INTRODUCERE In practica de spital drenajul pleural este efectuat în multiple moduri si de diferiţi practicieni,

in funcţie de şcoala medicală si de tipul de pregătire(specialitate). Medicii care stăpânesc tehnica au o rată a complicaţiilor de 3% complicaţii precoce şi de 8%

complicaţii tardive.. 1. INDICAŢIILE DRENAJULUI PLEURAL

Pneumotorax- la orice pacient ventilat,- Pneumotorax sufocant, după decomprimare pe ac,- Pntx. Persistent sau recidivat după puncţia aspirativă,- Pneumotorax spontan total , la pacienţi peste 50 ani. Hemotorax , hemopneumotorax posttraumatic, Empiemul pleural şi pleureziile parapneumonice complicate, Pleureziile neoplazice secundare, Postoperator: toracotomie, VATS, esofagectomie, chirurgie cardiacă.

2. RISCURILE DRENAJULUI PLEURAL Hemoragic: orice coagulopatie sau defect plachetar va fi corectat înainte de drenaj(dacă este

posibil). drenaj peste 1000 ml sau 150 ml/h timp de 6 ore reclamă toracotomie!

Diagnosticul diferential cu o bulă de emfizem, D.d. cu hernie stomac, colon etc., mai ales în traumă! Aderenţele pleurale întinse contraindică manevra. Drenajul spaţiului de postpneumonectomie va fi efectuat numai de către chirurgul toracic! Emfizem subcutanat : gaură prea aproape de perete sau în peretele toracic, lipsa etanşării

inciziei (mai ales pe o incizie mai mare decât diametrul tubului), pierderi aeriene mari prin fistulă largă, lipsa unui drenaj aspirativ , inversarea valvei Heimlich.

Lezare organe intratoracice / extratoracice , mai ales dacă se folosesc instrumente ascuţite sau introduse cu duritate (forţate).

3. CONSIMŢĂMÂNTUL ASUMAT AL PACIENTULUI Răspunderea este a medicului ce efectuează manevra, dacă acesta este în stagiu de

pregătire, răspunderea revine supervizorului direct! Se va expica pacientuli în ce constă procedura, dar şi riscurile acesteia. Pacientul are dreptul să refuze manevra. În caz de urgenţă, cu pacient inconştient, la care această intervenţie este salvatoare,se va

efectua, dar când bolnavul se trezeşte i se va explica procedura.

4. PREMEDICAŢIE 50% din pacienţi consideră manevra dureroasă cu scor 9-10, pe scala 0-10; din acest motiv

premedicaţia trebuie administrată. Anxiolitic i.v.- midazolam 1-5 mg pentru sedare, Opioid i.m cu o oră înante de drenaj, dar atenţie la pacienţii cu BPOC.

1

Utilizarea atropinei este controversată, dar datorită existenţei riscului vagal la pleurotomie se acceptă administrarea ei ca parte din premedicaţie.

5. ECHIPAMENT Mănuşi sterile, Soluţie antiseptică pentru tegumente, Câmpuri sterile, comprese sterile, Seringi de 10, 20 ml sterile cu ac, Anestezic local: lidocaină 1% 10-20 ml, Bisturiu, Fire de sutură ex mătase 1 cu ac triunghiular, Tub de dren, Conector de tubulatură, Sistem de drenaj steril, inclusiv apă sterilă, Pansamente, leucoplast. Sală aseptică, cu oxigen şi posibilitate de resuscitare în caz de stop respirator.

6. CONFIRMAREA LOCULUI DE DRENAJ Clinic : hiperrezonanţă la percuţie cu diminuarea/ abolirea murmurului vezicular. Imagistic:

- radiografie toracică PA, - CT toracic, - ecografie toracică.

7. POZIŢIONAREA PACIENTULUI Locul drenajului: în triunghiul de siguranţă creat de marginea externă a marelui pectoral(linia

axilară anterioară) şi marginea ext. a marelui dorsal, vîrful fiind cel al axilei iar marginea inferioară dată de planul orizontal ce trece la nivelul mamelonului., sau de coasta a 5-6 .

Poziţia pacientului : decubit lateral pe partea sănătoasă cu membrul superior ridicat pe un cadru metalic, sau susţinut pe capul pacientului.

8. MĂRIMEA TUBULUI DE DREN În traumă, datorită hemopneumotoraxului se preferă tuburi de mărimea 24-28 Ch. Acelaşi tub se preferă la pacienţii aflaţi pe ventilator şi la empiemele pleurale La pleureziile secundare neolazice ţi în pneumotoraxul spontan primar este de preferat

utilizare atuburilor de mici dimensiuni 10-14 Ch cu sau fără sistem de ghidaj pleural.

