ANAMNEZA

1. Date generale

Numele i prenumele Blhac Pavlina IonEtatea 28.01.1951; virsta 62 ani Studiile Colegiul Industriei usoare din Chisinau Profesiunea - pensionarDomiciliul Str. Odesa 65 Data internrii -12.09.2013; ora - 11.10Diagnosticul de internare(prezumtiv): Hepatita cronica de etiologie virala CDiagnosticul clinic:De baza: Hepatita cronica de etiologie C forma activa,activitate moderata

Boli intercurente:Pancreatita cronica recidivanta in acutizarePielonefrita cronica remis incomplChist renal pe dreaptaColecistectomie 2008

2. Acuze la intenare

Modificarea starii generale

SubfebrilitateAstenie- reducere a potentialului de lucruFatigabilitateLabilitate emotionalaDispozitie suprimataInsomnie

Modificarea echilibrului nutritionalanorexiescaderea apetituluiintoleranta alimentelor grasepierderea ponderalameteorism abdominal-balonari a abdomenuluisenzatie de greutatesenzatie de amar in guradureri surde in hipocondrul drept accentuate la efort fizic

3. Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi )

Debutul boliiSe considera bolnava din 2007 in urma unui tratament stomatologic nefiind respectate regulile de sepsie si antisepsie.Initial domna nu stia de prezenta bolii dar in 2008 in urma analizelor efectuate pentru interventia laparoscopica a vezicii biliare s-a constatat ca indicii biochimici a infectiei virale HCV sunt crescuti

Evolutia bolii (de la debut si pina in ziua curatiei)

Hepatita cronica de etiologie virala C a debutat in 2007 manifestindu-se printr-o forma latenta cu acutizari sub forma de dureri in hipocondrul drept accentuate la efort fizic,astenie, oboseala,fatigabilitate,pierderea poftei de mincare... pacienta initial considera ca sint simptome in urma serviciului dar intrucit acuzele au inceput sa capete un caracter tot mai pronuntat a dat de stire prezenta bolii si deja dupa un tratament adecvat acestea au inceput sa se amelioreze.

Tratamentul urmatPacienta urmeaza regulat tratament de 2 ori pe an in stationar(primavara si toamna)

Caracteristica ultimei acutizariUltima acutizare se manifesta prin dureri surde in hipocondrul drept de intensitate medie accentuate la efort fizic,meteorism abdominal,subfebrilitate, insomnie, fatigabilitate, mialgii, atralgii

4.Anamneza de asigurareDurata incapacitatii de munca este de 2 ani conditionata de boala de baza si de virsta.

5. Istoricul vieii bolnavului (anamnesis vitae)1. Date biografice locul naterii sat Grozesti, n familie de muncitori.natere fiziologic, n termenul stabilit.Cresterea si dezvoltarea n copilrie familie cu longevitate de trai a vietii crescuta,conditiile materiale favorabile, 5 copii: 3 surori si 2 fratiStudiile:

9 ani la gimnaziu din sat Grozesti,4 ani a invatat la Colegiul Industriei usoare din ChisinauA lucrat 36 de ani la fabrica de haine Ionel din Chisinau ca Controlor. Activitatea de munca incordata fiind plina de responsabilitate si supraincarcata.Intensitatea muncii fizice si intelectuale suprasolicitata.Munca in incaperi,cu aer proaspat fiind mereu aerisite.Conditiile de viata favorabile,starea materiala destula pentru o viata linistita si decenta.Locuinta inzestrata cu tot strictul necesar.Alimentatia la Dieta.Zilele de odihna le petrece placut,linistit si relaxant.

2. Anamneza sexualsemnele de maturizare au aprut la 12 ani. Primele menstre au aprut la 13 ani, stabilindu-se la 15 ani,cu periodicitatea regulat (28 zile),

cantitatea eliminrilor moderat.vrsta la care s-a instalat climaxul - 51 ani.S-a casatorit la 21 de ani,are 2 copii: o fata si un baiatRelatia in familie este foarte buna.

3.Antecedente patologice2005- a avut fractura la picior,vindecarea a durat 3 luni

2007-Hepatita cronica de etiologie C

2008- colecistectomie

4.Antecedente eredo-colaterale: Face parte din famile cu viata de longevitate sporita,parintii au trait aproximativ 80 ani.Mama-peritonitaTata-insulit

5.Anamnez alergologic produse de culoare rosie

6.Deprinderi duntoare nu prezinta

DATE OBIECTIVE

II. Starea prezent a bolnavului (status praesens)

1. Inspecia general

Starea general : gravitate medie.Contiina: clar.Atitudinea: activ.Expresia feei: obinuit.Constituia: normostenic, greutatea 63 kg.Tegumentele i mucoasele: culoarea pal-roz, umede, curate.Prul: ncrunit.Unghiile: mate.esutul celulo adipos subcutanat: dezvlotat satisfctor.Edem: nu se atest.Capul: este proporional, nu sunt evideniate puncte dureroase prin apsare n regiunile anterioare ale feei (maxilare i frontale, sinusurilor i apofizelor mastoide).Gtul: este proporional. Lipsesc deformaii. Arterele carotide nu se pulseaz patologic. Venele nu sunt turgescente. Simetric, dimensiunile gl. tiroide-uniforme.Ganglionii limfatici ( submandibulari, supraclaviculari, infraclaviculari, axilari, cubitali,inghinali etc. ) palpator nu se determin, snt nedureroi. .Muchii: bine dezvoltai, normoton, normokinetic.esutul osos: fr particulariti patologice.Articulaiile:la palpare indolore,fr edeme i hiperemie local. La nivelul articulaiilor mici se atest schimbri anatomice.

