Universitatea de Medicina si Farmacie „Gr.T. Popa” Iasi

Facultatea de Medicina Dentara

APLICAREA MODERNĂ A UNUI DISTRIBUTOR DE FORȚE VERTICALE SKINNER PENTRU EXTENSIA DISTALĂ A UNEI

PROTEZE PARȚIALE MOBILIZABILE: RAPORT CLINIC

Coordonator: Prof. Univ. Dr. Norina FornaÎndrumător: Dr. Roxana Ionela Vasluianu

Studenta: Tabarcea Narcisa-Elena

Anul V, Grupa 2

Materia: Edentatie Partial Intinsa

IASI 2014

Acest articol descrie reabilitarea protetica a unui pacient edentat parțial prin intermediul unei proteze mobile concepută pentru a distribui forțele către baza protezei și dinții stâlpi. Distribuitorul de forțe Skinner este considerat ca fiind o variantă alternativă în terapia pacienților cu edentație parțială.

Studiile demagrafice curente indică o creștere dramatică a pierderii dinților în subgrupul mai în vârstă a populației, creștere ce se estimează să fie în continua urcare până în 2050. Ca urmare, este de așteptat o creștere a numărului de pacienți edentați parțial și este rezonabil să presupunem ca medicii stomatologi să fie însărcinați cu gestionarea unui număr tot mai mare de pacienți prin diferite variante de restaurări protetice.

O proteza parțială mobilă clasică clasa I Kennedy se întinde de la dinții stâlpi naturali, situați anterior și se întinde bilateral spre posterior în dreptul segmentelor edentate. Disparitatea de sprijin între dinții stâlpi naturali și crestele edentate face ca riscul de deteriorare a ambelor în timpul exercitării forțelor masticatorii să fie foarte ridicat. Din punct de vedere istoric, în perfecționarea design-ului protezelor parțial mobilizabile s-a acordat multă atenție în încercarea de a direcționa transmisiei presiunilor diferit între creasta reziduală și dinții de sprijin. Una dintre aceste modificări este si distribuitorul de forțe Skinner, care este destinat pentru a permite o distribuție egala a sarcinilor funcționale de-a lungul crestelor edentate și în același timp să minimalizeze forțele non-axiale exercitate asupra bonturilor.

Atunci când majoritatea sau toți dinții mandibulari posteriori lipsesc, restaurarea protetică reprezintă o importanta provocare biomecanică. În cazul în care ariile edentate sunt mărginite posterior de dinți naturali viabili ( clasa I si a II-a Kennedy), un design biomecanic optim pentru proteza amovibilă devine deosebit de problematic.

Când situația clinica este favorabilă, utilizarea implanturilor dentare poate facilită suportul pentru lucrările protetice planificate. Cu toate acestea, condițiile anatomice, biologice si biomecanice frecvent întâlnite în partea posterioară a arcadei mandibulare contraindică utilizarea implanturilor dentare. În plus, anumite afecțiuni medicale, dorința de a evita o intervenție medicală majora sau resurse financiare insuficiente împiedica pe unii pacienți să opteze pentru o variantă terapeutică pe baza de implanturi dentare. În aceste cazuri este de dorit identificarea unei soluții viabile de tratament protetic care să realizeze îmbunătățirea funcțiilor, un confort acceptabil și o gestionare biomecanica optimă a țesuturilor reziduale.

Design-ul optim, execuția și gestionarea extensiei distale a protezei amovibile trebuie făcute în concordanță cu suportul disponibil pentru restaurare. Proteza parțial mobilizabilă pentru edentația clasa I Kennedy prezintă un suport în zona anterioară dat de dinți stâlpi naturali stabili și de către țesuturile parodontale sănătoase. Posterior, această restaurare protetică se sprijină de țesuturile moi relativ rezistente ale crestelor edentate. Dezechilibrul dintre distribuția forțelor

între suportul disponibil face ca proiectarea acestor proteze să necesite o analiza foarte atentă pentru a evita accidentele mecanice și/sau biologice. Când dinții artificiali ai protezelor parțiale mobilizabile sunt supuși forțelor ocluzale, baza protezei este împinsă către țesuturile moi. Deoarece dinții stâlpi naturali în general nu sunt capabili de deplasări verticale asemănătoare, întreaga proteza se va roti în jurul unui punct de sprijin situat la nivelul dintelui de sprijin. Această rotație a protezei are potențialul de a contribui la deteriorarea sistemelor de sprijin disponibile, a osului, a țesuturilor moi posterioare, mobilitatea dinților stâlpi anteriori și degradare parodontală.

