Ministerul Sănătăţii din Republica MoldovaUniversitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

„Nicolae Testemiţanu”

Catedra Obstetrică şi Ginecologie

Şef catedră: d.h.ş.m., profesor universitar - Valentin Friptu

Conducătorul grupei: d.ş.m., asistent universitar Liliana Profire

FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ

Curator : Bujujan Anastasia Grupa 1503

Chişinău 2014

I. DATE GENERALENumele şi prenumele: Gladcova OlgaVârsta: 35 aniNaţionalitatea: moldoveancăSexul: feminin.Starea civilă: căsătorităProfesia, specialitatea: economistDomiciliu: oData şi ora internării: 17.11.2014 ora 12.35 Motivele internării: internată după indicaţiile medicului de familie Modul de transportare: de sinestătător Diagnosticul de trimitere: Sarcină extrauterină pe dreapta – suspecţie. Diagnosticul de internare: Sarcină extrauterină pe dreapta. Diagnosticul clinic: Sarcină extrauterină pe dreapta. Apoplexie ovariană pe stânga. Complicaţii: hemoragie

II. ACUZELE BOLNAVEI. În ziua curaţiei pacienta are următoarele acuze: a) principale: - eliminări hemoragice, apărute 27.10.14 în cantităţi mai mari, aspect brun, cu chiaguri, caracter continuu. Evoluţia: hemoragiile persistă pe parcursul a 10 zile apoi devin mai puţin abundente. Hemoragiile s-au stabilit după o retenţie a menstruaţiei ;- dureri în regiunea hipogastrică cu iradiere în regiunea lombară şi membrele inferioare; caracterul durerilor – sâcâitoare, continue, intensitate moderată, care se accentuează la un efort fizic mai intens; diminuează la administrarea remediilor spasmolitice;- durerea şi hemoragiile sunt asociate cu vertij, uneori vomă;- dismenoreie: menstruaţia se reţine permanent cu aproximativ două săptămâni; frecvenţă

micşorată (opsomenoree) (1 dată la 35-40 zile); cantităţi mari; durată normală(4-5 zile); asociată cu dureri în primele 2-3 zile ale menstruaţiei ;

- sterilitate – nu acuză; mijloace anticoncepţionale:coitus întrerupt, remedii anticoncepţionale postcoitale;

- funcţiile organelor adiacente fără modificări patologice: tulburări urinare de genul hematurie, polakiurie, disurie, incontinenţă de urină nu acuză; tulburări intestinale nu acuză;

- raporturile sexuale până la moment sânt fără modificări: nu acuză modificări ale libidoului, dureri în timpul contactului sexual, hemoragii de contact, lipsa orgasmului;

- prolabarea organelor genitale nu acuză;b) generale: - slăbiciuni generale, fatigabilitate

I. vertijIII. ISTORICUL BOLII ACTUALE.

1

Se consideră bolnavă pe parcursul a 20 zile. Semnele de debut a fost menstruaţia indelungata timp de 20 zile. La 2.11.2014 pacienta se adresează la medic, trece un control ultrasonografic. Concluzia USG: organele genitale interne fără modificări patologice. Erau prezente şi semnele generale: slăbiciuni generale, somnolenţă , vertij. Pacienta se readresează la medic, care-i indică remedii coagulante (calciu gluconat, vicasol). Eliminările hemoragice au devenit mai puţin abundente, însă nu stopau. La 12.11.2014 pacienta mai trece un control USG unde se suspectă prezenţa unei formaţiuni tumorale. Pacienta se internează pentru diagnostic şi tratament .

IV. ANTECEDENTE PERSONALE .

1. Antecedente personale patologice:– la vârsta de 4 ani a suportat varicela fără complicaţii;– 1994 a suportat o pneumonie cu pleurezie , fără complicaţii;– intervenţii chirurgicale , traume nu a avut;– nu relatează antecedente de ordinul intoxicaţiilor acute sau cronice– intoxicaţii medicamentoase n-a suportat.– în contact cu bolnavi de tuberculoză sau cu alte maladii infecţioase nu s-a aflat;– boli venerice neagă.

2. Anamneza ginecologică şi sexuală:– caracterele sexuale s-au dezvoltat normal, primele semne de dezvoltare a caracterelor

sexuale secundare au apărut la vârsta de 10-11 ani;– apariţia menarhei la vârsta de 12 ani , cu dureri uşoare la începutul menstruaţiei;

menstruaţiile sunt regulate de la vârsta de 14 ani;– mensis – regulate, frecvenţa: 1 dată la 30 zile,durata 4-5 zile, flux menstrual moderat,

aspect roşu fără cheaguri, până la primele contacte sexuale (18 ani) . După primele contacte sexuale devin iregulate cu reţinere de aproximativ 10-14 zile, devin mai abundente, mai dureroase.

– maladii ginecologice în copliărie de genul vulvovaginită, traume genitale, intervenţii chirurgicale precum şi pe parcursul vieţii (afecţiuni inflamatorii, miom uterin) nu a suportat;

– anamneza nu e agravată de operaţii ginecologice;– data ultimei menstruaţii – 27.10. 14;– debutul vieţii sexuale la 18 ani; partenerul este sănătos, nu suferă de maladii cronice, viaţa

sexuală armonioasă; remedii anticoncepţionale: postcoitale, coitus întrerupt;– climaxul nu s-a instalat;

3. Anamneza obstetricală:– prima sarcină , prima naştere s-a terminat la termen (40 săptămâni), fără complicaţii,

fără intervenţii obstetricale; starea copilului - sănătos;– 2002 - avort spontan, la termen de trei săptămâni, fără complicaţii;– 2006 - avort provocat, la termen patru săptămâni, la propria dorinţă; perioada

operatorie şi postoperatorie a decurs fără complicaţii;

4. Anamneza alergologică:– intoleranţa faţă de unele medicamente, seruri, vaccinuri, precum şi faţă de unele

produse alimentare nu prezintă;

