fisa exemplu

8/3/2019 fisa exemplu

1/10

Coval Alisa

1

I. Date generale

Date de paaport :

Numele i prenumele : Posdirca Ion

Vrsta : 58

Sex: m

Naionalitatea : moldovean

Locul de trai : s. Calinesti, r. Falesti

Starea social : cstorit

Profesia: invalid de gr. II

Data si ora internarii: 05.12.2011

Data si ora externarii: 21.12.2011

Diagnostic de trimitere: Fractura neconsolidatapseudoartroza col femural pe

dreapta

Diagnostic la internare: osteita cronica de cap femural bilateral gr.IV; sold

protezat-stinga, stare dupa inlaturarea protezei pe dreapta.

Diagnosticul clinic: necroza aseptica cap femural bilateral gr.IV; sold protezat-

stinga, stare dupa inlaturarea protezei pe dreapta.

Denumirea interventiei chirurgicale: Artroplastie de revizie sold drept

Data operatiei: 08.12.2011

Anestezia : AR-01-120

Complicatii : absente

Diagnosticul dupa operatie : necroza aseptica cap femural bilateral gr.IV; sold

protezat-stinga, stare dupa inlaturarea protezei pe dreapta.

Diagnosticul definitiv : necroza aseptica cap femural bilateral gr.IV; sold protezat-

stinga, stare dupa inlaturarea protezei pe dreapta.


2/10

Coval Alisa

2

II. AnamnezaAcuze:Intepaturi la articulatia femurului, sus la sold si mai coboara catre

genunchi, de-a lngul femurului. Uneori durerea se simte si in fese. Tirie picioruldrept, se observa efortul la mers.

Istoricul actualei boli (anamnesis morbi):

Pacientul se considera bolnav de opt ani, cind au aparut dureri in solduri. Boala aprogresat. A primit tratament medicamentos, fizioterapie in spitalul din raion.Starea s-a ameliorat. Pe 19.06.2007 s-a efectuat interventia chirurghicala:artroplastia total de sold drept cu proteza necimentata DePuy. Pe 30.10.2008 s-aefectuat interventia chirurghicala: artroplastia total de sold sting cu protezanecimentata Zimmer. Peste 6 luni a fost schimbata proteza soldului drept care era

defecta cu efectuarea:artroplastia total de sold drept cu proteza necimentataZimmer, care s-a complicat septic. In luna august 2010 I s-a facut inlaturareaprotezei pe dreapa. Remisie process septic pe dreapta de 1,2 ani.

Istoricul vieii bolnavului (anamnesis vitae):

Pacientul s-a nascut s. Calinesti, r. Falesti. Carenta sau excesivitate de alimente

neaga. Nu practica sportul. Conditii de trai bune. Prezinta sedentarism. Noxe

profesionale, suprasolicitare fizica sau intelectuala neaga. Respecta partial

regimul de munca si odihna. Andropauza neaga. Fumatu-- prezenl, consumul de

etanol, droguri, abuz de sare,lichide,substante tonizante( cafea, Coca-cola)-neaga.

Traumatisme, interventii chirurgicale pina la momentul internarii- neaga. Boli

associate- artrita articulatiilor cubitale si humerale. Contactul cu bolnavi de

tuberculoza sau alte boli contagioase-neaga. Alergii la medicamente, vaccinuri,

produse alimentare si alti alergeni- neaga. Boli de care au suferit parintii sau

rudele: ereditare, contagioase neaga.

III. Examenul obiectiv ( status praesens):

1. Inspectie generala:

Starea general a bolnavului este de gravitate satisfacatoare. Tipul constituionaleste normostenic ( unghiul epigastral este de 90 ). Poziia bolnavului este activa.Contiina este pstrat, clar, expresia feei obinuit.


3/10

Coval Alisa

3

Pielea i mucoasele vizibile :

Pielea i mucoasele vizibile roz - pale, pielea cu umeditate i elasticitate pstrate,turgorul normal. Prul i unghiile normale. Cavitatea bucal mucoaselecurate, roz-pale, limba umed, fr depuneri..

esutul adipos subcutanat:

esutul adipos este dezvoltat satisfctor, grosimea plicii n regiunea spatiuluiTraube este de 1,5 cm. Edeme ale membrelor inferioare nu se determin.

Sistemul limfatic:Palpator ganglionii submandibulari, cervicali, supra- i subclaviculari, axilari nuse determin.

Gtul:Este simetric, fr fistule externe, ganglionii limfatici cervicali palpator nu sedetermin. Glanda tiroid vizual i palpator nu se deteremin, la palpaie

indolor, fr pulsaie. Auscultativ pe glanda tiroid suflu de titirez ( semn dehiperfuncie ) nu se determin.

