Evaluarea aparatului respirator

Aparatul respirator este compus din totalitatea organelor care asigura mecanismul respiratiei: al ventilatiei pulmonare si al hemostezei (schimburile de gaze de la nivelul alveolelor pulmonare).Exista 2 faze ale respiratiei: prima faza a respiratiei se desfasoara la nivelul plamanilor - respiratia externa sau pulmonara faza a doua are loc la nivelul celulelor si se numeste respiratie interna sau celulara.La nivelul celulelor se desfasoara procesele de oxidare lenta a substantelor organice simple, rezultate in urma digestiei, rezultand energia necesara functionarii organismului si produsi de dezasimilatie ce sunt eliminati pe diferite cai.Aparatul respirator este alcatuit din caile respiratorii si plamani. Caile respiratorii sunt prezentate printr-un sistem de conducte prin care aerul patrunde in plamani. Acest sistem se compune din cavitatile nazale, faringe, laringe, trahee si bronhii.

Componentele aparatului respirator sunt:1.Nasul si caile nazale2.Laringele3.Traheea4.Bronhiile principale5.Plamanii6.Arborele bronsic7.Lobul pulmonar8.Pleura

Nasul si cavitatile nazaleAcestea alcatuiesc un organ complex, cu functie respiratorie senzoriala. Exista doua organe strans legate intre ele, atat structural cat si functional si anume : nasul propriu-zis si cavitatile nazale numite si foase nazale. Nasul se reprezinta ca o proeminenta situata in mijlocul fetei si serveste ca organ de protectie pentru fosele nazale. Este alcatuit dintr-o radacina, o baza, un varf, doua fete laterale si trei margini sau muchii.

LaringeleLaringele este un segment al cailor respiratorii superioare care indeplineste doua roluri: conduce aerul catre plamani si reprezinta principalul organ al fonatiei. El se afla in regiunea anterioara a gatului sub osul hioid si inaintea faringelui. Are forma unei piramide triunghiulare prezentand la baza un varf, o fata posterioara, doua fete anterolaterale si trei margini. Baza: indreptata in sus spre faringe, este reprezentata de catre orificiul superior al laringelui. Varful: este indreptat in jos si se continua cu traheea. Fata posterioara formeaza peretele anterior al hipofaringelui si este acoperit de mucoasa faringiana. Fetele anterolaterale: in numar de doua (dreapta si stanga). Marginile sunt in numar de trei, doua posterolaterale si una anterioara. TraheeaEste un organ fibrocartilaginos, tubular care continua laringele intinzandu-se de la extremitatea inferioara a acestuia pana in mediastin unde se bifurca in cele doua bronhii principale sau pulmonare. Ea prezinta doua neregularitati numite depresiuni si anume depresiunea aortica, produsa la aorta si depresiunea tiroidiana produsa de glanda tiroida. Este un organ elastic, putandu-se alungi sau scurta ca un resort.Structura traheei:Este formata din trei tunici: mucoasa, fibroelastica si adventiceea. Tunica mucoasa este formata dintr-un epiteliu da tip respirator, pseudostratificat, prismatic, ciliat cu caliciforme si un corion. Tunica fibroelastica reprezinta scheletul de sustinere a traheei si este formata din 15-20 de inele sau arcuri incomplete deschise posterior, constituite din cartilaj lichid. Adventiceea este formata din tesut conjunctiv lax in care se gasesc vase, nervi si formatiuni limfoide.

