stng 5, cu 2,5 cm medial de linia medioclavicular. Suprafaa ocului apexian aproximativ 2 cm, nlimea, puterea i rezistena n norm. ocul cardiac nu se determin. Freamt sistolic i diastolic la palpaie nu se determin.PercuiaDeterminarea matitii relative a cordului: limita dreapt se afl n spaiul intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului; limita stng se afl n spaiul intercostal 5 stng cu 1,5 cm medial de linia medioclavicular; limita superioar se afl pe linia parasternal stng, la nivelul coastei 3. Dimensiunile pediculului vascular n spaiul intercostal 2 constituie 5 cm. Dimensiunea transversal a cordului constituie 12 cm. Configuraia cordului este normal.AuscultaiaZgomote cardiace ritmice atenuate. Suflu sistolic la apex. Modificri de ritm, dedublri nu se determin. Zgomote supraadugate nu se auscult. Investigarea vaselor sangvineLa palpare se determin pulsul pe arterele radiale, femurale, poplitee, dorsalis pedis i tibialis posterior. La palparea vaselor nu se determin simptomul " gtului de gsc ". Pe artera radial puls ritmic, plin, tensiunea i amplituda n norm, identic la ambele mini, cu frecvena 80/min, deficit de puls nu se determin. Puls capilar lipsete. Pe arterele femurale nu se auscult zgomotul dublu Traube i suflul dublu Vinogradov Durosier. Pe arterele carotide nu se auscult suflu. La examinarea venelor membrelor inferioare nu se determin dilatarea varicoas, palpator segmente dure i/sau dureroase nu se determin. Tensiunea arterial 120/70 mmHg.4. Sistemul digestiv

InspeciaCavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr ulceraii. Limba de culoare roz, umed, fr adipozitai sau ulceraii. Gingiile de culoare roz, fr ulceraii sau poriuni necrotizate, hemoragii. Vlul palatin de culoare roz, fr ulceraii, tonsilele palatine roz, nu snt hiperemiate fr adipoziti. Forma abdomenului obinuit, abdomenul este simetric, particip n actul de respiraie. Colaterale venoase ( capul meduzei ) i cicatrici nu se determin.Palpaia superficialAbdomenul este suplu, indolor. Protecie muscular i hernii ( ale liniei albe, ombilicale, inghinale ) nu se determin.Palpaia profund dup Obrazov StrajescoColonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaa neted, nedureros. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Sectorul terminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil.PercuiaLa percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului. n cavitatea abdominal nu se determin lichid liber sau ncapsulat.Auscultaia

La auscultaie se determin garguimentul intestinal. Frotaie peritoneal nu se auscult.Pancreasul Palpator nu se determin.SplinaLa inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng. Splina nu se palpeaz.Percuia : Dimensiunile splinei longitudinal aproximativ 12 cm, transversal aproximativ 8 cm.Ficatul i vezica biliarAcuze:periodic dureri in hipocondrul dreptInspecia : Proeminen sau pulsaie n rebordul costal drept i hipocondrul drept nu se determin.PercuiaDimensiunile ficatului dup Curlov: 9 cm; 8 cm; 7 cm.Palpaia

Ficatul la marginea rebordului costal, cu suprafaa neted, consistena moale, indolor.Auscultaia : La auscultaie suflu nu se detrmin.

5. Sistemul uro-genitalPlngerile : Dureri n regiunea lombar lipsesc. Edeme ale feei i pleoapelor lipsesc. Miciunea liber, indolor. Inspecia : Edeme ale feei i pleoapelor nu snt. La inspecia regiunii lombare eritem i tumefiere nu se determin.Palpaia : La palpaia bimanual rinichii nu se determin, senzaii dureroase lipsesc.Percuia : Simptomul Jordani negativ.Auscultaia : Suflu nu se determin.6. Sistemul hematopoietic La percuia oaselor plate stern, coaste puncte dureroase nu se determin.

7. Sistemul endocrin

Inspeciaesutul celulo-adipos subcutanat este repartizat uniform. Hiperpigmentaii, hipertrihoz sau cderea prului nu se determin.

Inspecia glandei tiroide

La inspecie nu se determin deformri ale laringelui, deglutiia este liber.Palpaia : Palpator glanda tiroid nu se determin.Auscultaia : Deasupra tiroidei sufluri nu se determin.8. Sistemul nervos Starea psihic este normal, dispoziia bun. Reacia fotomotorie direct i reciproc normal. Dureri pe parcursul nervilor, spasme nu se determin,pacientul prezinta parestezii in ciorap la membrele inferioare. n poziia Romberg reacia motorie normal, tremorul minilor nu se determin.9. Statutul ortopedic localLa inspecie poziia forat, datorita imobilizarii piciorului sting cu ajutorul atelei Bomleain. Edem localizat la nivelul coapsei stingi. Echimoza difuza ce cuprinde articulatia coxofemurala si 2/3 din coapsa stinga.

