I

MINISTERUL SNTII DIN MOLDOVA

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

CATEDRA de ENDOCRINOLOGIE

FOAIE DE OBSERVAIE CLINICeful catedrei: d.h..m. prof. universitar Zinaida Anestediadi,

Conductorul grupei: d..m., as.univ. Tudose Tamara

Studentul prezentator: Suprovici Andrei

Facultatea: Medicin general

Grupa: 1524

Anul: V

CHIINU 2007

I. Datele de anchet.

Nume, prenume, nume dup tat: Camerzan Petru Ion

Sexul: masculin

Data i anul naterii: 1.VIII.1968, 35 de ani

Locul de trai: raionul Cantemir, satul Sadc

Profesia i specialetatea: lucrtor la ferm, n prezent invalid de gradul II

Data internrii: 22.XII.2003, ora 11:50

Instituia ce a trimis pacientul: policlinica republican, medic Rotari E.N.

DIAGNOSTICUL:

De trimitere: Diabet zaharat tip I, form grav. Polineurit diabetic

De internare: Diabet zaharat tip I, form grav. Polineurit diabetic

Clinic de baz: Diabet zaharat tip I, form grav decompensat. Micro angioflebopatie diabetic generalizat. Micro angioflebopatie diabetic a membrelor inferioare. Enteropatie diabetic, pancreatit cronic recidivant. Encefalopatie discirculatorie. Hemi-rezecie gastric.

II. Plngerile bolnavului la mimentul curaiei

Pacientul la interogare prezenta urmtoarele acuze:

sete, pn la 5 litri n 24 de ore

uscciune n gur

slbiciune

cefalee

amorirea picioarelor

dureri n muchii membrelor inferioare

balonarea abdomenului

diaree

III. Anamneza bolii

Pacientul se consider bolnav timp de 5 ani, cnd pentru prima dat s-a adresat la terapeutul din raionul Cantemir, cu urmtoarele acuze : polidipsie pronunat, pn la 20 de litri de ap pe zi, care a evoluat tipmp de 2 luni. De asemenea prezenta acuze de puliurie, perderi n greutatea corporal pn la 15-20 de kg. Terapeutul a indicat analiza la glucoz care a i evideniat diabetul zaharat. A primit insulinoterapie regulat timp de 5 ani, dar la 1 an i jumtate de la stabilirea diagnozei, a suportat com hiperglicemic, care s-a instalat n urma insuficienei de insulin, ce a durat timp de 36 de ore, de la ultima injectare a acesteia. Boala decurge greu, cu dese subcompensri i au aprut deja i complicaii vasculare. Se trateaz regulat la clinician, i este prezent fregvent n staionar. Ultima dat, n luna februarie 2003, s-a tratat n SCR n secia de endocrinologie. n staionar s-a depistat TBC de tip pulmonar.

n prezent s-a internat cu scop de tratament i pentru a putea obine documentaia necesar pentru a fi prezentat la comisia de expertiz medical a vitalitii.

IV. Anamneza vieii

Pacientul a avut o copilrie linitit, este cstorit, are doi copii. n anul 1985 a suportat o hepatit viiral, n 1993 a suportat o intervenie chirurgical : hemi-rezecie pe stomac, de asemenea a avut ulcer duodenal.

Din deprinderi vicioase:

fumatul i alte subst toxice nu utilizeaz.

alcool, vin nu utilizeaz .

Nu a suportat HIV-SIDA, BTS.

Nu este alergic la medicamente, blan de animale i polen de plante.

V. Tratamentul primit

Schema de tratament indicat timp de ultimii ani : insulin Actropid : 8:00 20 UA + 14:00 25 UA + 18:00 20 UA + 22:00 10 UA. Glucoza n snge 17,0 mmol/l.

VI. Anamneza de familie i deprinderi nocive

Din spusele pacientului n famile nu au mai fost persoane care s sufere de diabet zaharat. De asemenea nu au fost depistate eridocolaterale care au suferit de diabet zaharat. Condiiile de via suntr relativ satisfctoare.

VII. Datele obiective

Starea general : satisfctoare

Contiina: clar

Poziia bolnavului: activ

Expresia feei: obinuit

Tipul constituional: normostenic

Starea de nutriie: normotrofic

Examenul general:

Tegumentele i mucoasele vizibile roz-pale curate

esutul celuloadipos subcutan: plica de 1 cm

Ganglionii limfatici periferici: nu sunt palpabili

Muchii: n stare satisfctoare

Sistemul osteo-articular: este adecvat vrstei

Pulsaia vascular pe membrele inferioare este sczut

Tlpile picioarelor sunt reci

SIATEMUL RESPIRATOR:Acuze :

balonarea abdomenului

Inspecia :