Bronhiile principaleBronhiile principale (dreapta si stanga) sunt conducte care rezulta din bifurcarea traheei. Ele reprezinta ultimile segmente ale cailor respiratorii inferioare extrapulmonare si se intind de la ultimul inel traheal, numit si pintenul traheal, pana la hilul plamanilor, unde se impart bronhiile lobare. De la origine fiecare bronhie se imparte in jos, in afara si putin inapoi, catre flandrul respectiv, ambele formand un unghi de 75 grade 85 grade cu deschizatura in jos. Bronhia principala alcatuieste impreuna cu artera pulmonara si cu venele pulmonare de pe aceeasi parte pediculul pulmonar situat in hilul pulmonar. Plamanii Plamanii (drept si stang) alcatuiesc organele respiratorii propriu-zise, in care au loc schimbarile de gaze dintre organism si mediu ambient. Ei sunt asezati in cavitatea toracica de o parte si de alta a mediastinului.Mediastinul este un sept (perete) sagital, delimitat, anterior de peretele sternocostal, posterior de coloana vertebrala si lateral de fetele mediene ale celor doi plamani iar inferior de diafragm. In mediastin se gasesc: inima si vasele mari, esofagul, aorta, nervii vagi, canalul toracic, ganglionii limfatici si traheea.Forma plamanilor seamana cu cea a unui trunchi de con care prezinta : baza, un varf, doua fete si trei margini. Baza plamanului sau fata diafragmatica are forma unei suprafete triunghiulare concave, mulandu-se pe bolta diafragmului. Varful plamanului are forma unei bolte rotunjite. Se intinde de la costa a doua in sus depasind orificiul superior al cutiei toracice. Fata costala este convexa si se muleaza pe peretele toracic. Pe aceasta fata se gaseste un sant adanc care imparte plamanul in lobi, numit scizura sau fisura interlobara.Plamanul stang are o singura scizura care-l imparte in doi lobi : unul superior si unul inferior. Plamanul drept are doua scizuri: scizura mare, interlobara numita si oblica, comuna celor doi plamani si scizura accesorie sau orizontala care se desprinde din partea mijlocie a scizurii oblice. Plamanul drept are trei lobi : unul superior, unul inferior si altul mijlociu.Fata mediana sau mediastinala: este concava si se muleaza pe formatiunile care se gasesc in mediastin. Pe aceasta fata se gaseste hilul plamanului si niste depresiuni.Hilul plamanului reprezinta locul pe unde ies si intra elementele anatomice care alcatuiesc pediculul pulmonar: bronhia si venele pulmonare. El are forma unei rachete de tennis cu coada in jos, fiind asezate la jumatatea distantei dintre varful si baza plamanului.Pe fata mediastinala a plamanului stang se afla o impresiune data de arcul aortic (santul arcului aortic) si de aorta toracica (santul aortei toracice). Pe fata mediastinala a plamanului drept se afla impresia cardiaca, mai putin adanca decat cea din stanga. Marginea anterioara este convexa pe dreapta si concava pe stanga din cauza scizurii cardiace. Marginea posterioara este rotunjita, se muleaza pe santul costovertebral. Marginea inferioara este reprezentata de circumferinta bazei plamanului.Plamanul este alcatuit din doua categorii de formatiuni anatomice distincte: un sistem de canale aeriene intrapulmonare numit arborele bronsic si un sistem de saci in care se termina ramurile arborelui bronsic si care poarta numele de alveole pulmonare. La acestea se adauga tesutul conjunctiv. Acestea se organizeaza in lobi pulmonari, segmente pulmonare, lobi pulmonari si acini pulmonari.

