Encefalopatia Hepatica Adult
-
Upload
ion-spataru -
Category
Documents
-
view
6 -
download
0
description
Transcript of Encefalopatia Hepatica Adult
-
Protocolul clinic standardizat pentru medicii de familie
ENCEFALOPATIA HEPATIC LA ADULT Encefalopatia hepatic include spectrul de tulburri neuropsihice, potenial reversibile, care se
dezvolt n insuficiena hepatic i/sau untul porto-sistemic.
Codul bolii (CIM-10):
K74.0 Fibroza hepatic; K74.3 Ciroza biliar primitiv; K74.4 Ciroza biliar secundar; K74.5 Ciroza biliar fr precizare
K74.6 Ciroza ficatului (alte i neprecizate); K70.3 Ciroza alcoolic a ficatului ; K71.7 Afectarea toxic a ficatului cu fibroz i ciroz
Clasificarea etiopatogen
EH asociat cu insuficien hepatic acut endogenEH asociat cu unt portosistemic n lipsa cirozei hepatice portosistemic
EH asociat cu ciroz hepatic cu sau fr unt portosistemic mixt
Clasificarea dup subtipurile clinice
EH acut EH cronic: episodic (cu factor precipitat cunoscut; spontan; recurent); persistent.
0 (EH latent/minim)
I
II
III
Lips a modificrilor de personalitate sau de comportament.
Se relev la ndeplinirea testelor psihometrice standardizate.
Atenie/concentrare diminuat, apatie uoar, excitabilitate,
iritabilitate, anxietate, euforie /depresie, dereglri de somn, amnezie.
Somnolen, apatie, dezorientare spaial/temporal,
comportament neadecvat.
Dezorientare grav, comportament bizar, neadecvat-excentric,
agresiune, semistupor-stupor.
IV Com cu (IVA) sau fr (IVB) rspuns la stimuli dureroi.
Asterixis (flapping tremor) absent.
Tremor uor, tulburri de coordonare, apraxie uoar, tulburri de scris, poate fi prezent asterixis.
Asterixis, dizartrie, vorbire monoton, ataxie.
Hipo/hiperreflexie, reflexe patologice, mioclonie, rigiditate muscular,
hiperventilaie, asterixis dispar.
Profilaxia primar
Informarea pacienilor cu CH de diferit etiologie referitor la factorii de risc pentru EH.
Recomandarea modificrilor de comportament pacienilor cu CH:
excluderea alcoolului;
alimentaia raional:
Profilaxia secundar Managementul adecvat al pacienilor cu CH.
Factorii de risc Consumul de alcool.
Abuzul de proteine.
Tratamentul diuretic agresiv.
Administrarea de preparate psihotrope.
Constipaia.
Paracenteza cu evacuarea lichidului ascitic n cantiti mari.
Hemoragia gastrointestinal.
Interveniile chirurgicale, infeciile.
Operaia de anastomoz portocaval.
Screening-ul Screening-ul EH la pacienii cu CH presupune depistarea EH n stadiul preclinic, latent i necesit examinri de 2 ori/an:
cu evaluarea dereglrilor de comportament, intelectuale, motorii, contiinei;
cu evaluarea encefalopatiei latente prin teste psihomotorii (testul de unire a cifrelor).
Maninifestri clinice Manifestrile clinice n EH repezint asocierea semnelor a 3 sindroame principale: sindromul de tulburri neuropsihice, sindromul de insuficien
hepatocelular acut/cronic, sindromul de hipertensiune portal.
Tulburri de contien: obnubilare, semistupor, stupor, com.
Tulburri de intelect: de la tulburri minime pn la imposibilitatea de a executa operaii aritmetice simple, a desena figuri geometrice simple,
dezorientare n timp/spaiu, tulburri de atenie/memorie.
Tulburri de comportament: apatie, agitaie, agresiune, excitabilitate, iritabilitate, anxietate, euforie/depresie, comportament neadecvat.
Tulburri neurologice: tremor, tulburri de coordonare, ataxie, apraxie, tulburri de scris, mers, asterixis (flapping tremor), dizartrie, vorbire monoton,
hipo- sau hiperreflexie, reflexe patologice (Gordon, Jucovski etc.), mioclonie, rigiditate muscular, hiperventilaie, rigiditate de decerebrare (membrele
n extensie), fenomene oculocefalice, dispariie a rspunsurilor motorii la excitani dureroi; n faza terminal: midriaz, lips a reaciei pupilei la
lumina, lips a reflexelor corneale, mioclonie generalizat, plegie a sfincterelor.
Miros hepatic.
Stigme hepatice: stelue vasulare,
eritem palmar i plantar, unghii albe,
limb neted i roie, helioz angular.