Aripele nasului nu particip la actul de respiraie

Respiraia este mixt, gura nu particip la respiraie

Forma cutiei toracice este simetric

Respiraia este ritmic

Frecvena respiraiei este de 20 /min

Palpaia :

Elasticitatea i mobilitatea cutiei toracice sunt bune

Vibraia vocal este simetric uniform bun

Percuia :

Percutor s-a determinat - sunet clar pulmonar

nlimea apexurilor pulmonare

ParametriPlmnul dreptPlmnul stng

Anterior2 cm supra clavicular2 cm supra clavicular

PosteriorLa nivelul apofizei spinoase C VIILa nivelul apofizei spinoase C VII

Limea benzilor Krnig6 cm6 cm

Limita pulmonar inferioar

LiniaPlmnul dreptPlmnul stng

Parasternal Spaiul IV intercostal-

Medioclavicular Coasta V-

Axilar anterioarCoasta VICoasta VII

Axilar medieCoasta VIICoasta VIII

Axilar posterioarCoasta VIIICoasta IX

Scapular Coasta IXCoasta XI

Paravertebral Coasta XApofiza vertebrei ThXI

Plmnul dreptPlmnul stng

Mobilitatea limitei inferioare3,5 cm3,5 cm

Auscultaia :

Auscultativ se determin murmur vezicular, nu sunt prezente raluri

SISTEMUL CARDIO-VASCULAR:

Acuze :

( nu prezint

Inspecia :

ocul apexian nu se vizualizeaz

Nu se determin pulsaia patolojic a arterelor carotode i venelor jugulare.

Palpaia :

ocul apexian se determin n spaiul V intercostal, pe linia medioclavicular. Amplitudinea mare, vastitatea 1,5 cm, puterea i rezistena sunt medii.

Pulsaia epigastric lipsete

Percuia :

Limitele matitii relative a cordului

DreaptaStngaSuperioar

1,5 cm lateral de la marginea dreapt a sternuluiLa 1,5 cm lateral de linia medioclavicular, n spaiul V intercostal La nivelul coastei stngi III, pe linia parasternal

Limitele matitii absolute a cordului

DreaptaStngaSuperioar

Corespunde liniei sternale stngiPe linia medioclavicularSpaiul III intercostal stng, pe linia parasternal

Auscultaia :

Auscultativ zgomotele cardiace ritmice, clare, TA 110/80 mm Hg, fregvena 86 b/min.

SISTEMUL DIGESTIV:

Acuze :

balonarea abdomenului

Inspecia :

Limba uscat, saburat

Abdomenul puin balonat

Pasajul intestinal rapid, frm de diaree, dup mas la 10 15 ore.

Palpaie :

Abdomenul tare i puin dureros la palpare,

Percuia :

Sunet percutor de cutie. Fluctuaia nu se determin

Auscultaia :

Peristaltismul intestinal este accelerat. Frotaii peritoniale nu se auscult

Ficatul :Palpaia :

Ficatul se palpeaz cu 2 cm sub rebordul costal

Percuia :

Dup Kurlov avem limitele ficatului:

Lobul drept supero-inferior 11 cm

Lobul stng supero-inferior 8,5 cm

Lobul stng transversal 5 cm

Splina :

Palpaie :

Nu se palpeaz

SISTEMUL URINAR:

Acuze :

( Pacientul nu prezint

( Miciile libire i indolore

Inspecia :

Edeme pe fa i sub ochi nu se observ

Nu sunt prezente alte particulariti

Palpaia:

Rinichii nu se palpeaz

Percuia :

Logele renale sunt indolore

Semnul Giordani este negativ bilateral

SISTEMUL ENDOCRIN

Hipofiza nu prezint modificri patologice

Glanda tiroid la palpare nu prezint modificri patologice

Glandele suprarenale nu prezint simptomatologie clinic

Glanda pancreatic prezint modificri funcionale, cu tablou clinic de pancreatit cronic recidivant.

SNC, I ORGANELE DE SIM

Pacientul este bine orientat spaiotemporal

Rspunde adecvat la ntrebri

Nu prezint patologii ale SNC

Organele de sim nu prezint particulariti

VIII. Diagnosticul prezumtiv

Diabet zaharart tip I, forma grav decompensat. Micro angioflebopatie diabetic generalizat. Micro angioflebopatie diabetic a membrelor inferioare. Enteropatie diabetic, pancreatit cronic recidivant. Encefalopatie discirculatorie. Hemi-rezecie gastric. (Demping sindrom?).