2.Sistemul respirator:

Inspecia: Nu prezinta herpes nazal,rinore,obstructie nazala. Vocea neschimbata.Forma cutiei toracice este conic. Deformri globale sau locale , scapulaealatae nu se determin. Fosele supra- i infraclaviculare snt pstrate, uniformede ambele pri, bombri sau retracii ale spaiilor intercostale nu se determin.

Respiraia este ritmic, liber, frecvena micrilor respiratorii este de 18/min.,ambele hemitorace particip n actul de respiraie.Palpaia: Elasticitatea toracelui este pstrat. Vibraiile vocale snt uniforme peariile simetrice ale toracelui. Puncte dureroase palpator nu se determin.

Percuia comparativ:Deasupra ntregii arii pulmonare la percuie sunet clarpulmonar.

Percuia topografic:

1. Limitele pulmonareapexiene

Dreapta Stnga

a) anterioare 4 cm superior declavicul

4 cm superior declavicul

b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7

2. Aria cmpului Krnig 5 cm 5 cm

Limitele pulmonareinferioare dup liniile

Dreapta Stnga


4/10

Coval Alisa

4

topografice clasice

a) parasternal Spaiul intercostal 6

b) medioclavicular Marginea superioar acoastei 6

c) axilar anterioar Marginea superioar a

coastei 7

Marginea inferioar a

costei 7d) axilar medie Marginea superioar a

coastei 8Marginea inferioar acostei 8

e) axilar posterioar Marginea superioar acoastei 9

Marginea inferioar acostei 9

f) scapular Marginea superioar acoastei 10

Marginea inferioar acostei 10

g) paravertebral La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11

Mobilitatea bazeipulmonare pe liniaaxilar medie

7 cm 7 cm

Auscultaia:Frecvena respiraiei este 18/min., corelaia inspir : expir este 3: 1.Pe regiunile superioare ale ambilor plmni auscultativ respiraie vezicular. Peariile inferioare se auscult respiraie veziculara.Zgomote supraadaugate nu s-audeterminat.Modificari lae transmiterii vocii nu s-au depistat.

3

.Sistemul cardiovascular:

Pulsul:Pulsul este de 82/min., ritmic, plin, tensiunea i amplituda pulsului peartera radial snt normale. Pulsul se determin bine pe arterele femurale,

poplitei, tibialis posterior i dorsalis pedis ale ambelor picioare.

Inspecia regiuniiprecordiale: Vizual dansul carotidelor, turgescenta venoasaexagerata nu se observa. Bombare precordiala, cifoscolioza, pulsatii in spatiileintercostale III si Ivdin stinga, ,,edem in perelina,, , ,,cianoza in perelina,, ,soculapexian, socul cardiac, pulsatia parasternala, pulsatia in epigasrtru nu sedetermina.

Palpaia regiuniiprecordiale :La palpaie ocul apexian situat n spaiulintercostal stng 5, cu 1 cm medial de linia medioclavicular. Suprafaa oculuiapexian aproximativ 2 cm, nlimea, puterea i rezistena n norm. oculcardiac nu se determin. Freamt sistolic i diastolic la palpaie nu se determin.

Percuia cordului:Determinarea matitii relative a cordului: limita dreapt seafl n spaiul intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului;limita stng se afl n spaiul intercostal 5 stng cu 1 cm medial de liniamedioclavicular; limita superioar se afl pe linia parasternal stng, la nivelul


5/10

Coval Alisa

5

coastei 3. Dimensiunile pediculului vascular n spaiul intercostal 2 constituie 5cm. Dimensiunea transversal a cordului constituie 12 cm. Configuraia corduluieste normal.

Auscultaia cordului:Frecvena contraciilor cardiace este de 82/min.Contraciile snt ritmice, regulate, sonore.Fenomene acustice cardiace

supraadaugate nu se determina.

Inspecia venelor si arterelor:schimbari patologice la nivelul vaselor nu s-audeterminat.Tensiunea arterial: TA este 120/60 mm. Hg.

4.Sistemul digestiv:Inspecia cavitiibucale:Mucoasa giingiilor este roz-pal, curat. Limbaumed, fr depuneri.Nuprezinta modificari ale mucoasei oro-

faringiana,dintilor,lipsa coroanei dentare superioare.

Inspecia abdomenului: Forma abdomenului obinuit, abdomenul estesimetric, particip n actul de respiraie. Colaterale venoase ( capul meduzei ),cicatrice, hernii nu se determin.

Palpaia superficial:La palpaia superficial n decubit abdomenul suplu,indolor. Semne peritoneale ( defans i semnul ciotkin Blumberg ) nu sedetermin.Palpaia profund glisant dup Obrazov Strajesco: Colonul sigmoid la

palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaa neted, indolor. Cecul cilindric,indolor, moale, cu suprafa neted. Sectorul teminal al ileonului cilindric,indolor, moale, cu suprafa neted. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale,

cu suprafa neted, puin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale,cu suprafa neted, puin mobil. Stomacul i regiunea bulbului duodenal la

palpare moale, indolor.

