FENOMENELE NASTERII

8/22/2019 FENOMENELE NASTERII

1/17

FENOMENELE NASTERIITRAVALIUL

Definiie

Totalitatea fenomenelor fiziologice care se soldeaz cunaterea ftului i expulzia anexelor sale Fenomenele aceste sunt:

Active Pasive Mecanice Plastice

Fenomenele active Reprezint fora de propulsie a mobilului fetal Caracteristicile contraciei uterine:

Spontane i involuntare, dureroase Ritmice, evolund ciclic sub forma fenomenului de

contracie-relaxare Intermitente, fiind urmate de o perioad de

relaxare Totale, manifestate clinic prinr-o contracie unic,

global Progresive ca: intensitate, frecven, durat,

eficien

Sunt caracterizate prin urmtorii parametrii fizici: Intensitate sau amplitudine (mmHg peste tonusul

de baz) Durat (intervalul de timp n care se manifest

contracia ntre 2 perioade de relaxare corectdeterminate)

Frecven (numrul de contracii n unitatea detimp 10) Ritmicitate

Perioada de relaxare dintre 2 contracii unterine estecorespunztoare unei presiuni minime a miometrului peconinutul uterin = tonus bazal = 8 mmHg


2/17

Msurarea n dinamic a parametrilor fizici permiteaprecierea randamentului uterin n progresiuneadilataiei, a prezentaiei i a evoluiei naterii

coala de la Montevideo a lui Caldeyro Barcia a

formulat noiunea de activitate uterin

Activitatea uterin

Echivalent biologic cantitativ al lucrului mecanicefectuat de contracia uterin n travaliu

Se msoar n uniti Montevideo: 1U.M. = activitateauterin ce crete tonusul bazal cu 1 mmHg i ocontracie uterin la 10

Este valoarea produsului dintre intensitateacontraciilor uterine i frecven n primele 30 sptmni este peste 20 UM i const fie

n contracii de mic intensitate localizate la zone miciale uterului, fie mai mare, cuprinznd arii puin mari aleuterului cu frecvena de una pe or

n ultimele 2-3 sptmni crete progresiv, ducnd la

formarea segmentului inferior uterin i la pregtireacanalului cervical pentru dilataie n cursul travaliului crete la 90-150 UM

intensitatea contraciilor peste 30-50 mmHg frecvena = 3-5/10

n perioada de expulzie crete pn la 400 UM intensitatea peste 80-100 mmHg frecvena = 5/10

Tocograma nregistrarea contraciilor uterine, care sunt:

Dureroase: Durerea este mai scurt dect contracia Apare dup prima contracie


3/17

Se termin naintea ncetrii contraciei; estedeterminat de:

dilatarea colului uterin

compresiunea pe organele vecine traciunea pe filetele nervoase tensiunea i distensia ligamentelor uterine i

a peritoneului compresiunea i distensia vaselor sanguine n

cursul contraciei uterine modificrile biochimice la nivelul esuturilor

uterine, cu acumularea acidului lactic distensia vaginului, perineului i vilvei n

expulzie factorii emoionali lipsa profilaxiei prenatale metoda de analgezie folosit pragul de percepie dureroas

Ritmice i progresive La nceput la 10-15 cu o durat de 20-30,

ajungnd n expulzie la 2-3 cu durata de 60-70 Eficiena

Se produc modificri la nivelul colului i natereaprogreseaz

Contracia musculaturii abdominale = presaabdominal

Determinat n mod reflex de prezentaia ajuns peplaneul pelvi-perineal

Voluntar, dar imperioas urmeaz contraciei uterine Mai intens n caz de rezisten crescut a canalului

moale de natere sau n caz de ft voluminos Efortul expulziv (popular: screamt) = activitatea

contraciei uterine + activitatea contractil amusculaturii abdominale


4/17

Fenomenele pasive

Formarea i amplierea segmentului inferior

uterin Segmentul inferior = partea inferioar a corpului

uterin care se subiaz i se mrete n funcie depresiunea pe care o exercit prezentaia

