Economie sanitară. Particularităţi.

Economia sanitară în sens restrâns se ocupă cu studiu producerii şi consumului de servicii pentru sănătate.

Scopurile sistemelor de sănătate Acces universal şi egal la îngrijirile de sănătate Controlul costurilor serviciilor şi menţinerea lor la niveluri tolerabile Utilizarea eficientă a resurselor

Modelul general al unui sistem se servicii pentru sănătate:Management

Producerea resurselor

Organizarea resurselor

Furnizarea de servicii

Populaţie

Mediu

Suportul economic

În domeniul serviciilor de sănătate o piaţă perfectă se poate realiza numai în condiţiile alocării eficiente a resurselor.

Principalele cauze care generează imperfecţiunile pieţei serviciilor de sănătate:- alegerile consumatorilor (comportamentul raţional al consumatorului);- riscul şi incertitudinea;- informaţiile (asimetria informaţională);- externalităţile şi calitatea de bun public;- barierele existente în competiţia de intrare;- economia de scală şi monopolul.

Economia de scală exprimă situaţia în care preţurile de cost pentru fiecare bun (serviciu) produs suplimentar se menţine constant în condiţiile în care are loc o creştere a volumului producţiei. În mod normal profitul unei organizaţii are un maxim pentru un anumit volum de producţie, care odată depăşit face ca profitul să scadă odată cu fiecare unitate de produs creată suplimentar peste pragul de rentabilitate maximă (conform teoriei marginale).

Mecanismele care reglează piaţa sunt reprezentate de cerere şi de ofertă exprimate în teoria şi practica economică prin legea cererii şi a ofertei care generează procesul de formare a preţurilor.

Oferta de servicii se analizează din punct de vedere al:- costului producerii serviciilor;- compararea costurilor diferitor tipuri de furnizare a serviciilor pentru sănătate (ex. asistentă

primară comparativ cu asistenţa secundară);- substituirea capitalului investit pentru muncă şi înlocuirea unui tip de activităţi cu altul (activităţile

curative cu cele preventive);- determinarea comportamentului producătorilor de servicii de sănătate prin diferite metode de

plată;- căutarea unui punct optim, de echilibru, între volumul serviciilor acordate de instituţiile sociale ale

autorităţii locale, organizaţiile non - guvernamentale şi instituţiile formale ce furnizează servicii de sănătate.

Cererea de servicii în sfera asigurării sănătăţii prezintă particularităţi şi deosebiri fundamentale faţă de modul în care operează economia pentru celelalte tipuri de bunuri:

- în acest domeniu se urmăreşte ca cererea să nu se bazeze pe dorinţe şi pe posibilitatea de a plăti a indivizilor, ci pe nevoile acestora;

1

- apare în practică percepţia costului nul (cunoscut ca şi gratuitate) al serviciilor de sănătate cu care acestea sunt consumate individual(costul nu ar mai constitui un element de limitare şi echilibrare); chiar în ţările bogate nici un individ nu-şi poate permite consumul de servicii de sănătate la costurile care ar exista;

- există alte bariere care limitează consumul (costul având caracteristicile de mai sus) care sunt de natură organizatorică, spaţială sau temporală (lista de aşteptare, distanţa);

- cunoştinţele extrem de reduse în domeniul medical al consumatorilor, motiv pentru care solicitarea şi consumul serviciilor de către pacienţi este îndrumată de către medic care este investit cu încrederea lor pentru a lua cele mai bune decizii.

- Perceperea stării de sănătate prezintă variaţii mari între indivizii aceleaşi colectivităţi precum şi diferenţe semnificative între percepţia pe care o are omul comun şi percepţia pe care o are profesionistul de sănătate.

Piaţa de servicii de sănătate.Pe piaţa serviciilor de sănătate există costuri de producţie, dar pentru motive expuse mai sus nu

există preţuri clare şi se utilizează instrumente de raţionalizare în locul preţurilor monetare. Nu există piaţă perfectă în domeniul serviciilor de sănătate, oriunde în lume existând un grad de intervenţie formală (guvernamentală).

