ENDOCARDITA

ENDOCARDITA INFECIOAS

Definiie, cadru nosologic, epidemiologieEndocardita infecioas (EI) este o boal caracterizat prin infecia valvelor cardiace (predominant) dar i a endocardului parietal i a aparatului subvalvular cu formare de leziuni vegetante i ulcerativ-necroticeEI poate aprea att pe cord sntos ct i pe cord anterior afectat sau pe proteze valvularePrevalena EI n populaia general este de 0,6-6,0 la 100.000 pe an, cu variaii determinate de prevalena valvulopatiilor reumatice, de frecvena utilizrii de catetere venoase (inclusiv de unturi a-v de dializ), diverse materiale implantabile (valve, filtre, dozatoare, pacemakere .a.), de frecvena infeciilor spitaliceti i de numrul utilizatorilor de droguri injectate i.v.

EtiologieGermeni incriminai n EI pe valve native:Streptococcus viridans (50-60% din cazuri)Stafilococcus aureus (~ 20% din cazuri)Enterococcus faecalis (~ 10%)Stafilococcus epidermidis (1-2%)Streptococcus pneumoniae (< 1%)Bacili Gram-negativ i grupul HACEK (Haemofilus spp., Actinobacillus comitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella spp., Kingella kingae) (< 5%)fungi (Aspergillus, Candida, Histoplasma) Germeni incriminai n EI pe valve protetice:mult mai rar: Streptococcus viridans (10-30%)mult mai frecvent: stafilococi coagulazo-negativi (20-30%) i fungi (5-10%)

Patogenie (1)Pori de intrare: manevre oro-faringiene (proceduri dentare, tonsiladenectomie, intubaia oro-traheal, operaii nazale), manevre uro-genitale (sondaje vezicale, cistoscopii, proceduri ginecologice), explorri digestive (gastrofibroscopie, colonoscopie), explorri sau dispozitive venoase (catetere, unturi a-v, filtre de v. cav, dispozitive implantabile) etc.Bacteriemie: tranzitorie dar repetitiv (manevre sau intervenii diverse) ori persistent (infecii de unt a-v, stafilococie cutanat, septicemie, osteomielit etc.) Leziuni cardiace: absente (germeni deosebit de agresivi sau teren extrem de tarat) sau favorizante (anumite tipuri de leziuni)

Patogenie (2)Leziuni cardiace favorizante:valvulopatiile reumatismale (mai ales regurgitri) cardiopatiile congenitale (cu excepia DSA) prolapsul de valv mitral cu regurgitare gr. > 1 (nu i cel fr regurgitare semnificativ) cardiomiopatia hipertrofic obstructiv stenoza pulmonar infundibular protezele valvulare tumorile intracardiace (mai ales mixomul atrial) calcificrile valvulare (rar)infarctul miocardic vechi cu anevrism sau cu tromb intraventricular (excepional de rar)leziuni valvulare produse iatrogen (valvuloplastii mitrale, lezri tricuspidiene la inseria de sonde de pacemaker sau de catetere i.v.)

Patogenie (3)Efectul de jet: afeciunile cardiace preexistente sunt caracterizate prin mici leziuni endocardice parietale sau valvulare produse de jeturile regurgitante (sau de alt tip) determinate de curgerea turbulent ori cu vrtejuri prin orificii cu variaii mari de presiuneFormarea de tromb steril fibrino-plachetar: pe leziunea de jet din cauza alterrii locale a "luciului" endocardic Infectarea trombului local: apariia unei bacteriemii tranzitorii sau persistente infecteaz trombul fibrino-plachetar i-l transform n vegetaie ndeosebi dac titrul de anticorpi aglutinani fa de germen este mare (infecii repetate) sau dac echilibrul dintre aprarea antiinfecioas i agresivitatea germenului este alterat

Anatomie patologicMacroscopic: vegetaii i ulceraii localizate mai ales pe valve (pe feele cu presiune mai mic), cordaje, muchi papilari, miocardul parietal i inelele valvulare. Vegetaiile sunt friabile i au 1-2 cm diametru (rar mai mari, n caz de infecii fungice sau cu stafilococ auriu). Valvele pot avea rupturi sau perforaii care determin regurgitri valvulare acute Microscopic: trombi fibrino-plachetari cu colonii de bacterii, localizate adnc la baza vegetaiilor, infiltrai cu celule mononucleare n vegetaiile recente i cu polimorfonucleare n cele mai vechi; n vegetaiile din formele cronicizate pot aprea zone de fibroz i calcificri meninndu-se riscul embolic