Acest procesul ncepe dup luna a VI-a de gestaie Se definitiveaz ca formare:

n ultimele 2 sptmni la primipare uneori n timpul travaliului la multipare

La grania dintre segmentul inferior i superior se

afl inelul lui Bandl sau inelul de contracie alui Schroder, reprezentat printr-o denivelarecircular

n cursul travaliului, segmentul inferior ajunge la: 8-10 cm nlime (mai nalt anterior) 2-4 mm grosime

Se transform ntr-un canal de natere = canalulcervico-segmentar de natere Braune-Demelin

Scurtarea, tergerea i dilatarea colului uterin

Factorii care particip la acest fenomen: Mecanici Biochimici Biofizici Enzimatici (proteaze, colagenaze, enzime

lizozomale) Prostaglandinele

Este controlat hormonal de: Estrogeni Progesteron Relaxin

Se produc datorit:


5/17

Contraciilor uterine Predominena regiunii fundice asupra regiunii

cervico-istmice Modificrile histologice de la nivelul colului

La primipare: clinic, se constat n deschidereaorificiului intern i diminuarea progresiv a lungimiicanalului cervical pn cnd se confund cu orificiulextern, dup care ncepe procesul de dilatare aacestuia din urm

La multipare: scurtarea, tergerea i dilatarea seproduc simultan

Dilatarea orificiului uterin se apreciaz prin TV i se

exprim n cm Dilataia se produce cu aprox. 1 cm/or la primipare, o

dilataie de 12 cm este apreciat a fi complet Formarea, rolul i ruperea pungii apelor

Punga apelor = poriunea de membrane (amnios icorion) i lichid amniotic situate nainteaprezentaiei

Rolul: Excitator al inter-receptorilor colului uterin,

urmrind intensitatea contraciilor Termic = pstreaz integritatea i cldura

constant pentru ou Protecie mpotriva ptrunderii microbilor din

cavitatea vaginal n cea amniotic Lubrefiant pentru ft

Forma: Hemisferic (n prezentaiile eutocice, bine

adaptate la bazin) Piriform sau cilindric (n prezentaiile distocice,

neadaptate la bazin) Ruperea pungii apelor:

Spontan n timpul unei contracii Artificial cu o pens:


6/17

n sarcinile la termen i n prezentaiecranian flectat, membranele se rup la 6-7cm dilataie

n naterea prematur i n prezentaia

pelvian, se rup la dilataie complet n orientrile transverse, nu se rup

membranele

Ruperea pungii apelor: Prematur = cnd colul uterin este lung, fr

modificri, iar contraciile uterine sunt absente Precoce = la nceput de travaliu (dilataie unic) Tempestiv la dilataie de 6-7 cm Tardiv la dilataie complet

Tehnica ruperii pungii apelor: se expune colul cu valve,se rup membranele n timpul unei contracii uterine

Se execut TV i se ascult BCF Se apreciaz aspectul i cantitatea de lichid amniotic

scurs Coborrea prezentaiei stimuleaz baro-receptorii de la

nivelul segmentului inferior, determinnd reflex o

eliberare de ocitocin i, deci, o cretere a amplitudiniii frecvenei contraciilor uterine = reflexul utero-neuro-hipofizar Fergusson

Ampliaia vaginului, vulvei i perineului

n timpul gestaiei devin mai extensibile datoritimbibiiei de sarcin

n timpul travaliului sunt destinse, anusul sedeschide, fanta vulvar devine din vertical

ovalar Oblig uneori la epiziotomie, perineotomie

Fenomenele mecanice


7/17

Atitudinile i micrile pasive ale mobilului fetaldeterminate de fora de propulsie = mecanismul denatere

Sunt 3 grupe de atitudini i micri din partea

prezentaiei (timpii principali): Angajarea = trecerea prezentaiei prin

strmtoarea superioar Coborrea = parcurgerea excavaiei Degajarea = depirea strmtorii inferioare

Timpii complementari ai mecanismului de natere: Micri de flexie Micri de rotaie intern Micri de rotaie extern

Micrile craniului i trunchiului sunt asociate Pelvisul fetal fiind la distan de craniu, mecanismul de

natere va fi disociat

Timpul 1: Angajarea

nainte de angajare, craniul fetal execut 2 micrisecundare:

