Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie „Nicolae Testemițanu”

Catedra de Medicină Internă Nr. 2

Șef Catedră: prof. Universitar d.h.ș.m. - Țîbîrnă I.V.

Conducător: profesoara Buturov ValentinaStudentul: Croitoru Vadim Sergiu

Grupa: 3304Facultatea Stomatologie

Chișinău - 2013

DATELE DE PAŞAPORT:

Numele de familie, prenumele:Buga Maria AlexandruAnul şi data naşterii:15.02.1961

Sexul:femininProfesiunea şi specialitatea:activeaza in sala de frigidereDomiciliul: or.Chişinău, str.Ismail 90,ap. 21.

ACUZELE BOLNAVULUI LA SPITALIZARE:Pacienta acuza valori instabile a tensiunii arteriale,tuse uscata, slabiciune generala,

desconfort in cutia toracica, transpiratii, cefalee occipitala, febra 38,5 ~4 zile, dispnee la efort fizic mic si moderat.

ISTORICUL ACTUALEI BOLI(anamnezis morbi):Din relatarile pacientei se considera bolnava de ~ 1 saptamina, cind a aparut febra, tuse slabiciune corporala marcata. Tratamentul ambulator cu cefaloxiune. Stare fara dinamica pozitiva. Se adreseaza la medicul de familie pentru tratament.Cele mai inalte valori a TA 180\100 mm\Hg.

ANAMNEZA (istoricul) VIETII(anamnezis vitae):

Date succinte biografice: S-a nascut in Chisinau, intr-o familie cu 6 copii. Conditiile de trai si alimentatia

diversiticata, suficienta atit calitativ, cit si cantitativ. Dezvoltarea fizica si psihica normala.A urmat scoala medie de (10 clase).

Condi țiile de muncă: Pacineta a activat timp de 10 ani in sala de frigidere, in calitate de vinzator, cu o

solicitare fizica moderata. Regimul de munca si de odihna nu este respectat . Pacienta nu practica sportul, insa este supusa unor eforturi fizice moderate.

Antecedente personale fiziologice: Casatorita, are 3 copii. Maturizarea sexuala tardiva – ciclul menstrual a inceput la

19,5ani neregulat (putea fi de 3 ori/luna sau o data la jumatate de an).Menopauza s-a instalat la 50 ani.

Deprinderi nocive: Neaga deprinderi nocive ca fumatul, consumul excesiv de alcool, administrare de

droguri, bauturi tonizante, nu face abuz de sare alimentare.

Antecedente personale patologice: A suportat o trauma la picior (fractura de gamba dreapta), care a fost imobilizat pe o

perioada de 2 luni si ca urmare a suferit de ulcer trofic.Interventii chirurgicale – 5 la ochiul drept (cu glaucom) si una la ochiul sting (cu

cataracta); pusee de angina – amigdalectomie (1959); malarie; furuncul in regiunea pubiana.

Nu a suportat ale infectii acute, ca hepatite virale, tuberculoza.Nu s-a aflat in contact cu maladii contagioase.

Anamneza alergologic ă: Reactii alergice la medicamente, vaccinuri, polen, produse cosmetice, alimente,

înțepături de insecte nu manifesta.

Anamneza de asigurare sociala Pacienta este asigurata medical.Grad de invaliditate nu detine.

STAREA PREZENTA A PACIENTULUI

INSPECTIA GENERALA:

Starea general ă : satisfacatoare; Constiinta : clara; Pozitia bolnavului : activa; Facies: putin palid; Tipul constitutional: normostenic; masa corporala – 80kg, inaltimea – 1,72m; Tegumentele: culoare roz-pale, uscate, curate, calde, elasticitate pastrata, nu se

determina eruptii, fistule, stelute vasculare, picaturi de rubin, ulceratii, xantoame, xantasme, depigmentatii, leziuni de grataj. Se evidentiaza o cicatrice, pe membrul inferior drept, in portiunea distala, ca urmare a ulcerului trofic;