Ginecomastie combinat cu atrofie testicular la
brbai, atrofie a glandelor mamare cu dereglarea
ciclului menstrual la femei.
Sindrom hemoragic.
Icter al sclerelor, mucoaselor, tegumentelor.
Sindrom edematos-ascitic.
Stadiul Tulburrile psihice Tulburrile neurologice
Sindromul de tulburri neuropsihice (EH propriu zis)
Sindromul de insuficien hepatocelular
Sindromul de hipertensiune portal
Dilatare a venelor. Ascit.
Examenul paraclinic Evaluarea encefalopatiei clinic i prin teste psihometrice
(ex.testul de unire a cifrelor).
Analiza general a sngelui, trombocitele.
Analiza biochimic a sngelui (LA, SA, Bi, protrombina).
lfa-fetoproteina (screening-ul CHP).
Analiza general a urinei.
USG organelor abdominale.
consumul unei varieti ct mai mari de alimente bogate n fibre vegetale, n special
fructe, legume, pete i cereale, produse lactate;
reducerea consumului de grsimi de origine animal (carne de porc, psri nottoare),
grsimi hidrogenate i parial hidrogenate, alimente cu densitate energetic i
ncrctur glicemic mare, bucate prjite;
ECG.
Microradiografia cutiei toracice.
Testele psihometrice de evaluare a tulburrilor neuropsihice
Testul de unire a cifrelor (testul Reitan) test de conectare mecanic
a primelor 25 de numere, care trebuie efectuat n maximum 40 secunde.
Orice depire caracterizeaz encefalopatia.
Testul de conturare a figurilor punctate.
Testul de construire din chibrituri a figurilor simple geometrice.
Proba de scris - modificrile eseniale de scris, imposibilitatea de a
desena sau a construi figuri simple geometrice, apar n stadiile
tardive ale EH (stadiile II-III), concomitent cu apariia flapping
tremorului.
Rigiditate de decerebrare, fenomene oculocefalice, dispariie a
rspunsului la excitanii dureroi. n faza terminal: midriaz, lipsa
reaciei pupilei la lumin, reflexelor corneale, mioclonie generalizat,
plegie a sfincterelor.
evitarea administrrii medicamentelor sedative
(benzodiazepinelor, barbituricelor etc.) la pacieni cu CH;
meninerea masei corporale optimale (IMC 18,5 - 25,0);
excluderea contactului cu substane toxice.
Clasificarea dupa stadiul evolutiv
-
Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii nr. 427 din 09. 04. 2013 cu privire la aprobarea
Protocolului clinic standardizat pentru medicii de familie Encefalopatia hepatic la adult
Implementat de Ministerul Sntii n cadrul Proiectului Servicii de Sntate i Asisten Social
cu suportul Bncii Mondiale i Centrului Strategii i Politici de SntateElaborat n baza Protocolului Clinic Naional (PCN - 56)
Elaborat: martie 2013
Encefalopatia hepatic la adult
Diagnosticul diferenial
Semnele clinice
Semn tipic
Anamnez
Dezorientare n spaiu i timp
Comportament
Halucinaii
Fobie
Motoric
Tremor
Vorbire
Semne oculare
Convulsii
EH
Asterixis
Factori precipitani
Apare la sfritul stadiului II
Linitit, n stadiul III agresiv
Foarte rar
ncetinit
Asterixis
ncetinit
Sindromul Wernicke
Nistagm
Alcoolism+alimentaie
insuficient
Deseori apare la debut
Linitit-apatic
Necoordonat, mai ales n
timpul mersului
Fr modificri
Nistagm, parez ocular
Deliriul alcoolic
Halucinaii
Abstinen ndelungat
Pronunat
Agitaie pronunat
+++++
++
Agitaie motorie pronunat
De amplitudine mic i medie
Rapid
++++
Hematomul subdural
Dureri la percuia craniului
Traum (poate fi amnezie)
Diferit
Diferit
Depinde de localizare
Sindrom de leziune n focar
Pupila schimbat n funcie de gradul de compresiune
+
Abrevierile folosite n document:
LA alaninaminotransferaza
SA aspartataminotransferaza
Bi bilirubina
CH ciroza hepatic
ECG electrocardiografia
EH encencefalopatia hepatic
EH de stadiul III i IV.
Progresarea continu a semnelor de EH pe fundalul terapiei adecvate.
EH aprut dup hemoragia gastrointestinal.
EH aprut dup interveniile chirurgicale.
EH aprut pe fundalul infeciilor.
FGDS fibrogastroduodenoscopia
GGTP gamaglutamil-transpeptidaza2
IMC indexul masei corporale (kg/m )
Necesitatea confirmrii diagnosticului, n caz de EH depistat primar (gastrolog/hepatolog).
