02-Jun-12

1

DUREREADUREREA

Dr. Bogdan PAVEL Dr. Bogdan PAVEL

medic ATImedic ATI

IntroducereIntroducere

Definitie Definitie

�� I.A.S.P. (International Association for the Study I.A.S.P. (International Association for the Study

of Pain) of Pain) defineste durerea cadefineste durerea ca "o senza"o senzattie ie ssi o i o experienexperienttă senzitivă ă senzitivă ssi emoională neplăcuti emoională neplăcuta a asociate cu o leziune tisulară existentă sau asociate cu o leziune tisulară existentă sau potenţială, sau descrisă ca o astfel de potenţială, sau descrisă ca o astfel de leziune"leziune" (Merskey, 1986). (Merskey, 1986).

02-Jun-12

2

IntroducereIntroducere

DUREREADUREREA CONSTIENTACONSTIENTA

“In bolile trupesti, cand o parte a trupului “In bolile trupesti, cand o parte a trupului e cazuta in intepeneala din pricina e cazuta in intepeneala din pricina vreunei boli, lipsa de durere a ei este un vreunei boli, lipsa de durere a ei este un semn ca bolnavul ssemn ca bolnavul s--a apropiat de a apropiat de moarte”moarte”

Sf. Grigorie de Nyssa Sf. Grigorie de Nyssa -- “Despre Fericiri”“Despre Fericiri”

IstoricIstoric

1664 1664 -- De HomineDe Homine Rene DESCARTESRene DESCARTES

�� IASPIASP--1973 Prof. J. BONICA1973 Prof. J. BONICA

�� ARSDARSD--1991 DR. Lucian SANDU1991 DR. Lucian SANDU

medic anestezistmedic anestezist

02-Jun-12

3

EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE

�� Durerea acutaDurerea acuta reprezinta simptomul pentru care se reprezinta simptomul pentru care se prezinta la camera de garda mai mult de prezinta la camera de garda mai mult de 2/32/3 din din pacientipacienti

�� In UK prevalenta durerii de spate ce a tinut cel putin o In UK prevalenta durerii de spate ce a tinut cel putin o zi, pe perioada unui an, este de zi, pe perioada unui an, este de 40%40%

�� Prevalenta durerii creste cu varsta astfel incat la Prevalenta durerii creste cu varsta astfel incat la persoanele de peste 60 de ani aceasta este cuprinsa intre persoanele de peste 60 de ani aceasta este cuprinsa intre 6060--80%80%

EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE--CosturiCosturi

�� In 1998 in UK sIn 1998 in UK s--au au cheltuit aproximativcheltuit aproximativ

2 miliarde de euro2 miliarde de euro(echivalentul actual), (echivalentul actual), pentru tratarea durerii de pentru tratarea durerii de spatespate

�� 37%37%--fizioterapiefizioterapie

�� 31%31%--spitalizarespitalizare

�� 14%14%--ingrijire primaraingrijire primara

�� 7%7%--medicatiemedicatie

�� 5%5%--investigatii radiologiceinvestigatii radiologice

�� 6%6%--alte serviciialte servicii

02-Jun-12

4

EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE

Declaratia de la Montreal Declaratia de la Montreal -- 20102010

�� “Accesul la tratamentul durerii este un drept “Accesul la tratamentul durerii este un drept fundamental al omului”fundamental al omului”

Art. 1Art. 1 ToTotti oamenii au dreptul de a avea acces la i oamenii au dreptul de a avea acces la tatamentul dureriitatamentul durerii fara discriminare.fara discriminare.

Art. 2Art. 2 ToTotti oamenii au dreptul de a fi informai oamenii au dreptul de a fi informatti i asupra durerii asupra durerii ssi a accesului la tratarea acesteia.i a accesului la tratarea acesteia.

Art. 3Art. 3 Persoanele cu durere au acces nePersoanele cu durere au acces neiingrngraadit dit la diagnosticarea la diagnosticarea ssi tratarea durerii de către i tratarea durerii de către profesioniprofesionissti calificati calificatti.i.