Arborele bronsicArborele bronsic: reprezinta totalitatea bronhiilor intrapulmonare care rezulta din ramificarea bronhiilor extrapulmonare. Bronhiile principale se ramifica progresiv. Bronhia principala dreapta se imparte mai intai in bronhia lobara superioara care merge la lobul superior si in trunchiul bronsic intermediar. La randul lui se imparte in doua ramuri : bronhia lobara mijlocie si bronhia inferioara. Structura peretelui bronhiilor intrapulmonare difera in raport cu calibrul acesteia.Bronhiile lobare si segmentare: au o structura asemanatoare cu cea a traheei cu deosebirea ca lumenul lor este mai mic iar inelele sunt complete. Bronhiile interlobare au mucoasa de tip traheal iar in corionul acestuia se gasesc glande de tip seromuculos. Scheletul fibrocartilaginos este format din segmente de arcuri de forma lenticulara. Muschiul neted este slab dezvoltat. Adenticea este formata din tesut conjunctiv lax.Bronhiile intralobare care provin din diviziunea dicotomica a bronhiilor interlobare, au epiteliul mucoasei monostratificat, prismatic sau cubic, corionul este lipit de glande. Scheletul cartilaginous lipseste fiind inlocuit de un inel musculos.Bronhiile terminale au o structura mult mai simpla. Epiteliul lor este cubic sau usor turtit, lipsit de cili si de celule caliciforme. Corionul este slab dezvoltat.Bronhiile respiratorii sau acinoase se caracterizeaza prin faptul ca peretele lor este prevazut din loc in loc cu alveole pulmonare.

Lobul pulmonarLobul pulmonar reprezinta unitatea structurala si functionala a segmentelor pulmonare respective a plamanului. Mai multi lobi pulmonari formeaza un segment pulmonar care are aeratie si vascularizatie proprie. Lobul pulmonar este legat de arborele bronsic prin bronhiola intralobulara care provine din diviziunea dicotomica a bronhiilor interlobulare. Alveolele pulmonare sunt in numar foarte mare, circa 200 de milioane pentru ambii plamani.O alveola pulmonara este o formatiune veziculoasa care seamana cu un sac mic globules si care prezinta un orificiu ce se deschide in canalul sau aductul alveolar. Structura peretelui unei alveole este deosebit de complexa. Este alcatuit dinauntrul in afara, dintr-un epiteliu alveolar asezat pe o membrana bazala si o strama conjunctiva.Epiteliul alveolar este alcatuit din trei tipuri de celule alveolare care nu sunt altceva decat aspecte morfologice si functionale diferite ale uneia si aceleasi celule. Acestea sunt : celulele alveolare mici cu diametrul intre 4 6 cu un nucleu voluminos; celule alveolare mari cu diametrul intre 8 12 de forma poliedrica; celule alveolare libere cu diametrul de 15 care sunt fie fixate in epiteliu fie pe cale de desprindere.Membrana bazala pe care se afla epiteliul alveolar este subtire, constituit din micromolecule glicoproteice. Ea se aplica pe membrana bazala a capilarului sanguin pe care se aseaza celulele endoteliale. Stroma peretelui alveolar este formata dintr-o substanta fundamentala glicoproteica in care sunt incluse fibrele conlunctive, celule conjunctive si capilarele sanguine.Spatiile dintre lobulii pulmonar sunt umplute cu tesut conjunctiv lax format din fibre de colagen si elastice in care se gasesc elementele celulare, vase sanguine care alcatuiesc circulatia sanguina functionala si nutritiva, limfatice pulmonare si terminatii nervoase.

PleuraPlamanii sunt inveliti in niste membrane seroase care se numesc pleure. Rolul acestora este de a asigura alunecarea plamanilor pe peretii cavitatilor in care se gasesc in timpul miscarilor respiratorii. Pleura este alcatuita din doua foite care se gasesc in continuare una cu cealalta si care formeaza un sac inchis. Foita care inveleste peretii cavitatii toracice se numeste pleura parietala iar cea care inveleste plamanii se numeste pleura viscerala.

Fiziologia :Respiratia este functia sistemului respirator. Respiratia cuprinde 2 procese permanente:inspiratia si expiratia.Inspiratia este un proces activ prin care aerul incarcat cu oxigen patrunde prin caile respiratorii in plamani: muschii intercostali se contracta si ridica coastele si sternul muschiul diafragm coboara spre abdomen si trage de plamani volumul cutiei toracice se mareste aerul incarcat cu oxigen patrunde prin caile respiratorii si ajunge in alveole,iar de aici oxigenul trece in sange,fiind transportat la celulele corpului.Expiratia este un proces pasiv prin care aerul cu dioxidul de carbon este eliminat prin caile respiratorii: muschii intercostali se relaxeaza muschii diafragm se ridica si preseaza plamanii coastele si sternul apasa pe plamani volumul cutiei toracice revine la normal aerul cu dioxidul de carbon este eliminat prin caile respiratorii.

