8/17/2019 Fisa medicala chirurgie

1/12

 

Ministerul Sănătăţii Republicii MoldovaUniversitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”

  Catedra Chirurie Nr!" „Nicolae #nestiadi”

 

Fisa de observati clinica

 

 Pacient: Tarus Ion  Diagnostic clinic: Hernie inghinala strangulate pe stinga

 

Conducatorul grupei: Dr.conf. univ. Ignatenco SergiuStudent examinator : Gutul Viorel, Grupa nr.1202

 

Chisinau 201

8/17/2019 Fisa medicala chirurgie

2/12

$!%ate enerale

 Nume: Tarus

 Prenume: Ion

Sex M/F, Vârsta: !, "#

Starea civilă: Casatorit

 Domiciliată!: $%nul Singerei, satul &le'euca

 "ocul de muncă: (ensionar 

 Data #m$olnăvirii: 1).0*.201

 Data adresării: 1).0*.201 ora 12%21

 Data spitali%ării: 1).0*.201 ora 12%)0

 Data opera&iei: 1).0*.201 ora 1%21

 'ile de spitali%are: 1)%1+.0*.201

(rimis de: De sinestatator 

 Diagnosticul la internare: Hernie inghinala strangulata pe stinga

  Diagnosticul clinic: Hernie inghinala strangulata pe stinga

   Diagnosticul clinic de)initiv: Hernie inghinala strangulata pe stinga

8/17/2019 Fisa medicala chirurgie

3/12

$$!#namne&a #cu&e principale'

% (acientul acua -ureri in regiunea inghinala stinga% (reenta unei for/atiuni -e volu/ la acest nivel.

#cu&e secundare'% slaiciune generala pronuntata% astenie generaliata.

$$$! $storicul actualei boli%Din spusele pacientului, oala a -eutat pe -ata -e 1).0*.201 cin- -upa un efort fiic au aprut-ureri in regiunea inghinala stinga si a aparut o for/atiune -e volu/ la acest nivel.lterior starea

 pacientului s%a inrautatit, for/atiunea -e volu/ a -evenit -ura. Durerea s%a intensificat, la /e-icnu s%a a-resat si trata/ent nu a pri/it:% pe -ata -e 1).0*.1 s%a a-resat -e sinestatator la I!,fiin- internat i/ /o- urgent pentru

-iagnosticare si trata/ent. 

$(. #namne&a )istoricul* vieţii!

 Date biografice succinte

ocul na3terii: $aionul Singerei, satul &le'euca.

 Antecedentele personale fiziologice

!en4ionea5 perioa-a -evolt5rii caracterelor se'uale secun-are /asculine confor/ nor/ei.

 Deprinderile nocive

(acientul neag5 fu/atul. tiliarea -e alcool /anifest5 nu/ai la s5r5tori 3i 6n cantit54i /ini/e. 7u 6ntreuin4ea5 -roguri.

  Antecedentele personale patologice

& suportat hernie inghinala reponiila pe stinga. 7eaga%contactul cu persoane olnave -e tuerculoa, oli venerice. 7eaga%-iaet aharat, oli oncologice, HT& in ana/nea.

  Anamneza alergologică

 7u preint5 alergii la /e-ica/ente, vaccinuri, seruri sau pro-use ali/entare. 7u are /anifest5rialergice precu/: urtic5rie, prurit cutanat, acces -e ast/, 3oc, e-e/e localiate sau -ifue... 

 Anamneza de asigurare socială

&sigurare /e-icala:0+11281*" 

8/17/2019 Fisa medicala chirurgie

4/12

(! Starea pre&entă Inspecţia generală

9 Starea general5 a olnavului este grav /e-iu, -eoarece pacientul se -eplasea5 -e sine

st5t5tor, f5r5 autorul unui tutore.

9 Con3tiin4a olnavului este clar5. (acientul r5spun-e pro/pt la 6ntre5ri, f5r5 realiare -e pau5 6ntre 6ntreare 3i r5spuns. 7u 6nt6lne3te -ificult54i la 6n4elegerea celor relatate, nu ceree'plica4ii a-5ug5toare 3i r5spun-e a-ecvat, cu enun4uri ine stailite 3i clare. Se orientea5 ine6n ti/p 3i spa4iu. St5ri -e con3tiin45 e'citat5 ;-elir, halucina4iisuclaviculari, a'ilari 3i cuitali nu se palpea5. Di/ensiunile, for/a 3iconsisten a corespun- nor/elor. ?ste asent5 concre terea cu esuturile a/iante i -urerea laț ș ț ș

 palpare. 9 Capul: propor4ional. ocuri -ureroase la palpare nu se -epistea5. (ercu4ia -easupraoritelor, sunusurilor /a'ialre, proceselor /astoi-e nu provoaca -urere.