Tablou clinicDebut lent, insidios, rar brutal (EI acut), cu astenie, fatigabilitate, subfebr, transpiraii, artralgii, mialgii i (eventual) coriz; uneori debut printr-o complicaie major (embolie central sau periferic) In perioada de stare, febr > 38o deseori neregulat - nsoit uneori de frisoane, paloare, dispnee sau fenomene de insuficien cardiac i poliartralgii Rar, apar leziuni patognomonice: peteii tegumentare i pe conjunctiva ocular sau mucoasa bucal, noduli Osler pe pulpa degetelor (2-5 mm diametru, roii i dureroi, pasageri), leziuni Janeway (macule roii, mici i neregulate pe eminenele tenare i hipotenare) hemoragii subungheale i pete Roth (mici exsudate - hemoragii retiniene la examenul fundului de ochi)

Date paracliniceExamene de laborator nespecifice dar sugestiveSindrom inflamator cu VSH accelerat, cretere de fibrinogen, protein C reactiv, leucocitoz (deseori cu monocitoz i uneori cu plasmocitoz reactiv), uneori trombocitopenie prin mecanisme imunologice, anemie normocrom normocitar moderat, proteinurie i hematurie microscopic Teste imunologice pozitive atestnd prezena unei reacii de tip III cu complexe imune circulante, scdere de complement seric, hipergamaglobulinemie, factor reumatoid prezent, reacii fals pozitive pentru luesHemoculturile pozitive sunt cele mai utile examene de laborator (dou din trei recoltri)

EcocardiogramaEcoCG transtoracic este examenul standard ce duce la diagnosticul de EI, indicat n toate cazurile cu mare suspiciune clinic, naintea obinerii rezultatelor de la hemoculturiEcoCG transesofagian este indicat de la nceput n cazul protezelor valvulare i numai dup EcoCGTT n cazul unei mari suspiciuni fr date suficiente (unele vegetaii nu se pot vedea dect la EcoCGTE)Elementele diagnostice sunt masele ecodense mobile, oscilante, pe valve (pe faa cu presiune mai mic sau n calea unui jet regurgitant) sau pe alte structuri, pe sept sau pe endocardul parietal, cu regurgitri nou aprute i variabile n dinamic

Peteii subconjunctivale

Hemoragii subungheale (1)

202.psd

Hemoragii subungheale (2)

Noduli Osler (1)

178.psd

Noduli Osler (2)

Imagine EcoCG de vegetaie mitral (1)

Imagine EcoCG de vegetaie aortic (1)

Vegetaii duble, aortice i mitrale

Criteriile Duke de diagnostic (2000)Majore:minimum 2 hemoculturi pozitive (recoltate separat) cu germeni specifici pentru EI, fr un focar primar hemoculturi persistent pozitive cu aceiai germeni n hemoculturi recoltate la > 12 ore interval sau n trei ori majoritatea de patru hemoculturi recoltate la intervale mai mari de o or hemoculturi pozitive, izolate, cu Coxiella burnetii ori titruri > 1:800 de anticorpi IgG de antifaz I dovezi de afectare endocardic EcoCG: mase oscilante pe valve sau structurile lor de susinere ori n calea unui jet regurgitant sau abcese de inel valvular sau noi regurgitri valvulare sau noi dehiscene pariale de proteze valvulare

Criteriile Duke de diagnostic (2000)Minore:predispoziie: boli cardiace preexistente sau uz de droguri i.v. ori de dispozitive inserate la risc septicfebr > 38o fenomene vasculare (embolii arteriale majore, infarcte pulmonare septice, anevrisme micotice, hemoragii intracraniene, hemoragii conjunctivale, leziuni Janeway)fenomene imunologice (glomerulonefrit, noduli Osler, pete Roth, factor reumatoid prezent)dovezi microbiologice (hemoculturi pozitive care nu ntrunesc condiiile de a fi majore - cu excepia hemoculturilor pozitive cu stafilococi coagulazo- pozitivi ne pariale de proteze valvulare

Diagnostic EI definit: criterii patologice - microorganism: demonstrat prin hemocultur sau examenul histologic al unei vegetaii ori dintr-o vegetaie care a embolizat sau dintr-un abces intracardiac sau criterii patologice - leziuni: vegetaii sau abcese intracardiace confirmate histologic ca EI activ criterii clinice: 2 majore sau 1 major i 3 minore sau 5 minore EI posibil (criterii clinice):1 major i 1 minor sau 3 minore EI exclus:diagnostic alternativ cert saurezoluie clinic dup < 4 zile de antibiotice