IX. Datele de laborator i paraclinice

S-au efectuat urmtoarele investigaii:

1. Analiza general a sngelui

Hb 144 g/l

Er 5,0 x 10/l

IC 1,0

Leuc 5,8 x 10/l

Nes 2 x 10/l

Seg 61 x 10/l

Eoz 2 x 10/l

Limf 32 x 10/l

Mon 4 x 10/l

VSH 3 mm/or

2. Analiza general a urinei

Culoarea galben

Transparena tulbure

Densitatea 1023

Reacia acid

Proteina negativ

Epiteliu plat unic n c/v

Epiteliu de tranziie 0-1-2 n c/v

Leucocite 30-35 n c/v

Eritrocite 1-2 n c/v

3. ECG

Este ritm sinusal cu fregvena de 80 contracii pe min. Axa electric este poziionat vertical.

4. Glucoza n snge

Pe data 23.XII.2003 a fost de 14,9 mmol/l

5. Analiza biochimic a sngelui

Bilirubina general 20,7 mmol/l

Bilirubina legat 4,6 mmol/l

Bilirubina liber 16,1 mmol/l

Ureea 5,1mmol/l (n: 2,8 7,2 mmol/l)

Creatinina 85,2 mmol/l (n: 44,0 97,0 mmol/l)

6. Reovazografia

Se determin debit pulsativ sczut, pronunat la ambele membre inferioare. IR a membrului inferior drept 0,25

IR a membrului inferior stng 0,25

X. Argumentarea diagnozei clinice

Din datele obinute din acuzele bolnavului avem: polidipsie pn la 5 litri n 24 de ore, xerostomie, slbiciune, cefalee, amorirea picioarelor, dureri n muchii membrelor inferioare, balonarea abdomenului i diaree. La inspecie s-a determinat: pulsaia vascular pe membrele inferioare este sczut, tlpile picioarelor sunt reci.

Din datele obinute din anamneza bolii putem stabili c este vorba de o patologie endocrinologic i chiar diabet zaharat. Mai cunoatem c timp de 2 luni a sczut n masa corporal pn la 15-20 de kg, a suportat o com hiperglicemic ca urmare ne administrrii insulinei timp de 36 de ore. La care se adaug fregvenetel stri de hipoglicemie suportate de pacient, ce denot prezena hipoglicemiei latente. Se mai poate de spus c a fost ntr-o stare permanent de ceto-acidoz.

Din datele obinute din anamneza vieii pacientului putem stabili c diabetul zaharat a avut ca factori declanatori hepatita viral i factorul autoimun.

Din datele obinute din tratementul primit putem concluziona c tratamentul cu insulin era insuficient deoarece glucoza n snge se meninea la 17,0 mmol/l ceea ce demonstraz o hiperglicemie crescut constant.

Din datele obinute din investigaiile clinice i paraclinice avem : n analiza urinii : densitate crescut, epiteliu de tranziie 0-2 n c/v, leucocite 30-35 n c/v i eritrocite 1-2 n c/v, n snge glucoza 14,9 mmol/l, n reovazografie avem : debit pulsativ sczut, pronunat la ambele membre inferioare. IR a membrului inferior drept 0,25, IR a membrului inferior stng 0,25.

Din datele expuse mai sus putem concluziona urmtoarea diagnoz : Diabet zaharart tip I, forma grav decompensat. Micro angioflebopatie diabetic generalizat. Micro angioflebopatie diabetic a membrelor inferioare. Enteropatie diabetic, pancreatit cronic recidivant. Encefalopatie discirculatorie. Hemi-rezecie gastric.

XI. Indicaiile tratamentului i zilnicele

Tratament:

Se administreaz:

1. Insulin Protafan :

8:00 20 UA

22:00 14 UA

2. Insulina Actopia:

8:00 10 UA

14:00 22 UA

18:00 8 UA

3. Sol. Pentilini - 5ml

NaCl 200ml n perfuzie i/v

4. Sol. Acid nicotinic 1% - 3 ml i/m

5. Sol. Prozerin 0,05% 1 ml i/m

6. Sol. Vit C 10% 5 ml i/m

Zilnice:

22.XII.2003 Starea general satisfctoare. Pacientul acuz sete, uscciune n gur, slbiciune, cefalee, amorirea picioarelor, dureri n muchii membrelor inferioare, balonarea abdomenului, diaree. Obiectiv: pacientul are o poziie activ. Tegumentele palide, n plmni se auscult murmur vezicular, zgomotele cardiace sunt ritmice, clare. Abdomenul este dur i dolor la palpare. Splina nu se palpeaz. Rinichii nu se palpeaz. T/A 110/80 mm Hg, puls 86 b/min.

23.XII.2003 Starea general satisfctoare. Pacientul acuz cefalee, tlpile picioarelor sunt reci, balonare i diaree. Obiectiv: pacientul are o poziie activ. Tegumentele roz-palide, n plmni se auscult murmur vezicular, zgomotele cardiace sunt ritmice, clare. Abdomenul este dur i dolor la palpare. Splina nu se palpeaz. Rinichii nu se palpeaz. T/A 110/85 mm Hg, puls 80 b/min.

