wEXAMENUL DE SPECIALITATE O.R.L.Pnor. uNtv. DR. Taenu AreMAN, DR. Anruun Wetsunn

Examenul clinic de specialitate o.R.L. este o componenti a examenului.:'gqneral, pe aparate gi sisteme. Pentru efectuarea acestuia sunt necesarer.:.&,*tdtoarele::

- mdnugi, mascd, ochelaride protecfie;

: -

o sursi de lumini (oglindi frontali, lampa Clar etc.);-

instrumentar aOecvai (specul nazal, auricular, penJe, abeslang, oglindd.& rinoscopie posterioari, de larihgoscopie indirecti etc.).

Examinarea capului

La inspecfie, vom observa fiZio-nqmia, faqigs_!{1. (aspectul caracteristicpatologic

- dacd este cazul), mimica, locul inse(iei pavilioanelor auriculare,

raportul nazofacial, aspectul efierior al nasului (grec, roman, celt, socratic),

{:"

{.F

;:.{:,

I

;*H

l.,,gimetria, dimensiuni absolute, aspectul tegumentelor (acnee, eritem, tumori,ri..,**nofima etc.)

Vom palpa:-

punctele trigeminale / sinusale:. supraorbitar;o peretl anterior al sinusului frontal;

/ . punctul HAJEK - al spinei frontalului;\o punctul EWALD - plangeul sinusului frontal;L punctul GRUNWALD- etmoid;1e infraorbitar;f . fosa canind;

o mentonier.-

punctele mastoidiene:e antral;. apical;r al venei emisare posterioare.

-

ganglioni limfatici:r nazogenian, buc'cinator, pretragien i, retroauriculari, occipitali;r parotici superficiali;r subangulomandibulari CUNEO'. submandibulari;o submentonieri.

Examinarea g6tului

Vom palPa:-

tiroida (lobi gi istm);-

cracmentul laringian;-

ganglioni limfatici:r iugulo-carotici (la nivelul marginii anterioare a SCM):a superiori;

r mijlocii;^

inferiori. suprahioidieni;. gg. KfifNER (la cornul mare hioidian);. prelaringian (gg. santineld POIRIER);r oretraheali': ;;ilr6ti (inre gg. jusulocarotici 9i cei pretraheali);. supraclaviculari.

OrofaringoscoPia

Folosim abeslangul, iar pacientul{ine in brale o tivild renald.Urmirim (fig.1):-

vestibul:r mucoasa jugall, gingivalS, dentilia, orificiulcanalului SIEwOff

- limba:. dimensiune, aspect, consistenfi, mobilitate (sabural5, cu fibrilalii,

atrofici, deviatd, depapilati, rogie lucioasd -

glosita Hunter; geografici, scrotali);-

palatul:r bolta ogivali, plat6; fisuri, fistule;

- vilul:r ?rcuti, lueta, simetrie, cicatrice, retraclii, bombdri, fistule;e mobilitate (lX

- nervul glosofaringian) (pacientul este rugat sa spuni

,raaa");-

sublingual:. canal WHARTON, varice, sialolit, chist;

- stilpii anterior gi posterior;

- tonsila Palatind;

o plica lui HISS, sinus TOIIRTUAL, dimensiuni, cripte, aderenfe,exprimarea criptelor;

- perelii posterior gi laterali ai orofaringelui:"

mucoasd (licuiti, palidi, albicioasi, rogie, granulalii), dedublareast6lpii*r posteriori.

-atf^^k u^e@1i , ^^oh\ T ah_c_aottotttbu,tr@46 z a(t^'l-t Gi huTaeL' .f /r r r,4nt', ; orv J-r'n eDaltt

Generalifi

*,

#erffik5t{t-}=f*=F*ila-4 ,S&LM

I!

.

:,

]!:iL::

rS,::l

i!!f

ea Generalitdti I

Vel palatin

St{p anteriorar m. palatoglos

Amigdalapalatind

Veslibul oralinferior

Regiunea labialiiinferioari

Fig. 1. Reperele anatomice in orofaringoscopie'

lmediat dupi orofaringoscopie, folosind acelagi abeslang, medicglEgq.de.trojna_gditativ 9i compaAtiv permeabilitatea foselor nazale, prin f BlNOHl-liafrMFlREA"easta manevra se realizeazi de fapt cu oglinda GLATZil, dar nr.*"praErE5 ndpftem folosi de abeslang.