Principiile biomecanice în proiectarea unei proteze parțiale mobilizabile îndrumă practicienii să acorde o mare atenție impactului pe care forțele apărute în timpul exercitării funcțiilor le au asupra suportului dento-parodontal restant. Conform lui Boucher, “ Stress-ul exercitat asupra dinților și asupra restaurărilor protetice de către forțele ocluzale trebuie să corespundă capacității de adaptare ale țesuturilor, sau altfel acestea nu vor fi capabile să compenseze și sa se adapteze și în final se va ajunge de distrugerea lor”.

Pâna în prezent au fost prezentate diferite mecanisme care fac transferul forțelor ocluzale între proteze și dinții stâlpi.

La fel de important este și transferul forțelor funcționale între proteza parțială mobilizabilă și crestele edentate. La acest nivel presiunea a fost descrisă ca forța pe unitatea de suprafață cu cofactori temporali (durată, intensitate și frecvență) și direcționali.

Craig și Farah au demonstrat că suprasolicitarea extensiei distale a protezei parțiale mobilizabile au dus la o concentrare mare de forțe asupra osului de suport și ligamentelor parodontale a premolarilor doi de sprijin, precum și forțe de forfecare asupra celorlalte bonturi. Concluzia lor a fost că cu cât este mai subțire mucoasa crestelor edentate, cu atât este mai mare tensiunea și forța de presiune transferate asupra dinților stâlp.

Mensor a cercetat curbele medii de presiune exercitate asupra crestelor edentate de către diferite modele de proteze amovibile. Acesta a ajuns la concluzia că forțele ce se exercită asupra unei proteze convenționale parțial mobilizabilă clasa I Kennedy sunt atât de forfecare cât și de rotație; o proteză amovibilă ce încorporează un director de presiune tip balama dezvoltă doar forțe de forfecare, în timp ce o proteza ce conține un director de presiune vertical elastic nu a dezvoltat nici forțe de forfecare, nici forțe de rotație asupra sistemului stomatognat.

Când este integrat în extensia distală a protezei parțiale mobilizabile, distribuitorul de forțe verticale Skinner este destinat să permită o repartizare egală a forțelor de-a lungul crestelor edentate și simultan să minimalizeze presiunea asupra dinților stâlp. Scopul este de a conserva pe termen lung dentiția rămasă.

Scopul acestui raport clinic este de a ilustra și a descrie elementele cheie de proiectare și execuție clinică pentru distribuitorul de forțe Skinner.

PREZENTARE DE CAZ

O femeie în vârstă de 60 de ani s-a prezentat la cabinetul particular al autorului declarând că nu mai este mulțumită de estetica protezei totale maxilare și că proteza parțială mobilizabilă clasa I Kennedy mandibulară nu mai asigură confortul și o buna desfășurare a funcțiilor. Antecedentele medicale generale și personale au fost nesemnificative, cu excepția faptului că fuma un pachet de țigări pe zi. Acesteia i s-a prezentat diferite variante terapeutice în ultimii 10 ani, inclusiv variante ce implicau adiție de os și plasarea de implanturi dentare. Pacientul a considerat ca toate variantele terapeutice ce constau în aplicarea de implaturi dentare fiind inacceptabile și inaccesibile. Acesta și-a exprimat dorința de a i se conserva unitățile odontale restante și de a i se întocmi noi proteze mobile maxilare și mandibulare. (Fig. 1)

După ce s-a realizat examinarea extraorală și intraorală a pacientului, s-au înregistrat amprente preliminare maxilare și mandibulare pentru a ajuta la stabilirea diagnosticului. S-a mai înregistrat și dimensiunea verticala a feței, raporturile interarcadice în relație centrică și în relație de protruzie cu ajutorul machetelor de ocluzie. Modelele funcționale au fost montate într-un articulator (Denar Mark 330; Whip Mix Corp, Louisville, Ky). Au fost confecționate machetele de ceară a protezelor maxilară și mandibulară și apoi au fost evaluate funcția estetică și funcția fonetică.