24.XII.2003 Starea general satisfctoare. Pacientul acuz slbiciune, tlpile picioarelor sunt reci, balonare lejer i diaree. Obiectiv: pacientul are o poziie activ. Tegumentele roz-palide, n plmni se auscult murmur vezicular, zgomotele cardiace sunt ritmice, clare. Abdomenul este dur i indolor la palpare. Splina nu se palpeaz. Rinichii nu se palpeaz. T/A 110/85 mm Hg, puls 84 b/min.

25.XII.2003 Starea general satisfctoare. Pacientul nu acuz dureri. Obiectiv: pacientul are o poziie activ. Tegumentele roz-palide, n plmni se auscult murmur vezicular, zgomotele cardiace sunt ritmice, clare. Abdomenul este moale, suplu i indolor la palpare. Ficatul este indolor. Splina nu se palpeaz. Rinichii nu se palpeaz. T/A 120/80 mm Hg, puls 72 b/min.

XII. Epicriz

Pacientul Camerzan Petru Ion, nascut la 1.VIII.1968, 35 de ani, locatar al raionul Cantemir, satul Sadc, n prezent invalid de gradul II, internat la 22.XII.2003, ora 11:50 n SCR secia endocrinologie, ndreptat de policlinica republican, medic Rotari E.N., cu urmtoarea diagnoz: Diabet zaharat tip I, form grav decompensat. Micro angioflebopatie diabetic generalizat. Micro angioflebopatie diabetic a membrelor inferioare. Enteropatie diabetic, pancreatit cronic recidivant. Encefalopatie discirculatorie. Hemi-rezecie gastric.

Din acuzele bolnavului prezenta: polidipsie pn la 5 litri n 24 de ore, xerostomie, slbiciune, cefalee, amorirea picioarelor, dureri n muchii membrelor inferioare, balonarea abdomenului i diaree. La inspecie s-a determinat: pulsaia vascular pe membrele inferioare este sczut, tlpile picioarelor sunt reci.

Din datele anamnezii bolii: timp de 2 luni a sczut n masa corporal pn la 15-20 de kg, a suportat o com hiperglicemic ca urmare ne administrrii insulinei timp de 36 de ore. La care se adaug fregvenetel stri de hipoglicemie suportate de pacient, ce denot prezena hipoglicemiei latente. Se mai poate de spus c a fost ntr-o stare permanent de ceto-acidoz.

Din datele anamnezei vieii: n anul 1985 a suportat o hepatit viiral, n 1993 a suportat o intervenie chirurgical : hemi-rezecie pe stomac, de asemenea a avut ulcer duodenal, s-a depistat TBC de tip pulmonar.

Din investigaiile fcute:

Analiza general a sngelui : Hb 144 g/l, Er 5,0 x 10/l, IC 1,0, Leuc 5,8 x 10/l, Nes 2 x 10/l, Seg 61 x 10/l, Eoz 2 x 10/l, Limf 32 x 10/l, Mon 4 x 10/l, VSH 3 mm/or.

Analiza general a urinei : Culoarea galben, Transparena tulbure, Densitatea 1023, Reacia acid, Proteina negativ, Epiteliu plat unic n c/v, Epiteliu de tranziie 0-1-2 n c/v, Leucocite 30-35 n c/v, Eritrocite 1-2 n c/v.

ECG : Este ritm sinusal cu fregvena de 80 contracii pe min. Axa electric este poziionat vertical.

Glucoza n snge : pe data 23.XII.2003 a fost de 14,9 mmol/l.

Analiza biochimic a sngelui : Bilirubina general 20,7 mmol/l, Bilirubina legat 4,6 mmol/l, Bilirubina liber 16,1 mmol/l, Ureea 5,1mmol/l, Creatinina 85,2 mmol/l.

Reovazografia : se determin debit pulsativ sczut, pronunat la ambele membre inferioare. IR a membrului inferior drept 0,25, IR a membrului inferior stng 0,25.

Tratamentul primit n spital :

Se administreaz:

1. Insulin Protafan :

8:00 20 UA

22:00 14 UA

7. Insulina Actopia:

8:00 10 UA

14:00 22 UA

18:00 8 UA

8. Sol. Pentilini - 5ml

NaCl 200ml n perfuzie i/v

9. Sol. Acid nicotinic 1% - 3 ml i/m

10. Sol. Prozerin 0,05% 1 ml i/m

11. Sol. Vit C 10% 5 ml i/m

XIII. Prognostic

Pentu via : pozitiv

Pentru sntate: la respectarea tuturor indicaiilor medicale este bun.

Pentru munc: se permit munci care nu suprasolicit organismul fizic.