Orientare = craniul se situeaz cu diametrulsu mare (occipito-frontal de 12 cm) pe unuldin diametrele oblice ale bazinului (de obicei,diametrul oblic stg. = 12,5 cm)

Flexiune = craniul i substituie diametruoccipito-frontal cu cel subpoccipito-frontal de10,5 cm

Prin angajare, circumferina mare a craniului treceprin strmtoarea superioar

n bazinele normale, angajarea se face sinclitic

Timpul 1: Angajarea

Sinclitismul sutura sagital este pe diametreleoblice

Asinclitismul sutura sagital se deplaseaz dediametrul de angajare nainte sau napoi; poate fi:


8/17

Anterior = sutura sagital este mai aproapede sacru, parietalul anterior coboar primul

Posterior = sutura sagital este mai aproapede pube, parietalul posterior coboar primul

Timpul 2: Coborrea (progresiunea) Prezentaia progreseaz de la strmtoarea

superioar la strmtoarea inferioar Craniul coboar pe diametrul de angajare i

roteaz cu occipitul spre pubis: Rotaie cu 45 grade n varietile anterioare Rotaie cu 135 grade n varietile

posterioare (se poate efectua i o rotaiemic de 45 grade, ajungnd n O.S.)

Acest fenomen de rotaie intern se datoreazspinelor sciatice care diminueaz diametrultransvers al strmtorii mijlocii

Diametrul suboccipito-frontal ajunge n diametrulantero-posterior al strmtorii inferioare

Timpul 3: Degajarea

Craniul fetal i trece marea circumferin prinstrmtoarea inferioar, prin jgheabul ventro-dorsal

al ridictorilor anali i prin orificiul vulvar Capul fetal nainteaz prin deflexiune, degajndu-

se cu diam. occipito-bregmatic, suboccipito-frontal Odat degajat, craniul execut ultimul timp

complementar de rotaie extern = suturasagital se situeaz pe diametrul oblic

Simultan cu coborrea capului se realizeazangajarea umerilor n cellalt diam. oblic, apoiajung prin rotaie intern cu diam. biacromial (12

cm) n diam. antero-posterior al strmtoriiinferioare

Timpul 3: Degajarea

Se degajeaz nti umrul anterior pn cedeltoidul apare sub simfiz, nlocuind astfel diam


9/17

biacromial cu cel subaxilo-acromial, dup care seridic trunchiul i se degaj umrul posterior

Restul trunchiului i pelvisului nu pun probleme dedegajare

Execut aceiai timpi principali i secundari aimecanismului de natere: Angajare cu tasare Coborre cu rotaie intern Degajare cu inflexiune lateral a coloanei

vertebrale

Fenomenele plastice

Formarea boselor serosanguinentre aponevroz iperiost. Apar n:

Apar n: Distocii de dilataie Angajri asinclitice Distocii de bazin

Se datoreaz: Compresiunii marginilor colului pe

prezentaie Tulburrilor circulatorii de la nivelul prilor

moi ale craniului fetal Apar pe punctul cel mai decliv al prezentaiei

(scalp, fa, pelvis) La nivelul craniului pot s apar i deformri mai

accentuate, considerate patologice =cefalohematomul = revrsat de sngesubperiostal

Tasri de nclecri osoase Unele diametre (biacronial, bitrohanterian) se pot

micora prin tasare Craniul i poate reduce dimensiunile prin

reducerea suturilor i a fontanelelor sau chiar prinnclecarea oaselor calotei craniene


10/17

Perioadele clinice ale naterii

Clasificarea clinic a naterii

Declanare (spontan, artificial) Evoluie (natural = eutocic, distocic) Terminare (spontan, natural, artificial

cezarian) Naterea ncepe o dat cu instalarea unor contracii

uterine eficiente i se termin dup 2-4 ore de lehuzie Dureaz n medie 10-12 ore la primipare; 6-8 la

multipare D.p.d.v. clinic, naterea cuprinde 4 perioade

tergerea i dilatarea colului

Dureaz n jur de 8-12 ore la primipare; 6-8 ore lamultipare

n aceast perioad se produc fenomene: Active Pasive Mecanice Plastice

Fenomene active: contraciile uterine Fenomene pasive:

