Evaluarea Ecografica a Cordului Fetal

Evaluarea ecografica a cordului fetal - aspecte de baza

01.08.2007, 01:00

Articol preluat din publicatia Medicina Moderna pentru sectiunea EMC alte specialitati, luna august 2007. Dr. Liana Ples, sef de lucrari, Clinica Obstetrica-Ginecologie, U.M.F. "Carol Davila", Maternitatea Bucur, Spitalul Clinic de Urgenta "Sf. Ioan", Bucuresti. Dr. M. Calomfirescu, medic specialist, Clinica Medicover. Dr. Nicolae Ples, medic primar, Clinica Obstetrica-Ginecologie, Maternitatea Bucur,Bucuresti.

Lucrarea isi propune sa treaca in revista aspectele esentiale care trebuie surprinse in cadrul explorarii ecografice ante partum a cordului fetal. Ecocardiografia fetala prezinta o serie de indicatii materne si fetale si trebuie efectuata numai in centre tertiare, de catre practicieni cu experienta, competenti si abilitati in domeniu. Imaginile esentiale pentru o evaluare corecta in cadrul unui examen ecografic de screening malformativ sunt imaginea celor 4 camere, imaginea celor 3 vase si emergenta vaselor mari.

In 1972, Fred Winsberg, un radiolog din Montreal, a descris pentru prima data imaginea ecografica obtinuta in utero a cordului fetal normal, cu ajutorul modului B.

Achizitiile tehnice au facut posibile progrese ulterioare in descrierea cordului fetal normal si patologic cu ajutorul modului M, dar mai ales prin examinarea bidimensionala (in timp real). Eforturile ecografistilor s-au indreptat initial spre definirea a normalului, cu privire la anatomia cordului, dimensiunile arterelor mari si ale ventriculilor si spre stabilirea unor imagini standard, care sa devina instrumente utile in evaluarea starii cordului fetal ante partum. Ecocardiografia fetala a evoluat mult spre sfarsitul anilor '80, prin includerea in examinare a velocimetriei Doppler si evaluarea parametrilor functionali ai cordului atat in sistola, cat si in diastola. Echipamentele ecografice din ce in ce mai performante au determinat reducerea varstei de la care examinarea cordului fetal a devenit posibila, astfel incat astazi pot fi diagnosticate defecte structurale cardiace de la 10-14 saptamani de sarcina. De asemenea, a devenit posibila si urmarirea evolutiei istoricului natural al afectiunilor cardiace congenitale pe parcursul sarcinii.

Definitia ecocardiografiei este data in Ghidul Societatii Americane de Ecocardiografie ca fiind evaluarea ultrasonografica a sistemului fetal cardiovascular.

Anomaliile congenitale ale cordului si vaselor mari sunt cele mai frecvente anomalii congenitale la om; din aceasta cauza, detectarea lor intra partum permite o consiliere adecvata, precum si o atitudine optima la nastere, orientata spre acordarea asistentei imediate intr-un serviciu de specialitate. Studii recente sugereaza ameliorarea rezultatelor chirurgicale si a starii la nastere, ca urmare a adoptarii unei conduite prompte in cazul copiilor la care ante partum a fost detectat un defect cardiac congenital.

Exista o serie de limitari ale ecocardiografiei fetale in utero. Astfel, cordul fetal este de dimensiuni reduse si extrem de dinamic. La aceste nivel, pot fi prezente mii de anomalii structurale si fiziologice extrem de complexe. Institutul American pentru Ultrasunete in Medicina si Colegiul American al Radiologilor a recomandat obtinerea imaginii tetracamerale, ca imagine de rutina, in cadrul examinarii fetale ecografice ante partum. Studiile au aratat, insa, ca utilizarea exclusiva a acestei

of 10EMCB: Evaluarea ecografica a cordului fetal - aspecte de baza

15.01.2013https://www.emcb.ro/article.php?story=20070802134047349&mode=print

imagini favorizeaza omiterea unui numar important de afectiuni.Asocierea examinarii emergentei vaselor mari poate ameliora detectarea defectelor cardiace congenitale (DCC). Aparitia unor suspiciuni cu privire la existenta unui DCC, cu ocazia efectuarii ecografiei de rutina, impune trimiterea gravidei la un specialist cu experienta in diagnosticul ecografic al cordului fetal.

