Ministerul Sntaii al Republicii MoldovaUniversitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Catedra Farmacologie clinica

ef de catedr: doctor habilitat n medicin, profesor universitar V. GhicaviConductorul grupei: asistent universitar Tatiana Covalschi

Student: Abdelhadi Abdelhadi , facultatea Medicin General, anul V, gr. 1516

FOAIE DE OBSERVAIE CLINIC

a pacientului: Stefan Alexandr

Chiinu 2013

DATE GENERALE

Numele i prenumele: Stefan AlexandrVrsta: 1 aniSex: masculinDomiciliu: or. Chisinau, Profesiunea i specialitatea: -Starea civil: necasatoritData internrii: 08,11,13Diagnosticul de trimitere: Bronhopneumonie acuta pe stinga ,IRVA gr I ,dermatita atopicaDiagnosticul de internare: Bronhopneumonie acuta pe stinga ,IRVA gr I ,dermatita atopicaDiagnosticul clinic: Bronhopneumonie acuta pe stinga ,IRVA gr I ,dermatita atopica

DATELE SUBIECTIVE:

Acuzele la momentul internrii:

De ordin general: -slabiciune - fatigabiliate; tegumente palide

De ordin local: - Dispneie mixta; - Frecventa respiratiei 26/min- Tuse uscata

Istoricul actualei boli (anamnesis morbi)

Pe data de 08,11.2013 pacientul prezinta acuza tuse ,febra ,rinoree la care mama a apelat serviciul de AMU. Pacientul este internat in sectia de pediatrie in Spitalulclinic municipal deCopiiV.Ignatenco

Istoricul vieii bolnavului (anamnesis vitae)

1. Date biografice, condiii de viaNscut n Chisinau, condiiile de dezvoltare au fost satisfctoare- Celibatar -Triete in apartament cu parintii2. Activitatea de muncNu lucreaza3.Deprinderi nociveBolnavul nu fumeaz, nu se drogheaz, consum alcool ocazional. Nu face abuz de cafea sau alte buturi cu efect tonizant.4. Antecedente patologiceMama neaga prezenta bolilor venerice . Pe parcursul ultimilor ani nu s-a aflat n localiti cu condiii epidemiologice nefavorabile.5. Anamneza alergologicReactii alergice de origine necunoscuta 6. Anamneza de asigurare socialAre poli de asigurare medical.7. Antecedente eredocolateralen anamnesticul familiei nu s-au nregistrat cazuri de boli psihoneurologice, alergice, endocrine, alcoolism, neoplasme, boli hemato- poietice sau ereditare.

DATE OBIECTIVE (Status praesens obiectivus)

Inspecia General

Starea general a bolnavului grava;

Contiina: clar

Poziia bolnavului: activ;

Expresia feei: obinut;

Tipul constituional: normostenic, masa corporal 10,5 kg

Pielea: palid, uscat, cald, cu elasticitatea i turgorul pstrate. Mucoasele: roz-palide, curate, fr erupii. Unghiile sunt nemodificate. Degete hipocratice.

esutul adipos subcutan inalt dezvoltat,.

Edeme gambiere nu se depisteaz.

Nodulii limfatici submentali, cervicali, supra- i subclaviculari nu se palpeaza

Capul i gtul proporionale, fr particulariti.

Muchii: dezvoltai satisfctor, hipotonici.

Oasele i articulaiile : fr deformri i particulariti patologice.

Aparatul respirator

Acuze

- Astenie, fatigabilitate - Tuse uscata - Dispneie mixta

Inspecia

Inspecia relev prezena secreiilor nazale . n regiunile anterioare ale feei nu se evideniaz puncte dureroase. Aripile nazale particip uor la respiraie. Herpesul nazal este absent. Vocea este raguit. Forma cutiei toracice este normostenica, fosele supra- i infraclaviculare nu sunt adncite. La auscultatie raluri uscate si umede. Tipul respiraiei este predominant toracic. Frecvena respiratorie este 26 respiraii pe minut.

Palparea

Cutia toracic este elastic, locuri dureroase nu se evideniaz. Vibraia vocal pe regiunile topografice simetrice se propag uniform.