Fig. 1 Situația clinica inițială a mandibulei înainte de începerea terapiei

Fig. 2 Componentele scheletului metalic. (A) minim 1 mm între adâncimea anatomiei ocluzale și marginea superioară a barei; (B) tăieturi de aproximativ 1 mm pentru a se

asigura mișcarea fiziologică a bazei; (C) 1 mm de metal de la marginea superioară ajustată a barei și gaura pentru tijă; (D) 1 mm pentru gaura pentru tijă inițială; (E) 1 mm alungire a găurii pentru tijă pentru mișcarea fiziologică a bazei; (F) aproximativ 2 mm de

la gaura pentru tijă până la suprafața inferioară a barei.

Pentru evaluarea spațiului protetic potențial au fost folosite modelele funcționale montate în articulator și machetele din ceară a viitoarelor proteze. Modelul funcțional mandibular a fost analizat pentru a se identifica locul de inserare a protezei, axul de implantare a dinților stâlpi și pentru a se proiecta design-ul protezei parțiale mobilizabile. Pe baza datelor transmise de către medicul stomatolog, spațiul de restaurare disponibil și studiul de model, varianta terapeutică pentru acest pacient a inclus o proteza parțial mobilizabilă mandibulară ce încorporează un distribuitor de forțe verticale Skinner și o proteză totală pentru maxilar.

Pentru a se putea aplica un distributor de forțe verticale Skinner trebuie îndeplinite urmatoarele condiții: un spațiu interarcadic de minim 7 mm între creasta edentată parțial și vârful cuspidului antagonistului (Fig. 2); cadrul primar trebuie să asigure sprijinul și retenția de dinții stâlpi prin croșete convenționale; o bară orientată perpendicular pe planul ocluzal ce se întinde de-a lungul crestei edentate trebuie să fie proiectată din placa de ghidare distală a scheletului primar; deasupra barei scheletului primar marginile trebuie îngroșate pentru șaua protezei și dinții artificiali; adaptarea dintre șaua protezei și bara metalică trebuie să permită o mișcare verticală relativă intre scheletul primar și șea; unirea dintre segmentul protetic și scheletul primar se realizează printr-o tijă ce se fixează în bară (Fig. 4).

Fig. 3 Șeaua protezei se adaptează perfect scheletului metalic, prezintă o gaură pentru tijă și asigură retenție pentru dinții artificiali

Fig. 4 Șeaua protezei se conectează de scheletul metallic initial prin intermediul unor tije

Fig. 5 Fereastră în baza protezei pentru a descoperi tija

O amprentă finală mandibulară s-a realizat cu ajutorul unui hidrocoloid ireversibil ( Jeltrate; Dentsply Caulk, Milford, Del) preparat la vacuum-malaxor. Amprenta a fost transformată în

model, folosindu-se ghips dentar tip IV (Die Keen Die Stone; Heraeus Kulzer, LLC, South Bend, Ind). Scheletul intermediar al protezei parțial mobilizabile a fost apoi confecționat, incorporându-se croșete clasice, o bară linguală ca și conector principal și bare distale.

Scheletul inițial a fost aplicat în cavitatea orală a pacientului și au fost făcute adaptările prin proceduri clinice standard. Apoi, acesta a fost aplicat pe modelul final pentru a se realiza un model modificat. Crestele edentate au fost despovărate prin intermediul cerii. Borduri de rășină fotopolimerizabilă (Triad Den- ture Base Resin; Dentsply Intl, York, Pa) au fost atașate de barele scheletului. Intraoral, extensii periferice au fost adaptate cu material de amprentă plastic (Kerr USA, Romulus, Mich) și matrița bordurii a fost finalizată. Amprenta modelului modificat a fost înregistrată cu material de amprentă fluid (Imprint III; ESPE 3M Dental Products, St Paul, Minn). Pentru a ghida înregistrarea relației centrice s-au confecționat pene de măsurare (Huffman Leaf Gauge; Huffman Dental Products LLC, Springfield, Ohio). In laborator, au fost înlăturate segmentele edentate ale modelului final și a fost turnat modelul modificat în ghips dentar tip IV (Die Keen Die Stone; Heraeus Kulzer LLC). Modelul mandibular fost montat modelului maxilar pentru a completa proteza. Au fost confecționate șeile protezei pentru a se potrivi barelor (Fig. 4). O gaură a fost făcută în fiecare bară și a fost marcată poziția ei pe șeile protezei. S-au realizat 18 tije din sârma calibrată și au fost introduse în găurile din bare pentru a conecta șeile protezei de bare. Au fost aleși dinții artificiali (Portrait; Dentsply Intl). O cavitate mezio-distală a fost făcută în învelișul bordurii în zona posterioară pentru a ajuta la montarea dinților artificiali. După finalizare, macheta protezei din ceară a fost inserată în cavitatea orală a pacientului pentru a se verifica dacă dimensiunea verticală este corectă și dacă se respectă relația centrică. După ce tijele au fost aplicate și scheletul a fost atașat de șeile protezei, finalizarea acesteia s-a realizat prin metode convenționale. După finalizare, aceasta a fost inserată pacientului provizoriu pentru a fi evaluată și a se adapta.