2

– pe parcursul vieţii nu s-au observat manifestări alergice de genul erupţii cutanate, urticarii, prurit, edeme, accese de dispnee;

– la contactul cu substanţe chimice sau înţepături de insecte deasemenea nu apar manifestări alergice;

5. Antecedente eredo-colaterale:– părinţii : mama –vârsta 54 ani, sănătoasă;– tata - vârsta de 58 ani, sănătos.– fraţi, 3 surori – sănătoşi; – copii –fetiţă, 13 ani, sănătoasă;– boli familiale nu sunt prezente;6. Date biografice şi condiţiile de viaţă:– locul naşterii - or.Raciula– naştere fiziologică , fără complicaţii;– dezvoltare armonioasă în copilărie;– studii şcolare medii , reuşita bună– condiţiile de viaţă până-n prezent sunt relativ satisfăcătoare;– respectă regim alimentar, nu face abuz de cafea şi alcool; – activitatea profesională: nu lucrează– deprinderi dăunătoare: pacienta nu fumează, băuturi alcoolice nu consumă, substanţe

narcotice nu foloseşte, nu face abuz de lichide, alte deprinderi dăunătoare nu prezintă.– orele de odihnă şi muncă sunt respectate.

V. STAREA PREZENTĂ A BOLNAVEI.EXAMENUL OBIECTIV.

Inspecţia generală.Starea generală a bolnavei este de gravitate medie. Starea psihoemoţională a bolnavei este satisfăcătoare. Conştiinţa clară, pacienta se orientează în timp şi spaţiu.Atitudinea bolnavei este activă.Faţa exprimă linişte şi calm.Tip constituţional normostenic. Gradul de dezvoltare fizică corespunde vârstei. Statura = 168 cm. Ponderea = 62 kg. Starea de nutriţie – normotrofică. Pacienta nu a pierdut în greutate. Temperatura corpului= 36,9. Tip de depunere a grăsimii: ginoid – predominant cu depunerea grăsimii pe bazin şi coapse, ţesutul muscular dezvoltat normal.

Inspecţia tegumentelor şi mucoaselor vizibile: - culoarea – roz-pală, cu stria gravidarum pe sâni, abdomen , părţile laterale ale coapselor; nu

se observă pigmentări anormale ;- nu se observă erupţii medicamentoase sau de natură infecţioasă, leziuni de grătaj,

xantelasme, steluţe vasculare.- tipul pilozităţii –ginoid, nu cade, nu este friabil. Tulburări trofice la nivelul fanerelor de tipul

hipo- sau hipertricoză, alopecie nu se atestă.- unghiile nu sunt friabile sau fragile, nu se determină degete hipocratice; Obiectivele palpării tegumentelor:

- temperatura – normală – extremităţile calde;- umede, elastice, turgor normal;- sensibilitatea atât superficială cât şi cea profundă fără modificări;

3

- formaţiuni cutanate de genul: macule, papule, nevi pigmentari nu sunt prezente;- ţesutul celular-subcutanat este fără lipoame, edeme.

Ganglionii limfatici supraclaviculari, axilari, inghinali nu se palpează. Glandele mamare bine dezvoltate, formă sferică, simetrice; tegumentele la acest nivel au aspect normal, fără hiperemie, fără hiperpigmentări, sunt prezente stria gravidarum; areola şi mamelonul au aspect normal. La palparea glandei mamare ţesutul este omogen , nu se depistează formaţiuni indurative, noduli. Nu sunt prezente secreţii din glanda mamară. Capul şi gâtul este proporţional dezvoltat în raport cu celelalte regiuni ale corpului, nu se determină puncte dureroase, deformaţii, pulsaţia patologică a arterelor carotide. Muşchii : gradul de dezvoltare a muşchilor corespunde vârstei, sunt în tonus, nu se observă atrofii locale, induraţii. Oasele sunt fără deformaţii, fără dureri la palpare şi percuţie. Articulaţiile sunt fără modificări de configuraţie, edem, hiperemie, crepitaţie. Mobilitatea atât la mişcări active cât şi pasive nu este limitată. Dureri la palpaţie nu se determină.

1. Aparatul respirator

Acuzele: pacienta nu acuză dificultăţi de respiraţie nazală, eliminări nazale, dureri la rădăcina nasului, în regiunea sinusului maxilar şi frontal, tuse, expectoraţii, dureri toracice.Inspecţia: - nasul: aripile nazale nu participă la actul de respiraţie, nu se observă erupţii herpetice.

- glasul este păstrat;- cutia toracică : conformaţie normală, fără deformări, fosa supraclaviculară este bine

pronunţată. La respiraţie participă ambele hemitorace concomitent. Nu se atestă prezenţa colateralelor, omoplaţi alari, tiraj intercostal.Tipul respirator costoabdominal. Respiraţii ritmice. Frecvenţa mişcărilor respiratorii =18/minut.

Palpaţia: Cutia toracică este elastică, fără puncte dureroase. Freamătul vocal în regiuni simetrice ale cutiei toracice se percepe la fel de ambele părţi.Percuţia:Percuţia comparativă: percutor, pe regiuni simetrice se atestă sunet clar pulmonar. Este respectată o simetricitate Percuţia topografică :

Înălţimea apexurilor pulmonarePulmonul drept Pulmonul stîng

Anterior 4cm 4cmPosterior 4cm 4cmLăţimea benzii Kröning 5cm 5cm

Limita inferioară pulmonară pe liniile topograficeLinia Pulmonul drept Pulmonul stîngParasternală Coasta 5 -.-Medioclaviculară Coasta 6 -.-Axilară anterioară Coasta 7 Coasta 7Axilară medie Coasta 8 Coasta 8

4

Axilară posterioară Coasta 9 Coasta 9Scapulară Coasta 10 Coasta 10Paravertebrală Coasta 11 Coasta 11Mobilit.limitei infer. 6 cm 6 cm

Auscultaţia: auscultativ, pe toată aria suprafeţei pulmonare, se determină murmur vezicular nemodificat.- Bronhofonia, în regiunile simetrice, se propagă uniform.- Zgomote respiratorii supraadăugate nu prezintă.

