71. Mieloproliferarile maligne Sindromul mieloproliferativ acut

LEUCEMIILE ACUTE Leucemiile acute (LA) reprezintă un grup heterogen de proliferări maligne ale celulelor stem pluri-/unipotente, caracterizate prin expansiunea clonală a unor celule imature care şi-au pierdut capacitatea de diferenţiere şi proliferare [9,15].

EPIDEMIOLOGIE

Incidenţa LA variază între 1-6.5 cazuri/100000 locuitori/an. • Leucemia acută limfoblastică (LAL) este mai frecventă la copii (cea mai des

diagnosticată neoplazie, x 4 ori faţă de LA non-limfoide) şi tineri (60% din cazuri la vârste <20 ani). Incidenţa specifică vârstei este bimodală: primul vârf de incidenţă apare între 2-4 ani, frecvenţa scade apoi în copilărie, adolescenţă, la adultul tânăr, şi un al doilea vârf de incidenţă (mai mic: 1% din toate neoplaziile şi 20% din LA) apare în decada a şasea de viaţă [2,9,15].

• LAM poate apare la orice vârstă dar este mai obişnuită la adulţi, incidenţa crescând cu înaintarea în vârstă (mediana vârstei la diagnostic este 64 ani). LAM reprezintă mai puţin de 15% din leucemii la copilul <10 ani şi 20-25% din cazuri la copii între 10-15 ani. Incidenţa brută a LAM la adulţi în Europa este de aproximativ 5-8 cazuri/100.000 locuitori/an (80-85% dintre leucemii). Mortalitatea este de circa 4-6 cazuri/100.000 locuitori/an [9,15,16].

ETIOLOGIE

Majoritatea cazurilor de LA nu au o cauză bine definită. Au fost identificaţi o serie de factori implicaţi în procesul de leucemogeneză: • Factorii de mediu – expunerea la radiaţii, benzen şi citostatice (în special

agenţii alchilanţi şi inhibitorii de topoizomerază II). • Evoluţia după o hemopatie clonală - în special LAM poate apare în evoluţia

unor boli clonale ale celulei stem hematopoietice ca: leucemia granulocitară cronică, policitemia rubra vera, trombocitemia esenţială, osteomielofibroza idiopatică, sindroamele mielodisplazice, hemoglobinuria paroxistică nocturnă [15].

• Virusurile – rol lor demonstrat la animale, iar pentru unele (ex. HTLV-1) şi pentru organismul uman.

• Factorii congenitali şi familiali – agregarea familială a unor cazuri de LA şi alte neoplazii hematologice, incidenţa crescută a LA la copiii cu deficite imunologice congenitale sau unele instabilităţi cromozomiale [15].

Pentru majoritatea cazurilor cauza rămâne necunoscută şi cazurile sunt considerate primitive. Pentru un număr mai restrâns de cazuri, apariţia LA se asociază unui context bine definit, cum ar fi: evoluţia altor hemopatii, alte neoplazii hematologice sau non-hematologice, sau alte afecţiuni ce au necesitat chimioterapie şi/sau radioterapie, cazuri considerate secundare.

CLASIFICARE

Tipurile de LA se diferenţiază în funcţie de tipul celular proliferant, manifestările clinice, evoluţie şi răspunsul terapeutic. Prima etapă a clasificării leucemiilor acute a presupus diferenţierea între LA limfoblastice şi cele non-limfoblastice (mieloide). Ulterior s-a efectuat o caracterizare cât mai completă a diferitelor stadii de maturare, atât pe linia limfoidă cât şi pe cea mieloidă. În acest scop, în afara analizei morfologice a celulelor leucemice s-au folosit tehnici citochimice, imunofenotipice, citogenetice, de biologie moleculară. CLASIFICAREA FAB

Clasificarea FAB descrie gradul de diferenţiere al celulei leucemice pe baza aspectului morfologic. Pentru diagnosticul pozitiv şi precizarea subtipului, examenul medular este indispensabil. Diagnosticul de LA este stabilit în prezenţa celulelor blastice într-un procent > 30% din totalul celulelor nucleate medulare.