Societatea Americana de Ecocardiografie (ASE) a elaborat o serie de ghiduri si standarde de examinare ecografica a cordului fetal, pentru ca practicianul sa detina un instrument util si standardizat in evaluarea ante partum a cordului fetal.

Abilitatile cerute ecografistului pentru a putea efectua o ecografie cardiaca fetala sunt:

- sa poata recunoaste intregul spectru al defectelor cardiace congenitale sau dobandite, simple sau complexe, precum si istoricul si evolutia acestora de-a lungul sarcinii;

- sa poata efectua toate tipurile de ecocardiografie, bidimensionala, in modul M, Doppler si sa evalueze atat situatiile normale cat, si pe cele patologice;

- sa posede cunostinte despre anatomia si fiziologia sistemului cardiovascular fetal pe toata durata sarcinii;

- sa fie familiarizat cu intregul spectru de aritmii cardiace si sa fie capabil sa utilizeze toate modalitatile ecografice pentru a le detecta;

- sa cunoasca fiziologia maternofetala si sa fie familiarizat cu conditiiile materne, care pot afecta dezvoltarea fetala;

- sa fie familiarizat cu descoperirile recente in domeniul diagnosticului ecografic in obstetrica si sa fie capabil sa efectueze toate procedurile ecografice invazive sau non invazive de-a lungul sarcinii;

Ecografistul care examineaza cordul fetal ar trebui sa poate apela la o echipa multidisciplinara, compusa din geneticieni, neonatologi, chirurgi cardiovasculari pediatri, cardiologi pediatri, care sa poata conlucra pentru stabilirea unui diagnostic si a unei conduite adecvate.

Intervalul optim de efectuare a ecocardiografiei fetale transabdominal este 18-23 saptamani de gestatie. Dupa 30 de sapt., imaginile cordului sunt dificil de obtinut, din cauza modificarii raportului greutate fetala/lichid amniotic. Efectuarea examinarii la varste sub 17 saptamani, desi este posibila, ar putea necesita repetarea, ca urmare a omisiunii unor anomalii exprimate ulterior.

Indicatiile ecocardiografiei fetale includ urmatoarele categorii de factori de risc:

1. Factori familiali:

a. Afectiuni transmise mendelian (scleroza tuberoasa, sindromul DiGeorge)

b. Boala cardica congenitala paterna

c. Antecedente de copii cu DCC

2. Factori materni:

a. DCC materne,

b. Boli metabolice (diabet zaharat insulinodependent, fenilcetonurie)



c. Expunere la agenti (teratogeni: thalidomida, litiu, anticonvulsivante, alcoolism, isoretinoizi, antiinflamatorii nespecifice - aspirina, ibuprofen, indometacin; rubeola)

d. Boli autoimmune (lupus eritematos, sdr. Sjögren)

e. Fertilizare in vitro

3. Factori fetali:

a. Suspiciunea DCC, ca urmare a screeningului ecografic

b. Aritmii cardiace fetale

c. Sindroame diagnosticate ecografic, biochimic, amniocenteza (Down, Turner etc.)

d. Alte anomalii congenitale

e. Polihidramnios

f. Hidrops fetal nonimun

g. Sarcina gemelara

Echipamentul necesar efectuarii ecocardiografiei trebuie sa permita utilizarea modului bidimensional, a modului M si a efectului Doppler continuu, pulsat si color. Optiunile suplimentare de tip armonic pot fi necesare in cazul unui perete abdominal matern gros. Frecventele utilizate sunt de regula cuprinse intre 4 si 12 Mhz.

Tehnica examinarii urmareste un protocol standard de punere in evidenta a unor elemente esentiale. Acestea sunt dupa recomandarile ASE:

1. Trecerea in revista a aspectelor generale ecografice:

a. numarul si pozitia fetilor

b. determinarea pozitiei stomacului si a situsului abdominal

c. determinarea pozitiei cordului

2. Efectuarea biometriei fetale

a. raportul cord/torace

b. diametrul biparietal

c. lungimea femurului

3. Obtinerea imaginilor standard cardiace

a. imaginea tetracamerala (4C)

b. imaginea pentacamerala (5C), din imaginea 4C cu transductorul inclinat spre vasele mari



c. imaginea axei lungi (ventriculul stg cu emergenta aortei si a ventricului dr cu emergenta arterei pulmonare principale)

