Ministerul Sănătăţii al Republicii MoldovaUniversitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „N. Testemiţanu”

Catedra de Obstetrică şi Ginecologie

Şeful Catedrei: Prof. univ., d.h.s.m. – V. Friptu

Aefectuat :Tacruri Luai

Pacienta:Levinta Ina: 30 ani

Chişinău, 2015

Date generale

Numele, prenumele: Levinta Ina Vârsta: 30 ani.Domiciliul: Chisinau,Ciocan astr Caramidacilor 32Profesia şi locul de muncă:neangajata.Data şi ora internării: 1.10.2015 1250.

Acuzele la internare Pacienta multipara, sarcina III,nasterea II, 38-39 saptamini, a fost internată în legătură cu urmatoarele acuze: dureri în regiunea pubiana,contractii uterine dureroase si frecvente,putin regulate; slăbiciune generală,senzatie de presiune perineala. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Diagnosticul la internare: Sarcina 38-39 sapt,S III.NII: R.P.P.A

Antecedente personale

Antecedente personale: HIV SIDA, hepatita B, C, D, boli venerice, tuberculoză, rubeola, rujeola neaga.Anamneză generală- neagravată .Bolile extragenitale din copilărie, adolescenţă şi vîrsta matură: neaga.Funcţia menstruală:Menarhe :la vîrsta de 14 ani.Ciclul menstrual regulat s-a stabilit in aproximativ 6 luni.Ciclul este regulat, cu durata de 28-30 de zile.Durata menstruaţiei este de5-6 zile. Scurgeri moderate, uneori dureroase in primele zile.Condiţiile de trai: bune,spaţiul locativ corespunde necesităţilor familiei date.Se alimentează parturienta calitativ şi regulat, nu depăşeşte limitele normei din punct de vedere cantitativ. Igiena personală o respectă. Factorii nocivi: fumat, stupefiante neagă. Alcool neaga.

Ananmneza sexuală

Raporturile sexuale au început la vârsta de: 19 ani.Căsătorită la vârsta de 22 ani.Contracepţia: absentă.Cuplul este armonios. Nu a fost consultată de sexopatolog.

Antecedente obstetricale

Numărul total de sarcini: 3.Avorturi spontane: 1.Avorturi artificiale: 0.Naşteri: 2.Intervenţii şi operaţii obstetricale(cezariană, forceps obstetrical, embriotomie): nu a suportat.

Evoluarea sarcinii prezente

Data ultimei menstruaţii: -6ianuarieData primei adresări la ginecolog şi termenul de sarcină stabilit: 17.02.15 , 8 săptămâni..Data primei mişcări fetale: 14-15săptămâni.

Evoluarea sarcinii în I-a jumătate: gravida nu a suferit de toxicoză precoce, până la apariţia mişcărilor fetale.Evoluarea sarcinii în a II-a jumătate: starea generală este satisfăcătoarePregătirea pentru naştere (Şcoala mamei, fizioprofilaxia): nu a frecventat.

Explorări paraclinice

Analiza generală a sângelui:

Hb: 120 g/lEritrocite: 3,6 x 1012/lIndice cromatic: 1.0Leucocite: 11,1 x 109/lTrombocite:197 x 109/lNeutrofile: Nesegmentate-10 % Segmentate-83%VSH: 10 mm/oră

Grupa sangvină şi Rh:

O Rh +

Analiza generală a urinei

Cantitatea: 60 ml Culoarea paiului. Transparentă.Densitatea relativă: 1015Reacţia: acidă. Proteine: -AbsGlucoză: -AbsEpiteliu: - plat: putin c.v. - tranz: - -renal 1-2

Starea prezentă

Starea generală este satisfăcătoare. Tensiunea arterială – 110/70 mm Hg. Constituţiea- hiperstenica. Talia – 160 cm.Ponderitatea – 68 kg. Surplusul ponderal pe parcursul sarcinii – 14 kg.Organele extragenitale fără patologie vizibilă.

Examenul obstetrical

Pelviometria:

1. diametrul bispinos – 25 cm;2. diametrul bicrest – 27 cm;3. diametrul bitrohanterian – 32 cm;4. diametrul antero-posterior (conjugata externă) – 20 cm; deci 5. conjugate vera – 11 cm;

Rombul Michaelis: 10 x 11 cm

Indicele Soloviov: 16cm

Dimensiunile uterului:

- Înălţimea fundului uterin: 38 cm.-Circumferinta abdomenufui:112cm.

- Palparea abdomenului (4 manevre ale lui Leopold):

Timpul I : Examinatorul palpează cu marginea cubitală a ambelor mâini fundul uterului, în raport cu care se apreciază vârsta sarcinii. Se determină partea fătului situată la nivelul fundului uterin – partea pelviană.

Timpul II : Detemină spatele şi pârţile mici ale fătului. Mâinile examinatorului se aplică întinse în dreapta şi în stânga uterului. Cu o mâină se palpează, iar cu cealaltă se susţine partea opusă. Spatele fătului se găseşte deobicei în partea mai plată a uterului, iar părţile mici sunt îndreptate spre placentă, determinând proeminarea peretelui uterin. Se determină poziţia I, varietatea anterioară.

Timpul III : Determină partea fetală prezentată şi moblitatea acesteia. Mâina dreaptă se aplică mai sus de simfiză, astfel ca degetul mare să vină de o parte, iar celelalte patru – de cealaltă parte a segmentului inferior uterin. Prin mişcări lente se cufundă degetele şi se cuprinde partea prezentată. Capul se palpează ca o parte dură, rotundă, cu contur precis.