2. Sistemul cardiovascular.

Acuze: pacienta nu acuză dispnee, creşterea tensiunii arteriale, palpitaţii cardiace, precum şi alte tulburări funcţionale cardiovasculare nu se atestă .Inspecţia: - vaselor: nu se observă pulsaţie patologică a arterelor carotide, turgescenţa venelor, puls venos pozitiv. Pulsaţia regiunii inimii şi epigastrului – negativă; Şocul apexian: localizarea – 0,5 cm exterior de linia medioclaviculară stîgă în spaţiul intercostal 5; puterea – puternic, înălţimea – joasă; aria –1cm ; modificări eventuale – nu se decelează;

Pulsul pe artera radială: frecvenţa –76/min; ritmul –ritmic; plenitudine – plin;rezistenţă – diminuată; forma – moderată;

Inspecţia regiunii cordului: nu se determină prezenţa ghebului cardiac, pulsaţie parasternală, sau în alte locuri atipice. Palpaţia: - şocul apexian se palpează la nivelul spaţiului intercostal V cu 1,5 cm interior de linia medioclaviculară stângă;

Percuţia:Limitele matităţii cardiace relative

Dreapta Stînga SuperioarăCu 0,5cm lateral de l.

Parasternală stîngă în sp. intercostal 4

Cu 0,5cm lateral de l. medioclaviculară stîngă în sp.

intercostal 5

Spaţiul intercostal 3

Auscultaţia: zgomotele cardiace sunt ritmice, diminuate; nu se auscultă frotaţii pericardice; în punctul I de auscultaţie zgomotul I se auscultă mai bine în comparaţie cu zgomotul II. în punctul II de auscultaţie zgomotul II se auscultă mai bine decât în punctul III de

auscultaţie; în punctul III de auscultaţie zgomotul II se auscultă mai slab decât în punctul II de

auscultaţie; în punctul IV de auscultaţie zgomotul I se auscultă mai slab decât în punctul I de

auscultaţie;Sufluri cardiace şi extracardiace lipsesc: frotaţie pleuro-pericardică şi cardio- pulmonară la auscultaţie nu s - au determinat.

5

Explorarea vaselor: pulsul e de amplitudine medie, frecvenţa contracţiilor cardiace = 76 bătăi/minut, ritmic, simetricTensiunea arterială = 120/80 mm Hg.Pulsaţia patologică a arterelor carotide nu se observă. La auscultaţia venelor gâtului nu se auscultă zgomot de titirez. La auscultaţia aa. carotide nu se auscultă zgomotul dublu Traube.Starea vaselor picioarelor : nu se atestă hiperemia pieii; nu se determină dilatarea varicoasă, induraţii dureroase pe traseul venelor.

3. Sistemul digestiv

Acuzele: pacienta la momentul curaţiei nu acuză dureri abdominale, fenomene dispeptice de genul eructaţie, regurgitaţie, sughiţ, uscăciunea gurii. Apetitul este diminuat. Pierdere ponderală: nu se atestă.Senzaţia de sete nu acuză: cantitatea de lichide consumate timp de 24 ore =1500 ml.Deglutiţia liberă, indoloră.Hemoragii digestive nu acuză.Scaunul este în normă: frecvenţa – 1 dată / zi, caracter consistent, fără adausuri de mucus sau sânge. Nu acuză tenesme, senzaţii false de defecare, constipaţii. Inspecţia:Buzele sunt de culoare roz pală, fără erupţii sau fisuri labiale. Cavitatea bucală este fără modificări patologice. Mucoasa cavităţii bucale e de culoare roz pală, fără erupţii patologice: afte, pete Filatov. Limba este de culoare roză, uscată, fără depuneri, fără modificări de relief, fără amprente dentare, ulceraţii.La nivelul gingiilor nu se atestă ulceraţii, hemoragie gingivală, alte semne de gingivită. Dinţii nu sunt cariaţi, mobili, nu sunt predispuşi pentru oricare altă patologie. Formula dentară:

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

Vestibulul faringian: culoarea mucoasei roză, fără ulceraţii, depuneri. Amigdalele sunt de dimensiuni normale, culoare roză, fără depuneri, fără dopuri de puroi, fără eliminări purulente.Abdomenul atât în poziţie orizontală cât şi verticală de configuraţie normală, fără modificări de volum, bombări sau retractări. Participă liber şi fără dureri la actul respirator. Nu se atestă tulburări circulatorii (circulaţia colaterală), cicatrici, hernii sau alte formaţiuni.Palpaţia: Palpaţia superficială: nu se palpează rigiditatea peretelui abdominal. Abdomenul este moale, indolor , fără infiltrate sau formaţiuni blastomatoase. Semnele de excitare a peritoneului ( Blumberg ) sunt negative. Palpaţia profundă: glisantă după metoda Obrazţov-Strajesco nu apreciază modificări atât funcţionale cât şi organice din partea colonului sigmoidean, cecului, partea terminală a ileonului, colonul ascendent, descendent, transvers.Percuţia:Percuţia peretelui anterior al abdomenului, în regiunea proiecţiei intestinelor se determină un sunet timpanic cu diferite nuanţe. Lichid în cavitatea liberă abdominală nu s-a depistat. Proba de fluctuaţie negativă.

Auscultaţia: peristaltismul intestinal este fără modificări patologice, nu e sonor, nu se auscultă murmur peritoneal sau sufluri sistolice.

Ficatul şi vezica biliară.