Leucemiile acute limfoblastice Clasificarea FAB recunoaşte 3 subtipuri de leucemii acute limfoblastice (LAL), definite pe baza caracterelor morfologice ale celulelor leucemice (mărimea celulei, aspectul cromatinei nucleare, forma nucleului, aspectul nucleolilor, cantitatea de citoplasmă) [2,9]. • L1 – populaţie limfoblastică cvasiomogenă, cu celule mici (dublul dimensiunii

limfocitelor normale) cu un raport nucleo-citoplasmatic crescut. Reprezintă 80% din LAL la copil şi doar 30% din cele ale adultului.

• L2 – populaţie celulară mai heterogenă ca dimensiuni şi aspect, cu celule mai mari ca în L1; nucleu neregulat, cu cromatina mai heterogenă, unul sau mai mulţi nucleoli proeminenţi. Reprezintă 67% din LAL la adult şi doar 18-20% din cazurile la copil.

• L3 (de tip Burkitt, cu celule similare celor din limfomul Burkitt) – celule mari, cu nucleu regulat, cromatină fin granulară şi dispusă omogen, nucleoli mari; citoplasmă moderat abundentă, intens bazofilă şi vacuolară. Este forma cea mai rară (sub 3% din cazuri) şi cu prognosticul cel mai rezervat.

Leucemiile acute mieloblastice Sistemul de clasificare FAB recunoaşte 8 subtipuri de leucemii acute mieloblastice (LAM) sau non-limfoblastice. • Mo (LAM fără maturaţie, 2-3% din cazuri) – populaţie blastică formată din

mieloblaşti mari, agranulari ce pot fi uneori confundaţi cu cei din LAL2. Diagnosticul nu poate fi stabilit în microscopie optică (MO), ci doar pe baza demonstrării prezenţei granulaţiilor citoplasmatice în microscopia electronică (ME), a exprimării de către celulele blastice a unor antigene aparţinând liniei mieloide (CD13, CD33, mieloperoxidaza), ca şi absenţa exprimării antigenelor specifice liniei limfoide [2,7].

• M1 (LAM cu maturare minimă, 20% din cazuri) – populaţia blastică (80-90% din celulele non-eritroide) este formată din mieloblaşti mari cu rare granulaţii azurofile fine; în jumătate din cazuri sunt prezenţi corpii Auer. Diagnosticul este

pozitiv dacă >3-5% din celule reacţionează pozitiv pentru mieloperoxidază sau negru Sudan [2,7].

• M2 (LAM cu maturare, 20-25% din cazuri) – circa 30-80% dintre celulele non-eritroide sunt mieloblaşti bine diferenţiaţi, cu citoplasma bogată, cu număr variabil de granulaţii azurofile; în 65% din cazuri sunt prezenţi corpii Auer, iar în 10% dintre celule maturaţia depăşeşte stadiul blastic. Reacţia pentru mieloperoxidază este intens pozitivă, ca şi cea cu negru Sudan [2,7].

• M3 (LA promielocitară, 8-15% din cazuri) – populaţia mieloidă este dominată de prezenţa promielocitelor (patologice), celule mari cu nucleu rotund sau ancoşat, citoplasma

abundentă cu numeroase granulaţii azurofile, mai mari ca cele normale, cu corpi Auer aşezaţi în snopi, mascând adesea nucleul. Reacţia mieloperoxidazică este foarte intensă.

• Există şi o variantă microgranulară (20-25% din M3) – celule cu nucleu neregulat, lobulat, reniform sau similar celui monocitar; citoplasma conţine granulaţii fine. Deşi confundabilă cu M5, analizele citogenetice, citochimice şi ultrastructurale permit încadrarea acestei forme în M3 [2,7].