Timpul IV : Determină gradul de angajare (situaţia) părţii prezentate, când aceasta a intrat în raport mecnic cu bazinul osos. Mâinile se aplică simetric în dreapta şi în stânga abdomenului inferior, astfel încât vîrfurile degetelor sunt îndreptate spre strîmtoarea superioară a bazinului mic şi converg. Apoi vârfurile degetelor pătrund progresiv, cu o uşoară apăsare, unele spre altele şi spre strâmtoarea superioară, până ce au învins tonusul muscular şi ating partea fetală situată între ele. Acest timp permite de a constata dacă şi cât de mult a pătruns craniul, adică partea prezentată în micul bazin.

Auscultaţia BCF:

Frecvenţa – 140 b/min, ritmice, clare, de intensitate fiziologică. Focarul maxim de auscultaţie – mai jos de ombilic, în stânga.

Examenul organelor genitale externe:

Organele genitale externe corect conformate.

Examenul vaginal cu valvele:

- Vaginul liber, fără malformaţii, stenozări, tumori. Aspectul mucoasei vaginale – roz. Hemoragii, leucoree – absente.

- Colul uterin situat excentric, format; orificul extern al colului – circular, închis. Coloraţia mucoasei exocervical – roz-roşietică. Modificări patologice pe partea exocervicală nu se atestă.

Examenul vaginal digital:

- Vaginul liber; malformaţii, stenozări, tumori – absente.

- Colul uterin situat excentric, format, mobil. Sensibilitatea dureroasă – normală. Sângerare absentă. Orificiul extern al colului este închis.

Determinarea datei probabile a naşterii şi termenul de sarcină:

Termenul de sarcină (la data curaţiei): 38-39 săpt

Date folosite pentru calcul Data probabilă Termenul sarcinii

1. Data ultimei menstruaţii 06.01.15 ----------2. I-a mişcare a fătului ----------- 14-15săpt.3. I-a adresare la ginecolog 17.02.10 8 săpt.4. Concediul perinatal - -5. Conform datelor obiective: înălţimea fundului uterin: 38 cm

Diagnosticul

a. Termenul de sarcină: 38 săpt.b. Nasterea: III-a.

Situaţia fătului în uter: prezentaţie longitudinală, poziţia I, varietate anterioară.

Diagnosticul clinic definitiv

Sarcină 38 săptămâni.

Evoluţia zilnică

1.10.15

Bolnava nu prezintă acuze.Starea pacientei este satisfăcătoare. Poziţia este pasivă, conştiinţa clară, facies obişnuit. Tegumentele sunt roz-pale, calde, umede, elastice. Temperatura – 36,5°C. Mucoasele vizibile – roz-pale. La inspecţia cutiei toracice se observă participarea uniformă a ambelor hemitoarce la respiraţie. Respiraţia este de amplitudă şi ritm fiziologic. Frecvenţa mişcărilor respiratorii - 16 resp./min. Freamătul vocal este uniform pe regiuni simetrice ale cutiei toracice. Percuţia relevă sunet clar pulmonar pe regiuni simetrice ale cîmpului pulmonar.. Auscultativ caracterul respiraţiei – murmur vezicular. Zgomotele supraadăugate lipsesc. Zgomotele cardiace sunt ritmice şi clare. T/A: 100/70 mm col.Hg, Pulsul: 84 b/min. Abdomenul mărit pe contul uterului gravid, formă ovală, în hipertonus moderat. Durere în regiunea lombară nu se atestă. Micţiunea liberă, indoloră. Defecaţia fiziologică, fără particularităţi.

2/10/15 Luind in considerare lipsa travaliului in perioada alichidiana de 18 or,cu scop de declansare a travaliuliu ,masa fatului 3600,se recomanda pastila 0,25 Mezolub.

2.10.15Ora 1010 sexul-fetita,masa -3340,Abgar-8.

Epicriza

Pacienta Levinta Ina , 30 ani, s-a internat pe data de 1.10.2015, cu următoarele acuze: dureri uşoare în regiunea inferioară a abdomenului, mişcări fetale slabe, rare; dureri lombare, slăbiciune generală şi cefalee. Diagnosticul la internare:. Termenul de sarcină: 38-39 săpt. Nasterea: III-a. s II.Gravida a fost internată în legătură cu deschiderea colului uterin 4cm.Pacienta a fost externată pe data de 5.10.2015, în stare satisfăcătoare.

Recomandaţii:Exerciţii pentru musculatura peretelui abdominal anterior şi a spatelui, a perineului pe o durată de 10-15 min.Alimentarea raţională, cu aport adecvat de substanţe nutritive, săruri minerale şi vitamine (dieta N 15). Cantitatea nictimerală a lichidului-2000ml.Profilaxia anemiei prin folosirea Sorbifer (1 pastilă/pe zi pe o durată de 6 luni)îngrijirea glandelor mamare va include: toaleta cu apă caldă după fiecare alăptare^ folosirea uleiului de olive sterilizat pentru prevenirea fisurării mameloanelor, stoarcerea laptelui rămas pentru prevenirea lactostazeiRespectarea strictă a normelor igienei personaleEvidenţa la medicul de familie.Se recomandă respectarea perioadei de 3 ani între sarcini.