MINISTERUL SANATATII al R.MOLDOVAUniversitate de Stat de Medicina si Farmacie

‘Nicolae Testemitanu’

Catedra: Chirurgie oro-maxilo-facială pediatrică și pedodonțieȘef de catedră: d.h.m., conferențiar universitar Lupan I.Conducatorul grupei : dr.med., conferenţiar universitar Railean Silvia

FISA MEDICALA CLINICAA bolnavului : Helbet Gheorghe Gheorghe

Diagnosticul clinic – Aterom supurat in regiune zigomatica pe dreapta

Curator student anului V fac."Stomatologie " gr.3507

Babanuta Tudor

CHISINAU 2013

1

FIŞA DE OBSERVAŢIE CLINICĂ

I. DATE GENERALEDATELE PERSONALENumele si prenumele: Helbet Gheorghe GheorgheVîrsta: 16aniData nasterii: 1,07,1997sexul: MDomiciliu – Cruzesti, Ciocana, str. Stefan cel Mare 40Profesiunea si locul de muncă: elev Şp nr. 7Data internării - 02.12.13 ora-15:30Diagnosticul de internare – Aterom supurat in regiunea zigomatica pe dreapta

II. ACUZELE BOLNAVULUI

Edem in regiunea zigomatica pe dreapta, hiperemia tegumentelor la acest nivel, dureri la palparea acestei zone.

III. ISTORICUL ACTUALEI BOLI

Din spusele pacientului pe data de 1,12,2013 a strivit un cos in regiunea zigomatica pe dreapta. Spre seara a observat edematierea si hiperemia regiunii date. Luni s-a adresat la medical de familie şi a fost îndreptat în secţia de chirurgie OMF pediatrică în cadrul spitalului “Emil Cotaga”, unde a fost internat.

IV. ANAMNEZA (ISTORICUL) VIEŢII

1. Date succinte biografice.Mama Galina, tatal Gheorghe, are 3 surori si 4 frati .

2. Boli antecedenteArtropatie infectioasa alergica, sindromul Reynaud, valvulopatie mitrala, prolapse de valve mitrala gr. I, IC cl. I NYHA, distonie neuro-circulatorie de tip cardiac, pielonefrita cronica.

2

3.Deprinderile vicioase Nu serveste alcool.Nu fumeaza.Nu consuma druguri. Nu face abuz de sare , nicide de substante tonizante(cafea , coca-cola) ,consumul de lichide este normal..

3. Anamneza alergologică 4. Prezinta alergie la aspirina. 5. Antecendentele eredo-colaterale

Boli ereditare, contagioase nu s-au determinat.

V. STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI

1. Inspecţia generală.Starea generală a bolnavului: Gravitate medii.Conştiinţa bolnavului: clară. Tulburări de conştiinţă – stupor, sopor, comă, delir, halucinaţii-nu s-a depistat.Poziţia bolnavului: Activa.Expresia feţei: Obisnuita. Tipul constituţional: normostenic.Tegumentele şi mucoasele vizibile: Pielea: Roz – pala, umiditatea si elasticitatea-normala Edematierea si hiperemia pielii in regiunea zigomatica pe dreapta.mucoase vizibile- roz-pala Modificări patologice-sunt absente Ţesutul adipos subcutanat:.dezvoltat satisfacator Ganglioni limfatici: Occipitali,auriculari,submaxilari, cervicali, supraclaviculari şi subclaviculari, axilari, cubitali, inghinali, poplitea – nu se palpeaza, nu prezinta dureri la palpare .Muşchii: dezvoltati satisfacatorOasele: Oasele sunt proportionale , fara deformatii,percutor puncte dureroase lipsesc. Articulaţiile: Configuratia articulatiilor –neschimbata.temperatura,hiperemie nu este prezenta.Mobilitatea este deplina,fara dureri,fara deformatii,crepitatii nu se determina.

2. APARATUL RESPIRATORAcuzele- nu prezintaForma cutiei toracice normaleTipul respiraţiei : Tipul respiraţiei este abdominal. Mişcările respiratorii sînt ritmice, frecvenţa mişcărilor respiratoriieste 20/min .Palpaţia Simetria participării în actul de respiraţie ambelor hemitoraci este prezenta.Elasticitatea cutiei oracicet este pastrata.Percuţia-Percuţia comparativă: Sunetul percutor este clar pulmonar pe intreaga arie pulmonara. (sunet submat, mat, timpanic, sunet de cutie – nu se atesta).