Fig. 6 Tăieturi de aproximativ 1 mm a marginii superioare a barei împreuna cu alungirea cu 1 mm a găurii pentru tijă pentru a asigura mișcarea verticală a segmentului superior. Crestarea distală a barei împiedică ridicarea protezei cu alimente lipicioase

S-au efectuat ajustări ocluzale (AccuFilm; Parkell, Inc, Edgewood, NY) înainte de a activa ruptorul de forțe al protezei parțial mobilizabile. Pentru a determina gradul de deplasare verticală a protezei în timpul aplicării forțelor asupra zonei ei posterioare a fost determinat gradul de compresiune a țesutului crestelor edentate în mai multe zone cu ajutorul unei chiurete de mână. S-au notat valorile ce depășeau 1 mm de compresiune asupra țesuturilor. Segmente protetice ale protezei parțiale mobilizabile au fost îndepărtate de pe scheletul metalic la nivelul unor ferestre tăiate în șeaua linguală a protezei și au fost descoperite tijele (Fig. 5). Tăieturi adânci de 1 mm au fost realizate pe suprafața superioară a ambelor bare (Fig. 6). Suprafețele superioare ale barelor au fost apoi uniform șlefuite cu 1 mm și au fost rotunjite unghiurile, finisate și lustruite. Găurile pentru tije au fost alungite 1 mm în direcție apicală pentru a asigura o mișcare fiziologică a protezei în timpul acțiunii forțelor funcționale. Proteza parțial mobilizabilă a fost reasamblată și a fost verificată libertatea de mișcare între segmentul șeile protetice și segmentul metalic. (Fig. 7). Rășină acrilică activată chimic (Repair Resin; Dentsply Intl) a fost folosită pentru a sigila deschiderile din dreptul tijelor din proteză și pentru a restabili conturul și finețea peretelui lingual al protezei. Proteza finală a fost aplicată pacientului (Fig. 8,9). Acesta a revenit la 24 de ore de la inserarea protezei si nu a solicitat nicio modificare.

Fig. 7 Proteza parțial mobilizabilă ansamblată incluzând bara ajustată, gaura pentru tija alungită, șeile conectate la scheletul metalic și tija ce conectează întreg ansamblul. Săgeata albastra indică

forțele ocluzale care duc la mișcarea independentă a șeilor

Fig. 8 Proteza finală

Fig. 9 Situație finală

DISCUȚII

O atenție specială ar trebui să fie acordate restaurărilor protetice ce încearcă să compenseze dezechilibrul dintre dinții stâlpi restanți și creastă edentată reziduală. Relația dinamică între aceste proteze și sistemele lor de sprijin este complicată. Design-ul protezei propuse de C. N. Skinner vine ca o soluție biomecanică ce intenționează să menajeze dinții stâlp și să distribuie în mod egal forțele funcționale ce sunt realizate de proteză crestei edentate restante. Condițiile care limitează aplicarea distribuitorului de forțe verticale Skinner sunt dinți stâlp scurți și dimensiunea verticală a spațiului protetic insuficientă. Când dinții stâlpi sunt scurți anumite componente ale scheletului metalic se pot proiecta deasupra planului de ocluzie, împiedicând orice posibilitate de mișcare verticală a segmentului protetic. Cu alte cuvinte, pentru a putea fi considerat o variantă terapeutică distribuitorul de forțe verticale Skinner trebuie să existe o

înălțime de minim 7 mm a spațiului protetic potențial. Înlocuirea suprafețelor ocluzale cu unele metalice sau realizata într-o singură unitate a complexului șei-dinți artificiali ar putea compensa unui spațiu redus ca înălțime.