Narinoscopia

Se examineazS:-

lobul, aripi narinare;-

orificiile narinare;: - subcloazonul; al ^ . 1' \

- calibrul vestibulului nazal; .) Jf{ U &&a 1^ '":iA4'h ah{

- tegumentele;

- vibrisele; rt

-

-iiii"iii"i. -, 9'*.c. .&r .J.er,ttpr calte u.\i-\A-{ti'L\ v-s h+"A /* Wvea*Sa

- septul interchoanal:. creste, aripioare, deviatii:

- orificiile choanale:r ribere, o"1??!", rargi, strdmte, imperforafii, cozide cornete (tumefiate,degenerate, tumorale, iutoa're, #*tiij,'rL""

Bursa Tomwald

$&Fig. 2. Reperele anatomice in rinoscopia posterioari.

-l

l.Mffis

Ff[-]ftg

L i^- -.&mdi#r

j_ ! if.jzi f.i

aGjE s

Fffis

$#

M

i:F^FelEIl!.AA 11

Epifaringoscopia

Urmdrim:-

plafon:r vegetaliiadenoide LUSCHKA, bursa TOBIVWAL4

- anterior:"

rinoscopia posterioard (choane, sept, vdl);-

posterior:. plica lui PASSAVAffIi

- lateral:...

amigdala tubaia GERIAQH* orificiul faringianROSENMULLER cu diverticulul lui PERTICK

'*:=***,- .I7 rt'(p :*t/-:^' a|l*r7L4 |t-t',..t (r..'-tLaringoscopia indirecti (durati: 3-4 secunde)

Folosim o compresi sterili cu care tractionim limba pacientului in afari.Manevra propriu-zisi se realizeazi prin folosirea oglinziide laringoscopie indirecti{mare), pe care o ?ncilzim in prealabil.

Pozilii: TURCK (medicul se pozifioneazd maijos), Kl[[tAN {medicul maisus), AVELLIS (medicul in lateral).

Foraman .oscumSubus lingual

Regiunea retrosulcaleAmigdala lingualeLewis

al tubei, foseta

IuberculCzermack

VentrianlMorgagni

Coarda vocald

Repl'u Hidl(ctt n. lariogeusuporior)

Repliuglo6oepiglotic

latoral

Reptiuaritenoepiglotic

Fosetafarirgolaringiane

{sau sinus pirifom) Gura esofaguluiKillian

Fig. 3. Reperele anatomice in laringoscopia indirectd.

Urmirim (fig.3):-

epiglota:. formi, dimensiuni, fafa linguali 9i vestibulari, plicile glosoepiglotice,tuberculul CZEEMACK, aspectul mucoisel;

- repliurile ariepiglotice;

- sinu.surile piriforme

- staza secrefiilor;

- cartilajele aritenoide;

- benzile ventriculare;

/ - ventricutii MORGAGNI,f- amigdala FRANCKEL;-

corzile vocale -

mlhilitatea.(x -

nervul laringeu recurent, din vag);-

comisura anterioard, posterioari;-

regiunea subgtotici, {esut limfatic.

Hipofaringoscopia

Urmirim:-

amigdala tinguatd LEWIfl-

valecule;-

ligamentele glosoepiglotice median gi laterale;-

sinusurile piriforme cu plica nervului laringeu superior;-

gura esofagului KILLIAN.

-7"! s1.Lq ba.2A' "& A?vuL{

Otoscopia

"rroaJo'o"'r speeulul auricurar s,au otoscopur, apoi specurur pneumatic

Urmirim:-

conductul auditiv extern:, dimensiuni, calibru, pozifie, direcfie;

- membrana timpanicE:'

cororatie,. grosim.e, pozifie, mobiritate, perforalii, cicatrici, bride, bure,nivetde tichid in cairoiiripan, hH;t#il;;'r reperele normate (fig.4):

r tigamentul inelar GE&LAC,!r ligamentele timpanomaleare (anterior gi posterior);r pars ftaccida (SHRAPNELLI;r pars tensa;r scurta apofizi a ciocanului;r mAnerulciocanului;I umbo;r triunghiur ruminos wrLDE-poLtrzEn fn cadrBnur antero-inferior).

-!

Segmentul lui Rivinius

Pars.flaccida sauShrapnell

Ugarnentul inelar Gerlrch

Fig.4. Reperele anatomice ale membranei timpanicb'

Examenul nervilor cranieni

Nervul olfactiv (l)Acoperim altemativ fiecare nar6 9i rugim pacientul si miroasi o

substanfi. Verificdm astfel,-_calitaly, capacitatea olfactivi. Olfactometria se poaterealiza gi prin metode cantila..tivei Eitsberg, Zwaademackef

Nervul optic (ll)CAmpul vizual (campimetria Goldman|Nervul oculomotor (lll), Nervul trohlear (lV)' Nervulabducens (Vl)Verificdm oculomotricitatea (ll l, lV, Vl) 9i refl exul f.otot4o!g1 (ll I )'profitdm de ocazie 9i cercetim prezenla nistagmusului fiziologic sau/gi

patologic; nistagmusul pozilional.

