8/9/2019 fisa evaluare psihologica

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Fi de evaluare psihologic

Data internrii:................. Data

externrii:...................Medic:.....................................FO:....................

Nume:.......................................Prenume.......................................Data

na terii:...................................................

Domiciliul:....................................................................................Ocupa ia:.........................................................

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Anamneza (status marital, structura familiei, lociun , nivel material raportat la nevoile familiei, educa ie,

motivul solicitrii asisten ei psiolo!ice, antecedente psiopatolo!ice personale i

eredocolaterale":..................................................................................................................................................

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...............................................................................................................................................................................

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...............................................................................................................................................................................

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#storicul $olii actuale: Data de$utului:..................................%aracterul

de$utului:...............................................

%ircumstanele

de$utului:......................................................................................................................................

&imptomatolo!ia de de$ut si evolutia ei p'n la

internare:...................................................................................

...............................................................................................................................................................................

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ratam

e nte......

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....................................internri anterioare...........................................................

)xamenul psiic: Aspectul

!eneral:......................................................................................................................

%onstien (!rad de

luciditate":..............................................................................................................................

Funcia

perceptiv':.................................................................................................................................................

Atenia (spontan', distri$uie*concentrare, la$ilitate,

fati!a$ilitate":.....................................................................

...............................................................................................................................................................................

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Funcia mnezic' (fixare, evocare, ipomnezii, amnezii, ipermnezie,

paramnezie":............................................

...............................................................................................................................................................................

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Orientare &:.............................................................%onstien (!rad de

luciditate":...........................................

+'ndirea (ritm, or!anizare, coeren , a$stractizare, udecat, idei, teme prevalente, delirante, depresive,

o$sesive, nivel de func ionare

intelectual-#":.....................................................................................................

...............................................................................................................................................................................

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...............................................................................................................................................................................

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Afectivitate:...........................................................................................................................................................

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%omportamentul (a!ita ie, a!resivitate, retra!ere, iperactivitate, automutilare, tentative de

suicid":.................

...............................................................................................................................................................................

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Alimenta ie:............................................................%alitatea

somnului:.................................................................

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&omatizri::...........................................................................................................................................................

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/im$a-%omunicare:.............................................................................................................................................

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...............................................................................................................................................................................

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...............................................................................................................................................................................

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Personalitate:.........................................................................................................................................................

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Mecanisme de

adaptare:.........................................................................................................................................

Dia!nostic D&M #0: Axa #....................................................................................................................................

Axa

##..................................................................................................................................

Axa ###................................................................................................................................

Axa

#0.................................................................................................................................

Axa 0.................................................................................................................................

O$iective

terapeutice:.............................................................................................................................................

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Alte

o$serva ii:.......................................................................................................................................................

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