Mucoase vizibile : roze, curate, umede; Unghiile : formă semiovală, culoare roz-pală, netede, curate, cu luciul pastrat,

puls capilar nu se determina; Parul: cu luciul pastrat, curat; Starea de nutri ție: normoponderal; Tesutul adipos subcutan : dezvoltat satisfacator, plica cutanată înregiunea

inghinala ~ 3cm; Edeme : nu se atesta; Ganglionii limfatici periferici : grupele de ganglioni limfatici occipitali,

auriculari posteriori, cervicali posteriori, cervicali anteriori, submandibulari, mentonieri, supraclaviculari, infraclaviculari, axilari, cubitali, inghinali, poplitei sunt nedurerori la palpare;

Capul : proporțional; puncte dureroase (frontale, maxilare, mastoidiene) nu se atestă;

Gîtul : proporțional, fara deformații, pulsația patologică a arterelor carotide si turguscența jugularelor nu se determină,glanda tiroida vizual si palpator nu se determina;

Mu șchii : dezvoltati satisfacator, cu tonusul pastrat; atrofii locale, indurații si dureri în timpul palpării nu se atestă;

Oasele :proportionale, fara deformatii, durere la palpare și percuție – nu se atestă;

Articula țiile : deformații, tumefiere a țesuturilor adiacente, limitarea mobilității la mișcări, crepitație, durere la mișcare sau în momentul palpării – nu se atestă.

APARATUL RESPIRATOR

Acuze: Limitarea respiraţiei nasale. Prezenţa secretului nazal. Dureri la baza nasului, în regiunea

sinusurilor. TUSEA: surdă, permanentă (continuă), umedă. Expectoraţia (eliminarea sputei): redusă. SPUTA: culoarea-albicioasa, aspectul şi consistenţa (mucoasă), cantitatea- mica. HEMOPTIZIE (spută cu sânge): nu prezinta. DUREREA TORACICĂ: localizarea (sediul)-pe partea stinga, intensitatea (continuă),

caracterul (difuză), dureri la inspir. DISPNEEA: caracterul (inspiratorie).

Inspecția:Nasul: Participarea aripilor nasului în actul de respiraţie- lipseste; prezenţa herpesului

nasal- lipseste; respiraţia nasală (îngreuiată). Vocea : nemodificata; Cutia toracic ă : formă de trunchi de con, simetrica, nu este deformata, in

respicatie participa ambele hemitorace. Retractii parietale, retractia spatiilor intercostale, „scapulae alatae” nu se determina. Fosele supraclaviculare si infraclaviculare sunt uniforme pe ambele hemitorace, retractia sau proeminenta lor nu se determina;

Tipul respiratiei – mixt. Respirația ritmică, frecvența respiratorie 18/minut.

Palparea: Determinarea elesticitatii – elasticitatea hemitoracelor este pastrata; Evidentierea punctelor dureroase – se determina in coaste si in spatiile

intercostale pe stinga Trasmiterea vibratiei vocale – pe regiuni topografice simetrice se propaga

neuniform.

Percuţia Comparativ ă – relevă sunet sters pulmonar pe regiuni simetrice ale cîmpului

pulmonar; Topografic ă – se determină:

înălţimea apexurilor pulmonare – cca. 4 cm(dreapta/stinga); lăţimea câmpurilor Kronig – 5 cm.(dreapta/stinga);

limitele inferioare pulmonare pe liniile topografice clasice sunt:

Limitele inferioare dreapta stîngaLinia medioclaviculară coasta VI coasta VILinia axilară anterioară coasta VII coasta VIILinia axilară medie coasta VII – VIII coasta VII-VIILinia axilară posterioară coasta IX coasta IXLinia scapulară coasta X coasta XLinia paravertebrală coasta XI coasta XI

Mobilitatea limitei inferioare a plămânilor pe linia axilară medie – 4 cm.