REZUMAT

Acest raport clinic descrie fabricarea un și plasarea unei extensii distale a unei proteze parțial mobilizabile ce încorporează un distributor de presiune cu scopul de a menaja țesuturile dure și moi. Prin încorporarea capacității de deplasare verticală a segmentelor protetice în momentul în care asupra lor se exercită forțe funcționale, presiunea va fi uniform distribuită de-a lungul crestelor edentate și forțele non-axiale exercitate asupra dinților stâlpi reduse. Aplicarea contemporană a distributorului de forțe verticale Skinner oferă confort și durabilitate unui grup de pacienți compromis și complex care necesită restaurări protetice în zona posterioară a cavității orale.

REFERINȚE

1. US Bureau of the Census. Statistical ab- stract of the United States: 2006. Table 12. Resident population by age and sex: 2005 to 2050. Washington, DC: US Bureau of the Census; 2006;14. 2. Douglass CW, Shih A, Ostry L. Will there be a need for complete dentures in the United States in 2020? J Prosthet Dent 2002:87:5-8.

3. Skinner CN. Physiological partial dentures. J Okla State Dent Assoc 1965;55:21-4.

4. Phoenix RD, Cagna DR, DeFreest CF. Stew- art’s clinical removable partial prosthodon- tics, 4th ed. Chicago: Quintessence Publish- ing Company, 2008, p. 95-117; 339-50.

5. Schneid TR, Mattie PA. Implant-assisted removable partial dentures. In: Stewart’s clinical removable partial prosthodontics, 4th ed. Phoenix RD, Cagna DR, DeFreest CF, eds. Chicago: Quintessence Publishing Company, 2008, p. 259-77.

6. Kabcenell JL. The resilient partial denture. NY State Dent J 1970;36:492-5.

7. DeVan MM. The prosthodontic problem - Its formulation and suggestions for its solu- tion. J Prosthet Dent 1956;6:291-301.

8. Steiger AA, Boitel RH. Precision work for par- tial dentures. A technical manual for office and laboratory. Zurich: Stebo, 1959, p. 143-74.

9. Preiskel HW. Precision attachments in dentistry, 2nd ed. St. Louis: The C.V. Mosby Company, 1973, p. 22-36.

10.Clayton JA. A stable base precision attach- ment removable partial denture (PARPD): theories and principles. Dent Clin North Am 1980;24:3-29.

11.Kotowicz WE. Clinical procedures in precision attachment removable partial denture construction. Dent Clin North Am 1980;24:143-64.

12.Feingold GM, Grant AA, Johnson W. The effect of partial denture design on abut- ment tooth and saddle movement. J Oral Rehabil 1986;13:549-57.

13.Renner RP, Boucher LJ. Removable partial dentures. Chicago: Quintessence Publish- ing Company, 1987, p. 209-48.

14.Mensor MC Jr. The rationale of resilient hinge-action stress breakers. J Prosthet Dent 1968;20:204-15.

15.DeVan MM. The nature of partial denture foundation: Suggestions for its preserva- tion. J Prosthet Dent 1952;2:210-8.

16.Boucher CO. Current clinical dental terminology, St. Louis: C.V. Mosby Company, 1963, p. 348

17.Kratochvil FJ. Influence of occlusal rest position and clasp design on move- ment of abutment teeth. J Prosthet Dent 1963;13:114-24.

18.Clayton JA, Jaslow C. A measurement of clasp forces on teeth. J Prosthet Dent 1971;25:21-43.

19.Krol AJ. RPI clasp retainer and its modifica- tions. Dent Clin North Am 1973;17:631-49. 20.Browning JD, Meadors LW, Eick JD. Move- ment of three removable partial denture clasp assemblies under occlusal loading. J Prosthet 1986;55:69-74.

21.Craig RG. Farah JW. Stresses from loading distal extension removable partial dentures. J Prosthet Dent 1978;39:274-7.

22.Skinner CN. Physiological partial dentures. J Okla State Dent Assoc 1965;55:17-8.

23.Rudd KD, Morrow RM, Feldmann EE, Espi- noza AV, Gorney C. Waxing and processing. In: Dental laboratory procedures: complete dentures, Volume 1. RM Morrow, KD Rudd, JE Rhodes St. Louis: The C.V. Mosby Company, 1986, p. 276-311; 312-38; 348.

Corresponding author: Dr Kyle S. Schulz 3911 Outlook Blvd Pueblo, CO 81008 Fax: 719-544-6777 E-mail: nodcdrschulz@msn.com

Copyright © 2013 by the Editorial Council for The Journal of Prosthetic Dentistry.