9.TEHNICA ASEPSIEI Deoarece tubul de dren stă în torace un număr de zile este de preferat ca tehnica să respecte

principiile asepsiei pentru a preveni infectarea cavităţii pleurale sau a plăgii operatorii. Profilaxia cu antibiotice se va efectua în toate cazurile de traumă : clindamycin sau

cefalosporine. Insist : asepsie tegumente cât mai largă cu soluţie alcoolică de iod sau clorhexidine. Cuplarea la sistemul de drenaj se face STERIL! Nu se va decupla tubul de dren pe toată perioada drenajului!

2

10. ANESTEZIA LOCALĂ Infiltrarea locului de drenaj cu 10-20 ml de xilină1%; la pacienţii cu perete toracic mare se va

utiliza un ac de puncţie spinală. Confirmarea diagnosticului la pătrunderea acului în spaţiul pleural! Aer/sânge. Utilizarea adrenalinei în combinaţie ,pentru asigurarea hemostazei nu este practicată în ţara

noastră.

11. DISECŢIA PLANURILOR Incizia pielii : nu mai mare decât diametrul tubului. Pentru a nu risca leziuni ale structurilor intratoracice se va efectua o disecţie cu pensă Pean

atât a ţesutului subcutanat cât şi a muşchilor intercostali. Se poate folosi degetul pentru explorarea spaţiului pleural. Poziţia tubului va fi îndreptată în sus pentru PTX şi în jos pentru lichid. Indiferent de faptul că nu a avut poziţia ideală este importantă funcţionalitatea sa!

12. ANCORAREA TUBULUI Imediat după introducerea tubului în cavitatea pleurală primul gest este de ancorare, pentru

a preveni alunecarea din cavitatea pleurală (atenţie la ultima gaură !). Al doilea fir (de aşteptare) se trece în U pe marginile plăgii, fără a trece prin tub, şi se va

înfăşura în jurul tubului. O altă metodă este de a folosi un singur fir împletit în jurul tubului care fixează şi care

despletit va deveni fir de aşteptare, cu care se va închide plaga la suprimarea tubului de dren.

13. a.TIPUL DE ASPIRAŢIE Toate tuburile de dren se conectează la un sistem de aspiraţie : pasiv (tip Beclaire), activ în

sistem închis sau deschis sau la o valvă unidirecţională tip Heimlich. Utilizarea valvei permite o mobilizare rapidă a pacientului şi posibilitatea de a fi externat mai

devreme cu tubul de dren. Când este necesară aspitraţia se vor folosi volume mari cu presiune mică, pacientul find

supravegheat de personal calificat. După drenaj se recomandă efectuarea unei radiografii toracice.

13.b. PENSAREA TUBULUI Pensarea tubului se va face numai în prezenţa unui personal medical specializat, care va

putea recunoaşte rapid un pneumotorax sufocant. În general, această manevră se efectuează pentru pneumotoaraxul spontan pe bule de

emfizem, pentru a putea detecta micile pierderi aeriene nesesizabile la drenajul simplu. Dacă se face, tubul va sta pensat 6-12 ore înainte de a fi suprimat.

14. SUPRIMAREA DRENAJULUI PLEURAL Tubul de dren se scoate atunci când : nu mai există pierderi aeriene la borcan şi plămânul

este reexpansionat (verificare radiologică) şi nu mai prezintă exprimare de sânge sau alte fluide pe tubul de dren.

3

Tubul se scoate nepensat, eventual pe aspiraţie activă, cu pacientul în manevra Valsalva în expir

În medie, durata unui drenaj pleural este de 5-7 zile.

PACIENŢII PE VENTILATOR În timpul introducerii tubului de dren la un pacient aflat pe ventilator, eventual cu PEEP,

acesta va fi deconectat de la aparat, datorită riscului de a leza plămânul în timpul manevrei. Nu se vor folosi instrumente ascuţite, în nici un caz nu se va folosi tub de dren cu trocar!

AUDITUL DRENAJULUI PLEURAL SE VOR NOTA:

- monitorizarea drenajului de către asistentă, - complicaţiile drenajului, - folosirea premedicaţiei şi analgeticelor (eventual scorul de durere), - durata drenajului pleural, - durata pierderilor aeriene/ sângerării, prezenţa limfei în lichidul pleural etc.

4