Fisa de Observatie Chirurgie Generala

7/23/2019 Fisa de Observatie Chirurgie Generala

http://slidepdf.com/reader/full/fisa-de-observatie-chirurgie-generala 1/10

Ministerul Sănată ii Republica Moldovaț

Universitatea de Stat de Medicină i Farmacie ,,Nicolae Testimi anu’’ș ț

Cursul de chirurgie generala al facultatii stomatologie

Fi a de observa ie ș ț

eful sec iei de chirurgie,profesor Ș ț

universitar, dhsm !"our

Conducătorul grupei – #rconf Curlat N

Curator – Rabei Marin gr.S1207

Chi inău 2015 ș

1



I. Date generale Date de paşaport: Numele şi prenumele: Saghin Despina IchimVîrsta: 54ani

Născută: 10.0.1!1

Se":#emenin Na$i%nalitatea: m%l&%'eancă (%cul &e trai: r)nul *ahul sat. Va&ul lui IsacStarea s%cială: căsăt%rită

+r%#esia: nu lucrea,ă Data îm-%lnă'irii:nu este preci,ată &atapacienta su#eră &in tinere e.ț

Data a&resării la me&ic Data internării: 2102015 %ra !:25 Data %peratiei:27.10.2015 %ra !:20)!:50

Diagnosti: De în&reptare: /em%r%i,i cr%nici st. IV (a internare: /em%r%i,i cr%nici st.IV *linic : /em%r%i,i cr%nici st. IV #%rma anală cr%nica

c%mplicată cu strictura canalului anal pera$ia :/em%r%i&ect%mia /I3/3D cu plastie

anală t%tală

II. Date subietive !u"e: +acienta acu,ă n%&uli hem%r%i&ali ce pr%'%acă &ureri i &isc%m#%rt laș

actul &e &e#eca i une%ri sîngerări.ț

Istoriul atualei boli # ana$nesis $orbi %: Se c%nsi&eră -%lna'ă în &ecurs &e mai -ine &e 0 ani cîn& &upă prima nastere auapărut semnele sus men i%nate.+e parcursul anil%r a urmat &i#erite sup%,it%are cuț

e#ect minimal.S)a a&resat pentru in'estigatii clinice chirurgicale i &e la-%rat%r ș

Istoriul vie&ii bolnavei# ana$nesis vitae %: +acienta s)a născut i a l%cuit înș

rai%nul *ahul satul Va&ul lui Isac.*%n&itii &e trai satis#acat%are. (a m%mentl%cuieste in r.*ahul sat. Va&ul lui Isac. lergie &e %rice tip neagă. In 2014 a urmatun tratament minimin'a,i'. 6ra'i&ită i a a'ut 4 a născut la 'îrsta &e 20ani ani ț

ani ani. *%ntact cu -%lna'ii cu tu-ercul%,ă -%li 'enerice in anamne,ă)neagă.ntece&entele ere&%c%laterale)#ratele are hem%r%i,i.

2



III. '(a$enul obietiv # status praesens %: !. Date generale:

Starea generala a pacientului satis#acat%are. +%,itia -%lna'ului este acti'a.*%nstiinta pastrata clara. 3"presia #etei %-isnuita.

). '(a$inarea pe siste$e de organe:

*ielea şi $uoasele vi"ibile:

+ielea si muc%asele 'i,i-ile r%,)pale curate pilea cu umi&itate si elasticitatea pastrate turg%rul n%rmal. +arul si unghiile n%rmale. *a'itatea -ucală muc%aselecurate r%,)pale lim-a ume&ă #ară &epuneri e&entatie partială la am-ele arca&ecu &epunerii &entare pe &in ii restanti si a-ra,iune &entara pat%l%gică.ț

+esutul adipos subutanat:esutul a&ip%s este &e,'%ltat satis#acăt%r sau chiar in e"ces.Ț

,iste$ul li$-ati: +alpat%r gangli%nii su-man&i-ulari cer'icali supra) si su-cla'iculari a"ilari nu

se &etermină. Muşhii:

8uşchii sînt &e,'%lta$i satis#ăcăt%r t%nusul şi #%r$a musculară sînt în n%rmă.

asele:

asele 'i,ual şi palpat%r #ără &e#%rma$ii #ără puncte &urer%ase la percu$ie.