6

Inspecţie: nu se observă pulsaţie sau proeminenţă în hipocondriul drept.Percuţia: limitele şi dimensiunile ficatului după metoda Kurlov:

Linia medioclaviculară Linia mediană Pe rebordul costal stîng9 cm 8 cm 7 cm

- limita superioară - pe linia medioclaviculară - dreaptă e la nivelul coastei VI;- limita inferioară pe linia medioclaviculară e la nivelul rebordului costal drept;- limita superioară pe linia mediană anterioară e determinată convenţional : punctul de

intersecţie a liniei duse prin limita superioară a ficatului cu linia mediană anterioară: la nivelul coastei VII;

- limita inferioară a ficatului pe linia mediană anterioară e cu 2 cm mai jos de apendicele xifoid.

- pe arcul costal stâng – la nivelul coastei VII.

Semnul Ortner-Grecov negativ.

Palpaţia ficatului: limita inferioară a ficatului se palpează la nivelul rebordului costal drept. Nu este prezentă senzaţia de durere. Marginea inferioară a ficatului este netedă, ascuţită, indoloră. Vezicula biliară nu se palpează, nu se determină semne de hiperestezie. Semnul Courvoisier este negativ. Nu se determină simptomele Zaharin, Vasilenco. Pancreasul. Pacienta la moment nu prezintă acuze. Pancreasul nu se palpează.

4. Aparatul urogenital

Acuzele: pacienta nu acuză febră, frisoane, senzaţie de greutate sau presiune în regiunea lombară. Durere vezicală nu acuză. Tulburări micţionale de genul polakiurie, strangurie, disurie, ischurie, enurezis, nu acuză.Urina: culoare galbenă, miros caracteristic. Edemele lipsesc.Inspecţia: tumefacţii şi hiperemia pielii în regiunea lombară nu se observă, edeme în regiunea ochilor, membrelor. La palpaţia regiunii lombare nu se depistează puncte dureroase. la palpaţia bimanuală a rinichilor lipseşte senzaţia tactilă ce ar decela schimbarea poziţiei rinichilor (nu se palpează). Palpaţia regiunii vezicii urinare nu provoacă dureri. Percuţia: La tapotamentul regiunii proecţiei rinichilor, semnul Giordani este negativ din ambele părţi. Se determină matitate la percuţia vezicii urinare umplute.La nivelul arterelor renale nu se auscultă sufluri.

5. Sistemul hematopoietic. Acuze: pacienta acuză astenie, fatigabilitate, senzaţia de greutate în hipocondriul drept şi stâng.Acufene, lipotimie, febră, prurit cutanat, hiperhidroză, rinoragie, hemoragii gingivale, digestive, pulmonare, nu acuză.

7

Inspecţie: tegumentele şi mucoasele sunt de culoare roz pală , fără erupţii hemoragice, fără icter. Unghiile şi părul sunt fără patologie. Nu se atestă angină necrotică, tumefieri locale a gâtului, în regiunile supra-, şi infraclaviculare, axilare şi inghinale. Palpaţia: nu se palpează ganglioni limfatici, nu se atestă senzaţie de durere. Splina nu se palpează. Percuţia: matitatea lienală se determină între coastele IX şi X. Dimensiunile splinei: - transversală=5 cm; - longitudinală=7cm, percutată pe coasta X.La percuţia oaselor nu se atestă durere.Auscultaţie : nu se auscultă frotaţie splenică.

6. Sistemul endocrin

Acuzele: pacienta nu acuză sete, pierdere ponderală.Inspecţia: starea de nutriţie – normotrofic, dezvoltarea uniformă a ţesutului adipos, fără hiperpigmentări sau depigmentări. Gradul de dezvoltare fizică corespunde vârstei. Nu se atestă semne de acromegalie, facies de lună plină, exoftalmie. La nivelul gâtului nu se observă proeminenţe patologice (mărirea glandei tiroide). Palpare: glanda tiroidă la palpare este de dimensiuni normale , fără proieminarea unui lob, fără formaţiuni nodulare, fără dureri.Auscultaţie: la auscultaţia glandei tiroide nu se atestă zgomote şi sufluri.

7. Sistemul nervos şi sfera senzitivă. Starea psihoemoţională a pacientei este fără modificări patologice.Cunoştinţa este clară , pacienta se orientează în timp şi spaţiu.Somnul nu este dereglat. Pacienta nu acuză cefalee, bufeuri de căldură. Memoria este bună. Pacientul nu acuză convulsii, mişcări involuntare. Reflexele cutanate: abdominale (superior, mediu şi inferior) şi plantar - sunt bine exprimate, normale şi fără hiper- sau hiporeflexie.Sfera senzitivă: toate tipurile de sensibilitate: tactilă, algică, termică, doloră sunt fără modificări. Sensibilitatea vizuală, auditivă şi olfactivă este satisfăcătoare. Vorbirea este clară. Rigiditatea muşchilor cefei nu se decelează, semnul Kernig lipseşte, semnul Brudzinski superior lipseşte, semnul Brudzinski mediu la pacient lipseşte, semnul Brudzinski inferior nu se decelează.Anamneza nu este agravată de o comoţie cerebrală. VI. EXAMEN GINECOLOGIC SPECIAL. Inspecţia organelor genitale externe:- organele genitale externe sunt dezvoltate normal, nu se constată patologii; tegumentele

părţii interne a coapselor sunt fără hiperpigmentări, hiperemie, eczemă, etc.- pilozitatea tip feminin;- fanta genitală întredeschisă- vestibulul vaginal şi glandele Bartholine au aspect normal.Examenul în valve:- mucoasa vaginului roză, fără depuneri albicioase, sângerări punctiforme, dilatări venoase

varicoase, cicatrici, etc..- colul uterin: situarea mediană, dimensiuni normale, formă cilindrică, orificiul extern în fantă

transversală; epiteliul de pe partea vaginală curat, fără eroziuni;

8

- eliminări hemoragice în cantităţi moderate, culoare brună cu cheaguri mici, miros obişnuit;- simptomul ”pupilei” negativ.Tuşeu ginecologic bimanual:- intrarea în vagin liberă, fără dificultăţi;- vaginul liber- colul uterin situat median, consistenţă elastică uniformă, dolor la mobilizare;- uterul puţin mărit, formă normală, situat în anteflexio, anteversio poziţie mediană,

consistenţă dur-elastică, sensibil la palpare;- anexele: din dreapta mărite în dimensiuni, dolore la palpare- fundurile de sac vaginale: fornixul posterior scurtat, sensibil la palpare.Examenul rectovaginal şi rectoabdominal:- sensibilitate mărită la palpare; ligamentele sacro-uterine fără modificări patologice; în

bazinul mic sau lumenul rectal nu s-au depistat formaţiuni tumorale.