La palpare: durerea lipseste. Reflexele tendo-periostale pstrate la membrul inferior drept.. Reflexe patologice lipsesc. Sensibilitatea este pstrat bilateral. Fora muscular pastrata la piciorul drept.. Dereglri vasculare nu sunt prezente bilateral.

Descrierea miscarilor in articulatiile coxo-femurale:

-in articulatia coxo-femurala dreapta:miscari active,libere

-in articulatia coxo-femurala stinga: limitata.

Amplitudinea miscarilor in articulatiile coxo-femurale:

Piciorul drept:

Extensie/flexie 0/0/100

Abd/add 25/0/20

Rot.int/rot.ext 20/0/20

Masuraturi a dimensiunilor membrelor inferioare:

Lungimea membrului inferior sting- 78 cm

Lungimea coapsei stingi-44 cm

Lungimea gambei stingi-38,5 cm

Lungimea membrului inferior drept-79 cm

Lungimea coapsei drepte-44,5 cm

Lungimea gambei drepte-38,5 cm.

Determinarea fortei musculare:forta musculara normala-5 p.

Mersul: periclitat din cauza imobilizarii.

Status localis din fisa:

Starea generala a pacientului satisfacatoare,se afla la regim de pat,membrul inferior stang imobilizat prin atela Bomlean,este dusa o brosa prin osul tibial,palpator la nivelul piciorului traumat dureros,miscarile in articulatia coxofemurala stanga limitate,dureroase,dereglari nervoase,vasculare absente.Status localis din carte:semne probabile-durere spontana si la palpare,impotenta functionala totala a membrului prin imposibilitatea transmiterii miscarilor distal de locul fracturat.semne de certitudine-deformare marcata a coapsei cu rotatie externa a segmentului distal,scurtarea membrului inferior,crepitatii osoase,mobilitate patologica

Status localis din carte: Semnele generale sunt: anxietatea, paloarea, agitatia.

Semne locale probabile:

- durere in punct fix insotita de impotenta functionala. Durerea constituie semnul subiectiv constant si pregnant si se accentueaza la mobilizarea fragmentelor. Impotenta functianala este totala, accidentatul neputand ridica piciorul de pe planul patului.- tumefactia zonei insotita de deformarea regiunii, ulteriorechimozala nivelul fracturii- deformare locala. La nivelul femurului se observa deformare in crosa cu convexitate avansata anteroextern.- pozitie vicioasa prin deplasarea fragmentelor precum si prin scurtarea segmentului respectiv. Membrul respectiv este tinut in rotatie externa si adductie si este mai scurt decat cel sanatos.

Semen locale certe:

-mobilitate anormala-prezenta crepitatie osoase-intreruperea continuitatii osoase- intransmisibilitatea miscarilor imprimarea unei miscari segmentului distal de fractura nu este transmisa la segmentul situat proximal de fractura datorita intreruperii parghiei osoase.Diagnosticul prezumtivPe baza datelor obiective i subiective colectate de la pacient:Acuze : Pacientul prezinta dureri moderate in regiunea extremitatii proximale a femurului stangDatele din anamneza vietii: Pacientul se considera bolnav din data de 9.03.15 cand,dupa spusele pacientului,dimineata a alunecat pe iarba si a cazut jos pe piciorul stang,a fost chemata ambulanta si transportat la SR Soroca.Pacientului i-au fost efectuate imobilizarea cu atela Boemlean,analgezie si pe data de 16.03.15 a fost transferat la Spitalul Clinic de Traumatologie si Ortopedie din Chisinau pentru investigatii si tratament chirurgical.

Datele examenului obiectiv: . Statutul ortopedic localLa inspecie poziia forat, datorita imobilizarii piciorului sting cu ajutorul atelei Bomleain. Edem localizat la nivelul coapsei stingi. Echimoza difuza ce cuprinde articulatia coxofemurala si 2/3 din coapsa stinga.

La palpare: durerea lipseste. Reflexele tendo-periostale pstrate la membrul inferior drept.. Reflexe patologice lipsesc. Sensibilitatea este pstrat bilateral. Fora muscular pastrata la piciorul drept.. Dereglri vasculare nu sunt prezente bilateral.