!rtiula&iile:

9n articula ia genunchiului %ste%artr%,ă la am-ele mem-re in#eri%are cu &ureri înț

articula iepalpat%r sunt pre,ente crepita iile.ț ț

/tul:

3ste simetric #ără #istule e"terne gangli%nii lim#atici cer'icali palpat%r nu se

&etermină. 6lan&a tir%i&ă 'i,ual şi palpat%r nu se &eteremină la palpa$ie

in&%l%ră #ără pulsa$ie.

,iste$ul respirator: Inspe&ia: %rma cutiei t%racice este n%rmală. De#%rmări gl%-ale sau l%cale

;scapulae alatae< nu se &etermină. %sele supra) şi in#racla'iculare sînt

păstrate uni#%rme &e am-ele păr$i -%m-ări sau retrac$ii ale spa$iil%r interc%stale

nu se &etermină. =espira$ia este ritmică li-eră #rec'en$a mişcăril%r respirat%rii

este &e 1>min. am-ele hemit%race participă în actul &e respira$ie.S%n%r%tatea

pulm%nară este nem%&i#icată pe întraga arie pulm%nară.

3



*alpa&ia: 3lasticitatea t%racelui este păstrată. Vi-ra$iile '%cale sînt uni#%rme peariile simetrice ale t%racelui. +uncte &urer%ase palpat%r nu se &etermină.

*eru&ia o$parativă: Deasupra întregii arii pulm%nare la percu$ie sunet clar pulm%nar.

*eru&ia topogra-iă:

1. (imitele pulm%nareape"iene

Dreapta Stînga

a? anteri%are 4 cm superi%r &ecla'iculă

4 cm superi%r &ecla'iculă

-? p%steri%are +r%cesus spin%sus * 7 +r%cesus spin%sus * 7

2. ria cîmpului @rAnig 5 cm 5 cm

(imitele pulm%narein#eri%are &upă liniilet%p%gra#ice clasice

Dreapta Stînga

a? parasternală Spa$iul interc%stal

-? me&i%cla'iculară 8arginea superi%ară ac%astei

c? a"ilară anteri%ară 8arginea superi%ară ac%astei 7

8arginea in#eri%ară ac%stei 7

&? a"ilară me&ie 8arginea superi%ară ac%astei B

8arginea in#eri%ară ac%stei B

e? a"ilară p%steri%ară 8arginea superi%ară ac%astei !

8arginea in#eri%ară ac%stei !

#? scapulară 8arginea superi%ară ac%astei 10

8arginea in#eri%ară ac%stei 10

g? para'erte-rală (a ni'elul 'erte-rei h 11 (a ni'elul 'erte-rei h 11

8%-ilitatea -a,ei pulm%nare pe liniaa"ilară me&ie

7 cm 7 cm

!usculta$ia% rec'en$a respira$iei este 1>min..uscultati' în pulm%ni)murmur'e,icular -ilateralraluri nu se percep.

,iste$ul ardiovasular:

4



*ulsul: +ulsul este &e B5>min. ritmic tensiunea şi amplitu&a pulsului pe arterara&ială sînt n%rmale. +ulsul se &etermină -ine pe arterele #emurale p%pliteiti-ialis p%steri%r şi &%rsalis pe&is ale am-el%r pici%are.

Inspe&ia regiunii preordiale: Vi,ual ş%cul ape"ian nu se &etermină pulsa$ieepigastrală nu este pre,entă.

