3.3. EXAMENUL OBIECTIVMetode fizice de examinareInspeciaInspecia reprezint cea mai veche i probabil cea mai important metod obiectiv, carencepe de la primul contact al medicului cu bolnavul.Inspecia are valoare diagnostic decisiv n unele boli, permind medicului cu experiens formuleze diagnosticul chiar n aceast etap a examenului clinic (boala Basedow,mixedemul, bolile eruptive), prin aprecierea dintr-o privire a unor particulariti morfofiziologicei psihice ale bolnavului. Se inspecteaz, de preferin la lumin natural, pernd, diferite regiuni ale corpului (bolnavul fiind dezbrcat). Se ncepe cu extremitateacefalic i se continu cu gtul, toracele, abdomenul, membrele superioare i inferioare.Inspecia se termin prin observarea unor micri (poziia n pat, mersul, etc.)21PalpareaPalparea d informaii asupra volumului, suprafeei, sensibilitii consistenei i mobilitiiorganelor. Bolnavul trebuie dezbrcat. Medicul, cu privirea spre bolnav (pentru a-i observamimica care reflect sensibilitatea dureroas la palpare) i avnd minile calde, st,obinuit, la dreapta bolnavului. Poziia bolnavului este diferit (decubit dorsal, lateral sauortostatism) n funcie de organul palpat.Metode de palpare: Palparea superficial, cu faa palmar a minii, uor, fr apsare, Palparea profund, prin apsare, cu mai multe variante: monomanual,bimanual, prin balotare,PercuiaMetoda folosit este percuia indirect sau mediat-percuia digito-digital: degetul mijlociude la mna stng se aplic cu suprafaa sa palmar pe teritoriul de percutat, iar cu degetulmijlociu de la mna dreapt, flectat, se lovete perpendicular falanga medie a degetului.Percuia se face cu aceeai for de 2-3 ori, cu micri ale minii numai din articulaiaradio-carpian (braul i antebraul nu trebuie s participe la percuie).Sunetele de percuie. Clasificarea sunetelor de percuie se face n raport cu intensitatea,tonalitatea i timbrul lor. Sunetul sonor se caracterizeaz prin intensitate mare i tonalitatejoas i se obine la percuia plmnilor i abdomenului. Sunetul mat se caracterizeazprin intensitate mic i tonalitate ridicat, se obine la percuia esuturilor i organelor frconinut aeric (ficat, splin, muchi). Sunetul submat (submatitatea) este un amestec desunete, mat i sonor (n unele procese de condensare pulmonar).AuscultaiaInterpretarea fenomenelor acustice n interiorul corpului se face cu ajutorul stetoscopului.Cu ajutorul stetoscopului, zonele care pot fi investigate cuprind aproape tot corpul. Vaselegtului sunt ascultate pentru sufluri la nivelul arterelor carotide i subclaviculare. La nivelulplmnilor se cerceteaz zgomotele respiratorii normale i patologice, respectiv ralurileuscate sau umede i frecturile pleurale. Cordul se manifest n cursul diverselor afeciuniprin modificarea zgomotelor sale, prin sufluri, aritmii cardiace i frecturi pericardice.Auscultaia abdomenului ne relev zgomotele intestinale (borborisme), sau suflurileanevrismelor i stenozelor arteriale (aorta abdominal, arterele renale, arterele femurale).224. INSPECIA GENERAL A BOLNAVULUIConstituie prima etap de examinare a bolnavului. n timpul lurii interogatoriului(anamnezei) bolnavului, putem nota o serie de particulariti sugestive pentru diagnostic.O simpl privire pentru un observator experimentat poate fi suficient pentru a recunoateo afeciune caracterizat prin modificri externe ale corpului, ca o hipertiroidie (Basedow),o anemie sau o insuficien