9 G6tul: propor4ional, si/etric. Glan-a tiroi-5 nu se palpea5. Turgescen a venelor ugulare 3iț pulsa4ia patologic5 a arterelor caroti-e sunt asente.

9 !u3chii: Tonusul este nor/al. Se atest5 lipsa atrofiilor locale, in-ura iilor sau -urerilor laț

 palpare.9 @asele: asen a -efor/a4iilor, -urerilor la palpare 3i percu4ie.ț

9 Siste/ul articular: nu se atest5 /o-ific5ri la nivelul confor/a4iilor articula4iilor. !i3c5rileat6t active c6t 3i passive 6n articula4ii sunt ne-ureroase. 7u se /anifest5 crepita4ii sau -ureri 6n/o/entul palp5rii.

 APARATUL REPIRAT!R

8/17/2019 Fisa medicala chirurgie

5/12

 Acuzele

 7u preinta acue referitoare la siste/ul respirator. 

 Inspecţia

" 7asul.$espiratie naala liera, nu sint eli/inari patologice.% Cutia toracic5 este si/etric5. &/ele he/itorace particip5 si/etric 6n actul -e respira4ie. 7u sere/arc5 retrac4ii 3i proe/in5ri patologice.% Tipul respira4iei este pre-o/inant toracic. $espira4ia este relativ rit/ic5.%=recven4a respirtorie este -e : 1+ respira4ii>/inut. 

 Palparea

%&/ele he/itorace particip5 si/etric la respira4ie.%ocuri -ureroase nu se evi-en4ia5.

%?lasticitatea cutii toracice este pastrata.%Vira4ia vocal5 pe regiunile topografice si/etrice se propag5 unifor/.  Percuţia

 Percuţia comparativă#(ercutor pe regiuni si/etrice ale cutiei toracice, ilateral se atest5 sunet clar pul/onar.

 Percu ţia topografică#

+nălţimea ape,urilor pulmonare(l5/6nul -rept (la/6nul sting

&nterior # c/ superior -e clavicul5 # c/ superior -e clavicul5(osterior a nivelul apofiei spinoase

C VIIa nivelul apofiei spinoase

C VII54i/ea enii Aronig c/ c/

-imita in.erioară pulmonară pe liniile topora.iceinia (l5/6nul -rept (la/6nul sting(arasternal5 Spa4iul V intercostal!e-ioclavicular5 Coasta VI Coasta VI&'ilar5 anterioar5 Coasta VII Coasta VII&'ilar5 /e-ie Coasta VII%VIII Coasta VII%VIII&'ilar5 posterioar5 Coasta IB Coasta IB

Scapular5 Coasta B Coasta B(araverteral5

&pofia spinoas5a verterei Th BI

&pofia spinoas5 a vertereiTh BI

Mobilitatea limitei in.erioare pe linia a,ilară medie(l5/6nul -rept (l5/6nul sting

# c/ # c/

  Auscultaţia

=recventa respiratorie este 1+>/in. (e intreaga arie pul/onara respiratia veiculara liera,go/ote supra a-augatoare nu se -episteaa.

 APARATUL $ARDI!%A$ULAR

8/17/2019 Fisa medicala chirurgie

6/12

  Acuzele

%7u acu5 palpita4ii sau sena4ii nepl5cute 6n regiunea cor-ulu, acestea i se/anifest5 nu/ai la e/o4ii 6n-elugate 3i e'agerate.%(acientul neag5 -ureri 6n regiunea precor-ial5, e-e/e sau he/optiie.

   Inspecţia

Viual socul ape'ian nu se -eter/ina, ghe car-iac, pulsatie epigastrala nu este preenta.

  Palparea

%ocul ape'ian este situat 6n spa4iul intercostal V pe stnga, -e putere, a/plitu-ine 3i reisten45/o-erat5, l54i/ea E 1.c/. F5t5ile ini/ii sunt sincrone cu pulsul periferic.%ocul car-iac este asent.%a pacient nu s%au -epistat alte sena4ii 6n regiune preco-rial5 3i pe vasele sangvine /are

;frea/5tul catar -iastolic pe ape' 3i sistolic 6n regiunea vaselor sangvine /ari, rit/ul -e galop/in.%Sufluri, frota4ii pericar-ice, pleuro%pericar-ice nu se auscult5.

