Fisa pacientului

Partea superioar a machetei

Nume Prenume CNP Sex

Data nasterii Adresa Localitate Telefon Profesia Email In caz de urgenta trebuie anuntat la Este in interesul dumneavoastra si pentru buna desfasurare a tratamentului pe care il doriti, completarea urmatoarelor date privind istoricul medical al dvs.:

Medicul de familie Data ultimei consultatii Medicul dentist anterior Data ultimei consultatii Ati fost spitalizat in anul pentru Ati suferit interventii chirurgicale in anul pentru Ce medicamente luati pentru ce anume Fumator DaNu

Aveti reactii alergice sau de respingere la AnesteziceAntibioticeAspirinaIod

Altele (mentionati) Aveti sau ati avut urmatoarele probleme medicale Hipertensiune arterialePierderi de greutateHepatitaLeucemieHipotensiuneStare de lesinAnemieDiabetAstmProbleme tioridieneHIVBoli de stomactProbleme respiratoriiReumatismProbleme cu ficatul

Altele (mentionati) Ati primit anestezie prin injectie?Daca da cand Ati avut probleme dupa anestezie? Cum s-au manifestat?

Vi s-au facut extractii dentare?Daca da cand Ati avut probleme dupa extractie? Cum s-au manifestat?

Ati suferit interventii chirurgicale la nivelul cavitatii bucale?Daca da cand Ati avut probleme dupa interventie? Cum s-au manifestat?

Doar pentru femei

Sunteti insarcinataDaca da, in luna AlaptatiAnticonceptionale

Imi asum intreaga responsabilitate pentru completarea fisei si nu voi face vinovat medicul dentist sau oricare dintre membrii echipei sale pentru eventualele omisiuni

Partea inferioar a machetei

_1435355611.unknown

_1435355619.unknown

_1435355623.unknown

_1435355625.unknown

_1435355626.unknown

_1435355624.unknown

_1435355621.unknown

_1435355622.unknown

_1435355620.unknown

_1435355615.unknown

_1435355617.unknown

_1435355618.unknown

_1435355616.unknown

_1435355613.unknown

_1435355614.unknown

_1435355612.unknown

_1435355595.unknown

_1435355603.unknown

_1435355607.unknown

_1435355609.unknown

_1435355610.unknown

_1435355608.unknown

_1435355605.unknown

_1435355606.unknown

_1435355604.unknown

_1435355599.unknown

_1435355601.unknown

_1435355602.unknown

_1435355600.unknown

_1435355597.unknown

_1435355598.unknown

_1435355596.unknown

_1435355587.unknown

_1435355591.unknown

_1435355593.unknown

_1435355594.unknown

_1435355592.unknown

_1435355589.unknown

_1435355590.unknown

_1435355588.unknown

_1435355579.unknown

_1435355583.unknown

_1435355585.unknown

_1435355586.unknown

_1435355584.unknown

_1435355581.unknown

_1435355582.unknown

_1435355580.unknown

_1435355575.unknown

_1435355577.unknown

_1435355578.unknown

_1435355576.unknown

_1435355573.unknown

_1435355574.unknown

_1435355571.unknown

_1435355572.unknown

_1435355570.unknown

_1435355567.unknown