VII. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV.

Pe baza acuzelor pacientei: eliminări hemoragice, apărute 27.10 2014, în cantităţi mai mari, aspect brun, cu chiaguri, caracter continuu. Evoluţia: hemoragiile persistă pe parcursul 20 zile, apoi devin mai puţin abundente. Hemoragiile s-au stabilit după o retenţie a menstruaţiei din 21.10. 2014- dureri în regiunea hipogastrică cu iradiere în regiunea lombară şi membrele inferioare; caracterul durerilor – sâcâitoare, continue, intensitate moderată, care se accentuează la un efort fizic mai intens; diminuează la administrarea remediilor spasmolitice;- durerea şi hemoragiile sunt asociate cu vertij, uneori vomă;- dismenoreie: menstruaţia se reţine permanent cu aproximativ două săptămâni; frecvenţă

micşorată (opsomenoree) (1 dată la 35-40 zile); cantităţi mari; durată normală(4-5 zile); asociată cu dureri în primele 2-3 zile ale menstruaţiei ;

- slăbiciuni generale, fatigabilitate, vertij.În baza istoricului bolii actuale: se consideră bolnavă pe parcursul 20 zile. Semnele de debut au fost retenţia menstruaţiei(6zile) ,dupa ce s-a instalat menstruaţia indelungata timp de 20 zile. La 2.11.2014 pacienta se adresează la medic, trece un control ultrasonografic. Concluzia USG: organele genitale interne fără modificări patologice. Erau prezente şi semnele generale: slăbiciuni generale, somnolenţă , vertij. Pacienta se readresează la medic, care-i indică remedii coagulante (calciu gluconat, vicasol). Eliminările hemoragice au devenit mai puţin abundente, însă nu stopau. La 12.11.2014 pacienta mai trece un control USG unde se suspectă prezenţa unei formaţiuni tumorale. Pacienta se internează pentru diagnostic şi tratament Anamneza obstetricală:

– 2002 - avort spontan, la termen de trei săptămâni, fără complicaţii;– 2006 - avort provocat, la termen patru săptămâni, la propria dorinţă

Examen ginecologic: Examenul în valve: eliminări hemoragice în cantităţi moderate, culoare brună cu cheaguri

mici, miros obişnuit; simptomul ”pupilei” negativ Tuşeu ginecologic bimanual: colul uterin dolor la mobilizare; anexele: din dreapta mărite în

dimensiuni, dolore la palpare; uterul puţin mărit; fundurile de sac vaginale: fornixul posterior scurtat, sensibil la palpare.

Examenul rectovaginal şi rectoabdominal: - sensibilitate mărită la palpare.

Se presupune diagnosticul: Sarcină extrauterină pe dreapta.

9

VIII. REZULTATUL INVESTIGAŢIILOR DE LABORATOR ŞI INSTRUMENTALE.

1. Analiza generală a sângelui. Hemoglobina – 108,0 g/l Eritrocite - 3,6 x1012 /l Indicele de culoare – 0,87 Hematocrit - 34 % Leucocite - 9,4 Neutrofile: Nesegmentate: - 2% Segmentate: - 60% Eozinofile: - 4% Bazofile: - 1% Limfocite: - 30% Monocite: - 4 % VSH: - 20mm/h2. Anliza generală a urinei:

Cantitatea: 100,0 mlCuloarea: - galbenă (paiului)Transparenţa: - transparentăReacţia: - acidăDensitatea: - 1012 Proteine: - negativEpiteliu: - plat, cantităţi mici: tranzitoriu – negativ, renal - negativ. Leucocite: - 1-3 c/v.

3. Analiza eliminărilor din organele genitourinare:

col uterin uretrăepiteliu c/ mare c/ mareleucocite 8-10 c/v 10-12 c/vmicroflora cocică cocicăTrihomonas vaginalis negativ negativgonococi negativ negativcelule cu caracter atipic: Gardinerella vaginalis Gardinerella vaginalis

4. Examenul funcţional :USG: - ficatul – lobul drept: 12,5cm; - lobul stâng: 6,0 cm; lobul patrat-normal; contur regulat, ecogenitate normală, parenchimul omogen, fără formaţiuni lichidiene sau solide; căile biliare nedilatate; v. portae – normal, v. lienalis – normal; vezica biliară forma deformată , dimensiuni normale, calculi absenţi, coledocul nu-i dilatat;- pancreasul – dimensiuni normale, cap-1,6cm, corpul –1,4cm, coada – 1,5cm, textura tisulară

omogenă, ecogenitate normală, chisturi, calcinate absente.- splina 8,4 x 3,0cm , calcinate absente;- rinichi drept 10,0 x 4,5cm, stâng 10,5 x 5,0cm; sistemul canaliculo-uretral – N, calculi,

chisturi, nisip, săruri absente;- suprarenalele – N- vezica urinară –N, dimensiuni – 170,0 ml

10

- uter : 7,0 x 6,0 x 4,0cm, anteflexie; spaţiul Douglas - lichid 2-3ml;- ovare : drept – 2,4 x 3,0cm; stâng – 2,7 x 3,0cm; în proiecţia trompei din dreapta –

formaţiune lichidiană cu dimensiunile 3,5 x 3,6 cm.

Concluzie: suspecţie sarcină ectopică din dreapta.

IX. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL.