3

AuscultaţiaCaracterul respiraţiei: Pe intreaga arie pulmonara se determina murmur vezicular. Zgomote respiratorii patologice – raluri, crepitaţii, frotaţie pleurală nu se auscultă.

3. APARATUL CARDIO- VASCULARZgomotele cardiace aritmice, suflu sistolic la apex.Pulsul – 90 batai pe minut.

4. APARATUL DIGESTIVAcuze nu prezinta, forma abdomenului normala. Palparea abdomenului indolora, moale. Ficatul, splina nu se palpeaza.

5. SISTEMUL URINARAcuzele-nu prezinta. Mictiunea libera, indolora in jet continuu.InspecţiaLa inspectie in regiunea lombara nu se atesta tumefierea si hiperemia pielii , bombarea in regiunea suprapubiană la fel nu se atesta.La pacient lipsesc edemele de pe faţă şi palpebral.PalpaţiaLa palparea bimanuală a rinichilor nu se determina,senzatii dureroase lipsesc.

PercuţiaManevra de tapotament (Giordano) şi manevra Pasternaţki este negativa bilateral.

6.SISTEMUL ENDOCRINAcuze nu prezinta

Inspecţia glandei tiroide

La inspecţie nu se determină deformări ale laringelui, deglutiţia este liberă.

Palpaţia

Glanda tiroidă nu se palpeaza.

6. STAREA NEURO-PSIHICĂ ŞI ORGANELE DE SENSIBILITATEStarea psihica este normala.Conştiinţa: clară. Orientarea în spaţiu şi timp este buna. Reflexele nervoase in norma.

4

VI. STATUSUL LOCAL

I. Examenul exobucal:Inspectie : E prezenta o asimetrie faciala din contul tumefactiei localizata in regiunea zigomatica pe dreata cu 1 cm sub rebordul infraorbital, in dreptul liniei centropupilare in forma sferica cu diametru de aproximativ 1.5 cm, hiperemia, edematierea tegumentelor regiunii date. Etajele fetei nemodificate. Musculatura fetei dezvoltata normal.Palpare : Palparea masivului osos fara semne clasice de fractura. Formatiunea prezenta in regiunea zigomatica pe dreapta este moale, elastica la palpare. Tonicitatea simetrica a muschilor masticatori. Nu prezinta dureri la palparea la nivelul orificiului infraorbitar, supraorbitar si mentonier. Ganglionii limfatici la palpare nu se determina.Auscultatia: La auscultatie nu se determina crepitatii, cracmente, salturi in ATM.

II. Examenul intraoral : Inspectie : Deschiderea cavitatii bucale normala de 5 cm. Mucoasa bucala este roz pala, fara depuneri, modificari patologice. Planseul cavitatii bucale, bolta si valul palatin , limba , orificiile de dechidere a canalelor glandelor salivare nu prezinta dereglari de integritate sau careva formatiuni patologice. Examinarea arcadelor dentare: Forma arcadelor: maxila semieliptica, mandibula hiperbolica.Ocluzia fiziologica- ortognata. Nu prezinta acuze la nivelul arcadelor dentareFormula dentara: L L

18 17 16 15 14 13 12 11 | 21 22 23 24 25 26 27 2848 47 46 45 44 43 42 41 | 31 32 33 34 35 36 37 38

L L

Igiena bucala a pacientului este satisfacatoare. Nu se determina depuneri moi sau tartru dentar. Gingiile de culoare roz-pala fara singerari la atingere. Eroziuni , ulceratii sau alte formatiuni nu se gasesc.

Palpatie :

Se determina durere in timpul palpatiei in regiunea plagii. Nu se atesta careva formatiuni in grosimea partilor moi. In planseu nu se palpeaza calculi salivari.

Percutie :

Percutia dentara nu a manifestat sensibilitate dolora.

5

VII. DIAGNOSTICUL PREZUMTIVPe baza datelor obiective şi subiective colectate de la pacient – durere la palpare, tumefactie, hiperemie, edem in regiunea zigomatica pe dreapta- aterom supurat in regiunea zigomatica pe dreapta.