02-Jun-12

5

Notiuni de neurofiziologieNotiuni de neurofiziologie

Notiuni de neurofiziologieNotiuni de neurofiziologie

Etapa

periferica

Etapa

medulara

Etapa

talamo-corticala

02-Jun-12

6

Neuroanatomie si neurofiziologieNeuroanatomie si neurofiziologie

RECEPTORIIRECEPTORII

�� TERMINATII NERVOASE TERMINATII NERVOASE

LIBERELIBERE

�� Superficial:Superficial:

dermodermo--epiderm cat si in epiderm cat si in structuri profunde ale structuri profunde ale teritoriului cutanatteritoriului cutanat

�� Profund:Profund:

-- muschi, tendoane, structuri muschi, tendoane, structuri articulare articulare

--peretii viscerelor subepitelial, peretii viscerelor subepitelial, tunica medie a vaselor sau tunica medie a vaselor sau intraadventicialintraadventicial

Etapa perifericaEtapa periferica

�� Injurie tisulara prin stimuli : Injurie tisulara prin stimuli : -- mecanicimecanici

-- termicitermici

-- chimicichimici

02-Jun-12

7

Etapa perifericaEtapa periferica

�� Stimuli nociceptiviStimuli nociceptivi

-- ionul de Hionul de H

-- ionul de Kionul de K

-- ac. lacticac. lactic

-- neurokinineneurokinine

-- bradikininabradikinina

-- glutamatglutamat

-- aspartataspartat

�� Stimuli hiperalgeziantiStimuli hiperalgezianti

-- prostaglandineprostaglandine

-- noradrenalinanoradrenalina

-- adenozinaadenozina

-- NONO

-- leucotrieneleucotriene

-- NGFNGF

ASPIRINA INHIBA SINTEZA DE PROSTAGLANDINE!

Etapa perifericaEtapa periferica

02-Jun-12

8

Etapa perifericaEtapa periferica

Canalul de Na v 1.8 Canalul de Na v 1.8

Etapa periferica Etapa periferica -- TratamentTratament

Anestezic local

AINS

Cortizon

Antihistaminic

02-Jun-12

9

Cai de transmisie a dureriiCai de transmisie a durerii�� Informatia nociceptiva este transmisa prin Informatia nociceptiva este transmisa prin

intermediul fibrelor Aintermediul fibrelor A--delta si C.delta si C.

Fibra AFibra A--delta delta –– mielinizatamielinizata-- grosime 1grosime 1--5 microni5 microni-- Vc = 2Vc = 2--30 m/s30 m/s-- “calea rapida”“calea rapida”

Fibra C Fibra C –– nemielinizatanemielinizata-- grosime 0,5grosime 0,5--1,5 microni1,5 microni-- Vc = 0,5Vc = 0,5--2 m/s2 m/s-- “calea lenta”“calea lenta”

Anestezice locale

Etapa medularaEtapa medulara

02-Jun-12

10

Etapa medularaEtapa medulara

�� Fibre A delta: lamina IFibre A delta: lamina I

�� Fibre C: lamina I si lamina II Fibre C: lamina I si lamina II –– pentru durerea pentru durerea

somaticasomatica

�� Fibre C: laminele I, V, X Fibre C: laminele I, V, X –– pentru durerea pentru durerea

visceralaviscerala

Etapa medularaEtapa medulara

Wide Dynamic Range neuronWide Dynamic Range neuron

Neuron “convergent” cu rol in integrarea stimulilor Neuron “convergent” cu rol in integrarea stimulilor

veniti pe calea fibrelor: veniti pe calea fibrelor: -- A A δδ

-- C somatic si visceralC somatic si visceral

-- A A ββ

02-Jun-12

11

Etapa medularaEtapa medulara

Etapa medularaEtapa medulara

Substanta P Substanta P –– rec NKrec NK--11

Glutamat Glutamat -- rec NMDArec NMDA

-- rec AMPArec AMPA

-- rec mGlurec mGlu

02-Jun-12

12

Receptorul NMDAReceptorul NMDA

KETAMINA este blocant al rec NMDAKETAMINA este blocant al rec NMDA

Long term potentiation Long term potentiation -- LTPLTP

�� Potentarea prelungita Potentarea prelungita –– fenomen cu rol in memoria fenomen cu rol in memoria durerii durerii –– amplificarea raspunsurilor postsinaptice ca amplificarea raspunsurilor postsinaptice ca urmare a stimularii sinaptice prelungite.urmare a stimularii sinaptice prelungite.

�� Descrisa la nivelul hipocampului si la nivel spinalDescrisa la nivelul hipocampului si la nivel spinal

�� Dureaza oreDureaza ore--zilezile

Mecanism celular: NMDA Ca CaMecanism celular: NMDA Ca Ca--Calmodulin kinaza Calmodulin kinaza II II

Modificari anatomice: cresterea numarului dendritelorModificari anatomice: cresterea numarului dendritelor

02-Jun-12

13

Preemptive analgesiaPreemptive analgesia

�� Influxul intracelular de ioni de Ca, secundar Influxul intracelular de ioni de Ca, secundar

activarii rec NMDA va conduce la activarea activarii rec NMDA va conduce la activarea

unor gene cu rol in amplificarea durerii.unor gene cu rol in amplificarea durerii.