*alpa&ia regiunii preordiale : (a palpa$ie ş%cul ape"ian situat în spa$iulinterc%stal stîng 5 cu 1 cm me&ial &e linia me&i%cla'iculară. Supra#a$a ş%culuiape"ian apr%"imati' 2 cmC înăl$imea puterea şi re,isten$a în n%rmă. %culcar&iac nu se &etermină. reamăt sist%lic şi &iast%lic la palpa$ie nu se &etermină.

*eru&ia ordului: Determinarea matită$ii relati'e a c%r&ului: limita &reaptă sea#lă în spa$iul interc%stal 4 &in &reapta cu 1 cm lateral &e marginea sternuluiElimita stîngă se a#lă în spa$iul interc%stal 5 stîng cu 1 cm me&ial &e liniame&i%cla'icularăE limita superi%ară se a#lă pe linia parasternală stîngă la ni'elul

c%astei . Dimensiunile pe&iculului 'ascular în spa$iul interc%stal 2 c%nstituie 5cm. Dimensiunea trans'ersală a c%r&ului c%nstituie 12 cm. *%n#igura$ia c%r&uluieste n%rmală.

!usulta&ia ordului: rec'en$a c%ntrac$iil%r car&iace este &e B5>min.

*%ntrac$iile sînt ritmice regulate s%n%re.

ensiunea arterială: este 10>!0 mm/g.

,iste$ul digestiv: Inspe&ia avită&ii buale: 8uc%asa giingiil%r este r%,)pală curată. (im-a ume&ă #ără &epuneri.3&enta ie par ială la am-ele arca&e.-ra,iune &entară pat%l%gică.ț ț

Inspe&ia abdo$enului : %rma a-&%menului %-işnuită a-&%menul este simetric participă în actul &e respira$ie. *%laterale 'en%ase F capul me&u,ei ? nu se &etermină.

*alpa&ia super-iială: (a palpa$ia super#icială în &ecu-it &%rsal a-&%menul suplu

in&%l%r.

*alpa&ia pro-undă glisantă după bra"&ov ,tra3eso: *%l%nul sigm%i& la palpare cilin&ric m%ale m%-il cu supra#a$a nete&ă in&%l%r. *ecul cilin&ricin&%l%r m%ale cu supra#a$ă nete&ă. Sect%rul teminal al ile%nului cilin&ricin&%l%r m%ale cu supra#a$ă nete&ă. *%l%nul ascen&ent cilin&ric in&%l%r m%alecu supra#a$ă nete&ă pu$in m%-il. *%l%nul &escen&ent cilin&ric in&%l%r m%ale cu

supra#a$ă nete&ă pu$in m%-il. St%macul şi regiunea -ul-ului &u%&enal la palparem%ale in&%l%r.

*eru&ia: (a percu$ie se &etermină sunet timpanic în t%ate regiunile a-&%menului. 9n ca'itatea a-&%minală nu se &etermină lichi& li-er sau încapsulat.

!usulta&ia: (a ausculta$ie se &etermină garguiment intestinal. r%ta$ie perit%neală nu se auscultă.

5



,plina Inspe&ia: (a inspec$ie nu se &etermină pr%eminen$ă sau pulsa ie în hip%c%n&rulț

stîng .

*eru&ia : Dimensiunile splinei l%ngitu&inală apr%"imati' 10 cm trans'ersală

apr%"imati' B cm. *alpa&ia: +alpat%r splina mărită ne&urer%asă.

Fiatul şi ve"ia biliară Inspe&ia: +r%eminen$ă sau pulsa$ie în re-%r&ul c%stal &rept şi hip%c%n&rul &reptnu se &etmină.

*eru&ia: Dimensiunile #icatului &upă *url%': între punctul 1 şi 2 ! cmE între punctul şi 4 B cmE între punctul şi 5 7 cm.

*alpa&ia : icatul la marginea re-%r&ului c%stal cu supra#a$a nete&ă c%nsisten$am%ale in&%l%r. Ve,icula -iliară nu se palpea,ă.

,iste$ul uro genital: Inspe&ia regiunii lo$bare: Nu se &etermină m%&i#icări hiperemie tume#iere

sau retrac$ii în regiunea l%m-el%r. .