8/17/2019 Fisa medicala chirurgie

7/12

  E&aminarea vaselor sangvine%Venele ugulare%nu se -eter/ina pulsatii patologice sau turgescenta.%(e /e/re inferioare viual si palpator nu se -eter/ina seg/ente -e vene -ureroasesau /aritein volu/.%7u se atesta se/ne -e tro/ofleita.%=recven4a pulsului -e % 82 >/in.

Tensiunea arteriala: sistolic5: 120 // Hg -iastolic5: " // Hg T& la /6na -reapt5: 11>8 // Hg. T& la /ina st6ng5:120>" // Hg.

 APARATUL DI'ETI%   Inspecţia

%i/a este u/e-a, curata.%Culoarea /ucoasei v5lului palatin ro%pal5, oi3nuit5, clara.%&-o/en E pe a-o/en nu se -eter/ina capul /e-ueiJ;-ilatarea retelei venoase superficialela -eschi-erea anasto/oelor porto%cavale in hipertesiune porala

8/17/2019 Fisa medicala chirurgie

8/12

%I* DIA')!TI$UL PRE+U(PTI% 

u6n- 6n consi-era4ie1

8/17/2019 Fisa medicala chirurgie

9/12

($$$!#loritmul de e,aminare )in mod urent si proramat*

a nivel sta4ionar se efectueaa ur/5toarele investig5ri paraclinice oligatorii:  2,amene de laborator1.He/oleucogra/5, tro/ocite, reticulocite.

Descriere: He/oleucogra/a co/plet5 repreint5 nu/5r5toarea celulelor -in snge. $eultatulHG poate furnia infor/a4ii att -espre nu/5rul tuturor tipurilor -e celule, ct 3i -espre/5ri/e, for/5 3i alte caracteristici fiice care -eviaa -e la nor/a in patologia preenta la

 pacient.eucocitoa cu -eviera spre stinga ar fi un in-iciu pentru infectii purulente.

2.?'a/en la coprocultura, hel/inti, protooare E care ar e'clu-e olile asociate cu /icroicon-itinat patogeni,hel/inti si protooare.

).?'a/enul /icroscopic al urinei.

 2,amen paraclinic

SG a-o/inala E per/ite -eter/inare for/atiunii -e volu/.

$onsultaţia speciali,tilor#

%Consultatia Chirurgului  Scopul e'a/in5rii:-iagnosticul -iferentiat cu alte tipuri -e hernii  -iagnosticul -efinitiv al patologiei 6n cau5.

$eultatele e'a/enelor -e laorator:

 -nali%a generala a singeluieucocitele%8."M10* g>l?r..2 '10N12>lH 1*g>li/ 21O!on OSeg 8*O

 7eseg O

IC 0."*

 .xamenul coprologic la +elminti si proto%oare(rotooare%negativ.Hel/inti%negativ.

 .xamenul microscopic al urinei?piteliul plat: 1%2cv.eucocite: "%10 cv.?ritrocite: ne/o-ificate:1%2 cv.  /o-ificate: 2)%2" cv.!ucoitati: saruri: fostati PP  tripetsosfatiPPP

8/17/2019 Fisa medicala chirurgie

10/12

S0 a$dominalaConcluie ?coscopic: Hepato/egalie%steatoa hepatica. !o-ificari in-uratic cicatriciale in

 pelonul renal ilateral. Cistita cronica litiaica in acutiare. =or/atiune -e volu/, colectiilichi-iene in cavitatea a-o/inala nu s%au -epistat.

$3!%ianostic Clinic(e aa acuelor la internare% -ureri in regiunea inghinala stinga, preenta unei for/atiuni -evolu/ in aceasta regiune. & istoricului actualei oli%aparitia -urerii in ti/pul unui efort fiic siantece-entul -e hernie inghinala reponiila pe stinga. Datelor oiective% preenta -urerii inregiunea inghinala stinga si -epistare in regiunea inghinala stinga o for/atiune -e /ari/e+.0'.0c/, -ura, intens -ureroasa la palpare, irepon-iila. ?'a/enul paraclinic si -e laorator ceinfir/a o patologie infectioasa, SG;ce ne voreste -espre alte afectiuni cronice ale pacienului<se staileste -iagnosticul clinic -e: *ernie inginala strangulate pe stinga

3! 4-#NU- %2 TR#T#M2NT 5$ $N(2ST$0#6$$Trata/ent chirurgical 6n /o- urgent E stailit in ur/a colectarii ana/neei, e'a/enuluioiectiv,paraclinic si -e laorator.

3$!$N%$C#6$$ 4R2142R#T1R$$

&cuele pacienului: -urere in regiunea inghinala stingasi preenta unei for/atiuni -e volu/,-ura si ireponiila in regiunea inghinala stinga, preint5 in-ica4ie pentru Hernioto/ie -e urgen45.(acientul cu ru-ele au -at acor-ul la Hernioto/ie cu &nesteie locala.