Descrierea miscarilor in articulatiile coxo-femurale:

-in articulatia coxo-femurala dreapta:miscari active,libere

-in articulatia coxo-femurala stinga: limitata.

Amplitudinea miscarilor in articulatiile coxo-femurale:

Piciorul drept:

Extensie/flexie 0/0/100

Abd/add 25/0/20

Rot.int/rot.ext 20/0/20

Masuraturi a dimensiunilor membrelor inferioare:

Lungimea membrului inferior sting- 78 cm

Lungimea coapsei stingi-44 cm

Lungimea gambei stingi-38,5 cm

Lungimea membrului inferior drept-79 cm

Lungimea coapsei drepte-44,5 cm

Lungimea gambei drepte-38,5 cm.

Determinarea fortei musculare:forta musculara normala-5 p.

Mersul: periclitat din cauza imobilizarii.

Status localis din fisa:

Starea generala a pacientului satisfacatoare,se afla la regim de pat,membrul inferior stang imobilizat prin atela Bomlean,este dusa o brosa prin osul tibial,palpator la nivelul piciorului traumat dureros,miscarile in articulatia coxofemurala stanga limitate,dureroase,dereglari nervoase,vasculare absente.

Status localis din carte:semne probabile-durere spontana si la palpare,impotenta functionala totala a membrului prin imposibilitatea transmiterii miscarilor distal de locul fracturat.semne de certitudine-deformare marcata a coapsei cu rotatie externa a segmentului distal,scurtarea membrului inferior,crepitatii osoase,mobilitate patologica

Status localis din carte: Semnele generale sunt: anxietatea, paloarea, agitatia.

Semne locale probabile:

- durere in punct fix insotita de impotenta functionala. Durerea constituie semnul subiectiv constant si pregnant si se accentueaza la mobilizarea fragmentelor. Impotenta functianala este totala, accidentatul neputand ridica piciorul de pe planul patului.- tumefactia zonei insotita de deformarea regiunii, ulteriorechimozala nivelul fracturii- deformare locala. La nivelul femurului se observa deformare in crosa cu convexitate avansata anteroextern.- pozitie vicioasa prin deplasarea fragmentelor precum si prin scurtarea segmentului respectiv. Membrul respectiv este tinut in rotatie externa si adductie si este mai scurt decat cel sanatos.

Semen locale certe:

-mobilitate anormala-prezenta crepitatie osoase-intreruperea continuitatii osoase- intransmisibilitatea miscarilor imprimarea unei miscari segmentului distal de fractura nu este transmisa la segmentul situat proximal de fractura datorita intreruperii parghiei osoase.Se poate presupune diagnosticul prezumtiv de: Fractura cominutiva oblico-spiralata,1/3 extremitatii proximale a femurului stang

Planul examinrii ulterioare a bolnavului

1. Radiografia femurului2. Analiza general a sngelui3. Analiza general a urinei4. Examenul sistemului de hemostaza5. Analiza biochimic a sngelui6. Examenul coprologic

7. Reactia wassermann8. ECG9. Radiografia cutiei toracice in proiectie anteroposterioara10. Consultatia neurologuluiRezultatele examinrii de laborator i instrumentale1.Radiografia femurului stang +tractie:

Concluzie:Fractura diafizara cu traiect spiralat cu fragmente intermediare detasate 1/3 medie femurului stang cu deplasarea fragmentelor care se mentine si la tractie2.Analiza generala a singelui

16.03.15Norma

Hemoglobina98,09130,0 - 160,0 g/l

Eritrocite3,024,0 - 5,0 x 1012/l

Leucocite5,04,0 - 9,0 x 109 /l

N. Nesegmentate151 - 6%

N. Segmentate4247 - 72%

Eozinofile20,5 - 5,0%

Bazofile10 - 1,0%

Limfocite3119 - 37%

Monocite123 - 11%

VSH562 - 10 mm/h

3. Analiza general a urinei:

Norme SI16.03.15

CuloareaCuloarea paiuluiCuloarea paiului

Densitatea1015 - 10301021

TransparenaTransparentTransparent

ReactiaAcidaAcida

Proteine0 - 0,002 0/00abs

GlucozaAbsabs

Celule epiteliale

plate

renale0-3 / camp

nu se depisteaza3-5/ camp

Leucocite0 - 3 /cv 4-5/cv

Eritrocite0 - 2 /cv0

Mucozitati+

4. Analiza biochimic a sngelui:

Norma (SI)16.03.15

Proteina generala64 83 g/l71

Ureea3,3 8,3 mmol/l3,9 mmol/l

Bilirubina totala