EDITORIAL

PROVOCÃRILE TRATAMENTULUI ÎN TULBURAREA AFECTIVÃ BIPOLARÃ

1 2Pompilia Dehelean , Liana Dehelean

87

Tulburarea afectivã bipolarã este o boalã psihicã complexã având multiple posibilitãþi de prezentare clinicã care pun probleme de alegere a tratamentului adecvat. Dificultãþile ce apar în tratamentul acestei boli þine de: 1. Problema diagnosticãrii precoce a bolii la episodul index atunci când acesta este de tip depresiv (depresia bipolarã).2. Heterogenitatea tabloului clinic cu responsivitate diferitã la diversele opþiuni terapeutice disponibile (antidepresive, antipsihotice, timostabilizatori, anxiolitice ºi hipnotice)3. Prevenirea suicidului4. Tratamentul tulburãrilor comorbide5. Conduita în tulburarea afectivã bipolarã rezistentã la tratament6. Monitorizarea tratamentului ºi problemele legate de aderenþa la tratament7. Necesitatea instituirii ºi menþinerii unui regim de viaþã echilibrat

1. Problema diagnosticului precoce al bolii.

Tulburarea afectivã bipolarã impune pentru diagnostic existenþa episoadelor de tip hipomaniacal, maniacal sau mixt în prezent sau în antecedentele personale de boalã. În condiþiile în care acestea reies din anamnezã sau sunt evidente în prezent diagnosticul clinic nu este dificil, impunându-se doar diagnosticul diferenþial cu sindroame clinic asemãnãtoare dar provocate de o boalã organicã sau de un drog, respectiv de un tratament medicamentos (de exemplu prednison). În aproape 50% din cazurile de tulburare afectivã bipolarã de tip I, episodul index este de tip depresiv (1). În aceastã situaþie, punerea unui diagnostic corect de etapã, nu este suficientã însã ºi pentru un tratament adecvat. Deoarece clinicianul nu ºtie la un prim episod depresiv dacã vor exista recurenþe, probabilitatea cea mai mare va fi de a nu iniþia un tratament profilactic al recurenþelor. Mai mult chiar, dacã depresia este de tip bipolar ºi clinicianul nu intuieºte acest lucru, în absenþa unui tratament timostabilizator, existã riscul virajului maniacal. Din aceastã cauzã este important de investigat care ar fi factorii ce pot sugera clinicianului prezenþa depresiei bipolare. Akiskal a atras atenþia asupra unor factori ce ar putea orienta diagnosticul spre identificarea depresiei bipolare (2):

- Hipomania indusã farmacologic- Antecedente heredo-colaterale de tulburare

afectivã bipolarã- Depresie asociatã cu hipersomnie ºi lentoare- Debut postpartum

- Debut sub 25 ani În prezent, criteriile americane de diagnostic (3)

exclud din diagnosticul tulburãrii afective bipolare, mania (sau hipomania) indusã de antidepresive. Antecedentele heredo-colaterale sunt importante, dar rareori pot fi evidenþiate deoarece frecvenþa bolii în populaþia generalã nu este mare.

Debutul sub 25 al episodului depresiv poate fi util, þinând cont cã vârsta medie de debut a depresiei este în jur de 40 de ani. Totuºi depresia ca entitate clinicã poate apãrea la orice vârstã (depresia anacliticã, depresia adolescentului adesea mascatã de tulburãri de comportament, depresia vârstnicului cu ideaþie hipocondriacã).

Dacã pânã nu demult se considera cã vârsta medie la debut în cazul tulburãrii bipolare este de aproximativ 30 de ani, în prezent s-a constatat prezenþa a tot mai multe cazuri cu debut precoce, în adolescenþã. Mai mult chiar, din adolescenþã ºi pânã la 35 de ani pacienþii prezintã o medie de 10 episoade (4). Scãderea vârstei de debut a bolii a fost pusã de unii autori pe seama supradiagnosticãrii tulburãrii hiperkinetice (ADHD) la copii ºi utilizarea în consecinþã a derivatelor de amfetaminã (metilfenidat) în tratamentul acestei boli (5).

În altã ordine de idei, s-a constat cã pacienþii cu primul episod de tip depresiv au risc mai mare sã dezvolte cicluri rapide. Acest fenomen a fost pus pe seama efectului antidepresivelor. Totuºi nu este însã demonstratã relaþia de cauzalitate între tratamentul antidepresiv ºi ciclarea rapidã. De aceea, cu excepþia pacienþilor cu depresie uºoarã, tratamentul antidepresiv rãmâne indispensabil în tratarea episoadelor depresive ale tulburãrii bipolare (6).

În principiu, dacã depresia bipolarã este uºoarã (cu ratã mare de rãspuns la placebo), se recomandã tratament cu un stabilizator afectiv care posedã ºi un uºor efect antidepresiv (lamotrigina). Dacã depresia bipolarã este de tip moderat sau sever, se impune administrarea de antidepresive în combinaþie cu stabilizatori afectivi pentru prevenirea virajului maniacal ºi a ciclurilor rapide.

2. Problema heterogenitãþii tabloului clinic al tulburãrii afective bipolarePrezenþa episoadelor depresive ºi maniacale asociate sau nu cu simptome psihotice, a episoadelor hipomaniacale, mixte ºi a ciclurilor rapide, pune serioase probleme în opþiunile terapeutice. Aºa cum se ºtie, sunt psihiatrii care preferã ca tratamentul episodului maniacal sã se limiteze la administrarea de timostabilizatori în doze eficiente. Acest lucru impune însã un strict control al concentraþiei

1University Professor, Department of Psychiatry, Victor Babes University of Medicine and Pharmacy, Timisoara, Romania. Contact – e-mail :

2University Lecturer, University Department of Psychiatry, Victor Babes University of Medicine and Pharmacy, Timisoara, Romania. pompiliadeh@upcmail.ro

plasmatice a atinse de aceste preparate. Alþi psihiatrii preferã utilizarea în tratamentul episodului maniacal a antipsihoticelor asociate sau nu cu timostabilizatori. Acest fapt s-ar impune cu atât mai mult cu cât episoadele maniacale se pot asocia la debutul lor cu simptome psihotice congruente sau nu cu dispoziþia afectivã. Episoadele mixte pun cele mai mari probleme de diagnostic ºi tratament. Clinic se însoþesc fie cu manie asociatã cu iritabilitate, anxietate ºi ideaþie suicidarã, fie cu depresie asociatã cu fugã de idei ºi necesar redus de somn. În tratamentul episoadelor mixte se recomandã fie utilizarea stabilizatorilor afectivi de tipul valproatului sau carbamazepinei, fie utilizarea antipsihoticelor de tipul olanzapinei, ziprasidonei ºi aripiprazolului (7).

Ciclurile rapide sunt definite prin prezenþa a cel puþin 4 episoade afective în decursul unui an. Ele apar la 12-25% dintre pacienþi, sunt mai frecvente la femei (8) ºi se însoþesc de un risc suicidar important. Între factorii favorizanþi ai ciclãrii rapide sunt incriminaþi: fenomenul de kindling („aprindere”) ce þine de evoluþia naturalã a bolii, virajele induse de antidepresive (9). ºi hipotiroidismul uneori indus iatrogen de tratamentul cu sãruri de litiu (Goodwin, 5). Tratamentul se va face cu timostabilizatori de tipul valproatului ºi lamotriginei, sau cu antipsihotice de tipul olanzapinei, quetiapinei, risperidonei ºi clozapinei. Uneori se pot asocia blocante ale canalelor de calciu.

Heterogenitatea tabloului clinic este ºi mai mare la adolescenþi ºi la vârstnici. La adolescent tulburãrile afective se manifestã în general mai ales prin tulburãri de comportament. În cazul tulburãrii bipolare vom întâlni: iritabilitate, tulburãri de comportament, simptome psihotice, modificãri de scurtã duratã ale dispoziþiei afective, cicluri rapide, episoade mixte, afectarea performanþelor ºcolare, risc suicidar.

La vârsta a treia episodul depresiv se va însoþi de comorbiditate mare cu anxietatea, bolile somatice, delirul hipocondriac, delirul de negaþie sau cel de ruinã, favorizând ideaþia ºi tentativele suicidare. Episodul maniacal impune un demers de diagnostic diferenþial cu demenþele (prefrontalã mai ales) ºi stãrile confuzionale.

3. Prevenirea suicidului

Riscul suicidar al pacienþilor cu tulburarea afectivã bipolarã este mai mare decât al celor cu depresie recurentã. Este bine de avut în vedere factorii de risc ai suicidului (10).

a. Existenþa unui planb. Accesul la mijloace letalec. Prezenþa simptomelor psihotice

(halucinaþii imperative) sau a anxietãþiid. Consumul de alcool ºi/sau a altor

drogurie. Tentativele de suicid în antecedente

personalef. Antecedentele heredo-colaterale de

suicidDe asemenea, nu trebuie uitat cã riscul suicidului

creºte odatã cu impulsivitatea (adolescenþi, tulburãri de p e r s o n a l i t a t e d e t i p i n s t a b i l - e m o þ i o n a l , antisocial/dissocial) sau se asociazã cu depresia la vârsta a treia (problema bilanþului de viaþã, a singurãtãþii, a expectanþelor de viitor, a comorbiditãþii somatice).

În ceea ce priveºte medicaþia care ar putea reduce rata suicidului, în literaturã sunt amintite litiul ºi clozapina - cu studii efectuate însã la pacienþii schizofreni (11).

4. Tratamentul tulburãrilor comorbide

Uneori diagnosticul tulburãrii afective bipolare este îngreunat în cazul pacienþilor la care boala debuteazã cu atacuri de panicã, este mascatã de un comportament addictiv sau apare pe fondul unor tulburãri de personalitate ce au caracter patoplastic. În unele cazuri, debut bolii se manifestã prin atacuri de panicã, sau acestea, prin dramatismul expresiei clinice eclipseazã tabloul clinic al unui episod hipomaniacal sau maniacal iritabil. De asemenea, tulburarea afectivã bipolarã însoþindu-se de o mare ratã de comorbiditate cu consumul abuziv de alcool ºi / sau a altor droguri, poate devia atenþia medicului cãtre tulburãrile de dispoziþie afectivã ºi de comportament asociate abuzului de droguri. O altã sursã de dificultãþi în calea diagnosticului ºi mai ales a succesului terapeutic îl constituie tulburãrile de personalitate pe fondul cãrora se suprapune uneori tulburarea afectivã bipolarã. Probleme apar mai ales în cazul personalitãþilor caracterizate de o impulsivitate importantã cum sunt cele din cluster-ul B al DSM IV-TR: tulburarea de personalitate borderline (instabil-emoþionalã tipul impulsiv ºi tipul borderline, în clasificarea ICD 10), tulburarea de personalitate antisocialã/dissocialã ºi tulburarea de personalitate de tip histrionic.

5. Conduita în tulburarea afectivã bipolarã rezistentã la tratament

Se pune problema dacã nu cumva tulburarea afectivã bipolarã, este o boalã cu evoluþie progresivã spre forme mixte, cicluri rapide ºi apoi rezistenþã la tratament.Aceastã problemã se înscrie în tendinþa actualã de a dezbate caracterul progresiv al schizofreniei ca boalã neurodegenerativã în condiþiile întârzierii iniþierii tratamentului (duratã mare a psihozei netratate), respectiv în condiþiile inconstanþei acestuia. De asemenea aceeaºi ipotezã a fost adusã ºi în planul depresiei recurente, unde se dezbate efectul neurotoxic al episoadelor depresive netratate sau tratate necorespunzãtor, respectiv rolul stresului cronic în neurotoxicitatea asupra hippocampului cu riscul dezvoltãrii unui proces de deteriorare cognitivã dupã o evoluþie îndelungatã a bolii.

Factorii de risc ai rãspunsului inadecvat la tratament sunt (12):

- episoadele mixte ºi ciclurile rapide- comorbiditatea psihiatricã ºi somaticã- debutul precoce sub 18 ani

În considerarea rãspunsului la tratament, trebuie þinut cont atât de tipul de preparat utilizat (adecvat sau nu tipului de episod), cât ºi de doza folositã (adecvatã sau nu intensitãþii episodului) precum ºi de durata normalã de evoluþie a episodului afectiv. În ultimul caz, studiile naturaliste au arãtat cã durata unui episod afectiv sub tratament adecvat este de 10 sãptãmâni pentru episodul maniacal, 19 sãptãmâni pentru episodul depresiv ºi 36 de sãptãmâni pentru episodul mixt(13).Criteriile de remisiune (indiferent de episod) presupun absenþa simptomelor afective în decurs de 8 sãptãmâni sau un

Pompilia Dehelean, Liana Dehelean: Provocãrile tratamentului în tulburarea afectivã bipolarã

88

89

minim de o zi cu simptome afective în oricare sãptãmânã (12).Se considerã rezistenþã la tratament când (12):

- episodul maniacal tratat cu o combinaþie de douã medicamente cu efect antimaniacal nu se remite dupã trecerea a 6 sãptãmâni

- episodul depresiv nu se remite în ciuda a douã încercãri de tratament cu antidepresiv în doze adecvate ºi duratã adecvatã, inclusiv strategii de augmentare

- ciclurile rapide sunt refractare la un tratament (combinaþia litiu + valproat sau litiu + carbamazepinã) ce depãºeºte ca duratã de trei ori durata ciclurilor, minimum 6 luni, în absenþa tratamentului antidepresiv Se pune problema în ce mãsurã, cronicizarea

tulburãrii afective bipolare nu este o mãsurã a rezistenþei la tratament. În cazul episodului maniacal rata de cronicizare este de 8%, iar în cel al episodului depresiv este de 22%. Episoadele mixte au o ratã de cronicizare de 38% (Rosenbaum, 12).

Algoritmii de tratament în cazul tulburãrii afective bipolare rezistente la tratament impun în cazul episodului depresiv fie asocierea a douã antidepresive, asocierea unui antidepresiv cu un stabilizator afectiv de tipul lamotriginei, fie asocierea unui antidepresiv cu un antipsihotic de tipul risperidonei, aripiprazolului sau clozapinei. Uneori se recurge la folosirea inhibitorilor de monoaminooxidaze sau la tratament electro-convulsivant (12). În cazul episodului maniacal, se recomandã asocieri între doi timostabilizatori, între stabilizatorul afectiv ºi un antipsihotic sau între stabilizatorul afectiv ºi un blocant al canalelor de calciu. În ultimã instanþã se poate recurge la tratamentul electro-convulsivant. Între antipsihotice, clozapina este consideratã mai eficientã decât celelalte antipsihotice atipice în stabilizarea pacienþilor cu tulburare bipolarã rezistentã la tratament (4)

6. Monitorizarea tratamentului ºi problemele legate de aderenþa la tratament.

Prezenþa episoadelor afective la un pacient impune efectuarea unor analize preliminare pentru a exclude factori endocrini subiacenþi (hipertiroidia sau hipotiroidia). Alte analize se vor repeta dupã iniþierea tratamentului deoarece atât antidepresivele cât ºi antipsihoticele ºi timostabilizatorii pot influenþa sistemul endocrin producând hipotiroidie. Mai mult, efectul asupra metabolismului glucidic ºi lipidic cu apariþia sindromului metabolic, nu este de neglijat nici în cazul antipsihoticelor, nici în cazul unor timostabilizatori (de exemplu valproatul). Unii stabilizatori afectivi au un index terapeutic mic (cum este litiul) ºi de aceea se impune controlul repetat al litemiei. Alte timostabilizatoare de tipul valproatului ºi carbamazepinei pot afecta funcþia hepaticã necesitând dozarea transaminazelor.

Importanþa monitorizãrii atente a tratamentului se impune deoarece acesta este unul de lungã duratã, menit sã trateze episoadele acute ºi sã previnã recurenþele. În aceste condiþii pacienþii pot avea serioase rezerve ce þin de durata îndelungatã a tratamentului, efectele secundare ale acestuia ºi necesitatea efectuãrii analizelor periodice. În condiþiile în care conºtiinþa bolii este absentã sau gândirea pacientului este tributarã concepþiei generale care stigmatizeazã boala ºi pe bolnavul psihic, aceºti factori

sunt suficienþi pentru eºecul terapeutic. De aceea este de recomandat ca diagnosticarea corectã a bolii sã se facã cât mai precoce, iar instituirea unui tratament medicamentos adecvat sã se asocieze cu programe intensive de psihoeducaþie ce au ca þintã familia ºi pacientul, atunci când starea acestuia permite asemenea intervenþii.

7. Necesitatea instituirii ºi menþinerii unui regim de viaþã echilibrat

Ca ºi în cazul depresiei recurente, perturbarea ritmurilor endogene în tulburarea afectivã bipolarã este importantã dacã nu chiar mai importantã. Se ºtie cã dispoziþia afectivã prezintã variaþii diurne ºi sezoniere. De asemenea, deprivarea de somn are consecinþe importante asupra dispoziþiei afective la indivizii cu vulnerabilitate pentru tulburãrile afective putând trata depresia dar în acelaºi timp precipita decompensãrile de model maniacal. Ritmurile endocrine sunt perturbate atât în cazul depresiei recurente cât ºi în cazul tulburãrii afective bipolare. Este posibil ca unul dintre motivele care fac din litiu un timostabilizator eficient sã fie efectul sãu asupra mesagerilor secunzi care intervin în reglarea genelor orologiu implicate în ritmurile endogene. Trebuie de asemenea insistat asupra noului concept al cronoterapiei. Studiile au arãtat cã lotul pacienþilor care îºi iau medicaþia la ore fixe are rate mai mari de rãspuns la tratament decât lotul celor care nu respectã un orar fix de tratament (14). Aceastã observaþie constituie încã un argument pentru care se impune includerea pacientului în programe de psihoeducaþie în grup sau individualã, de îndatã ce starea sa o permite.

În concluzie, provocãrile create de tulburarea bipolarã se referã în primul rând la diagnosticarea precoce a bolii. De aceasta depinde în ultimã instanþã iniþierea unui tratament adecvat care þine cont de tipul tulburãrii afective, de complexitatea manifestãrilor clinice sub care apare ea ºi de particularitãþile individuale ale pacienþilor. La acest tratament trebuie asociat un stil de viaþã care sã respecte ritmurile endogene. În plus, o mare importanþã o au intervenþiile psihoterapeutice iniþiate în scopul prevenirii suicidului ºi în scopul educãrii pacientului în legãturã cu necesitatea înþelegerii ºi acceptãrii bolii ºi a unui tratament de lungã duratã ale cãrui efecte secundare trebuie monitorizate.

BIBLIOGRAFIE

1. Perugi G, Micheli C, Akiskal HS et al. Polarity of the first episode, clinical characteristics and course of manic depressive illness: a systematic retrospective investigation of 320 bipolar I patients. J Clin Psychiatry 2000; 41:13-18.

2. Akiskal HS, Walker P, Puzantian VR, King D, Rosenthal TL, Dranon M. Bipolar outcome in the course of depressive illness: Phenomenologic, familial, and pharmacologic predictors. J Affect Disord 1983; 5(2):115-128.

3. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition, Text Revision, Washington DC, American Psychiatric Association 2000.

4. Dubovsky SL, Dubovsky AN. Concise Guide to Mood Disorders.Washington DC, London: American Psychiatric Publishing Inc 2002, 134-146.

5. Goodwin G, Sachs G. Fast Facts Bipolar Disorder. Health Press Oxford 2004; 20-36.

6. Walden J, Grunze H. Bipolar Affective Disorders, Etiology and Treatment. Stuttgart, New York: Georg Thieme Verlag, 2004, 50.

7. Vieta E. Managing Bipolar Disorder in Clinical Practice. London: Current Medicine Group, 2007, 81.

Romanian Journal of Psychiatry, vol. XII, No.3, 2010

rapid cycling on response to lithium maintenance treatment in 360 bipolar I and II disorder patients. J Affect Disord 2000; 61:13-22.

9. Altshuler LL, Post RM, Leverich GS, Mikalauskas K, Rosoff A, Akerman L, Antidepressant induced mania and cycle acceleration: a controvery revisited. Am J Psychiatry 1995; 152:1130-1138.

10. American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder. Am J Psychiatry 2001; 158:1–52.

11. Meltzer HY, Alphs L, Green AI, et al. Clozapine treatment for suicidality in schizophrenia: International Suicide Prevention Trial (InterSePT). Arch Gen Psychiatry 2003; 60:82-91.

12. Rosenbaum JF, Fava M, Nierenberg AA, Sachs GS. Treatment-Resistant Mood Disorders in Gabbard GO ed. Treatment of Psychiatric Disorders, 3rd Edition, 2001, 2:1344.

13. Keller MB, Lavori PW, Coryell W et al. Differential outcome of pure manic, mixed/cycling and pure depressive episodes in patients with bipolar illness. JAMA 1986; 255:3138-3142.

14. Foster RG. Circadian Rhythms, Light, Sleep and Health: The Importance of Biological Time. The Lundbeck Institute Magazine 2008; 13:9.

¯̄̄

Pompilia Dehelean, Liana Dehelean: Provocãrile tratamentului în tulburarea afectivã bipolarã

90