Percuia:La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului.n cavitatea abdominal nu se determin lichid liber sau ncapsulat.

Auscultaia:La auscultaie se determin garguiment intestinal. Frotaieperitoneal nu se auscult.

Splina

Inspecia

La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng.

Percuia

Dimensiunile splinei longitudinal aproximativ 9 cm, transversal aproximativ 8cm.

Palpaia


6/10

Coval Alisa

6

Palpator splina normal, nedureroas.

Ficatul i vezica biliar

Inspecia

Proeminen sau pulsaie n rebordul costal drept i hipocondrul drept nu sedetermin.

Percuia

Dimensiunile ficatului dup Curlov: ntre punctul 1 i 2 10 cm; ntre punctul 3 i4 9 cm; ntre punctul 3 i 5 8 cm.

Palpaia

Ficatul la marginea rebordului costal, cu suprafaa neted, consistena moale,indolor. Vezicula biliar nu se palpeaz.

5.Sistemul uro genital:

Inspecia regiunii lombare: Nu se determin modificri ca : hiperemie, tumefierePalpare: Puncte dureroase nu se determina. Rinichii nu sunt palpabili la palparebimanuala. Palparea vezicii urinare nu prezinta modificari.Percuia regiunii lombare: Simptomul Jordani negativ pe stnga, negativ pedreapta.Auscultaia regiunii lombare:Deasupra rinichilor suflu nu se auscult.

6.Sistemul nervos:

Constienta pastrata ,clara.Reacia fotomotorie direct i reciproc este normal.Zone de hipo-, an- i hiperstezii cutanate nu se determin. Dureri pe parcursulnervilor periferici nu se determin. Mersul este coordonat, vorbirea clar,coordonat, bolnavul rspunde clar i adecvat la ntrebrile puse.

7.Status localis:Bolnavul se deplaeaza desinestatator cu ajutorul cirjelor. Inspectie hipertrofiamuschilor coapsei, plaga postoperatorie cu edem moderat, dureroasa la palpare.

Dureri la miscarea soldului drept. Miscarile in articulatiile coxofemurale: -pestinga: ex/fl. 0/0/100, abd/add 20/0/30, rot.ex/rot. 20/0/20; -pe dreapta: ex/fl.0/0/80, abd/add 20/0/20, rot.ex/rot. 10/0/20. Lungimea mmbrelor inferioare:drept- , sting- . Scurtare functionala a menbrului inferiordrept.


7/10

Coval Alisa

7

IV. Diagnostic prezumtiv:Necroza aseptica cap femural bilateral gr.IV; sold protezat-stinga, stare dupa

inlaturarea protezei pe dreapta.

V. Planul investigaiilor de laborator iinstrumentale:

Pentru determinarea strii generale a bolnavului n vederea pregtirii pentruintervenie se recomand efectuarea urmtoarelor analize:

1. analiza general a sngelui2. analiza general a urinei3.Analiza biochimic a sngelui4.Radiografia articulatiei coxo-femorala dreapta5.ECG

VI.Rezultatele examenuluiparaclinicAnaliza general a sngeluipe 12.12.2011

Hb 126 g/lIC 0,96Leucocite 6,6 mii/mlN/segm 3Segm 49

Eo 1Baz 0Lf 38M 9VSH 29 mm/h

Conluzie: stare anemica.

Analiza biochimic a sngelui pe 12.12.2011Proteina totala 82,4Bilirubina generala -3,4

Legata-0Libera -3,4Uree 8,3 mmol/l

Poeina C reactiva-- +1Fibrinogen 3,96 g/l Protrombina - 92Glucoza 3,68 mmol/l

ALAT 48,4TCR(timp de recalcifiere)- 50 s


8/10

Coval Alisa

8

Concluzie: constantele biochimice ale singelui au valori in limita normeiadmisibile.

Analiza general a urineipe 12.12.2011Cant 90,0 ml Leucocite-1 in c/vCuloare galben transparent Saruri -- abs

Densitate 1015Ph- 6,2Proteine- negativGlucoza-negativ

Eritrocite 0Epiteliu tranzitie 0,1 n c/v

Radiografia articulatiei coxo-femorala dreapta 15.12.2011Sold protezat pe stinga.

Sold protezat pe dreata: - n partea proximal (acoperit poros): se vede o zonde hipertrofie cortical i absena liniilor radiotransparente. Densificarea osuluidintre cortex i suprafaa poroas a cozii indic integrarea osoasa.- n partea distal (neacoperit poros): se vede o linie subire radiotransparentde jur-mprejurul cozii.

ECG 05.12.2011:AE- orizontal. Ritm sinusal, 74-77b/min.