Auscultația:La auscultația cîmpului pulmonar, se remarcă

Zgomotele cardiace aritmice .FCC 78 min.Ps 78 b/min.TAd 180/100 mm\Hg;TAs 130/70 mm.

BronhofoniaVocea transmisă la suprafaţa toracelui se auscultă asimetric.

APARATUL CARDIOVASCULAR

AcuzePacienta acuza valori instabile a tensiunii arteriale,cu ameteli, slabiciune, acufene,

cefalee, fatigabilitate.

Inspecția vaselor gîtului și a regiunii precordialeÎn regiunea gîtului, pulsația patologică a arterelor carotide, turgescența, dilatarea

jugularelor, puls venos pozitiv – nu se determină. În regiunea precordială se evidențiază pulsația șocului apexian, pulsații cu localizare în alte regiuni: în regiunea sternului, în epigastru – nu se atestă.

Palparea șocului apexian, șocului cardiac: Șocul apexian localizat cu 0,5 cm lateral de linia medioclaviculară, suprafața de circa

2,5cm2, rezistența mărită, puternic și înalt. Freamăt sistolic, diastolic în regiunea vaselor sangvine mari, palpator nu se atestă. Șocul cardiac se determină palpator în regiunea precordială.

Percuția Determinarea matit ății cardiace relative:

Limitele matității cardiace relative

Dreapta Stînga Superioară

1cm lateralde margineadreaptă asternului in spatiul

intercostal V

în spaţiul intercostal Vpe stînga cu 0,5cm lateral de

linia medioclaviculară

pe linia parasternală la nivelul spatiului intercostal stîng III

Latimea pediculului vascular :4 cm (ce nu reflecta vreo modificare patologica din partea vaselor).

Auscultația: Zgomotele cardiace în toate punctele de auscultare sunt surde și ritmice, se

evidențiază accentuarea Z II în focarul aortei (spatiul intercostal II pe dreapta). Dedublări, prezența zgomotelor supraadăugate, sufluri, uruituri, clicuri, frotații – nu se determină auscultativ.

Exploararea vaselor sanguine periferice: Pulsul se determină pe următoarele artere: carotide, radiale, femurale, poplitei, dorsală

plantară. Pulsul este identic în puncte simetrice corpului, ritmic, frecvența – 78 bătăi pe minut. Tensiunea arterială – 170/110mmHg. Amplitudinea – înaltă. Puls capilar – 1,0s.

La auscultarea arterelor magistrale sufluri nu se remarcă.La inspecția venelor, turguscență sau pulsație patologică în regiunea cervicală nu se

evidențiază. Dilatări varicoase(se depisteaza la nivelul membrelor inferioare), indurații și dureri la palpare pe traiectul venelor nu se determină.

APARATIL DIGESTIV

Acuze:Nu prezinta acuze.

Inspecția cavit ății bucale: Miros :obișnuit; Starea mucoasei : de culoare roză, curată, fără ulcerații; Limba : saburala, uscata, fisuri si ulcerații nu se evidențiază; Gingiile : culoare roză. Hiperemie, sîngerare, secreție purulentă – nu se atestă; Din ţii :clătinarea, caria dentară şi alte patologii, proteze – nu se atesta.

FORMULA DENTARĂ

87654321 12345678 87654321 12345678

Amigdalele inelului Waldeer-Pirogov – roze, curate, fără zone de inflamație, ulcerație sau necroză.

Inspecția abdomenului:Abdomenul suplu, simetric, participă în actul de respirație. Colaterale venoase,

hernii, cicatrice și alte formațiuni – nu se remarcă.