Simptome functionale 1. Durerea toracica : - acuta (debut brusc, denumita junghi) - cronica (instalare treptata, intensitate redusa) 2. Dispneea dificultate la respiratie; sete de aer. Poate fi acuta sau cronica. 3. Tusea expulzia violenta a aerului i corpilor strini din cile aeriene printr-un expir forat.

4. Expectoraia eliminarea prin tuse a produselor patologice (sput) din caile aeriene. - in astm, sputa este mucoasa, in cantitate mica - in edem pulmonar acut, sputa este rozie, spumoasa, abundenta - in bronita acuta/ cronica, TBC, sputa este muco-purulent.

5. Hemoptizia eliminarea, prin tuse, a sngelui din etajul subglotic al aparatului respirator.

Examenul fizic: Inspectie: Culorea tegumentelor si mucoaselor: cianoza a extremitatilor, calda; congestia conjunctivelor; Degete hipocratice; Frecventa respiratorie (bradipnee; tahipnee); Respiratie cu expir prelungit, suierator: wheezing; zgomot de porumbar; Atitudine anormala respiratorie a toracelui; Conformatie modificata a toracelui (globulos, deformat cifo-scoliotic, retractii localizate etc); Prezenta tirajului intercostal, subclavicular; Edeme periferice (cord pulmonar cronic). Percutie: Hipersonoritate; Matitate/submatitate (lichid/ condensari pulmonare). Ascultatie: Raluri bronsice (in expir) sau alveolare (inspir) Absenta murmurului vezicular (lichid).

Examen clinic

1. Aprecierea frecvenei respiratorii - eupnee: 14 16 respiraii/ min. - bradipnee: < 14 - tahipnee: > 16 - polipnee: > 30 - dispnee: respiraie dificila - apnee: intrerupere temporara a respiraiei 2. Perimetria toracic 3. Evaluarea gradului de dispnee la efort: Gradul I: dispneea apare la urcatul pantelor si scarilor, la peste 15-20 de trepte; Gradul II: dispneea apare si pe teren plat la ritmul impus de o persoanasanatoasa; Gradul III: dispneea apare si la mers pe teren plat in ritm propriu; Gradul IV: dispneea aparesi la activitatile uzuale imbracat, spalat,vorbit, etc Gradul V: dispneea este prezentasi in repaus.

4. Testul lumnrii La o distanta oarecare de gura pacientul tine o lumanare aprinsa in care suflaastfel incat sa tina aplecata flacara fara sa o stinga. Cu cat distanta intre gura si lumanare este mai mica, cu atat sindromul obstructiv este mai sever. Se mai poate cronometra timpul cat flacara ramane aplecata. Varianta testul expirului fortat se face un inspir maxim si apoiun expirfortat; se ausculta timpul expirului fortat cu stetoscopul si se cronometreaza (in mod normal 3-4 sec; la obstructivi se noteaza timpi de 6 sec sau chiar peste).Varianta testul chibritului lui Snider la 15cm de gura se tine un chibrit aprins si se incearca sa fie stins; pacientul care nu il poate stinge are un sindrom obstructiv.

5. Testul formarii bulelorde apaPacientul sufla printr-un tub introdusintr-o sticla cuapa;se sufla lent si continuu astfel incat sa se formeze bule intr-o suita continua.Cronometrareadurateiexpirului,adicaa perioadei deproducere abulelor este un bun test alvolumelor mobilizabile si al rezistentelor la flux; inaltimea apei in sticla reprezinta rezistenta interpusa.Acest test apreciaza evolutia bolii si a programului de recuperare.