Completarea formrii segmentului inferiorasociat cu scurtarea, tergerea i dilatareacolului

Formarea i ruperea pungii apelor Fenomene mecanice: angajarea i coborrea

prezentaiei Fenomene plastice: modificrile prezentaiei n contact

cu bazinul osos i moale Aceast perioad se sfrete cnd dilataia colului este

complet i prezentaia cobort ia contact cu planulridictorilor anali


11/17

Expulzia ftului

Dureaz aprox. 15-45 minute n raport cu paritatea:

30-45 minute la primipare 15-20 minute la multipare

Durata maxim admis clasic = 2 ore Contracia expulziv:

Contracia uterin + contracia musculaturiiabdominale i diafragmatice

Survine cu frecvena de 2-3 Dureaz aprox. 50-70 Intensitate crescut de la 60 mmHg la 100-140

mmHg

Delivrena placentei

Fenomenele care conduc la dezlipirea, coborrea iexpulzia placentei i a membranelor n afara cilorgenitale

Dureaz aprox 30 min Durata maxim admis clasic = 2 ore Poate fi:

Spontan (5%) = sub efectul contraciilor uterinei abdominale, fr intervenia obstetricianului

Natural (90%) = desprindere i coborrespontan, extragere din vagin de ctreobstetrician

Dirijat = prin administrare de substane ocitocicesau uterotone (oxitocin sau ergomet) n momentuldegajrii craniului

Artificial (5%) = extracia manual de placent

Presupune 3 faze succesive: Dezlipirea, decolarea membranelor


12/17

Dup expulzia ftului se instaleaz u repausfiziologic de 10-15 cu contracii nepercepute departurient

Apoi contraciile i mresc intensitatea i

determin ghemuirea placentei Suprafaa sa se micoreaz, iar grosimea se

mrete Vilozitile crampon se ntind, trag de caduc,

producnd zone de clivaj cu ruptura vaselor iapariia hematomului retroplacentar cedecoleaz n continuare placenta i membranele

Delivrena placentei

Decolarea se produce iniial: n centrul placentei, cnd placenta este inserat

pe fundul uterin (modul Bandeloque) Spre periferie, cnd placenta este inserat pe

peretele lateral (modul Duncan) Hemoragia din timpul decolrii placentei este fiziologic

(aprox. 100-300 ml snge) Hemostaza se produce prin retracia fibrelor musculare

din stratul plexiform (ligaturi vii)

Coborrea placentei n segmentul inferior subinfluena contraciilor uterine i a greutii proprii

Pentru a verifica decolarea placentei, se recurge lamanevra Kustner: apsarea cu vrful degetelordeasupra simfizei pubiene, ascensioneaz corpul uterin

Dac placenta este decolat, pensa aplicat razant pecordon la nivelul vulvei, va rmne pe loc

Dac placenta nu este decolat, aceast pensmpreun cu cordonul va ascensiona

Coborrea placentei n vagin i expulzia eimpreun cu membranele la exterior sub impulsulcontraciilor uterine


13/17

Tehnica delivrrii naturale

Obstetricianul susine cordonul i, la apariiaplacentei n fanta vulvar, o prinde cu ambelemini i o rsucete, producnd dezlipirea n

ntregime a membranelor Se apas pe fundul uterului pentru a elimina

placenta din vagin Tehnica extraciei manuale de placent

Sub anestezie general se ptrunde cu mna dr.,avnd ghid cordonul, pn n cavitatea uterin

Mna stg. susine i coboar fundul uterin; culatura cubital a palmei dr. se decoleaz placentade pe peretele uterin de la margine spre centru

Lehuzia imediat sau perioada de consolidare ahemostazei

Dureaz 2-4 ore (dup unii autori, primele 24 orepostpartum)

Se realizeaz globul de siguran Pinard (uterul binecontractat, dur)

Parturienta este reinut n sala de travaliu, urmrindu-

se: Pulsul Tensiunea arterial (TA) Coloraia mucoaselor Diureza Sngerarea vaginal (nu trebuie s depeasc