�� Administrarea de analgezice, inaintea aplicarii Administrarea de analgezice, inaintea aplicarii

stimulului dureros, va preveni activarea rec stimulului dureros, va preveni activarea rec

NMDA!NMDA!

Etapa medulara Etapa medulara –– Gate controlGate control

Melzack si Wall Melzack si Wall --1965 1965

02-Jun-12

14

Etapa medulara Etapa medulara -- Gate controlGate control

Stimularea fibrelor groase AStimularea fibrelor groase A--αα si si ββstimuleaza interneuronul inhibitor care va stimuleaza interneuronul inhibitor care va bloca transmisia impulsurilor nociceptive bloca transmisia impulsurilor nociceptive venite pe caile Avenite pe caile A-- δδ si C.si C.

TratamentTratament

Anestezic

local

Opioid

α2

α 2 ag

α2

02-Jun-12

15

Etapa medularaEtapa medulara

Caiile dureriiCaiile durerii�� Calea spinotalamica Calea spinotalamica

Origine: lamele I, IV si VOrigine: lamele I, IV si V

Se termina la nivelul nc Se termina la nivelul nc

talamusuluitalamusului

02-Jun-12

16

Caiile dureriiCaiile durerii

Calea neospinotalamicaCalea neospinotalamica

Origine: lamina IOrigine: lamina I

Releu talamic nc. VPL, nc. Releu talamic nc. VPL, nc. Posterior si intralaminariPosterior si intralaminari

Calea paleospinotalamicaCalea paleospinotalamica

Origine: lamina VOrigine: lamina V--VIIIVIII

Caile dureriiCaile durerii

�� Calea spinomezencefalica Calea spinomezencefalica –– se termina la nivelul se termina la nivelul

coliculului superior si PAGcoliculului superior si PAG

�� Calea spinoreticulara Calea spinoreticulara –– se termina la nivelul SR se termina la nivelul SR

din bulb si punte.din bulb si punte.

02-Jun-12

17

Caile dureriiCaile durerii

Caile dureriiCaile durerii

�� Calea trigeminotalamicaCalea trigeminotalamica

02-Jun-12

18

TratamentTratament

Anestezic local

Antiinflamator

Releul talamicReleul talamic

La nivel talamic informatia La nivel talamic informatia nociceptiva devine nociceptiva devine SENZATIE.SENZATIE.

02-Jun-12

19

Releul talamicReleul talamic

Durerea talamicaDurerea talamica

Sdr. DejerineSdr. Dejerine--Roussy: AVC la nivelul nc. VP al talamusuluiRoussy: AVC la nivelul nc. VP al talamusului

02-Jun-12

20

Corticalizarea dureriiCorticalizarea durerii

La nivel cortical senzatia dureroasa devine La nivel cortical senzatia dureroasa devine PERCEPTIE dureroasa ?!PERCEPTIE dureroasa ?!

Corticalizarea dureriiCorticalizarea durerii

Aria somatosenzitiva primara Aria secundaraAria somatosenzitiva primara Aria secundara

02-Jun-12

21

Corticalizarea dureriiCorticalizarea durerii

Starea de constienta este consecinta Starea de constienta este consecinta

transformarii functionale a informatiei transformarii functionale a informatiei

continuta intrcontinuta intr--o retea neuronala (Buzsaki, o retea neuronala (Buzsaki,

2007), cea mai imporatnta fiind reteaua 2007), cea mai imporatnta fiind reteaua

frontoparietala (Leu et al. 2009). Ariile de frontoparietala (Leu et al. 2009). Ariile de

asociatie parietala posterioara si prefrontala, asociatie parietala posterioara si prefrontala,

au fost citate ca fiind implicate in generarea si au fost citate ca fiind implicate in generarea si

mentinerea starii de constienta (Mesulam, mentinerea starii de constienta (Mesulam,

1998; Naghavi, 2005; Ress, 2002).1998; Naghavi, 2005; Ress, 2002).