6. Testul apneei:Se cere bolnavului ca, dupa un inspir maxim sa execute o apnee cat mai lungaposibil.In general,cu cat disfunctiarespiratorieestemaisevera, cuatatapneeaeste mai scurta, iar apneea dupa sfarsitul expirului este aproape imposibila.Este un test de apreciere a evolutiei bolii sau de eficienta a tratamentului aplicat.

7. Testul televizorului Observam pacientul in timp ce seuitala televizor (atentia pacientuluieste deviata de la propria respiratie) - se poate constata respiraia de repaus, influenat numai de condiiile patologice a bolnavului inu de factorii psihici.

8. Testul conversaiei i al cititului n timpul conversaiei cu bolnavul se observ atent modul n care acesta respir, dac seinstaleaz dispneea i care este intensitatea acesteia i dac apar fenomene de cianoz. De asemenea observ respiraia pacientului punndu-l s citeasc cu glas tare un text, solicitndu-i diverse ritmuri de citit. Efectuat de mai multe ori, acest test permite o apreciereasupra capacitii respiratorii, a volumului pulmonar, al gradului de obstrucie al cilor aeriene.

9. Autoevaluarea intensitii efortului fizic (Borg)

10. Testul de efort Scop: investigarea funcional a complexului cardio respirator n condiii de solicitare standardizat i controlat. Faze de rspuns la efort: 1) faza de adaptare (datorie de oxigen) : 3 4 min. 2) faza de echilibru funcional (steady state): durat variabil 3) faza de revenire (normalizarea valorilor parametrilor): 6 8 min. Etape: Pretestarea Testarea Posttestarea Parametri urmrii: FC (frecven cardiac), TA (tensiune arterial).

Pre - testarea : - informarea + acordul scris al pacientului - examenul clinic - EKG de repaus

Testarea: - se fixeaz electrozii i maneta tensiometrului; - acomodare (efort minimal), creterea treptat a sarcinii (10W/min.) pn la valoarea maximal; - !!! complicaiile (dureri precordiale, dispnee, cianoza, etc.) modificrile semnificative de puls, traseu E.K.G. sau valori tensionale determin ntreruperea probei. PostTestarea : - continuarea efortului (25 W) pentru evitarea colapsului circulator; - monitorizarea TA i EKG (5 min.); - clinostatism (30 min.)

Investigatii specifice aparatului respiratorInvestigarea imagistica a aparatului respirator: Radiografia toracica Radioscopiile toracice Explorari radiologice cu substante de contrast: Bronhografii (contrast radioopac iodat: lipiodol) Fistulografii; Explorarea CTtoracica RMN Explorare scintigrafica: Scintigrafie pulmonara de perfuzie; Scintigrafie pulmonara de ventilatie.

Radiografia toracicaEste o explorare medicala diagnostica care ofera informatii despre structura peretelui osos toracic, mediastinului, cordului si pulmonilor, prin explorarea acestora cu radiatii X.Explorareaestecontraindicata femeilor insarcinate si necesita consimtamantul informat al pacientilor.Explorarea necesita indepartarea hainelor si obiectelor metalice (bijuterii, ace de siguranta, nasturi radiiopaci), care pot determina artefacte radiologice.Se efectueaza in ortostatism, in inspir profund, blocat.Pentru studiul transparentei pulmonare distanta fata de sursa de radiatii este de 1,5m, in timp ce pentru aprecierea siluetei cardiace si a indicelui cardio-toracic (ICT) este de 2 m.

BronhografiaEste o explorare medicala diagnostica invaziva care permite diagnosticarea anomaliilor bronsice, efectuata prin administrarea contrastului radioopac iodat prin fibrobronhoscopie.Explorarea necesita consimtamantul informat al pacientului.