Necesitatea diagnosticului diferenial, n cazuri dificile la pacieni cu EH stadiul III i IV, cu
progresare rapid a EH (neurolog).
Necesitatea ajustrii tratamentului medicamentos.
Ineficiena tratamentului administrat.
Referirea la specialist
Criteriile de spitalizare
Supravegherea Regimul de supraveghereEH latent 2 ori/an.
EH stadiul I 3-4 ori/an.
EH stadiul II la necesitate.
EH stadiul III la necesitate.
Volumul cercetrilor
Examinare complex o dat la 6 luni:
Evaluarea encefalopatiei clinic i prin teste psihometrice (testul de
unire a cifrelor).
Analiza general a sngelui, trombocite.
Analiza biochimic a sngelui (LA, SA, Bi, protrombina).
lfa-fetoproteina (pentru screening-ul cancerului hepatic
primar).
Analiza general a urinei.
USG organelor abdominale.
ECG.
Microradiografia cutiei toracice.
USG ultrasonografia
Tratamentul
Modificri de comportament (munc cu efort minim, excludere a surmenajului fizic i psihic, renunare la medicamentele hepatotoxice, sedative
(benzodiazepine, barbiturice) i fizioterapia cu nclzirea regiunii ficatului, excluderea strict a consumului de alcool i contactului cu substanele
toxice, alimentaie raional cu evitare a meselor abundente, fracionate de 4-5 ori/zi, meninere a masei corporale optime (IMC 18,5- 25,0).
Regim la pat, la respectarea cruia scade producia amoniacului n muchi, este recomandat n EH avansat. Cnd se amelioreaz starea clinic,
regimul la pat nu este binevenit, deoarece are loc atrofia muscular i crete catabolismul proteic al muchilor.
Regim dietetic:
consumul unei varieti ct mai mari de alimente bogate n fibre vegetale, n special fructe, legume, pete i cereale, preparate la baie de aburi,
prin fierbere, la cuptor, produse lactate degresate;
reducerea consumului de grsimi de origine animal, grsimi hidrogenate i parial hidrogenate, sare sub 6 g/zi, alimente cu densitate energetic
i ncrctur glicemic mare, bucate prjite; raia va conine: proteine 80-100 g, lipide 70-80 g, glucide 350-450 g.
Alimentaie special n caz de EH stadiul III, IV: pentru prevenirea catabolismului proteic endogen raia caloric trebuie s fie 1500-2000 de kcal/zi
prin alimentaie oral, prin sond nazogastral sau parenteral.
Restricie proteic alimentar:
n EH avansat - 20-30 g de proteine pe zi;
dup ameliorarea simptomatologiei, la fiecare 3 zile se adaug cte 10 g proteine, pn la nivelul de 1-1,5 g proteine/kg mas corp;
sunt de preferat proteinele vegetale i din lactate;
abinerea ndelungat de la proteine nu este acceptat, deoarece astfel se induce catabolismul proteinelor endogene i creterea nivelului de
compui azotai n snge. Excepie fac persoanele cu intoleran proteic (care se stabilete clinic i psihometric dup mncarea proteic).
Evacuare a coninutului intestinal:
clisme evacuatoare (obligatorii n EH dup hemoragii gastrointestinale);
laxative, sunt preferabile dizaharide neabsorbabile (lactuloza).
Msuri generale
Tratamentul medicamentosMetode terapeutice Indicaii Posologie, durat i periodicitate a tratamentului
Tratament de baz
DIZAHARIDE NEABSORBABILE
Lactuloz
ANTIBIOTICE
Neabsorbabile/puin absorbabile
Rifaximin sau
Metronidazol
EH latent
EH stadiul I
EH stadiul II
EH stadiul I, II
5-30 ml/zi
30-60 ml/zi (scopul - 2 scaune semisolide/zi)
30-60-90 ml/zi (scopul - 2 scaune semisolide/zi)
400 mg, 2 ori/zi, 5-7 zile
250 mg, 2 ori/zi, 7 zile
Tratament recomandat
AMINOACIZI
Ademetionin sau
L-ornitin-L-aspartat sau
Arginin
REMEDII CE CONIN ZINC
ENTEROSORBENI
EH stadiul I, II
EH latent, EH stadiul I,II
EH latent, EH stadiul I,II
Heptral: 400-1600 mg/zi, 2 sptmni
Hepa-Merz: 5 g, 2-3 ori/zi, 2 sptmni
Sargenor: 1-2 g/zi (1-2 fiole buvabile)
200-400 mg/zi
Carbolen, Enterodez, Enterosgel, Polifepan (doze standarde)
Page 1Page 2