Corticalizarea dureriiCorticalizarea durerii

�� Ferarelli, 2010Ferarelli, 2010

�� SeungSeung--Woo, 2011Woo, 2011

02-Jun-12

22

Caile descendete ale dureriiCaile descendete ale durerii

-- OpioidergiceOpioidergice--PAGPAG

-- NoradrenergiceNoradrenergice--LCLC

-- SerotoninergiceSerotoninergice--NRMNRM

-- Dopaminergice Dopaminergice –– hThT--A11A11

Caile descendete ale dureriiCaile descendete ale durerii

�� MORFINAMORFINA

�� NEFOPAM (ACUPAN)NEFOPAM (ACUPAN)

-- inhiba recaptarea de 5HTinhiba recaptarea de 5HT

-- inhiba recaptarea de NAinhiba recaptarea de NA

-- inhiba recaptarea de dopaminainhiba recaptarea de dopamina

�� TRAMADOL TRAMADOL

-- agonist slab al rec agonist slab al rec µµ

-- inhiba recaptarea de 5inhiba recaptarea de 5--HTHT

-- inhiba recaptarea de NAinhiba recaptarea de NA

PAG

02-Jun-12

23

Durerea visceralaDurerea viscerala

Durerea visceralaDurerea visceralaReceptori: Receptori: -- mecanicimecanici

-- polimodalipolimodali

Cai alernative de transmisie :Cai alernative de transmisie :

-- fasciculul dorsal al maduveifasciculul dorsal al maduvei

-- spinoparabrahioamigdaloidaspinoparabrahioamigdaloida

-- spinohipotalamicaspinohipotalamica

Proiectie:Proiectie:

-- cortex parietal posteriorcortex parietal posterior

-- cortex prefrontalcortex prefrontal

-- cortex cingulat anteriorcortex cingulat anterior

02-Jun-12

24

Durerea visceralaDurerea viscerala

Caracteristici:Caracteristici:

-- localizare: linia mijlocielocalizare: linia mijlocie

-- modificari neurovegetativemodificari neurovegetative

-- Lipsa hipersenzitivitatii la palpareLipsa hipersenzitivitatii la palpare

Durerea acutaDurerea acuta

Durerea acuta este Durerea acuta este nociceptiva nociceptiva

Durata: zile Durata: zile –– saptamanisaptamani

Manifestari:Manifestari:

Cardiovasculare Cardiovasculare : HTA, tahicardie: HTA, tahicardie

RespiratoriiRespiratorii : hiperventilatie: hiperventilatie

Gastrointestinale Gastrointestinale : hipersecretie gastrica, ileus: hipersecretie gastrica, ileus

Endocrine Endocrine : cortizol ↑, catecolamine ↑, glucagon ↑: cortizol ↑, catecolamine ↑, glucagon ↑

Hematologice Hematologice : cresterea agregarii plachetare: cresterea agregarii plachetare

Functia imuna Functia imuna : leucocitoza cu limfopenie: leucocitoza cu limfopenie

02-Jun-12

25

Cronicizarea dureriiCronicizarea durerii

Durerea cronica Durerea cronica

Durerea cronica poate fi nociceptiva/nonDurerea cronica poate fi nociceptiva/non--nociceptiva.nociceptiva.

Dureaza mai mult de o luna.(1Dureaza mai mult de o luna.(1--6 luni)6 luni)

Raspunsul neuroendocrin este diminuat sau absent.Raspunsul neuroendocrin este diminuat sau absent.

02-Jun-12

26

Evaluarea dureriiEvaluarea durerii

EMG EMG -- “strange de durere”“strange de durere”

HRVHRV-- balanta simpatobalanta simpato--vagalavagala

“tahicardie/bradicardie”“tahicardie/bradicardie”

EEG EEG

Conductivitate cutanata Conductivitate cutanata --

“transpira”“transpira”

Evaluarea durerii Evaluarea durerii –– Scala Vizual Scala Vizual Analoga (VAS)Analoga (VAS)

02-Jun-12

27

Evaluarea durerii Evaluarea durerii -- MPQMPQ

McGill Pain QuestionaireMcGill Pain Questionaire

TratamentTratament

ANALGEZIE MULTIMODALA !ANALGEZIE MULTIMODALA !

02-Jun-12

28

Tratament Tratament -- MORFINAMORFINA

TratamentTratament

02-Jun-12

29

Tratament Tratament -- PARACETAMOLPARACETAMOL

Inhibitor de COX Inhibitor de COX -- 2 si COX 2 si COX –– 33

Via TRPAVia TRPA--1 prin NAPQI1 prin NAPQI

Via TRPVVia TRPV--1 prin inhibarea recaptarii anadamidei1 prin inhibarea recaptarii anadamidei

TratamentTratament-- AINSAINS

Inhiba neselectiv COX Inhiba COX Inhiba neselectiv COX Inhiba COX -- 22

AINS: AspirinaAINS: Aspirina Coxibi(AINS): ParecoxibCoxibi(AINS): Parecoxib

IbuprofenIbuprofen EtoricoxibEtoricoxib

IndometacinIndometacin

02-Jun-12

30

Tratament Tratament

Concluzii…Concluzii…