Computertomografia toracica (CT, Tomografia computerizata toracica)Este o explorare medicala diagnostica neinvaziva radiologica nativa sau si cu administrare de contrast iodat radioopac, care permite obtinerea unor sectiuni transversale ale peretelui toracic si organelor intratoracice la o rezolutie mare. Radiatiile X emise sub diferite unghiuri penetreaza diferit tesuturile. Imaginile obtinute sunt sectiuni transversal transtoracice efectuate la o distanta de 10 mm. Imaginile achizitionate sunt procesate digital, pe calculator si redate grafic ca tonuri de gri.Adminsitrarea parenterala i.v. a contrastului radioopac iodat hidrosolubil permite vizualizarea structurilor vasculare intratoracice.Explorareaestecontaindicata la femeile gravide, la pacientii alergici la iod sau cu insufieinta renala, la cei cu claustrofobie sau cu obezitate extrema.CT spiral de inalta rezolutieeste o varianta de CT cu rezolutie superioara, sectiunile fiind realizate la distanta de 1,5 - 2 mm, fapt care permite eliminarea artefactelor de miscare la pacientii necooperanti. Procedurile CTdureaza aproximativ 30 min.

Rezonanta magnetica nucleara (RMN) toracicaEste o explorare medicala diagnostica neinvaziva bazata pe capacitatea atomilor de H din tesuturi de a se orienta diferit intr-un camp magnetic la expunerea la unde de radiofrecventa.RMN are o serie de avantaje fata de CT: oferauncontrast mai bun intre structurile patologice si cele normale, permite vizualizarea structurilor vasculare, elimina artefactele osoase si poate fi repetat fara risc de iradiere.Explorareaestecontraindicata pacientilor cu obezitate morbida, celor cu claustrofobie, precum si persoanelor purtatoare de implanturi metalice (stimulatoare cardiace, tije metalice de osteosinteza, implanturi timpanice, pompe de perfuzie implantate etc). Procedura dureaza aproximativ 30 min.

Scintigrafia pulmonara de ventilatie si perfuzieSunt explorari medicale diagnostic neinvazive nucleare, care necesita consimtamant informat.Metodele permit identificarea si localizarea defectelor de perfuzie si, respective, de ventilatie prezente la nivelul pulmonilor.Explorarile sunt contraindicate in sarcina.Scintigrafia pulmonara de perfuziese realizeaza prin injectarea i.v. a unor macroagregate de albumina marcate cu Tc radioactiv, captarea pulmonara a radiotrasorului fiind masurata cu o camera de scintilatie.Pacientulesteplasat succesiv in diferite pozitii (decubit dorsal, ventral, lateral, pozitii oblice etc), gamma-camera inregistrand fixarea radiotrasorului pe filme radiologice sau Polaroide.Diametrul mare al microagregatelor marcate de albumina face dificila traversarea barierei pulmonare capilare, particulele ramananduntimpindelungat la nivelul microcirculatiei. Scintigrafia pulmonara de perfuzieestesensibila, dar putin specifica.Datele sunt modificate in tromboembolismul pulmonar, dar si in procesele parenchimatoase (pneumonii, emfizem, pleurezii).Scintigrafia pulmonara de ventilatiedetecteaza anomaliile de ventilatie cu ajutorul kryptonului sau a DTPA (acid dietilentriaminpentaacetic) marcat cu Tc radioactiv, inhalat de pacient prin intermediul unei piese bucale si masti faciale.Cand se utilizeaza DTPA marcat scintigrafia pulmonara de ventilatie se realizeaza inaintea celei de perfuzie.Daca se utilizeaza krypton, scintigrafia pulmonara de ventilatie se realizeaza inainte,in timpul sau dupa realizarea celei de perfuzie pulmonara.Concordanta topografica a defectelor de perfuzie si ventilatie pledeaza pentru boli ale parenchimului pulmonar, in timpceneconcordanta sugereaza tromboembolismul pulmonar.Scintigrafia pulmonara dureaza aproximativ 30 min.