!usulta&ia regiunii lo$bare: Deasupra rinichil%r su#lu nu se auscultă.

). ,tatus loalis:

Se aprecia,ă 'i,ual n%&uli hem%r%i&ali circulari amplasa i per rectum)&ureriț pr%nun ate canal anal îngustat pată mare &e singe pe mănu i.ț ș

,iste$ul nervos:

=eac$ia #%t%m%t%rie &irectă şi recipr%că este n%rmală. G%ne &e hip%) an) şi

hipereste,ii cutanate nu se &etermină. Dureri pe parcursul ner'il%r peri#erici nu

se &etermină. 8ersul este c%%r&%nat '%r-irea clară c%%r&%nată -%lna'ul

răspun&e clar şi a&ec'at la între-ările puse.Simpt%me meningiene lipsesc.

I4. Diagnosti pre"u$tiv:

/em%r%i,i cr%nici st.IV

4. *lanul investiga&iilor de laborator şi instru$entale:

6



+entru &eterminarea stării generale a -%lna'ului în 'e&erea pregătirii pentru

inter'en$ie se rec%man&ă e#ectuarea următ%arel%r anali,e:

1. Schema Nr.1

2. 3*6 *S

.*%nsulta ia aneste,i%l%gului >car&i%l%guluiț 4.+regătirea pre%perat%rie F/ 2 -l%. E tranchili,ante?

5.ratament chirurgical

Re"ultatele anali"elor: e$oleuogra$a 26.10.2015

3r 4mln>ml

/- 1 g>l

(euc%cite 7H10! >l

In&ici &e cul%are)0!

/emat%critul)!!

r%m-%cite)2BH10! >l

'(a$enul biohi$i:26.10.2015

+r%teină t%tală)B4!

l-umina)457

Jree)2

*reatinina)!77

ci&ul uric)2412

Kiliru-ina t%tală)12

Kiliru-ina c%nLugată)0

Kiliru-ina li-eră)!

6luc%,a)52

+r%-a cu tim%l)B1

lamin)amin%trans#era,a ()7789

spartat)amin%trans#era,a S)678

'(a$enul siste$ului de he$osta"ă:26.10.2015 +r%tr%m-ina &upă Muic)!B0

7



=ap%rtul Interna i%nal N%rmali,atFIN=?)102ț

impul &e recalci#icare acti'atF=?)7sec.

impul &e r%m-%plastină par ial acti'atF+?)!sec.ț

impul &e r%m-inăF?)77sec.

i-rin%genul)

'(a$enul *robelor Reu$atie:26.10.2015

ntistrept%li,ina)FS()?) +%,iti'E

*)pr%teina reacti'aF*+=?) Negati'

=eactia Vaaler)=%se) Negati'

(ate")test Negati'

/rupa de singe -ator reesus i antiorpi;rh: 26.10.2015 ș

FI? =hO +GIIV

'C/:26.10.2015

+%,i ie %ri,%ntală.=itm sinusal cu S*( 2)5-ăt>min.ț

4II. Diagnostiul lini:

9n -a,a acu,el%r pacientei) n%&uli hem%r%i&ali ce pr%'%acă &ureri i &isc%m#%rt laș

actul &e &e#eca i une%ri sîngerăriț

(uîn& în c%nsi&era ie &atele &e la-%rat%r i instrumentale:ț ș

Se pune &iagn%sticul &e: /em%r%i,i cr%nici st. IV #%rma anală cr%nica c%mplicată

cu strictura canalului anal.