VIII. PLANUL EXAMINARII ULTERIOARE A BOLNAVULUISE CERE EFECTUAREA URMATOARELOR INVESTIGATII:

1. Hemoleucograma 2.12.2013 Hb = 142 g/l Er = 4,4 * 1012 /l i.c. = 0,96 trom. =233*109/l Leu = 9,5 * 109/l in norma 4.0-9.0* 109/l nes = 1% seg = 75% norma 47-72 eoz. =1% Limf = 18% norma 19-37 mon = 5% VSH = 5 mm/h Timpul de singerare – 80 sec Timpul de coagulare a singelui capilar – 240-255, norma 30-1202. Analiza generală a urinei 3.12.2013 Cantitatea - 80 ml. Culoarea - galbenă Transparenţa - tulbure Densitatea - 1027 Reacţia - acidă Proteine - absente Glucoza - absentă Epiteliu - plat 0-1 in c/v Leucocite - 1-2 în c/v. Saruri – oxalatiIX Diagnosticul Clinic- In baza acuzelor pacientului, examenului clinic si paraclinic s-a stability diagnosticul de aterom supurat in regiunea zigomatica pe dreapta.

X Diagnosticul diferenţial6

Diagnosticul diferential al fracturii mandibulare de condil se face cu :

Furuncul- la furuncul este prezent burbionul spre deosebire de aterom, are un continut purulent, pe cind ateromul are un continut sebaceu.

Carbuncul – Se diferentiaza de aterom prin afectarea a citorva foliculi pilosi si a glandelor sebacee.

Abces- este o colectie bine delimitata cu un continut purulent. In abces starea generala poate fi afectata cu temperatura febrila, frisoane.

Acnee- e caracterizata printr-un polimorfism clinic, cu mai multe focare afectate, nu este specific edematierea, tumefierea regiunii afectate ca la aterom.

XI. TratamentChirurgical :S-a prelucrat cimpul operator cu solutii antiseptice. S-a efectuat anestezia infiltrativa cu sol. Lidocaini 2% 2,0 ml. In locul bombarii maxime s-a incizat pielea, stratul subcutan, bont s-a patruns in focar, de unde s-a inlaturat exsudat purulent cu mase cazeoase, s-a efectuat drenajul. S-a facut hemostaza pe parcusul operatieiMedicamentos: 1)Tab. Klamoks 0,625 1p*3 ori pe zi 6 zile 2)Sirop Paracetamol 0,1/5 ml 5 ml de 3 ori pe zi 3 zile 3)Caps. Subtyl 1caps. De 3 ori pe zi 6 zile 4)Sirop Erolin 120ml, 5 ml de 3 ori pe zi 6 zile

XII. Zilnic

02/12/2013 Acuza tumefiere dolora in regiunea zigomatica pe dreapta aparuta cu 2 zile in urma, urmata de alterarea starii generale. Starea generala de gravitate medie. Tegumentele curate, de culoare roz-pala. Acuze din partea organelor interne nu prezinta. Abdomenul moale, indolor. Mictiunile libere, indolore, scaunul regulat. Local asimetrie facial cauzate de edemul tesuturilor din regiunea zigomatica pe dreapta. Tegumentele acoperitoare edematiate, hiperemiate. Neoformatiune de forma rotunda bine determinata, moale, elastica la palpare. Pulsul 80b/min, temp. 36,7.

04/12/2013Starea generala satisfacatoare. Se determina micsorarea edematierii tegumentelor regiunii zigomatice pe dreapta. Pulsul 75 b/min, temp. 36,6.

7

05/12/2013Starea generala satisfacatoare. Se prezinta ameliorarea procesului inflamator din regiunea zigomatica pe dreapta. A fost inlaturat pansamentul. Pulsul 68 b/min, temp. 36,8.

XII. EpicrizaCopilul a fost internat in mod urgent in sectia de chirurgie OMF pediatrica cu diagnosticul de aterom supurat in regiunea zigomatica pe dreapta. De urgenta sub protectie de anestezie infiltrativa cu Lidocaini 2% 2 ml a avut loc operatia de deschidere a abcesului, chiuretaj. Starea postoperatorie a evoluat fara complicatii. Plaga a fost drenata si efectutat pansamentul. A fost urmat tratamentul medicamentos: 1)Tab. Klamoks 0,625 1p*3 ori pe zi 6 zile 2)Sirop Paracetamol 0,1/5 ml 5 ml de 3 ori pe zi 3 zile 3)Caps. Subtyl 1caps. De 3 ori pe zi 6 zile 4)Sirop Erolin 120ml, 5 ml de 3 ori pe zi 6 zile.Zilnic s-a efectuat pansamentul. Pe data de 5/12/2013 a fost inlaturat pansamentul, determininduse semne clare de amelioare a semnelor locale si regenerarea plagii postoperatorii. Pe data de 7/12/2013 a fost externat.Recomandari:1)Evidenta la medical de sector2)Repetarea analizelor de singe peste 10 zile3)Mentinerea igienii corespunzatoare 4)Vitaminoterapie

8