EXPLORARI IN CARDIOLOGIEA)ELECTROCARDIOGRAMA in BOALA CARDIACA ISCHEMICA

Modificarile ECG in cardiopatia isch. sunt paralele cu intensit. hipoxiei si rapiditatea de instalare:

hipoxie moderata = afect. repol., hoxiehipoxie severa = afect. depol. + repol.

ischemie Tipuri de modificari ECG: leziune

necroza

Ischemie• hipoxie moderata ® afect. repol., depend. de metabolism aerob• terit. afectat e depol. = negat., cel vecin e repol. = pozit. vectorul de ischemie• localiz. - isch. subepicardica = epicard ® endocard

- isch. subendocardica = endocard ® epicard• ax. electr. T este deviat prin S normal + patologic• asp. ECG - schimb. polaritatii

- simetrica

Leziune• stare instabila caracterizata printr-o imbalanta de O2 > ischemie• hoxie severa afect. depol. + repol.• depol. lenta a z. afectate electro. pozit. curent de leziune: z.norm. z. afect.; repol.: unui curent similar celui de ischemie• curent sistol. det. supra/subdeniv. ST, curent diastol. det. modif. T• ECG: subepicardica = supradenivelare de ST

subendocardica = subdenivelare de STNecroza• rezult. suprimarii aport O2, tesutul el. deservit = inactiv electr.• ECG: unda Q patologica - S > 25-30% R in aceasi deriv.

- durata > 0.04 sec.• teorii electrice - teoria ferestrei el. (aplic. IMA transmurale)

- teoria vectoriala = dezeq. forte el., unda Q / modif. raport R/S / modif. ax electr.• vectorul de necroza suma

curentilor existenti la momentul depol.,sensul sau fiind divergent cu z. de necroza

Angina stabila = Angina pectorala• in per. intercritice, sdr. anginos determima aspecte ECG diverse• tipuri traseu: 1. normal – QRS normal – ST-T normal

2. modif. minore de repol. – QRS normal – T + simetrica, Hvolt. / aplatiz. /difazica / - 3. modif. majore de repol. – QRS normal – modif. tip lez. subendocard., isch. subepicard.

4. modif. de depol. v. – BRD, BRS, HBSA, HVS – modif. mixte / primare tip isch. – lez. subendocard.

• cele mai frecv.: lez. subendoc.(subdeniv. ST) +/- isch. subepic.(T -) T + in criza, cu T – in afara crizei = pseudonormal alungire tranzit. QT tulb. ritm parox. – FlA, FiA, ExV, TV

• specificit. ECG de repaus e folos. ECG in durere / ECG de efort

Angina varianta = Angor Printzmetal• forma particulara de angina, aparuta adesea cu orar fix, durata mai lunga de 15 min., nedeclansata de efort sau stres emotional• expresia unei stenoze coronariene epicardice• ECG: lez. subepicardica – supradeniv. de ST, T inglobat in ST/T-

asoc. tulb. cond. intraventr. – BAV 2, Mobitz I Infarctul Miocardic• forma anatomoclinica cea mai severa a cardiopatiei ischemice, corespunzand unei necroze miocardice var. ca intindere• mec. patogenice: ¯ marcata sau 0 a flux sgv. intr-un anum. terit. cu ¯ corespunz. a aport O2 la celula

• cauze: - tromboza coronara completa - stenoza severa a coronarelor prin placi de aterom - ocl. coronara prin hematom subintimal +/- tromboza sec. - ocl. embolica ( endoc. bact, embolii gaz., gras.,Aotite lues)

• topografie infarct: - VS, VD, rar atrial - infarct VS cel mai frecv., cu implic. clinice cele mai import.

2

Anatomia inimii• a. coronara stg: - a circumflexa santul A-V post

- a interventriculara ant. santul IV• a. coronara dr. santul A-V post crux cordis - a IV post.

- a post.lat.• teritorii de vasc. - IVA sept IV

f. ant. + lat. VS - LCx f. stg. + post. VS - CD f. ant. + lat. + post. VD f. inf. VS

sept IV post.

evidentiere ECG: V1 ® V4 – ant.= IVA V5,V6, aVL, D1 – lat. = LCx V3R ® V5R – ant VD = CD proxim. V7 ® V9 – post = LCx term., CD D2,D3,aVF – inf. = CD distal

a)Infarct cu supradenivelare ST- necroza- leziune- ischemie

ECG se urmareste in dinamica• necroza – flux 0 - expresie ECG = unda Q patol. leziune – flux minim pastrat – expresie ECG = supradenivelare ST ischemie – flux pastrat – expresie ECG = T -, ascutita, simetrica• necroza = singur marker al IM vechi, celelalte pledand pt. faza ac.

• imag. ECG dir. = Q, ST supra ,T – imag. ECG reciproca = R, ST sub, T +• stadializ. temporala a IM: •• stadiu acut ( < 2-3 sapt.) – N,L,I

- supaacut - acut constit.