Funcţionarea particulară a pieţei de servicii de sănătate este generată de următoarele aspecte obiective:

- sănătatea nu este un bun în sine; sănătatea nu poate fi comercializată şi deci nu are valoare de schimb; utilizarea serviciilor de sănătate porneşte de la premisa menţinerii sau îmbunătăţirii stării de sănătate;

- serviciile de sănătate nu au valoare “de utilizare” (excepţie fac spre exemplu unele servicii de chirurgie plastică), dar contribuie la sporirea utilităţii consumatorului;

- consumatorul nu cunoaşte relaţia dintre contribuţia serviciilor de sănătate şi menţinerea sau îmbunătăţirea propriei sănătăţi şi nu poate aprecia valoarea de schimb a acestora în contextul valorii de utilizare a sănătăţii;

- pacienţii doresc sănătate şi primesc servicii pentru sănătate;- relaţia medic – pacient caracterizată prin asimetrie informaţională (medicul este cel care deţine

informaţia validă) asupra utilităţii, generează nivelul consumului medical (chiar dacă pacientul poate respecta sau nu prescripţia); această “ignoranţă” a pacientului, care nu poate stabili care serviciu îi poate reda sănătate determină starea de risc şi incertitudine pe care o manifestă individul faţă de consumul medical şi stă la baza situaţiei de monopol natural.

- Consumul serviciilor de sănătate este imposibil de planificat, putându-se opera în acest sens numai asupra producerii şi ofertei;

- Medicii, ca producători de servicii, pentru a intra pe piaţă trebuie să depăşească o multitudine de bariere. Intraţi în sistem trebuie să se supună unor standarde şi reglementări impuse. Controlul puternic pe care îl exercită asupra pieţei, prin deciziile pe care le iau restrâng posibilitatea de intrare a unor persoane noi în profesia lor. In acest mod se îngrădeşte competiţia care ar duce la diminuarea costurilor; competiţia se realizează prin suplimentarea cu dotări tehnico-materiale foarte costisitoare şi în mai mică măsură pe seama nivelului certificat de competenţă al personalului.

Elasticitatea manifestă pe piaţă serviciilor de sănătate. Caracteristici:- cererea în funcţie de preţ este inelastică;- elasticitatea cererii are valori negative funcţie de preţ şi valori pozitive raportate la venituri;- cererea de servicii de sănătate creşte într-o proporţie mai mare decât creşterea veniturilor;- persoanele cu venituri mici prezintă o elasticitate superioară faţă de persoanele cu venituri

ridicate;- creşterea preţurilor la bunurile care, prin abuz, afectează sănătatea nu modifică cererea de

servicii de sănătate (sau în proporţie foarte mică şi pe termen foarte lung).

2

Costurile în sănătate. Evaluarea costurilor în sănătate este dificilă deoarece există o multitudine de tipuri de servicii iar

definirea acestora este un demers dificil. Economiştii propun termenul de cost de oportunitate, care se bazează pe conceptul de oportunitate pierdută care înseamnă valoarea a tot ce s-ar fi câştigat dacă resursele ar fi fost investite în alt mod şi care prin investiţia actuală se pierde.

Clasificarea şi tipuri de costuri:1. după capitol bugetar:

- directe (salarii, aparatură, medicamente, etc.);- indirecte (serviciile paraclinice)- de suport (finanţarea serviciilor auxiliare);

2. după modul de variaţie:- costuri fixe (independente de volumul de prestaţii medicale, constante lungi perioade de timp,

ex. plata chiriilor);- semifixe (suportă modificări semnificative la intervale lungi de timp)- semivariabile (conţin o componentă fixă şi una variabilă);- variabile (direct dependente de volumul de prestaţii).

