Unitatea ......................................................, adresa ..........................................................................

Telefon ........................................................

NUMELE I PRENUMELE LUCRTORULUI: ...........................................................................

CNP: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

FIA de identificare a factorilor de risc profesionalDenumirea postului i a locului de munc ........................................................................................

- Secia/Departamentul: .........................................................

NAVET: da [] cte ore/zi? [] nu []

Descrierea activitii: > n echip: da [], nu []

Nr. ore/zi [] Nr. schimburi de lucru [] Schimb de noapte [] Pauze organizate da [] sau nu [] Band rulant []

- Risc de: infectare []/electrocutare []/nalt tensiune []/joas, medie tensiune []/necare []/asfixiere []/blocare []/microtraumatisme repetate []/lovire []/muctur []/zgriere []/strivire[]/tiere []/nepare []/mpucare []/ardere []/oprire []/degerare []/micri repetitive []

- Alte riscuri: ....................................................

Conduce maina instituiei: da []; nu [], dac da, ce categorie: ...............

Conduce utilaje/vehicule numai intrauzinal []

Loc de munc: n condiii deosebite []/n condiii speciale [] sector alimentar [] port-arm []

Operaiuni executate de lucrtor n cadrul procesului tehnologic: ..............................................

Descrierea spaiului de lucru:

- Dimensiuni ncpere: L ............, l .............., H ............... m

- Suprafaa de lucru: vertical []; orizontal []; oblic []

- Munc: n condiii de izolare []/la nlime [] la altitudine []/n micare []/pe sol []/n aer []/pe ap []/sub ap []/ni []/cabin etan []/aer liber []/altele: .............

- Deplasri pe teren n interesul serviciului: da []; nu [], dac da, descriere: ............................

Efort fizic: mic []; mediu []; mare []; foarte mare []

Poziie preponderent: ortostatic/n picioare []; aezat []; aplecat []; mixt []/poziii forate, nefiziologice: da []; nu [], dac da, ce tip: ................

Gesturi profesionale: .............................................................

Suprasolicitri: vizuale []; auditive []; suprasolicitri neuropsihosenzoriale [], dac da: mentale []; emoionale []; altele []

Suprasolicitri osteomusculoarticulare: micri forate: da []; nu []/repetitive: da []; nu [], dac da, specificai zona: coloan vertebral (cervical: da []; nu []; toracal: da []; nu [], lombar: da []; nu []), membre superioare (umr: da []; nu [], cot: da []; nu [], pumn: da []; nu []), membre inferioare (old: da []; nu [], genunchi: da []; nu [], glezn: da []; nu []).

Manipulare manual a maselor: Dac da, precizai caracteristicile maselor manipulate: ......................... ridicare []; coborre []; mpingere []; tragere []; purtare; []; deplasare []

Greutate maxim manipulat manual .........................

Ageni chimici: da []; nu [], dac da, precizai:

Tipul agentului chimic< V.L.E.> V.L.E.FpCP

Legend: V.L.E. = valoarea-limit de expunere profesional/Fp = foarte periculos/C = cancerigen/P = ptrunde prin piele (Putei ataa fiei un tabel separat.)

Ageni biologici: ...................................... Grupa .............

Ageni cancerigeni: ...........................................................

Pulberi profesionale: da []; nu [], dac da, precizai:

Tipul pulberilor< V.L.E.> V.L.E.

Legend: V.L.E. = valoarea-limit de expunere profesional

Zgomot profesional: < V.L.E. []/>V.L.E. []/zgomote impulsive da []/nu []

Vibraii mecanice: < V.L.E. []/> V.L.E. [], dac da, specificai zona: coloan vertebral [] membre superioare [] aciune asupra ntregului organism []

Microclimat:

Temperatur aer: .................., variaii repetate de temperatur: da [] nu []

Presiune aer: ...........................

Umiditate relativ: ..................

Radiaii: da []; nu [], dac da:

Radiaii ionizante: dac da, se va completa partea special.

- PARTE SPECIAL PENTRU EXPUNEREA PROFESIONAL LA RADIAII IONIZANTE:

Data intrrii n mediul cu expunere profesional la radiaii ionizante: ZZLLAAAA |_|_|_|_|_|_|_|_|

Clasificare actual n grupa A [] sau B [] i condiii de expunere:

Aparatur folosit .........................................................................

Proces tehnologic: .........................................................................

Operaiuni ndeplinite: ..................................................................

Surse folosite: nchise []; deschise []

Tip de expunere: X extern []; gamma extern []; intern []; extern i intern [].

Msuri de protecie individual: ...................................................

Expunere anterioar:

Perioad: ....................... nr. ani: [][]

Doz cumulat prin expunere extern (mSv): |_|_|_|_|

Doz cumulat prin expunere intern: |_|_|_|_|

Doz total: |_|_|_|_|

Supraexpuneri anterioare:

- excepionale

- Tip de expunere: X extern []; gamma extern []; intern []; extern i intern [];

- data: .............................

- doz (mSv): .................

- concluzii: .....................

- accidentale

- Tip de expunere: X extern []; gamma extern []; intern []; extern i intern [];

- data: .............................

- doz (mSv): .................

- concluzii: .....................

Radiaii neionizante:

Tipul: .............................

Iluminat: suficient []; insuficient []/natural []; artificial []; mixt []

Mijloace de protecie colectiv: .................................

Mijloace de protecie individual: .............................

Echipament de lucru: .................................................

Anexe igienico-sanitare: vestiar []; chiuvet []; WC []; du []; sal de mese []; spaiu de recreere []

Altele: ........................................................................

Observaii:

Data completrii: ..........................

Angajator,

......................................

(semntura i tampila unitii)

Lucrtor desemnat

Serviciul intern de prevenire i protecie

Semntura