- supraacut (0 – 4 h) = a) T +, , simetr. = I b) ST sub, T+, simetr. c) ST supra, T+, ample, concav sus d) marea unda monofazica ST supra, convexa sus, inglob T

3

- acut constit (4h – 2-3 sapt) = N,L,I, domina ST supra, convexa sus apare Q

T –, simetr.•• stadiu subacut (2-3 sapt – 2-3 luni) = N,I

de la revenire ST la izoel. event. revenire la norm. T•• stadiu cronic (> 3 luni) = N

unda Q persista

Evolutie: - persist. indef. ST supra, T - = N,L = imag ingetata - persist. indef. a T - = N,I = ischem. reziduala periIM - dispar in timp Q (20%)

Topografie ECG – cele mai frecvente sunt IM anterior, inferior-diagn. se pune uzual pe semne directe, rareori pe reciproce

IMA ant intins per ant.lat. VS, parte per ant VD, parte sept ocl. IVA la orig. vector de necroza stg dr,

ant. post.,cranio caudal

ECG - imag. directa - D1, aVL, V1-V6 - imag. indirecta – D2, D3, avF, V7 – V9 - planul de necroza este predom. in plan trsv., deriv mb.inregistrand putin

semnal el. imagine reciproca de amplit. ¯

N, L predom in V1,V2, I in V5, V6 = IMA ant. cu extindere lat.

Infarct anteroseptal - ½ ant.sup. sept, extins paraseptal dr. + stg. - ocl. ram septale din IVA - vector de necr. perpendic plan frontal

ant. post ECG - imag. directa V1 – V3

- D1, aVL imag indiferente, normale- Q V1, ST supra V2,V3, T - V3,V4- aspect de BRD poate insoti acest IM

Infarct anterior localizat - 1/3 medie sept per.ant. - vector necroza ant. post

- ECG deriv. V2-V4

4

Infarct lateral - z. de IMA in terit LCx. - necroza este pe per. later, extinsa la per ant - vector de necroza stg.® dr. - ECG: imag directe – D1, aVL, V5,V6 - daca IMA lat. inalt, deriv folosite pot fi cu 1 spatiu mai susV5x, V6x

Infarctul inferior - ocl IVP, ram CD - vector de necroza caudocranial inainte - ECG: imag. directe.: D2, D3, aVF

imag. indirecte: R/S >1, ST sub, T + simetr V2-V4.

- in general, daca aria de necroza e mica, imag. indirecta nu se inregistreaza

Infarctul posterior - rar singur, insoteste IMA anterior sau lateral - ECG: imag. directe V7, V8, D1, aVL

imag. indirecte V1, V2

Infarctul septal profund - sept, de la per. inf. la per. ant. - ocl. ambe aa. IV - vector de necr. dr. stg., caudocranial - ECG imag.directe – D2,D3,aVF,V1-V3 - forma clinica grava - insuf. card.

- soc cardiogen - tulb. ritm / conduc.

Infarct de VD - ECG - ST supra V4R, la pacientii cu IMA inf. - ST supra > 1mm V4R – V6R e specific - intinderea supra ST in deriv. dr. se coreleaza cu riscul de BAV

Infarct atrial - uzual insoteste IMA inf. - ECG - aspect de IM ventr. + aritmie atriala brusca

- contur anorm. unda P - modif. de la linia izoel. a segm PR in imag. directe si indirecte

Problema de diagnostic IMA VS + BRS QRS - Q in deriv. laterale D1,aVL,V6 - S crestat V3, V4 - ¯ amplit. R de-a lungul deriv stg. - analiza in dinamica a ECG ST - supra / sub disproportionat pentru BR - pierderea concavit./ convexit. ST

5

b)Infarctul fara supradenivelare ST

• necroza nu e completa pe toata grosimea miocardului, e localizata spre partea endocardica si nu se traduce electric prin prezenta de unda q si supradeniv. ST• se admite ca o leziune subendocardica (ST subdenivelat > 1mm) persistenta se considera infarct subendocardic

• ECG frecvent: - ST subdeniv. , T – - T -, persistente, alungirea QT - ischemie subepicardica, T + simetr., fara unda Q

• pentru IM fara ST supradeniv. criteriul ECG nu este un criteriu de baza• remodelajul ventricular este mic• pacientii sunt predispusi la completarea trombozei coronare

B) ELECTROCARDIOGRAMA de EFORT in BOALA CARDIACA ISCHEMICA

Definitie: Inregistarea ECG la intervale diferite de timp in timpul si imediat dupa un efort fizic real sau simulat cu scopul evidentierii modif. de ischemie / inducerii unor aritmii

Utilitatea probei: • obiectivarea fenomenelor ischemice nerelevate la repaus• evidentierea ischemiei reziduale dupa un episode de sdr. coronarian acut• inducere de aritmii cardiace

Criterii de pozitivitate: • subdeniv. ST orizontala /descendenta, 1- 2 mm, cu durata >0.08 sec.

• supradeniv. ST >1 mm, durata >0.08 sec.

Contraindicatii absolute - IMA / modif. recente de repaus - AI in evolutie

- Aritmii card. semnificative - Pericardita ac. - Endocardita - StAo severa - Disfct. severa VS - TEP / infarct pulmonar

6

Contraindicatii relative: - HTA / Htp semnificative - valvulop. moderate - CMH

- obstr. TC / echivalente - aritmii mai putin semnif.

- tulb. psihice semnific.

7