300 ml) Prezena globului de siguran

Clinic, parturienta prezint: Senzaie de oboseal Uoare dureri perineale Facies bine colorat Frisonul fiziologic (datorit centralizrii circulaiei) Puls rar (60-70 bt./min), dar amplu


14/17

TA normal Respiraii normale Glob de siguran prezent

Prezentaia cranian

Definiie: Varietate de prezentaie cefaliccaracterizat de atitudinea de flexiune maxim acapului

Frecven: aprox. 96% din cazuri Etiologie: predominena net este explicat prin legea

acomodrii suprafeelor a lui Pajot

Varieti de poziie: punctul de reper este occiputul Poziii: drepte i stnge, n funcie de partea de

care se afl spatele fetal Varieti de poziie: date de raportul dintre reperul

prezentaiei i extremitile diametrelor bazinuluila nivelul circumferinei strmtorii superioare

OISA, OIST, OISP OIDA, OIDT, OIDP OP OS

Diagnostic

Inspecia uterul mrit de volum, de formovoidal, cu axul mare suprapus axuluilongitudinal al abdomenului

Palparea dup metoda Leopold Auscultaia focarul BCF se ascult, de obicei, la

mijlocul liniei spino-ombilicale dr. sau stg.

Diagnostic

TV cel mai important n diag. de prezentaie Pune i diag. de varietate de poziie Permite i aprecierea altitudinii prezentaiei


15/17

indicii Farabeuf III (craniul fixat) ntrecraniu i sacru ptrund 3 degete

indicii Farabeuf II (craniul angajat 2 degete

indicii Farabeuf I (craniul cobort) 1deget Mijloace paraclinice:

Radiografia de sarcin a fost nlocuit de ecografie

Diagnostic diferenial

Celelalte prezentaii cefalice, deflectate Prezentaia pelvian

Naterea n prezentaie cranian

Timpul 1 : angajarea cu orientarea i flexiuneacraniului fetal

n caz de disproporii minore de bazin, craniulefectueaz i micri de nclinare lateral(asinclitism)

Timpul 2: coborrea cu rotaia intern Timpul 3: degajarea cu rotaia extern

Conduita i asistena la natere

La internare: anamnez + examen clinic general +examen obstetrical corect i complet

n sala de natere: se urmresc elementeleevolutive ale travaliului

Obstetricianul intervine n dirijarea travaliului prin: Administrare de antispastice, tocolitice n caz

de hipertonie-hiperkinezie Stimulare cu ocitocice n caz de hipotonie-

hipokinezie RAM se face la 6-7 cm dilataie pe o prezentaie

fixat (dac nu s-au rupt spontan)

Conduita i asistena la natere


16/17

La dilataie complet i craniu cobort, gravidaeste aezat pe masa de natere

Obstetricianul infiltreaz cu anestezice prile moi,corecteaz eventual dinamica insuficient i

dirijeaz expulzia, protejnd de distensie bruscperineul i realiznd la nevoie secionarea lui(epizio-perineotomie)

Odat craniul degajat, aspir mucozitilebucofaringiene, completeaz rotaia sa extern,tracionnd n acelai timp capul n jos pn ladegajarea umrului anterior, apoi schimb sensulde traciune n sus cu degajarea umruluiposterior i apoi al ntregului corp al ftului.

Travaliu

Travaliul este definit prin contractii uterinesistematizate, cu caracter progresiv, care determina ostergere si dilatarea colului

Debutul exact al este greu de stabilit, declararea unuitravaliu instalat se face in urma probei clinice.

Faza latenta

intre debutul travaliului si stergerea colului sau dilatatiede 2 cm

Prezentatia = partea anatomica mare fetala care in timpul nasterii

se va prezenta prima la nivelul stramtorii superioare abazinului, va cobora si se va degaja prima

Cefalica Pelvina

Varietatea

-diametrul in care se angajeaza craniul fetal la stramtoareasuperioara.


17/17

Altitudinea prezentatiei

= raportul dintre circumferinta mare a acesteia si planurile

stramtorilor bazinului obstetrical.

FENOMENELE NASTERII

Documents

Transcript of FENOMENELE NASTERII