Complicaii Cardiace: regurgitri valvulare, abcese miocardice, de sept IV sau de inel valvular (aortic sau mitral), rupturi de valve sau sept IV, fistule (ntre cavitile cardiace i aort), miocardit, pericardit i obstrucii valvulare intermitente prin vegetaii voluminoase (rar); insuficien cardiac congestiv Embolice, septice sau aseptice: cerebrale, renale, splenice, coronariene, de vase periferice, de vase spinale sau de vasa nervorum (cu neuropatie)Anevrisme micotice ca rezultat al embolizrii n vasa vasorum sau al unei vasculite autoimune Renale: infarcte, abcese, glomerulonefrit focal i segmentar, glomerulonefrit rapid progresiv, IRA

Tratament curativ - principiiInainte de rezultatul hemoculturilor: tratament instituit ct mai repede (dar cu posibil ateptare de 2-3 zile n cazurile subacute) cu antibiotice n asocieri bactericide n doze mari, parenteral i n funcie de un grad de suspiciune: EI acut - peniciline sau alte beta-lactamine antistafilococice + aminoglicozide; EI pe proteze valvulare - vancomicin + gentamicin; EI subacut la valvulari - penicilin G + gentamicin Dup identificarea germenului: dup sensibilitatea pe antibiogram (necesare i NEB sau NEI)In caz de hemoculturi negative: tratament continuu cu antibioticele alese nainte de hemoculturi, numai dac starea bolnavului nu se altereaz (probabilitate de germeni mai rari: brucella, legionella .a.)

Tratament dup hemocultura pozitiv (1)Str. viridans sensibil la penicilin: penicilin G 10-20 mil. u./zi i.v. + gentamicin 1 mg/kg i.m. sau i.v. timp de 4 sptmni Idem dar la pacieni alergici la beta-lactamine: vancomicin 30 mg/kg/zi n 2-4 prize (< 2 g/zi) Stafilococ pe valve native: oxacilin 2 g i.v. la 4 ore sau nafcilin 2 g i.v. la 4 ore + gentamicin 1 mg/kg/zi 4-6 sptmni Stafilococ pe proteze: vancomicin + rifampicin 300 mg/zi p.o. la 8 ore 6 sptmni + gentamicin minimum 2 sptmni (variant posibil actual n asociere cu gentamicina: teicoplanin)

Tratament dup hemocultura pozitiv (2)Enterococ: penicilin G 20-30 mil. u./zi n perfuzie continu + gentamicin 6 sptmni Germeni Gram-negativ: cefotaxim 8 g/zi n 4 prize + gentamicin 1,7 mg/kg i.m. sau i.v. 4-6 sptmni Pseudomonas: piperacilin 18 g/zi i.v. n 6 prize sau ceftazidim 6 g/zi n 3 prize + tobramicin 1,7 mg/kg/zi 6 sptmni Haemofilus: ampicilin sau amoxicilin 12 g/zi n 6 prize + gentamicin 1,7 mg/kg/zi 4-6 sptmniFungi: amfotericin B 1 mg/kg/zi i.v. + flucitozin 150 mg/kg/zi n 4 prize 6-8 sptmni

Indicaii chirurgicaleAbsolute: insuficien cardiac congestiv moderat sau sever prin disfuncia valvular, instabilitate a unei proteze valvulare (dezinserie, detaare), infecie necontrolat, recidiv dup un tratament corect anterior, EI fungic Relative: extensie perivalvular a infeciei, EI cu stafilococ auriu, recuren dup terapie antibiotic corect pe valve native, EI cu hemoculturi negative i febr > 38o persistent > 10 zile fr cauz aparent, vegetaii voluminoase (> 10 mm) i neinfluenate de tratament

Tratamente profilacticeLa pacieni cu risc mare (proteze valvulare sau EI n antecedente) sau moderat: tratament standard cu amoxicilin oral 2 g cu o or naintea unei proceduri oro-faringiene, stomatologice, esofagiene sau de tract respirator; la cei alergici la peniciline clindamicin 600 mg sau claritromicin 500 mg In caz de proceduri genito-urinare: ampicilin 2 g i.m. sau i.v. + gentamicin 1,5 mg/kg cu 30 minute nainte de procedur (dar se prefer din ce n ce mai mult amoxicilina oral 1 g): vancomicin 1 g + gentamicin cu 1-2 ore nainte de procedur

ENDOCARDITA

Documents

Transcript of ENDOCARDITA