Palparea

Palpare superficiala – abdomenul este moale, indolor. Regiuni de defans muscular, zone dureroase, infiltrate, tumori, divergența mușchilor abdominali, semne de iritație peritoneală (semnul Sciotkin-Blumberg) nu se determină palpator;

Palparea profund ă (după Obrazțov-Strajesco):

Colonul sigmoid – cilindric, moale, indolor, mobil, fara garguiment;

Cecul – cilindric, moale,indolor, mobil, fara garguiment;

Portiunea terminala a ileonului – cilindric,moale,indolor,mobil,fara garguiment;

Colonul transvers – cilindric, moale, indolor, mobil, fara garguiment;

Colonul ascendent și colonul descendent – cilindrice, moi, indolore, mobile, fara garguiment;

Stomacul – curbura mare cu 2 degete mai sus de ombilic. Clapototaj gastric nu se atestă. La palparea profundă a porțiunii pilorice este indolor.

PercuțiaSe atestă sunet mat în regiunea hepatică, zone cu sonoritate sporită la nivelul

proiecției anselor intestinale. Proba de fluctuatie – negativa.

AuscultațiaSe determină semne auscultative ale peristaltismului intestinal, garguimente. Frotație

peritoneală nu se auscultă.

FICATUL

InspectiaPulsatii in hipocondrul drept,proeminente – nu se evidentiaza.

Palparea La palpare, marginea inferioară, situată la nivelul rebordului costal, nu se palpează.

Percutia Limitele dup ă Kurlov:

De sus în jos: linia medioclaviculară dreaptă – spațiul intercostal VI (punctul 1);

De jos în sus: linia medioclaviculară dreaptă – marginea rebordului costal (punctul 2);

Ungiul drept format de perpendiculara dusă din punctul 1 pe linia mediană (punctul 3);

De jos în sus: pe linia mediană anterioară spre vîrful apendicelui xifoid pînă la sunet mat (punctul 4);

Pe rebordul costal stîng – pînă la sunet mat (punctul 5);

Dimensiunile ficatului Pe linia medioclavicular ă draptă ( între punctele 1 și 2) – 9cm; Pe linia median ă anterioară ( între punctele 3 și 4) – 8 cm; Pe arcul costal stîng (între punctele 3 și 5) – 7cm.

VEZICA BILIARA

Palpator și percutor nu se determină.

Simptomele reflectorii: Mac-Kanzie, Boas, hiperestezie, în zonele Zaharin-Head, precum și simptomele viscero-cutanate: Aliev, Aizenberg I, Mussy... – nu se evidențiază.

SPLINA

Palpator: nu se determină.

Percutor diametrul longitudinal (pe coasta X ) – 7cm, diametrul transversal (perpendicular pe coasta X ) – 5cm.

SISTEMUL URINAR

Acuze: poliurie.

InspecţiaPrezenţa tumefierii, hiperemiei pielii în regiunea lombară, bombarea in regiunea

suprapubiană,edeme – nu se remarcă.

PalpaţiaÎn poziție verticală și orizontală, rinichii nu se palpează.

PercuţiaPercuția (semnul de tapotament – Giordano) – negativ. SISTEMUL HEMATOPOIETIC

Acuze:Din partea sistemului hematopoietic nu sunt prezente acuze.

Inspecţia: Tegumente –sunt roze-pale, calde la periferie; Unghile – fără deformaţii; Parul –cu luciu pastrat, caderea si fragilitatea nu se atesta; Limba –este uscata, cu depuri albe Dinţii – clătinarea, caria dentară şi alte patologii, proteze – nu se atesta; Angina necrotica –nu este prezentă Umflaturi –pe git,in regiunea axilara,subclaviculara si inghinala,proeminenta in

partea stinga a abdomenului(splina) – nu se evidentiaza.

Palparea:Splina nu se palpează, ganglionii limfatici indolori, nu sunt mării, învelişul cutanat nu

este modificat.

Percuţia: Percu ţia oaselor plate este indoloră; Dimensiunele splinei :

longitudinal – 11 cm; transversal – 6 cm.

Auscultaţia: Zgomote de frotatie a splinei nu se depisteaza.

SISTEMUL ENDOCRIN

AcuzeSete, scadere ponderala.

Inspecția Regiuni de depunere exagerată a țesutului adipos,simptome de virilism, exoftalmie, regiuni depigmentate sau hiperpigmentate, acromegalie, “față în lună pilnă” – nu se evidențiază. Prurit cutanat, bucal, senzație de amorțeală a degetelor, polidipsie, poliurie – nu acuză.