Percuia

Percuia topografic:nlimea apexurilor pulmonare

Plmnul dreptPlamnul sting

Anterior3 cm superior de clavicul2 cm superior de clavicul

PosteriorLa nivelul apofizei spinoase C VIILa nivelul apofizei spinoase C VII

Limea benzii Kronig3,5 cm3,5 cm

Limita inferioar pulmonar pe liniile topografice

LiniaPlmnul dreptPlamnul sting

ParasternalSpaiul IV intercostal

MedioclavicularCoasta VCoasta VI

Axilar anterioarCoasta VICoasta VII

Axilar medieCoasta VI-VIICoasta VII-VIII

Axilar posterioarCoasta VIIICoasta IX

ScapularCoasta IXCoasta X

ParavertebralApofizi spinoas a vertebrei Th XApofizi spinoas a vertebrei Th XI

Mobilitatea limitei inferioare

Plmnul dreptPlamnul sting

2 cm2 cm

Auscultaia

Se auscult murmur vezicular aspru, raluri umede si uscate.

Aparatul cardiovascular

Acuze

La momentul examinrii bolnavul nu prezinta acuze.

Inspecia

Tegumentele sunt curate, roz- palefara cianoz periferic. In regiunea gtului nu se remarc dansul carotidelor; turgescenta sau dilatarea venelor jugulare- abesnt, pulsul venos pozitiv sunt absente. In regiunea precordial nu s-au evidentiat modificari patologice. Pulsatii lng stern sau in regiunea epigastric lipsesc.

Palparea

ocul apexian este situat in spatiul intercostal VI pe stnga, suprafaa c-ca 2,5 cm2, nalt, puternic rezistent. ocul cardiac nu se determin. Freamt sistolic i /sau diastolic la palpaie nu se determin.

Percuia

Limitele matitii cardiace relative

Dreapta StngaSuperioar

2,5 cm lateral de marginea dreapt a sternului, n spaiul intercostal IV1,5 cm interior de linia medioclavicular stng, n spaiul intercostal VLa nivelul coastei stngi III, cu 1 cm mai al stnga de linia sternal

Configuraia cordului

Spaii intercostaleDreapta Stnga

I0,5 n dreapta sternului0,5 cm n stnga sternului

II1 cm n dreapta sternului0,5 cm lateral de linia parasternal stng

III2 cm n dreapta sternuluiLa nivelul liniei medioclaviculare stngi

IV2,5 cm n dreapta sternuluiLa nivelul liniei medioclaviculare stngi

V1,5 cm lateral de liniea medioclavicular stng.

Auscultaia

Zgomotele cardiace I i II sunt ritmice accentuate. Focarul mitral se ausculta 2 zgomote, este localizat la nivelul ocului apexian:Zgomotul I n acest focar este mai intens decit zgomotul 2.Focarul aortic se auscult n sp.i/c II pe dreapta la marginea sternului. Aici Zg II este puin acentuat.Focarul pulmonar se auscult n sp. i/c II pe stern, Zgomotul II este mai intens i mai puternic dect Zgomotul I;Focarul tricuspidian se auscult la baza procesului xifoid, Zgomotul I fiind mai puternic si mai nalt deit Zgomotul II;Frotaia pericardic, frotaia pleuro-cardiac, suflul cardiopulmonar nu se auscult.

Fenomene acustice cardiace supraadugateClacmente (de deschidere a mitralei i a tricuspidei)i ciclurile (protosistolice , mezotelesistoliuce i ciclul diastolic) nu se auscult;

Zgomotele de galop: galopul atrial (presistolic), galopul ventricular (protodiastolic), galopul mezodiastolic (de sumaie) nu se auscult;

Suflurile cardiace: la apex se auscult un suflu sistolic scurt (protosistolic), de intensitate mare (gradul 4) i tonalitate joas cu un timbru caracteristic rztor. Suflul are maximum de intensitate n spaiul intercostal II drept, iradiaz pe carotide.

Pe aort se auscult un suflu protodiastolic, descrescendo, de tonalitate nalt, timbru dulce, aspirativ i de intensitate slabFrecturile pericardiace nu se auscult

Inspecia venelor: La palpare se determin pulsul pe arterele radiale, femurale, poplitee, dorsalis pedis i tibialis posterior. La palparea vaselor nu se determin simptomul " gtului de gsc ". Pe artera radial puls ritmic, plin, tensiunea i amplituda n norm, identic la ambele mini, cu frecvena 90min, deficit de puls nu se determin. Puls capilar lipsete. Pe arterele femurale nu se auscult zgomotul dublu Traube i suflul dublu Vinogradov Durosier. Pe arterele carotide nu se auscult suflu. La examinarea venelor membrelor inferioare nu se determin dilatarea varicoas, palpator segmente dure i/sau dureroase nu se determin.