3$$!4R1T1C1-U- 142R#T1R

Lnceputl interven4iei chirurgicale: 1) sept. 201 1:21Sf6r3itulinterven4iei chirurgicale: 1) sept. 201 18:)#Denu/irea interven4ie : Hernioto/ie i herniplastie tehnica ichtenstein pe stingașDiagnostic preoperator :Hernie inghinala strangulata pe stinga

&nesteie:&nesteie locala

%escrierea intervenţiei chiruricale:

După prelucrarea cîmpului operator cu soluție alcoolică de iod 2%, sub anestezielocala a fost excizată cicatricea în regiunea inghinală dreaptă. S-a incizat pielea,țesutul subcutan, aponeroza. S-a depistat sacul herniar în afara componentelorfuniculului spermatic. Sacul a fost mobilizat, deschis. !onținutul sacului herniar esteun "leu al omentonului mare aderat cu peretele sacului herniar. #mentonul mareiabil a fost introdus în caitatea abdominală. Sacul herniar a fost suturat la bază $i

 înlăturat. ernioplastie tehnica &ichtenstein cu folosirea plasei din polipropilen ',( x),( cm. Drenarea spațiului subcutanat $i realizat controlul la hemoragie. Suturaplăgii. *fectuarea pansamentului aseptic.

%ianosticul postoperator:Hernie inghinala strangulata pe -reapta.2,pedierea piesei operatorii la cercetare mor.opatoloică: %sac herniar.

8/17/2019 Fisa medicala chirurgie

11/12

 Tratament medicamentos postoperator' 1< preparate pt reechilirarea hi-ro%electrolitic5 , sol i%otonă Esol. 7aCl 0,*O 00,0 /l, i>v, ti/p -e # ile.2< Vaso-ilatator 3i anaoliant car-iacSol. $io'ini 2O 10,0 /l i>v , 1 -at5 6n i, ti/p -e # ile

)'8>

(s+">/in =resp.20>/in T&12>"0 //Hg

Starea pacientului e satisfacatoare. Gravitatea /e-ie. Tegu/ente ro%pale. (oitie activa.(ansa/entul curat. &-o/enul /oale. Dureri /inore la palparea reg. inghinale pe -reapta.

"

8/17/2019 Fisa medicala chirurgie

12/12

24$CR$7# %2 23T2RN#R2

(acientul Tarus Ion, internat in sectia Chirurgie 7r.1 I! -e pe -ata -e 1).0*.201 p6n5 pe -ata-e 1+.0*.201 cu -iagnosticul clinic%Hernie inghinala strangulata pe stinga.& fost efectuat5 Hernioto/ie i herniplastie tehnica ichtenstein pe stingaș . (erioa-a

 postoperatorie a -urat f5r5 co/plica4ii. . & ur/at trata/ent /e-ica/entos profilactic%Cefoperaona 1,0 i>/ i si/pto/atic%ș Sol. $io'ini 2O 10,0 /l i>v Sol. Tra/a-ol 2,0 i>/Sol.&nalgina 0O ),0 i>/. Vin-ecarea pl5gii per pri/u/. Se e'ternea5 6n stare satisf5c5toare.

  $eco/an-ari:

1< ?vi-enta la /e-icul -e fa/ilie2< (ansa/ente aseptice)< $egi/ ali/entar % ali/enta ia calitativ i cantitativț ș s5n5toas5.#< regi/ -e /unc5% evitarea lucrului fiic intens% evitarea cresterii in greutate% evitarea pier-erilor /ari si rapi-e in greutate% oprirea fu/atului ;Tusea cronica a fu/atorului creste riscul -e a -evolta o hernie <% evitarea constipa ieiț   i 6ncor-5rii 6n ti/pul /iscarilor intestinale sau a urinariiș% ri-icarea corecta -e greutati, prin flectarea genuchilor si nu a spatelui.

4R10N1ST$C

(rognostic favorail cu con-itia respectarii reco/an-arilor.

http://www.sfatulmedicului.ro/Tulburari-de-tranzit--diareea-si-constipatia-/constipatia_530http://www.sfatulmedicului.ro/Tulburari-de-tranzit--diareea-si-constipatia-/constipatia_530http://www.sfatulmedicului.ro/Tulburari-de-tranzit--diareea-si-constipatia-/constipatia_530http://www.sfatulmedicului.ro/Tulburari-de-tranzit--diareea-si-constipatia-/constipatia_530