Palparea Glanda tiroid ă – nu se palpează.Noduli – nu se determina.

AuscultatiaZgomote a vaselor glandei tiroide – nu se atesta.

SISTEMUL NERVOS

Acuze:Cefalee in regiunea occipitala,slabirea vederii, acufene.

Inspectia: Constiinta: clară; Dispozitie: echilibrată; Slabirea memoriei,valuri de caldura,dureri pe traiectul trunchiurilor

nervoase,convulsii,parestezii, dereglari ale vobirii: nu se atesta; Sensibilitatea superficial ă : păstrată, identică pe părțile simetrice ale corpului; Sensibilitatea profund ă : mio-artro-kinetică, vibratorie, barognozia, presiunea –

păstrate; Reflexele osteotendinoase : bicipital, rotulian, achilian – normoreflexie; Sistemul nervos vegetativ : tulburări din partea sistemului nervos vegetativ nu se

atestă, predomină sistemul nervos parasimpatic; Func ția cerebeloasă : tulburări de mers (mers cerebelos), asinergie cerebeloasă,

scris cerebelos, tulburări de tonus (hipotonus) – nu seatestă. Tulburări de echilibru – semnul Romberg (astazie) – negativ. Proba indice-nas și genunchi călcîi, proba de diadohochinezie – în normă;

Motilitatea globilor oculari : globii oculari se mișcă concomitent, nistagmus pe verticală și orizontală nu se atestă, pupile simetrice, reflexul de fotosensibilitate – prezent.

DIAGNOSTIC PRELIMINAR Luind in considerare acuzele pacientului: Ameteli( dereglarea nutritiei creIerului sau tulburarea functiei

vestibulare ); Tuse uscata, dispnee expiratorie, febra 38,5 C,slabiciune generala; Scadere ponderală (Datorita inactivarii caii de metabolizare a

glucozei, prin incapacitatea de a patrunde in celula din cauza insulinorezistentei, are loc activarea cailor alternative de obtinere a energiei si anume are loc intensificarea catabolismului proteic, ca mecanism compensator, in vederea intensificarii gluconeogenezei din aminoacizi.La fel, in scopul obtinerii energiei are loc intensificarea catabolismului lipidelor.Deshidratarea, de asemenea, poate sevri ca o cauza a scaderii ponderale prin poliurie. La fel poate fi produsa de metmorfina – preparatul creste metabolizarea glucozei, scade concentratia de trigliceride,colesterol si LDL,la fel, scade masa corporala);

Slabiciune musculara(dereglarea metabolismului proteic prin cresterea catabolismului; hipokaliemia se datoreaza implicarii sistemului renina-angiotensina-aldosteron cu cresterea secretiei de aldosteron si cresterea reabsorbtiei ionilor de natriu si a secretiei ionilor de potasiu; la fel,poate fi ca o reactie adversa la captopril); Poliuria (datorita cresterii cantitatii urinare de glucoza, care atrage

dupa ea apa, dupa care are loc activarea sistemului renina-angiotensina-aldosteron cu cresterea reabsobtiei ionilor de natriu impreuna cu care se reabsorb si niste cantitati de apa; inafara de aceasta, natriul stimuleaza osmoreceptorii hipotalamici cu cresterea secretiei de vasopresina care actioneaza la nivelul tubilor colectori prin intermediul receptorilor V2,prin intermediul AMPc cu crestera adenilat ciclazei, au loc schimbari conformationale ale membranei cu formarea de canale „aquaporine” prin care are loc reabsorbtia intensa de apa);