3. după structură:- costuri totale (costul global a unei activităţi);- costuri medii; (raportul dintre costul total şi numărul de prestaţii)- costuri marginale (costul adiţional necesar producerii în plus a unei unităţi de produs).Referitor la utilitatea acestei ultime categorii de costuri economiştii au definit şi pot calcula punctul

de rupere unde costurile de producţie egalează veniturile iar depăşirea acestui punct prin suplimentarea producţiei generează pierderi economice

Producerea serviciilor de sănătate este realizată la nivelul a patru segmente:- Servicii primordiale (preventive)- servicii primare (medicul de familie);- servicii secundare (spitalul);- servicii terţiare (recuperator)

Evaluarea economică a serviciilor de sănătate.

Alături de asigurarea calităţii serviciilor medicale, un rol deosebit în planificare şi programarea serviciilor de sănătate îl deţine aspectul economic al acestei activităţi. Evaluarea economică constă într-un ansamblu de metode şi tehnici specifice care furnizează informaţii utile părţile interesate în derularea acestor servicii pentru a stabili modul în care trebuie alocate resursele.

Este indicat ca evaluarea economică să fie precedată de evaluarea eficacităţii, accesibilităţii, şi nivelului de utilitate pentru serviciile supuse analizei.

În cadrul analizei economice se operează cu noţiunile de:- costuri (intrări);- rezultate (ieşiri, consecinţe ale unei activităţi).

În practică se poate realiza evaluarea economică abordând diferite strategii:1. comparativă, a două sau mai multor alternative;2. evaluare atât a costurilor cât şi a beneficiilor;3. analiză parţială sau complexă.

Analiza parţială se realizează utilizând următoarele tehnici:1. analiza de minimizare a costurilor;2. analiza de cost eficacitate;3. analiza cost – utilitate;4. analiza cost – beneficiu.

Evaluarea economică complexă (completă) constă într-un set de analize care cuantifică eficienţa programelor de sănătate.

3

Pentru ca o analiză economică să fie de bună calitate trebuie să îndeplinească următoarele criterii:

1. problema cercetată să fie bine definită, în sensul identificării şi definirii alternativelor de comparat precum şi a grupului de interes din perspectiva căruia se realizează analiza (furnizor, finanţator sau beneficiar);

2. alternativele să fie definite exact şi complet;3. eficacitatea programelor analizate trebuie să fie măsurabilă cu instrumente valide;4. identificarea tuturor costurilor şi efectelor (rezultatelor) relevante.5. măsurarea costurilor şi a rezultatelor prin unităţi fizice corespunzătoare;6. valorizarea credibilă a costurilor şi rezultatelor;7. ajustarea în timp a costurilor şi rezultatelor;8. analiza incrementală a costurilor şi consecinţelor;9. măsurarea sensibilităţii metodei;10. rezultatele prezentate să cuprindă toate problemele de interes pentru utilizatori.

Evaluarea economică.Reprezintă analiza comparativă a metodelor alternative de intervenţie în contextul costurilor

raportate la beneficii. Oferă informaţii importante dar analizează numai o dimensiune a evaluării îngrijirilor de sănătate. Nu oferă informaţii despre eficacitate, eficienţă sau despre factorul uman.

Dificultatea şi limitele evaluărilor economice sunt generate de faptul că se bazează pe conceptele teoriei economiei de, greu de cuantificat în domeniul serviciilor pentru sănătate;

Evaluările economice sunt utile pentru:- definirea şi descrierea opţiunilor;- raţionalizarea deciziilor;- direcţionarea resurselor.

Indiferent de metoda utilizată se estimează pentru comparaţie necesarul de resurse pentru finalizarea uneia sau mai multor categorii de intervenţii, a consecinţelor şi a efectelor acestora. De regulă sunt urmate 3 etape:

- definirea efectelor şi a costurilor:- măsurarea acestora;- valorificarea datelor obţinute.

Tehnici de evaluare economică.Trebuie specificat că toate formele de evaluare economică reprezintă o analiză a

echilibrului parţial în sensul că ele corespund numai unui context stabil, fapt ce nu corespunde realităţii deoarece orice schimbare în activitatea economică determină modificări ce se propagă în tot sistemul economic.