Aparatul digestiv

Acuze

La momentul examinarii, bolnavul nu prezinta acuze.Inspecia

Mucoasa cavitii bucale este roz, fr modificri patologice:Limba este roz, umed, fr depuneri;Gingiile sunt roze, fr eliminri purulente sau hemoragii;Abdomenul particip slab actul de respiraie.Periombelical nu se remarc prezena colateralelor venoase, cicatricelor sau altor formaiuni nespecifice.

Palparea

superficial:abdomenul este moale, indolor, nu se determin infiltrate, tumori, divergena muchilor drepti ai abdomenului. Semnele de iritare a peritoneului lipsesc (semnul Blumberg negativ). Dureri n regiunea epigastric lipsesc. Hernii ale pertelui abdominal anterior nu se depisteaz. profund:nu se depisteaz formaiuni palpabile.Percuia

Semnul de fluctuen al abdomenului este absent.

Auscultaia

Peristaltismul intestinal diminuat. Frotaie peritoneal absent

FICATULPalparea

Ficatul se palpeaz n hipocondrul drept, cu 0.5 cm mai jos de rebordul costal. Marginea ficatului este acuminat, neted, elastic, sensibil la palpare..

VEZICA BILIARPalparea

Vezica biliar nu se palpeazPercutia: Simtoamele Zaharin-Vasilenco, Grecov-Ortner sunt negativeSistemul urinar

Acuze

Pacientul acuze nu prezint;Miciunile - de 4-5 ori pe zi, fr senzaii de discomfort.Inspecia

Edeme pe fa i sub ochi nu se deceleaz;Alte particulariti nu se observ.Percuia

Semnul Giordani pozitiv bilateral.Auscultaia

Nu se auscult suflu pe arterele renaleSistemul hematoformator

Acuze

Astenie fizic, fatigabiliate. Nu se acuz osalgii sau mialgii. Senzaia de greutate n hipocondrul drept - absent.Inspecia

Tegumentele vizibile sunt palide, fanerele - nemodificate.Palparea

Ganglionii limfatici - de dimensiuni i consisten normal, mobili, nedureroi la palpare, neadereni la esuturile din jur. Splina nu se palpeaz.Percuia

Splina are dimensiunile de 6x4 cm, La percuia oaselor nu se acuz durere. Auscultaia

Frotaia splenic lipseteSistemul endocrin

Acuze

Poliuria, polidipsia, polifagia absente.Inspecia

Hiperhidroza, tremurul muscular, miastenia absente.Dezvoltarea fizic este satisfctoare. Exoftalmia nu se constat. Simptoamele Grefe, Stelwag i Moebius negative. Glanda tiroid este de dimensiuni normale. Pilozitatea este normal, de tip feminin.Palparea

Se determin glanda tiroid de dimensiuni normale, cu suprafaa neted, consisten moale-elastic, fr regiuni de induraie, nedureroas la palpare.

DIAGNOSTICUL PREZUMTIV

Din acuzele pacientului se evideniaz dispneea mixta un semn foarte probabil al unei afeciuni respiratorii , respiratia aspra si tusea semiumeda ne indica spre o afectiune a aparatului respirator. Din istoricul bolii, bolnavul a suferit de la virsta de 9 luni de o IRA. Prezinta reactii alergice etiologie necunoscuta.Examinarea sitemului respirator depistam raluri umede si uscate . Astfel spus, putem presupune prezenta unei afectiuni a aparatului respiartor. Pentru confirmarea diagnosticului este necesar de a efectua investigaii clinice i instrumentale.

PLANUL EXAMENULUI PARACLINIC

OximetriaElectrocardiogramaHemoleucogramaAnaliza general a urineiAnaliza general a sngeluiAnaliza biochimic a sngelui

Examenul neurologicExamneul ORLUSG-organelor abdominaleVI. DATELE EXAMENULUI PARACLINIC

Analiza general a sngelui:08,11,13 Hemoglobina 103,0 g/lEritrocite 4,0 x 10/lIndicele cromatic 0,81Leucocite 12 x 109/lNeutrofile: nesegmentate 24%segmentate 21%Eozinofile 4 %Limfocite 38% Monocite 6%VSH 5mm/orConcluzie Numarul neutrofilelor nesegmentate sunt ridicate ceea ce ne vorbeste depre o infectie recenta sau prezenta unei acutizari a unei patologii cronice

Electrocardiogarma FCC c-ca 90 bti/min, Ritm sinusal, far modificri patologice.