cardiac. Bineneles c n general, acest diagnostic a primavista trebuie s fie confirmat de un examen complet.Primele caracteristici ale bolnavului difer dup situaia n care este examinat. La un bolnavambulator ne impresioneaz mai nti staiunea, mersul, conformaia, statura. La un bolnavn pat ne intereseaz poziia sa, atitudinea. i la unul i la altul observm fizionomia, stareade nutriie, anomalii ale feei, modificri la nivelul tegumentelor, aspecte particulare aleextremitilor, modificri ale aparatului locomotor, starea de contien.4.1. ATITUDINEA (poziia)Atitudinea (poziia) bolnavului n pat poate fi:Normal, activ, liber, de decubit indiferent i posibilitate de micare, asemntoare uneipersoane sntoase;Pasiv: a dinamic, fl asc, b olnavul fi ind intuit l a p at, f r p osibilitatea d e a -i s chimbapoziia (bolnavi comatoi);Forat: caracteristic unor boli n care bolnavul adopt instinctiv o anumit poziie pentrua-i calma un simptom (dispneea, durerea, etc.).Tipuri de poziii forate:Ortopneea - bolnavul st la marginea patului, ntr-un fotoliu sau n pat cu cptiul ridicat,sprijinit pe mini. Aceast poziie adoptat de bolnav este caracteristic crizei de astmbronic, astm cardiac (edem pulmonar acut) i n insuficiena cardiac global. n aceastpoziie, hematoza se face n condiii mai bune, ntruct o parte din sngele care stagneazn mica circulaie trece n prile declive ale corpului, iar muchii respiratori accesorii intrn funcie, ajutnd dinamica respiraiei.Fig. 1 - Ortopneea23Poziii forate n decubit lateral - p e p artea s ntoas n p leurita s eac, p entru e vitareadurerii i pe partea bolnav n pleurezia exsudativ, pentru a lsa liber expansiuneaplmnului sntos i astfel a compensa pe cel parial scos din funcie.Fig. 2 - Poziie forat n decubit lateralAlte poziii forate - n decubit dorsal cu coapsele n semiflexie, la bolnavii cu dureriabdominale cu component peritoneal (colecistit acut, ulcer perforat), cutri de noipoziii antalgice i agitaie psihomotorie n colica renal i cea biliar.Poziia genupectoral - s prijinit p e c oate i g enunchi ( rugciunea m ahomedan) npericardita exudativ.Fig. 3 - Poziia genupectoralTorticolis - nclinarea u nilateral a c apului i l imitarea m icrilor d in c auza c ontracturiimuchilor latero-cervicali (n boli reumatice ale coloanei vertebrale cervicale).Fig. 4 - Torticolis24Poziia n coco de puc - d ecubit lateral, c apul n hiperextensie, gambele fl ectate p ecoapse i acestea pe abdomen (apare n meningit).Fig. 5 - Poziia coco de pucOpistotonus - d ecubit d orsal, e xtensia f orat a c orpului, c are d escrie u n a rc, p rincontractura musculaturii dorsale a corpului. Apare n tetanos.4.2. MERSUL BOLNAVULUIInspecia mersului bolnavului ne poate pune n eviden diverse boli reumatice,degenerative sau boli neurologice. Astfel:Boala lui Parkinson - b olnavul umbl cu p ai mici, m runi, s acadai, prezint un t remorcontinuu al minilor, faa este inexpresiv. Aceast boal apare prin leziune extrapiramidal.Hemipareza - reprezint un d eficit motor la nivelul unui hemicorp i apare n urma unuiaccident vascular cerebral. Mersul acestor bolnavi este cosit.Boala lui Little - diplegia spastic - este o leziune piramidal bilateral, apare frecvent nurma unor leziuni provocate n timpul naterii cu forcepsul. Mersul tipic este n foarfece.Pareza de nerv sciatic popliteu extern - este imposibil flexia dorsal a piciorului. Bolnavuli trte vrful piciorului pe sol, i ridic__