Valori instabile a tensiunii arteriale: Hipertensiune arteriala, probabil a aparul prin mecanismul hidrosalin, care se manifesta prin cresterea glucozei extracelular ceduce la cresterea presiunii osmotice; la fel, nivelul crescut de glucoza creste reabsorbtia ionilor de natriu la nivelul tubilor contorti proximali, datorita co-transportului glucoza-natriu in acest segment, natriul la rindul sau creste reactivitatea vaselor la actiunile adrenegice a catecolaminelor ce duce la vasoconstrictie pronuntata; la fel ionii de natriu stimulareza osmoreceptorii hipotalamici cu cresterea eliberarii de vasopresina, cu cresterea reabsobtiei apei la nivelul tubilor colectori si cresterea volumului circulant. De asemenea, in urma poliuriei scade volumul plasmatic cu instalarea unui mecanism compenasator prin sinteza de

angiotensinogen care sub influenta reninei se transforma in angiotensina I, care la rindul ei sub influenta enzimei de conversie se transforma in angiotensina II, cu efect vasoconstrictorfapt ce poate fi confirmat si prin eficacitatea captoprilului la ameliorarea volorilor tensiunii arteriale, care este un preparat ce inhiba enzima de conversie si nu permite transformarea angiotensinei I in angiotensina II cu scaderea influentelor vasoconstrictoare);

Acufene(dereglari ale auzului– probabil pe fond de HTA sau dereglari electrolitice, manifestate prin hipokaliemie, deoarece in urma poliuriei are loc scaderea volumului circulant cu implicarea sistemului renina-angiotensina-aldosteron, care duce la cresterea absorbtiei ionilor de natriu si secretiei ionilor de kaliu cu instalarea hipokaliemiei);

putem presupune ca in afectiune este atras sistemul cardiovascular.

In baza istoricului actualei boli putem spune ca pacienta sufera de HTA de la virsta de 25 de ani.Acum 5 ani in urma unor stari stresante starea pacientei s-a agravat, prin crestea valorilor maxime a tensiunii arteriale.Pacienta mentioneaza ca in ultimul an a avut o pierdere ponderala de circa 10 kg, fapt ce poate fi explicat prin deshidratari masive si intensificarea catabolismului proteic. De asemenea, s-a depistat bronhopneumonie in lobul inferior pe stinga.

Din anamneza eredo-colaterala depistam predispozitia ereditara la HTA.

In baza datelor subietive si obiective putem deduce diagnoza preliminara de sindromul hipertensiunii arteriale si bronhopneumonie in lobul inferior pe stinga.

PLANUL EXPLORĂRILOR DE LABORATOR INSTRUMENTALE SI SUPLIMENTARE:

Analiza biochimica a singeluipentru a confirma: Nivelul crescut de glucoza in singe (glicemia), care in norma

este egala cu 3,38-5,55mmol/l; Cresterea colesterolemiei,care poate aparea in urma

administrarii metforminei si poate servi drept cauza a

sindromului metabolic(caracterizat prin insulinorezistenta (DZ tip II), HTA, obezitate si dislipidemie). In norma colesterolemia este egala cu 4,1-5,2 mmol/l.

Analiza generala a urineicu scopul detectarii: Glucozuriei(depistarea glucozei in urina); Poliuriei(volumul urinei timp de 24 de ore mai mare de 1500ml).

EGC: Modificari asteptate: Hipertrofia ventriculara stinga(cauza HTA): cu majorarea undei

R in derivatiile stingi si a undei S in derivatiile drepte ca urmare a sporirei masei musculare.Alte criterii electronografice ale hipertrofiei ventriculului sting:

Rv5(v6)+Sv1 peste 35mm (indicele Sokolov-Lyon); Rv5 sau Rv6 peste 25mm; RaVl peste 13mm; RI+SIII peste 25mm.

FCG: Modificari asteptate: Accentuare zgomotului II pe focarul aortic;

Radiografia: Modificari asteptate: Semne ale hipertrofiei ventriculului sting caracterizata prin

marirea diametrului trasversal al siluetei cordului,alungirea si bombarea usoara a arcului inferior sting.

Examenul fundului de ochi: Pentru determinarea retinopatiei diabetice si a modificarilor

vaselor in HTA.