4III. *rotoolul opera&iei:

India ii operatorii:ț +re,en a la pacientă a semnel%r clinice en&%sc%pice &eț

hem%r%i,i cr%nici st.IV. cu sin&r%m algic pr%nun at ser'esc ca in&ica ie pentruț ț

%pera ie)/em%r%i&ect%mie. *%nc%mitent) / esen ială gr.II)risc m%&erat. =iscț ț

%perat%r II.S. +acienta a &at ac%r&ul la %pera ie.ț

*rotool aneste"i: +reme&ica ia în sal%nul pacientei satis#ăcăt%are.+e masa &eț

%pera ie s)a a&ministrat s%l.tr%pinăs%l.lerg%st%p i s%l.+r%me&%l.In&uc ia iț ș ț ș

prelungirea aneste,ică:s%l.i%pentalOs%l."i-utarat &e

NaOs%l.3u#ilinăOs%l.*ar&iamin.=espira ie mecanică &iriLatăpr%gramată.ț neste,ia #ără c%mplica ii.ț

*rotool operator: 9nceputul inter'en ie chirurgicale principale:&ata 27.10.2015ț

8



ra !.20

S#îr itul inter'en iei chirurgicale principaleș ț :&ata 27.10.2015 %ra 0!.50

Denumirea %pera iei:ț /em%r%i&ect%mia /I3/3D cu plastie anală t%tală.

Desrierea opera iei:ț După prelucrarea cîmpului %perat%r cu s%l.I%& 2su-aneste,ie spinală sa e#ectuat /em%r%i&ect%mia /I3/3D cu plastie anală

t%tală

Maro: N%&uli hem%r%i&ali hipertr%#iati cu tr%m-%,a. esut cicatricial #i-r%s

După %pera ie pacienta a #%st trans#erată în sec ia reanimare su- supra'eghereaț ț

me&icului reanimat%l%g.

Diagnostiul de-initiv postoperator: /em%r%i,i cr%nici st. IV #%rma anală cr%nica

c%mplicată cu strictura canalului anal

I<. 'volu&ia bolii:

2.10.2015:

*%nsultatia *ar&i%l%gului.

> ) 10>100

+>S) B2 ->minSe rec%man&a: )*%nc%r 5mg P pe ,iF7.00?

) ml%&ipini 10mg 1pastile pe ,i F1!.00?

) Se&ati'e.

2=.10.2015:

Cu sop de pre$ediatie sa indiat:

) S%l. +r%me&%l 2H1.0 ) S%l. Dime&r%l 1H1.0

In pre,enta me&icului sa a&ministrat:

) S%l.+r%me&%l 2#H1.0ml i>m

Starea generale c%respun&e '%lumului si timpului inter'entiei chirurgicale.

cu,e:'ertiL sla-icune generala tegumentele r%,)pal >)110>0 mm/g +s)B

a-&%menul m%ale in&%l%r mictiunea a&ec'ata prin cateter.

29.10.2015:

Vi,ita in c%mun cu &irect%rul clinicii se#. Sectie .K%ur.

9



Starea generala a pacientei &e gra'itate me&ie.

cu,e: Dureri m%&erate in regiunea plagii p%st)%perat%rii ce#alee sla-iciuni

generale.

-iecti': egumentele r%,)pale curate auscultati') murmur 'e,icular ,g%m%tele

car&iace ritmice s%n%re >)110>70 +>S)70 a-&%menul m%ale in&%l%r mictiunili-erescaun n)a a'ut.

Status l%calis: +laga p%st)%perat%rie curata cu semne &e cicatri,are per)primum

prelucrarea plagii cu s%l. I%& 2pansament aseptic pacienta c%ntinua tratament

c%n#%rm #isei.

<. 'piri"ă:

Diagnostiul de-initiv postoperator: /em%r%i,i cr%nici st. IV #%rma anală cr%nica

c%mplicată cu strictura canalului anal

Reo$andări la e(ternare:

*ronostiul -avorabil: După 'in&ecarea plăgil%r p%st%perat%riiele '%r #i &e uninesteticism min%r.9n apr%"imati")4saptaminipacienta se 'a re#acec%mpletamentesi in)B saptamini resta-ilirea capacită ii &e muncă i calitateaț ș

'ie ii.ț

1

Fisa de Observatie Chirurgie Generala

Documents

Transcript of Fisa de Observatie Chirurgie Generala