E necesar de a efectua diagnosticul diferenţial cu avort uterin incomplet, anexită acută, apendicită acută

Simptome Sarcină extrauterină

Apendicită acută

Anexită acută Avort uterin incomplet

Pacienta

Reţinerea menstruaţiei

pînă la 3-5 săptămîni

absentă absentă mai des la 6-10 săpt.

5 săptămîni

Prezenţa simptomelor subiective ale gravidităţii

prezente absente absente prezente prezente

Caracterul durerilor

Dureri acute cu caracter de accese în regiunea inferioară a abdomenului

Dureri în epigastru cu trecerea în regiunea inghinală stîngă

Dureri în regiunea inferioară abdominală

dureri sub formă de contracţii uterine

dureri în regiunea hipogastrică cu iradiere în regiunea lombară

Simptomul frenic

prezent absent absent absent –

Dimensiunile uterului

Nu corespund reţinerii menstruaţiei

Dimensiuni normale

Dimensiuni normale

corespunzător termenului

Uterul puţin mărit necorespunzînd reţinerii menstruaţiei

Dimensiunile anexelor

Mărirea trompei uterine, consistenţa moale

Dimensiuni normale

Marirea bilaterală a anexelor

dimensiuni normale

Mărirea trompei uterine drepte consistenţă moale, doloră la palpare

Eliminările vaginale

Sanguine moderate

Absenţa eliminărilor sanguine

Absenţa eliminărilor sanguine

eliminări hemoragice deseori abundente

Sanguine moderate

Simptomul Şcetkin-Blümberg

negativ pozitiv negativ negativ negativ

11

X. DIAGNOSTICUL CLINIC.Pe baza acuzelor pacientei: : eliminări hemoragice, apărute 27.10 2014, în cantităţi mai mari, aspect brun, cu chiaguri, caracter continuu. Evoluţia: hemoragiile persistă pe parcursul 20 zile, apoi devin mai puţin abundente. Hemoragiile s-au stabilit după o retenţie a menstruaţiei din 21.10. 2014- dureri în regiunea hipogastrică cu iradiere în regiunea lombară şi membrele inferioare; caracterul durerilor – sâcâitoare, continue, intensitate moderată, care se accentuează la un efort fizic mai intens; diminuează la administrarea remediilor spasmolitice;- durerea şi hemoragiile sunt asociate cu vertij, uneori vomă;- dismenoreie: menstruaţia se reţine permanent cu aproximativ două săptămâni; frecvenţă

micşorată (opsomenoree) (1 dată la 35-40 zile); cantităţi mari; durată normală(4-5 zile); asociată cu dureri în primele 2-3 zile ale menstruaţiei ;

- slăbiciuni generale, fatigabilitate, vertij.

În baza istoricului bolii actuale: se consideră bolnavă pe parcursul 20 zile. Semnele de debut au fost retenţia menstruaţiei(6zile) ,dupa ce s-a instalat menstruaţia indelungata timp de 20 zile. La 2.11.2014 pacienta se adresează la medic, trece un control ultrasonografic. Concluzia USG: organele genitale interne fără modificări patologice. Erau prezente şi semnele generale: slăbiciuni generale, somnolenţă , vertij. Pacienta se readresează la medic, care-i indică remedii coagulante (calciu gluconat, vicasol). Eliminările hemoragice au devenit mai puţin abundente, însă nu stopau. La 12.11.2014 pacienta mai trece un control USG unde se suspectă prezenţa unei formaţiuni tumorale. Pacienta se internează pentru diagnostic şi tratament

Anamneza obstetricală: – 2002 - avort spontan, la termen de trei săptămâni, fără complicaţii;– 2006 - avort provocat, la termen patru săptămâni, la propria dorinţă

Examen ginecologic: Examenul în valve: eliminări hemoragice în cantităţi moderate, culoare brună cu cheaguri

mici, miros obişnuit; simptomul ”pupilei” negativ Tuşeu ginecologic bimanual: colul uterin dolor la mobilizare; anexele: din dreapta mărite în

dimensiuni, dolore la palpare; uterul puţin mărit; fundurile de sac vaginale: fornixul posterior scurtat, sensibil la palpare.

Examenul rectovaginal şi rectoabdominal: - sensibilitate mărită la palpare Pe baza investigaţiilor paraclinice: Analiza generală a sângelui.

Hemoglobina – 108,0 g/l Indicele de culoare – 0,87 Hematocrit - 34 % Leucocite - 9,4 Limfocite - 30% VSH - 20mm/h

Analiza eliminărilor din organele genitourinare:

col uterin uretrăepiteliu c/ mare c/ mareleucocite 8-10 c/v 10-12 c/vmicroflora cocică cocică

12

Trihomonas vaginalis negativ negativgonococi negativ negativcelule cu caracter atipic: Gardinerella vaginalis Gardinerella vaginalis

Examenul funcţional :USG: uter: 7,0 x 6,0 x 4,0cm, anteflexie; spaţiul Douglas - lichid 2-3ml; ovare: drept – 2,4 x 3,0cm; stâng – 2,7 x 3,0cm; în proiecţia trompei din dreapta – formaţiune lichidiană cu dimensiunile 3,5 x 3,6 cm. Se confirmă diagnosticul prezumtiv de : Sarcină extrauterină pe dreapta.