Nervultrigemen (V):-

motor:. urmdrim contr:ac$ile mugchilor r4a.seter 9i terylpoqql;

- senzitiv:r urmirim sensihilitalea, alternativ, de fiecare parte 4 fgfei, pentru cele

trei ramuri ale trigemenului (oftalmic, maxilar, mandibular):

\ TriunghiCadran \luminos t/Vilde

14Fxa m I n a tea Oto-R i n a{a rt n got ogi e dr tactild (cu vatd):

.t l"J[:3J:u obr'ecte catde / reci);.o,,n"""lll;*, ri:ii',#"1:,,;il1;'3*;,'.o,.nu"n (atinsem ugor cu vate

Nervut faeiat (Vlt):_ motor:

umn"grr,"r!'3fl11:i""rf1':'r;il::'"!easci rruntea, sd inchidd strans ochii, sdo evidenti_ senzitiv: ,rem contraclia mugchiului platisma;

r atingem cu vatd zona Ramsa_ senzorial: y-Hunt (In conchd);

r testdm rsoru{ii direrite:"ilH"J:1,,.'.51"?"n:i",:li""r,t^?,itativ),

.rorosind o vatd rnmuiatd in. in 2tS r"iliil,^ ""^:::l-".: regruni ale limbii:ce, acru, sdrat; "' -g anterioare - sensib,rttatel;;il#,jJ nervurVil (faciar)

_ dul_faringian)

-

"r:rtn 1/3 posterioari

- sensibilitatea este datd de-

custoniliria se Do2rn raau_a _! _-! ----

ve* udra oe nervul lX (gloso-

Neryu, "" "ff:::i::1,ili;#ffi ;"

ca n,itative_ yll!, : testarea

"",;*;;;;Ll,l,Lr*n,,-,.i,^ :-t_ Vlll v: testar,r;y;i,,," :Lll l;i"*?[rrr ;r$'rn#hgl*;,

. motilitatea velard a fost deja verificatd- senzorial: -" - s '|ve. uc.;a v*rilcotd in cadrul bucofaringoscopiei;r sensibilitatea gustativi in 1/3 posterioi

I;f;1 vag (x):- 'r'l rro posrnoari a limbii (amar)'

coziror y?4 Hlseja cercetat in cadrurjlr,lqorgooiei indire*e, prin mobiritatea.'

"

; ";# iii:f#

:5ff :"1 iH F'J.t';ff ffi 'ffi l#il; ",

rec u re n t, ra m u riNervul accesor (Xl):_ motor: t '-

atternativ,;:li'n:if). muschiului trapez (rusdm pacientut se ridice urherii,;:,i!T:"J:"S?:'g1t#,,'nts:-,:',?11n:p:9:a1(rusdmpacientu,opundT:'jlf

:::,::1f:0,"n'i:l3,11,?1lJ:T:?li;i"l',:l#,fI::Y:l hiposlos (Xr):-

motor:

orizontar, o;;:n"*,j;1iiT"' sd scoatd rimba. patorosic, apar deviafii in pran

&eeerafifdfi

Probele auditive

Acumetria fonici-

in praciici se folosegte vocea goptiti. Acoperim urechea de partea*pusi gi ii goptim ,3", n6",

"9". Pacientul este rugat si repete ce aude. Testarea serepeti gi la cealalti ureche a pacientului.

Acumetria instrumentale-cOmpul auditiv - testarea gamei, cu diapazoanele 128, 256,

2048, 4096 Hz. Testarea se face alternativ, la ambele urechi;-

probele Weber, Rinne, Schwabach etc. (v. capitolulacumetric")

PfObelg veStibul?fe (r. eapitotut,,Examenut vestibutaf')

Cercetarea nistagmusului :-

spontan;-

pozilional;-

provocat, prin:. proba calorici;. proba giratorie;. proba pneumatici (para Politzer, specul SiegleJ;

Troneulare:-

statice:. proba Romberg, Romberg sensibilizat, Romberg unipodal;. proba Bate (proba

"firuluicu plumb");-

dinamice:. proba Unterberger (mersulpe loc);o proba Weill-Babinski (mersul,,in stea");

Segmentare:-

statice:. proba indicelui Barany,

- dinamice:. proba indicaliei Mingazzini.

15

rii, si

ti ln.dul-

oso-

512,1024,

,,Examenul

ea

rrd

ii, i,-::.!aAi

la::

n$: