REFERAT DE JUSTIFICARE

RECOMANDARE:

Se completeaza de catre medical specialist psihiatru / neurolog / geriatru din spital, ambulator

Dr. ……………………………………….. Spital/ambulator …………………………………..

Recomand pentru Dl/Dna ...…………………………………………… ca initierea schemei de tratament sa se realizeze la externare ……… / in ambulator …… cu medicamentul/ele (G16, sublista C1)…………………………. pentru o durata de 12 luni, avand diagnosticul (complet, inclusuv diagnosticul de stadiu conform cod CIM 10 / ICD 10) :

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A se recomanda tomografie compiuterizata pentru incadrarea G16 ( demente vasculare, degenerative, mixte) – criteriu de includere in tratamentul cu Exelon, Remynil

In cazul in care schema terapeutica trebuie modificata – scurta descriere a evolutiei bolii care a dus la aceasta modificare ..…………………………………………………………………….

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In calitate de medic currant am constatat ca NU sunt indeplinite criteriile de excludere a pacientului din tratament (nonrespondenta la preparat, intolerant la preparat, noncomplianta terapeutica, comorbiditate somatica) iar tratamentul este individualizat.

Data: ………………………. Semnatura si parafa

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NOTA: pe durata celor 12 luni REFERATUL DE JUSTIFICARE ce contine Recomandare si Fisa tip, se va reface numai la schimbarea / adaugarea unui medicament.

FISA TIPConform ORDINULUI MSP/CNAS nr.13010/500/2008

Pentu aprobarea protocoalelor terapeutice privind prescrierea medicamentelor aferente denumirilor commune international prevazute in Lista cuprinzand denumirile commune international corespunzatoare medicamentelor de care beneficiaza asiguratii, cu sau fara contributie personala, pe baza de prescriptive medicala, in sistemul de asigurari sociale de sanatate, aprobat prin Hotaratea Guvernului nr.720/2008

Nume si prenume ……………………………………………………………………………….

Varsta …………….. sex: M/F …… CNP: ……………………………………………………..

Insertie sociala: angajat…………… pensioner ……………… altele ,…………………………

Antecedente personale patologice: Generale …………………………………………………...

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Scrt istoric al bolii *pentru initierea tratament – debut, evolutie; *pentu continuarea tratamentului se precizeaza evaluarea starii clinice, eficenta terapeutica, evolutia starii somatic

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Examen psihic / neurologic:Aspect: ………………………………………………………………………………………….

Perceptie: …………………………………………………..……………………………………

Atentie: ………………………………………………………………………………………….

Memorie: ………………………………………………………………………………………

Orientare: ……………………………………………………………………………………….

Constiinta: …………………………….. critica bolii …………………………………………..

Gandire (tulburari formale si de continut) ……………………………………………………

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Dispozitie: ……………………………………………………………………………………..

Activitate: ……………………………………………………………………………………..

Instinct (alimentar, sexual): ……………………………………………………………………

Ritm niclemeral: ……………………………………………………………………………….

Examen neurologic: …………………………………………………………………………….

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Scor MMSE: …………. Severitate (pt. Exelon, Ebixa, Aricept, Remynil) ……………………

Testul desenarii Ceasului pe scara de 10 puncte a lui Sunderland (pt. Aricept, Ebixa) ………...

Scala de Deteriorare Globala Reisberg (pt. Aricept, Ebixa) ……………………………………