XI. TRATAMENTUL.

Conform diagnosticului se indică tratament operator de urgenţă. Pregătirea preoperatorie:- pregătirea psiho-profilactică: informarea clară despre caracterul intervenţiei, argumentarea

necesităţii operaţiei, elucidarea benificiior pe care le va aduce intervenţia chirurgicală stării de sănătate, debarasarea de frica cauzată de perspectiva operaţiei;

- medicaţia preoperatorie: sol.NaCl 0,9%-500,0; sol.Glucoză 5%-500,0; sol.Insulină 6UI.- cateterizarea vezicii urinare - epilarea tegumentelor în zona intervenţiei (peretele abdominal anterior şi pubisul). Denumirea operaţiei: Laparotomia Pfannenstiel. Tubectomia. Rezecţia ovarului stâng. 5.02. 2007 Protocolul operaţiei: În condiţii aseptice sub anestezie generală endotraheală, cavitatea abdominală a fost deschisă prin incizie Pfannenstiel. În cavitatea abdominală s-a depistat sânge liber vechi, care a fost aspirat, iar chiagurile înlăturate manual. Ansele intestinale izolate cu câmpuri moi, s-a făcut inspecţia organelor bazinului mic. S-a depistat sarcină tubară în regiunea ampulară din dreapta, pe ovarul drept se apreciază corpul galben gestativ. Anexele pe stânga – ovarul cu foramen perforativ 3 cm sângerând. Uterul fără modificări patologice. S-a exteriorizat mai întâi anexa lezată din dreapta şi a fost pensată cu doua clame: în regiunea cornului uterin şi pe mezosalpinx din partea ampulară. Mezoul a fost secţionat din aproape în aproape de asupra clemei până la cornul uterin, regiunea interstiţială a trompei detaşate a fost excizate cuneiform cu bisturiul. Pe bontul mezosalpinxului şi cornului uterin au fost aplicate suturi separate de catgut. S-a efectuat peritonizarea bontului din contul ligamentului rotund cu „surjet” fin. Apoi s-a exteriorizat ovarul stâng. S-au aplicat clemele Kocher. Ţesutul ovarian a fost înlăturat. Pe bont s-au aplicat suturi hemostatice, ligamentul lat s-a închis cu „surjet” , înfundând bontul creat. S-a efectuat controlul hemostazei, toaleta cavităţii abdominale – au fost înlăturate 200ml sânge întunecat.Peretele abdominal reconstruit în straturi anatomice, pe piele s-au aplicat suturi separate de mătase. Plaga prelucrată cu soluţie 70% de alcool etilic şi soluţie 5% de iod, pansament aseptic. Cateterizarea vezicii urinare – s-au eliminat 50 ml urină transparentă. Complicaţii intraoperatorii nu au fost. Diagnosticul intraoperator: Sarcină extrauterină pe dreapta.

Apoplexie ovariană pe stânga.

13

Descrierea preparatelor înlăturate: a fost înlăturată trompa dreaptă mărită în diametru de 8 cm; regiunea ampulară şi toată cavitatea trompei umplută cu cheaguri dense. Oul fetal nu se vizualizează probabil din cauza îmbibiţiei cu sânge. Tunica seroasă a trompei lezată. Ovarul stâng cu orificiu perforativ aproximativ 3 cm.Preparatele sunt expediate la examenul histologic.

Dieta № 15 , regim I. Tratament medicamentos postoperator: - sol.NaCl 0,9%-500,0 , i/v - sol. Glucosae 5% - 500,0, i/v, - sol.Insulină 6UI - sol. Analgină 50% - 2,0 i/m 3 ori/zi - sol. Dimedrol 1% - 1,0, i/m 3 ori/zi - sol. Ampicilină 1,0, p/o 4 ori/zi. XII. EVOLUŢIA CLINICĂ. 19.11. 14 Starea pacientei este de gravitate medie, dinamica pozitivă. Acuzele pacientei: dureri uşoare în regiunea inciziei. La inspecţie tegumentele sunt roz-pale, elastice, umede, calde. t0 = 36,70 CÎn plămâni la auscultaţie se determină murmur vezicular.Zgomotele cardiace sunt ritmice, atenuate. FCC=78 bătăi/min; tensiunea arterială= 120/70 mm Hg.Limba este umedă, curată, de culoare roză: depuneri foliculare, crăpături – nu se observă.Abdomenul este moale, indolor la palparea superficială. Lipsa induraţiilor locale. Ascita, pseudoascita, simptomul balotării şi ondulaţiei sînt absente. Auscultativ – peristaltica intestinală e obişnuită. Eliminări din vagin nu prezintă.Scaunul şi micţiile fără particularităţi. Continuă tratamentul iniţiat, se recomandă respectarea regimului I.

Status localis:– pansamentul curat – plaga de dimensiunile 1×8 cm, cu marginile puţin hiperemiate, needemeţiate, curate, fără depuneri, şi fără eliminări patologice.– pansament curat– sensibilitatea în jurul plăgii: durere la palpare.

20.11.14Starea pacientei este de gravitate medie, dinamica pozitivă. Acuzele pacientei: dureri uşoare în regiunea inciziei. La inspecţie tegumentele sunt roz-pale, elastice, umede, calde. t0 = 36,60 CÎn plămâni la auscultaţie se determină murmur vezicular.Zgomotele cardiace sunt ritmice, atenuate. FCC=76 bătăi/min; tensiunea arterială= 120/80 mm Hg.Limba este umedă, curată, de culoare roză: depuneri foliculare, crăpături – nu se observă. Abdomenul este moale, indolor la palparea superficială. Lipsa induraţiilor locale. Ascita,

14

pseudoascita, simptomul balotării şi ondulaţiei sînt absente. Auscultativ – peristaltica intestinală e obişnuită. Eliminări din vagin nu prezintă.Scaunul şi micţiile fără particularităţi. Continuă tratamentul iniţiat, se recomandă respectarea regimului I. S tatus localis :– pansamentul curat – plaga de dimensiunile 1×8 cm, cu marginile puţin hiperemiate, needemeţiate, curate, fără depuneri, şi fără eliminări patologice.– pansament curat– sensibilitatea în jurul plăgii: durere slaba la palpare. XIII. PROGNOSTICUL.

În cazul respectării regimului, pronosticul este satisfăcător, pacienta poate continua activitatea profesională.