Analiza biochimic a sngelui

08,11,13

Uree 2,9 mmol/lCreatinina 35 mmol/lBilirubina total 4,1 mcmol/lBilirubina directa 2,0 mcmol/lGlucoza 5,86ALAT 17 U/lASAT 67 U/l

Analiza general a urineiCantitatea 0.010 lculoare - galben densitatea -1012reacie acidglucoza (-)proteina (-)Concluzie Indicii sunt in limitele normei.

OximetriapO2 - 44.0 mmHg pCO2 36.1mmHgctHb - 161 g/LsO2 - 78.3 %FO2Hb 77.1 %FCOHb 0.8 %Concluzie Indicile saturatie cu O2 este coborit 78.3 , ceea ce ne indica prezenta unei insuficiente respiratorii

DIAGNOSTICUL CLINIC

In baza simptomelor generale:De ordin general: -slabiciune - fatigabiliate; - tegumente palideDe ordin local: - Dispneie mixta - Frecventa respiratiei 26min- Tuse semiumeda

In asociatie cu istoricul bolii de la 9 luni, antecedente heredocolaterale, reactii alergice de etilogie necunoscuta , numarul ridicat al leucocitelor nesegmentate, saturatia cu oxigen scazuta, consultatia medicului ORL se impune diagnosticul de bronhopneumonie acuta pe stinga ,IVRA gr I, dermatita atopica.

IX. TRATAMENTULPcientul se interneaza in sectia de pediatrie . Se recomand regim de repaus parial. Dieta: produse srace n grsimi animaliere, alimentaie caloric, vitamine.

Sol Analgin 50%-1 ml Sol.Dimedrol 1%-0,2 mlDexametazon 0.5 mg Aerosol Salbutamol -I pufCefazolin pulb. Parent 500 mg InfuziiSol NaCl 0.9%-100 mlSol Euphylin 2%-1 ml, in fiole de 10 ml

Tratament nr.2

Administrat un --adrenomimetic cu actiune rapida cu scop bronhodilatator prin actiune asupra receptorilor la nivelul bronhiilor

-Epinefrina sol 0.18%-1 ml

Administram un spasmolitic miotrop pentru dilatarea musculaturii la nivelul aparatului respirator cu actiune puternica si prelungita pentru a elimina din necesitatea utilizarii epinefriini care are durata scurta de actiune

-Dexametazon 0.4 %-1ml

Cu efect bronholitic si actiune rapida utilizam :

-Salbutamol in doza 0.1 mg, administram 2-3 pufuri

Contra reactiilor alergice administram un Antihistaminic de scurta durata la internarea pacientului

-Difenhidramina sol 1%-1 ml

Administram o cefalosporina de generatia II de 2 ori pe zi, dimineata si seara pentru profilaxie antibacteriana:

-Cefuroxim in pulbere de 250 mg.

Pentru a diminua tusea , administram un antitusiv

-Pertusin- Tab. 0.1 de 3 ori pe zi,

Cu scop de profilaxie un imunomodulator ca:

-Bromunal sau Imunal

-Sol NaCl 0.9%-100 ml la internare peste fiecare ora cite o doza, in total 3 doze

-Un analgetic ca Analgin sol 50%-1ml. o data pe zi la amiaza

Data 08,11,13Starea generala a pacientului de gravitate medie, constiina clara, constiina clara.Dispnee la efort.Obiectiv:tegumentele roz-pale, uscate, mucoasele vizibile roz pale, respiraia nazala libera, fr participarea muchilor respiratori auxiliari, vocea neschimbat, Temperatura corpului 37,5 o CAuscultativ respiraie vezicular, zgomote cardiace ritmice sonore.Pulsul 105 bt/min, FCC 100bt/min, FR 26 resp/min.TA 105/55mmHgAbdomen moale, indolor la palpare.Splina nu se papeaz.Tranzit intestinal pstrat.Miciuni libere, indolore. Topotamentul Giordani negativ.Urmeaz tratament conform fiei de indicaii.

X. PROGNOSTIC
Prognosticul pentru via este unul favorabil, urmeaza tratamentul etiologic si simptomatic.