d. imaginea axei scurte si a celor trei vase

e. imagine axei lungi cu includerea cavei inferioare

f. imaginea arcului aortic si ductul aortic

4. Examenul Doppler al vaselor mari

a. venele cave

b. arterei pulomonare comune

c. venelor hepatice

d. ductus venosus

e. formaen ovale

f. valvele atrioventriculare

g. valvele semilunare

h. arcului aortic

i. arterei ombilicale

j. venei ombilicale

5. Masuratori cardiace

a. diametrul valvelor atrioventriculare

b. diametrul valvelor semilunare

c. diametrul arterei pulmonare comune

d. diametrul aortei ascendente

e. ramurile arterei pulmonare

f. arcului aortic transvers

g. lungimii ventriculilor

h. diametrul ventriculilor la nivelul axului scurt

6. Examinarea ritmului si a frecventei cardiace

a. examinarea in modul M a miscarilor peretelui ventricular si atrial



b. examinarea Doppler a fluxurilor atriale si ventriculare.

In practica, insa, este imposibila obtinerea tuturor acestor elemente, in cazul fiecarui fat, din cauza unor conditii, care limiteaza explorarea, cum ar fi pozitia fatului, miscarile acestuia etc.

Dupa determinarea numarului de vase din cordonul ombilical, este necesara obtinerea aspectului undelor Doppler atat la nivelul arterei, cat si venei ombilicale. Pasul urmator este reprezentat de determinarea pozitiei fetale si de estimarea varstei de gestatie. Ulterior, este necesara stabilirea situsului organelor abdominale si al cordului.Va fi observata prezenta sau absenta lichidului la nivelul pericardului si cavitatii peritoneale. Abordul cavitatii toracice de catre vena cava inferioara si aorta va fi evidentiat ulterior.

Imaginea tetracamerala este cea mai usor de obtinut si permite identificarea atriilor, ventriculilor si septurilor corespunzatoare. La acest nivel, se masoara diametrele orificiilor mitral si tricuspidian, precum si lungimea ventriculilor. Imaginea 4C este inadecvata,insa,pentru evidentierea emergentei vaselor mari. Din pozitia aceasta,transductorul trebuie translat spre posterior,pentru a evidentia sinusul coronar si anterior pentru identificarea aortei. Cu aceasta ocazie,pot fi identificate uneori si venele pulmonare care abordeaza atriul stang.

Imaginea axei scurte a cordului poate fi obtinuta prin pozitionarea transductorului perpendicular fata de pozitia necesara pentru obtinerea axei lungi. Este utila pentru a identifica intrarea venelor pulmonare in atriul stg. Tot aceasta imagine permite masurarea diametrului ventricular drept si stang in diastola, masurare care trebuie efectuata la varful muschiului papilar al ventriculului stang. Translarea craniala a sondei din aceasta pozitie permite evidentierea diviziunii arterei pulmonare comune in cele 2 ramuri. Translarea spre caudal poate evidentia intrarea venei cave in atriul drept.

Imaginea celor 3 vase se obtine prin scanarea transversala a mediastinului fetal superior. Se evidentiaza astfel raporturile dintre vena cava superioara, artera pulmonara comuna si artera aorta. Artera pulmonara comuna este structura situata cel mai anterior si spre stanga si prezinta cel mai mare diametru. Artera aorta este pozitionata ceva mai la dreapta, iar vena cava superioara este cea mai posterioara, mai mica si situata cel mai spre dreapta. Cele 3 vase sunt aliniate pe o linie oblica, astfel incat perturbari ale alinierii lor sau ale diametrelor sugereaza patologia arteriala.

Imaginea axei lungi aliniaza ventriculul stang cu emergenta aortei. Se urmareste continuitatea valvelor mitrale cu cele aorticce si absenta conului subaortic. Se masoara diametrul aortei ascendente.

Imaginea celor 2 vene cave este stabilita prin examinarea cordului intr-un plan paralel cu locul unde vena cava inferioara abordeaza atriul drept. Se noteaza continuitatea venei cave la trecerea ei prin ficat si extinderea septumului primum spre atriul drept. Utilizarea efectului Doppler permite evidentierea unui flux normal prin foramen ovale (de la stg la dr), flux care se inverseaza in hipoplazia cordului stang.