VI. Diagnosticul clinic:

Necroza aseptica cap femural bilateral gr.IV; sold protezat-stinga, stare dupainlaturarea protezei pe dreapta.

VII. Tratamentul :

Regim de repaus partial.

Tratament chirurgical : Artroplastie de revizie sold drept, cu proteza necimentata

Zimmer.

VIII. Zilnicul:14.12.2011Starea general a bolnavului este satisfctoare. Bolnavul acuz dureri moderaten regiunea soldului drept. Respiraie vezicular, zgomote cardiace ritmice,


9/10

Coval Alisa

9

sonore. Abdomenul suplu, indolor. Temperatura 36,8 FCC 78/min., TA-130/80mm. Hg.Ps 78. Pansement moderat infiltrat cu singe. Plaga edemata moderat.

Pansamnt aseptic. Pacientul primeste tratamentul de recuperare.

17.12.2011Starea general a bolnavului este satisfctoare. Bolnavul acuz dureri moderate

n regiunea soldului drept. Respiraie vezicular, zgomote cardiace ritmice,sonore. Abdomenul suplu, indolor. Temperatura 36,8 FCC 76/min., TA-130/80mm. Hg.Ps 78. Pansement curate, fara eliminari. Plaga edemata moderat.

Pansamnt aseptic. Pacientul primeste tratamentul de recuperare.

18.12.2011Starea general a bolnavului este satisfctoare. Bolnavul acuz dureri slabe nregiunea soldului drept. Respiraie vezicular, zgomote cardiace ritmice, sonore.

Abdomenul suplu, indolor. Temperatura 36,9, FCC 74/min., TA-130/80 mm.Hg.Ps 78. Pansement curate, fara eliminari. Plaga edemata putin. Pansamnt

aseptic. Pacientul primeste tratamentul de recuperare.

19.12.2011Starea general a bolnavului este satisfctoare. Bolnavul acuz dureri slabe nregiunea soldului drept. Respiraie vezicular, zgomote cardiace ritmice, sonore.

Abdomenul suplu, indolor. Temperatura 36,8 FCC 75/min., TA-130/80 mm.Hg.Ps 78. Pansement curate, fara eliminari. Plaga preponderent fibrozata. Seeimina suturile. Pansamnt aseptic. Pacientul primeste tratamentul de recuperare.

20.12.2011

Starea general a bolnavului este satisfctoare. Bolnavul acuz deranjament nregiunea soldului drept. Respiraie vezicular, zgomote cardiace ritmice, sonore.Abdomenul suplu, indolor. Temperatura 36,8 FCC 78/min., TA-130/80 mm.Hg.Ps 78. Pansement curate, fara eliminari. Plaga fibrozata. Pansamnt aseptic.Pacientul primeste tratamentul de recuperare. Pacientul se externeaza.

Pacientul Posdirca Ion de 58ani, originar din s.Calinesti, r.Falesti, invalid de gr. II,

a fost internat de pe 05.12.2011 pina pe 21.12.2011 cu diagnostic de internare--osteita cronica de cap femural bilateral gr.IV; sold protezat-stinga, stare dupainlaturarea protezei pe dreapta.

Diagnosticul clinic: necroza aseptica cap femural bilateral gr.IV; sold protezat-

stinga, stare dupa inlaturarea protezei pe dreapta, a fost argumentat in bazarezultatului urmatoarelor investigatii:

1. analiza general a sngelui2. analiza general a urinei


10/10

Coval Alisa

10

3. Analiza biochimic a sngelui4. Radiografia articulatiei coxo-femorala dreapta

5. ECGA urmat tratament chirurgical: Artroplastie de revizie sold drept, pe data de

08.12.2011, anestezia : AR-01-120; si regim de repaus partial in urma caruia s-a

observat ameliorarea starii de sanatate.

Recomandari:- Pacientul e nevoit sa reinvete de la miscarile cele mai simple pana la unelecomplexe, cum sunt mersul si urcatul scarilor. La inceput mersul se va face cuajutorul unor carje. La urcatul scarilor se va invata tehica adecvata: pacientultrebuie sa urce intai cu piciorul sanatos pe treapta, si apoi sa-l aduca pe cel

protezat. La coborare, trebuie sa procedeze invers: piciorul operat e coboratprimul, iar cel sanatos e adus apoi pe aceeasi treapta.- Pacientul trebuie sa mearga in fiecare zi. Pornind de la 10 minute de 2-3 ori

pe zi; odata ce va fi refacut complet, pacientul poate face plimbari regulate, de 30de minute, de cateva ori pe saptamana

- Important este sa se evite suprasolicitarea.- Control radiologic repetat p-u evaluarea vindecarii.

XII. PronosticulPentru viata favorabilReabilitare favorabil, daca se vor urma recomandarile.

Capacitatea de munca limitata.

fisa exemplu

Documents

Transcript of fisa exemplu