XIV. EPICRIZA. Pacienta Gladcova Olga, din Chisinau, se internează 17.11.14, cu următoarele acuze: eliminări hemoragice, apărute 27.10 2014, în cantităţi mai mari, aspect brun, cu chiaguri, caracter continuu. Evoluţia: hemoragiile persistă pe parcursul 20 zile, apoi devin mai puţin abundente. Hemoragiile s-au stabilit după o retenţie a menstruaţiei din 21.10. 2014- dureri în regiunea hipogastrică cu iradiere în regiunea lombară şi membrele inferioare; caracterul durerilor – sâcâitoare, continue, intensitate moderată, care se accentuează la un efort fizic mai intens; diminuează la administrarea remediilor spasmolitice;- durerea şi hemoragiile sunt asociate cu vertij, uneori vomă;- dismenoreie: menstruaţia se reţine permanent cu aproximativ două săptămâni; frecvenţă

micşorată (opsomenoree) (1 dată la 35-40 zile); cantităţi mari; durată normală(4-5 zile); asociată cu dureri în primele 2-3 zile ale menstruaţiei ;

- slăbiciuni generale, fatigabilitate, vertij.

Se consideră bolnavă pe parcursul 20 zile. Semnele de debut au fost retenţia menstruaţiei(6zile) ,dupa ce s-a instalat menstruaţia indelungata timp de 20 zile. La 2.11.2014 pacienta se adresează la medic, trece un control ultrasonografic. Concluzia USG: organele genitale interne fără modificări patologice. Erau prezente şi semnele generale: slăbiciuni generale, somnolenţă , vertij. Pacienta se readresează la medic, care-i indică remedii coagulante (calciu gluconat, vicasol). Eliminările hemoragice au devenit mai puţin abundente, însă nu stopau. La 12.11.2014 pacienta mai trece un control USG unde se suspectă prezenţa unei formaţiuni tumorale. Pacienta se internează pentru diagnostic şi tratament

Anamneza obstetricală: – 2002 - avort spontan, la termen de trei săptămâni, fără complicaţii;– 2006 - avort provocat, la termen patru săptămâni, la propria dorinţă

Examen ginecologic: Examenul în valve: eliminări hemoragice în cantităţi moderate, culoare brună cu cheaguri

mici, miros obişnuit; simptomul ”pupilei” negativ

15

Tuşeu ginecologic bimanual: colul uterin dolor la mobilizare; anexele: din dreapta mărite în dimensiuni, dolore la palpare; uterul puţin mărit; fundurile de sac vaginale: fornixul posterior scurtat, sensibil la palpare.

Examenul rectovaginal şi rectoabdominal: - sensibilitate mărită la palpare

Motivele spitalizării: precizarea diagnosticului şi aplicarea tratamentului corespunzător al afecţiunii ulterior stabilite.I s-a efectuat următoarele investigaţii:

1. Analiza generală a sângelui. Hemoglobina – 108,0 g/l Eritrocite - 3,6 x1012 /l Indicele de culoare – 0,87 Hematocrit - 34 % Leucocite - 9,4 Neutrofile: Nesegmentate: - 2% Segmentate: - 60% Eozinofile: - 4% Bazofile: - 1% Limfocite: - 30% Monocite: - 4 % VSH: - 20mm/h2. Anliza generală a urinei:

Cantitatea: 100,0 ml Culoarea: - galbenă (paiului)

Transparenţa: - transparentăReacţia: - acidăDensitatea: - 1012 Proteine: - negativEpiteliu: - plat, cantităţi mici: tranzitoriu – negativ, renal - negativ. Leucocite: - 1-3 c/v.

3. Analiza eliminărilor din organele genitourinare:col uterin uretră

epiteliu c/ mare c/ mareleucocite 8-10 c/v 10-12 c/vmicroflora cocică cocicăTrihomonas vaginalis negativ negativgonococi negativ negativcelule cu caracter atipic: Gardinerella vaginalis Gardinerella vaginalis

4. Examenul funcţional :USG organelor cavităţii abdominale - ficatul – lobul drept: 12,5cm; - lobul stâng: 6,0 cm; lobul patrat-normal; contur regulat, ecogenitate normală, parenchimul omogen, fără formaţiuni lichidiene sau solide; căile biliare nedilatate; v. portae – normal, v. lienalis – normal; vezica biliară forma deformată , dimensiuni normale, calculi absenţi, coledocul nu-i dilatat;- pancreasul – dimensiuni normale, cap-1,6cm, corpul –1,4cm, coada – 1,5cm, textura tisulară

omogenă, ecogenitate normală, chisturi, calcinate absente.- splina 8,4 x 3,0cm , calcinate absente;

16

- rinichi drept 10,0 x 4,5cm, stâng 10,5 x 5,0cm; sistemul canaliculo-uretral – N, calculi, chisturi, nisip, săruri absente;

- suprarenalele – N- vezica urinară –N, dimensiuni – 170,0 ml- uter : 7,0 x 6,0 x 4,0cm, anteflexie; spaţiul Douglas - lichid 2-3ml;ovare: drept – 2,4 x 3,0cm; stâng – 2,7 x 3,0cm; în proiecţia trompei din dreapta – formaţiune lichidiană cu dimensiunile 3,5 x 3,6 cm.

S-a stabilit diagnosticul: Sarcină extrauterină pe dreapta. Se indică tratament operator de urgenţă: Laparotomia Pfannenstiel. Tubectomia. Rezecţia ovarului stâng. I se prescrie următorul tratament postoperator: Dieta № 15 , regim I. - sol.NaCl 0,9% - 500,0 , i/v - sol. Glucosae 5% - 500,0, i/v, - sol.Insulină 6UI - sol. Analgină 50% - 2,0 i/m 3 ori/zi - sol. Dimedrol 1% - 1,0, i/m 3 ori/zi - sol. Ampicilină 1,0, p/o 4ori/zi Efectul tratamentului este satisfăcător, pacienta se simte bine, a suportat bine atât tratamentul chirurgical cât şi cel medicamentos.

Se externează pe 23.11 .14 cu următorul diagnostic:Sarcină extrauterină pe dreapta. Apoplexie ovariană pe stânga.

Se recomandă : - regimul I- regim alimentar – dieta № 15.- vitaminoterapie- supravegherea permanentă la medicul ginecolog - examenul USG în dinamică- examenul endocrinologului.

17