I. Analiza costului. Presupune analiza comparativă a costurilor pentru proceduri (servicii) alternative de îngrijiri de sănătate. Este comună tuturor formelor de analiză economică.

In acest tip de analiză trebuie parcurse mai multe etape:1. definirea costurilor care trebuie analizate din punct de vedere la:

- actorilor interesaţi de rezultatele analizei;- numărului de programe care sunt supuse analizei;- definirii nivelului relativ de mărime al costurilor (ne se face analiza pentru

aspecte cu costuri nesemnificative).2. stabilirea modalităţii de definire a costurilor (preţul corect fiind preţul de oportunitate

pentru fiecare element de cost identificat);3. precizarea costului mediu, costului marginal şi a costului global (comun).4. calcularea costurilor de capital;5. efectuarea actualizării şi anuizării cheltuielilor.

II. Analiza de minimizare a costurilor. Analiza economică îşi propune să alternativa cu costurile cele mai mici din categoria aceloraşi tipuri de servicii care au ca rezultat final aceeaşi eficacitate

4

III. Analiza cost – eficacitate. Se efectuează pentru a evalua economic atât costurile cât şi consecinţele serviciilor (programelor de sănătate) făcând corelaţia costurilor cu o singură categorie de rezultat. Realizarea unei analize cost –eficacitate presupune existenţa a două condiţii:

1. existenţă unui obiectiv clar al serviciului, cu dimensiune cuantificabilă şi căreia să i se poată aprecia eficacitatea;

2. să existe mai multe obiective pe care diferite intervenţii alternative le pot realiza în aceiaşi măsură;

Rezultatele acestui tip de analiză fie sub forma costului pe unitatea de efect fie pe baza raportului dintre efectele obţinute pe unitatea de cost. A doua modalitate este preferată atunci când există restricţii bugetare.

IV. Analiza cost – utilitate. Reprezintă o formă de evaluare economică care ia în calcul calităţii rezultatelor dorite sau evitate. Are multe puncte comune cu analiza cost – eficacitate diferenţa constând în modul de măsurare a rezultatelor. Dacă în analiza cost – eficacitate rezultatele sunt măsurate în unităţi naturale (ani de viaţă câştigaţi) în analiza cost – utilitate se utilizează îmbunătăţire incrementală a vieţii utilizând conceptul de ani de viaţă ajustaţi calitativ (QALY’s, Quality Adjusted Life Years). Acest tip de analiză permite încorporează atât creşterea cantitativă (reducerea mortalităţii) cât şi creşterea calitativă a vieţii (reducerea morbidităţii). ajustarea calitativă se realizează cu ajutorul unui set de valori (ponderi) denumite „utilităţi”, care exprimă disconfortul relativ al fiecărei stări de sănătate.

V. Analiza cost beneficiu. Poate fi considerată ca cea mai cuprinzătoare metodă de analiză economică deoarece încearcă să asocieze valoarea monetară atât costurilor cât şi rezultatelor (beneficiilor) serviciilor de sănătate. realizează aprecieri comparative între consecinţele investiţiilor făcute în sectorul sanitar cu consecinţele investiţiilor din alte sectoare economice încercând să măsoare în ce domeniu investiţia aduce societăţii un câştig net mau mare. Tehnica este deosebit de complexă, motiv pentru care este încă puţin utilizată în domeniul sanitar.

Problema principală constă în măsurarea în termeni monetari ai beneficiilor de sănătate. Ca abordări posibile pentru acest aspect amintim:

1. abordarea pe principiul „capitalului uman” care are la bază măsurarea potenţialului de a depune o activitate economică în următorii ani cu sănătate deplină;

2. abordarea pe principiul „preferinţelor individuale” care pleacă de la observarea comportamentului individual pentru a evalua beneficiile şi care presupune două aspecte:

- analiza comportamentului legat de noţiunea de risc şi estimarea evaluării individuale asupra acestui aspect;

- evaluarea „dispoziţiei de a plăti” care încearcă să stabilească valoarea pe care indivizii o acordă consecinţelor serviciilor de sănătate.

5