Imaginea ductului arterial se obtine in planul care aliniaza emergenta de la nivelul ventriculului drept cu artera pulmonara comuna. La acest nivel, poate fi masurat diametrul arterei pulmonare comune, iar arcul ductal este foarte bine evidentiat. Poate fi apreciat fluxul prin duct si masurata velocitatea la acest nivel in modul Doppler. Pe masura ce ductul se conecteaza cu aorta descendenta, poate fi evidentiat istmul si stabilita directia fluxului sanguin.

Imaginea arcului aortic poate fi obtinuta prin plasarea fasciculului examinator dinspre partea dreapta anterioara inspre partea stanga posterioara a toracelui fetal. Efectul Doppler evidentiaza directia fluxului la acest nivel prin aorta asendenta, arcul transvers si aorta descendenta.

Ritmul si frecventa cardiaca trebuie evaluate prin identificarea evenimentelor mecanice asociate



sistolei si diastolei atriale, dar si ventriculare. Sistola atriala este evaluata prin utilizarea modului M la nivelul peretelui atrial lateral si cu ajutorul Doppler pulsat la nivelul fluxului prin valva atrioventriculara sau Doppler-tesut la nivelul peretelui lateral al atriului. Sistola ventriculara poate fi evaluata cu ajutorul modului M la nivelul peretelui ventricular liber, Doppler pulsat la nivelul valvei aortice, a emergentei arterelor de la nivelul ventriculilor sau Doppler-tesut la nivelul miocardului ventricular. Frecventa cardiaca se evalueaza prin masurarea intervalului dintre doua batai succesive.

Fig.1 - Imaginea tetracamerala atesta integritatea septurilor, orientarea cordului, axul cordului este la 45 grade fata de axul anteroposterior al toracelui.

Fig. 2 - Imaginea pentacamerala cu emergenta arterei aorte. De notat continuitatea peretelui arterei aorte cu septul.



Fig. 3 - Imaginea axului scurt al cordului inelul - aortic central, bifurcatia arterei pulmonare comune.

Fig. 4 - Imaginea celor 3 vase: VCS- artera pulmonara comuna; AO- aorta; VCS-vena cava superioara; AD- aorta descendenta. La acest nivel, se evidentiaza si canalul arterial intre artera pulmonara si aorta descendenta.



Fig. 5 - Arcul aortic cu emergenta vaselor capului si gatului.

Fig. 6 - Imaginea Doppler a incrucisarii vaselor mari.



Fig. 7 - Imaginea celor 2 vase mari (aorta si artera pulmonara comuna) la un nivel superior imaginii celor 3 vase.

| chestionar emc |

Bibliografie

American Society of Echocardiography Guidelines and Standards for Performance of the Fetal Echocardiogram, Journal of the American Society of Echocardiography July 2004 803-810.

American College of Radiology Standard for the Performance of Antepartum, Obstetrical Ultrasound, 2001; 18:610-4.

Copel JA si colab. - Fetal echocardiographic screening for congenital hearth diseses: The importance of four-chamber view, Am J Obstet Gynecol, 157:648-655 1987.

Ghi T si colab. - Incidence of major structural cardiac defects associated with increased nuchal translucency but normal caryotype, Ultrasound Obstet Gynecol.

Lisa Hornberger, Catherine Barrea - Diagnosis, natural hystory and outcome of fetal hearth disease. Pediatric Cardiac Surgery Annual of the Seminaries in Thoracic and Cardiovascular Surgery vol 4, 2001 229-243.



Quinones MA si colab. - ACC-AHA clinical competence statement on echocardiography: a report of American College of Cardiology- American Hearth Association- American College of Physicians –American Assoication of Internal Medicine task force on clinical competence (committee on echocardiography) J Am Coll Cardiol, 2003;41: 687-708.

Standards for the Performance of the Antepartum Obstetrical Ultrasound Examination Copyright 1994 by the American Institute of Ultrasound in Medicine.

Shi-Joon Yoo si colab. - Abnormal three vessel view on Sonography: a clue to the diagnosis of congenital herth disese in the fetus, Am J Radiol, 172 march 1999.

Winsberg F - Echocardiography of the fetal and new born heart, Invest Radiol, 7:152-158, 1972.

0 comentarii

/article.php?story=20070802134047349



Evaluarea Ecografica a Cordului Fetal

Documents

Transcript of Evaluarea Ecografica a Cordului Fetal