• M4 (LA mielomonocitară, 20-25% din cazuri) – în măduvă sunt prezenţi precursori ai liniilor granulocitare şi monocitare în proporţii variabile, fiecare linie reprezentând >20%, dar nu >80% din celulele nucleate. Mieloblaştii conţin corpi Auer. Monoblaştii sunt celule mai mari decât mieloblaştii, cu nucleu rotund/ovalar, cu cromatina fin dispersată, nucleoli evidenţi, citoplasma este abundentă, cu granulaţii azurofile. Există un număr crescut de monocite şi promonocite în sânge. Diagnosticul este completat de citochimie, cu reacţii pentru mieloperoxidază şi esteraze specifice şi nespecifice [2,7].

• M5 (LA monoblastică, 5% din cazuri) – monoblaştii, promonocitele şi monocitele reprezintă 80% din celulele non-eritroide. Reacţia pentru mieloperoxidază este negativă, cea pentru esteraza nespecifică fiind intens pozitivă. Există două variante: − M5a – 80% din celulele monocitare sunt monoblaşti, cu nucleu cu cromatina

fin granulară şi citoplasmă abundentă, bazofilă, agranulară. − M5b – monoblaştii sunt în număr mai redus, iar 20% dintre celule prezintă

maturaţie, având nuclei plicaturaţi, citoplasma albastră-cenuşie şi granulaţii fine [2].

• M6 (eritroleucemia acută, 5% din cazuri) – precursorii eritrocitari reprezintă >50% din celulele nucleate medulare, fiind caracterizaţi prin modificări megaloblastice şi anomalii nucleare, similare celor din mielodisplazii. Peste 20% din celulele nucleate sunt mieloblaşti (sub această cifră, se consideră a fi un sindrom mielodisplazic). Corpii Auer pot fi întâlniţi în 2/3 din cazuri. Citochimic, eritroblaştii sunt pozitivi pentru PAS şi esterază.

• Este descrisă şi o formă de eritroleucemie pură, fără prezenţa de mieloblaşti în măduva osoasă [2].

• M7 (LA megakariocitară, 1 % din cazuri) – numeroşi megakarioblaşti cu stadii diferite de diferenţiere: forme nediferenţiate, mai mici, cu nucleu cu cromatina densă, omogenă şi nucleoli greu vizibili, cu citoplasma redusă, sau forme diferenţiate, mai mari, cu cromatina fin granulară, citoplasma abundentă cu granulaţii azurofile. Se asociază cu creşterea fibrelor de reticulină, ceea ce face adesea dificilă puncţia medulară. În general diagnosticul este dat de examenele citochimice, imunofenotipice (prezenţa markerilor specifici) şi ultrastructurale (prezenţa peroxidazei plachetare) [2].

CLASIFICAREA IMUNOLOGICĂ

Permite diferenţierea – în funcţie de markerii antigenici exprimaţi pe suprafaţa sau în citoplasma blaştilor – între LAL şi LAM, şi identifică diferite subtipuri corespunzătoare stadiilor de diferenţiere celulară [1,7].

TABEL 1. Markerii imunofenotipici de lineaj celular (subclasificarea LAL) [7] Citoplasmă

Markeri pozitivi Markeri negativi

Linia T TI (protimocite) CD3 CD7 Alţi markeri T TII(timocite imature) CD3 CD7,CD2,CD5 CD1,CD3 TIII (Tcortical) CD3 CD1a CD3 TIV (Tmatur) CD3 CD3 CD1 Linia B BI (pro-B) CD79a CD19,CD22 CD10,cμ, sIg BII(pre-B) CD79a CD19,CD22,CD10 cμ, sIg BIII (pre-B tranziţional) CD79a CD19,CD22, cμ sIg BIV (B matur) CD79a CD19, CD22,sIg Linia mieloidă MPO CD13,CD33,Cd117,CD65s,

CD64,CD14,CD15 Linia megakariocitară CD61,CD41,CD42