2.Sistemul respirator

Acuze: Bolnavul nu prezint plngeri. Lipsesc secreiile nazale, dureri n regiunea bazei nasului i a sinusurilor paranazale. Bolnavul nu tuete, nu are dureri toracice sau dispnee.

Inspecia: Aripile nasului nu particip n actul de respiraie, respiraia nazal este puin ngreunat. Vocea este neshimbat. Toracele de conformaie normal, fr deformaii globale, scapulae alatae nu snt prezente. Retracii parietale nu se determin. Fosele supra- i infra- claviculare uniforme pe ambele hemitorace, retracia sau proeminena lor nu se determin. Ambele hemitorace particip simetric i uniform n actul respiratir. Tipul respiraiei este abdominal. Micrile respiratorii snt ritmice, frecvena micrilor respiratori este 20 resp/min.

Palpaia: Elasticitatea toracelui este pstrat. Vibraiile vocale snt uniforme pe ariile simetrice ale toracelui.

Percuia:

Percuia comparativ

La percuie sunet clar pulmonar pe ntreaga arie pulmonar. Percuia topografic

1. Limitele pulmonare apexieneDreaptaStngaa) anterioare4 cm superior de clavicul4 cm superior de claviculb) posterioareProcesus spinosus C 7Procesus spinosus C 72. Aria cmpului Krnig5 cm5 cm

Limitele pulmonare inferioare dup liniile topografice clasiceDreaptaStngaa) parasternalSpaiul intercostal 6

b) medioclavicularMarginea superioar a coastei 6

c) axilar anterioarMarginea superioar a coastei 7Marginea inferioar a costei 7d) axilar medieMarginea superioar a coastei 8Marginea inferioar a costei 8e) axilar posterioarMarginea superioar a coastei 9Marginea inferioar a costei 9f) scapularMarginea superioar a coastei 10Marginea inferioar a costei 10g) paravertebral La nivelul vertebrei Th 11La nivelul vertebrei Th 11Mobilitatea bazei pulmonare pe linia axilar medie7 cm7 cm

Auscultaia: Pe toat aria pulmonar se determin respiraie vezicular. La nivelul bifurcaiei traheii, deasupra traheii i laringelui se auscult respiraie tubar. Zgomote respiratorii patologice - raluri, crepitaii, frotaie pleural nu se auscult.

3. Sistemul cardio-vascular

Acuze:dispnee la efort minim;dispnee n poziie orizontal;

Inspecia: La inspecia vaselor gtului nu se determin pulsaie patologic a arterelor carotide, turgescena venelor jugulare sau puls venos pozitiv.La inspecia regiunii precordiale nu se determin bombare sau retracie. ocul apexian i pulsaie n epigastru nu se determin.

Palpaia cordului: La palpaie ocul apexian situat n spaiul intercostal stng 5, cu 1,5 cm medial de linia medioclavicular. Suprafaa ocului apexian aproximativ 2 cm, nlimea, puterea i rezistena n norm. ocul cardiac nu se determin. Freamt sistolic i diastolic la palpaie nu se determin.

Percuia: Determinarea matitii relative a cordului: limita dreapt se afl n spaiul intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului; limita stng se afl n spaiul intercostal 5 stng cu 1,5 cm medial de linia medioclavicular; limita superioar se afl pe linia parasternal stng, la nivelul coastei 3. Dimensiunile pediculului vascular n spaiul intercostal 2 constituie 5 cm. Dimensiunea transversal a cordului constituie 12 cm. Configuraia cordului este normal.

Auscultaia: Zgomote cardiace ritmice atenuate. Modificri de ritm. Fibrilaie atrial. Suflu sistolic n toate punctele.

Investigarea vaselor sangvine: La palpare se determin pulsul pe arterele radiale, femurale, poplitee, dorsalis pedis i tibialis posterior. La palparea vaselor nu se determin simptomul " gtului de gsc ". Pe artera radial puls ritmic, plin, tensiunea i amplituda n norm, identic la ambele mini, cu frecvena 60/min, deficit de puls nu se determin. Puls capilar lipsete. Pe arterele femurale nu se auscult zgomotul dublu Traube i suflul dublu Vinogradov - Durosier. Pe arterele carotide nu se auscult suflu. La examinarea venelor membrelor inferioare nu se determin dilatarea varicoas, palpator segmente dure i/sau dureroase nu se determin.Pulsul este ritmic,plin,identic la ambele miini,80 batai/minTA: Bratul sting-120/80 mm HG Bratul drept- 130/80 mm/HG

4. Sistemul digestiv

Acuze:dureri surde in hipocondrului drept accentuate la efort fizicmeteorism abdominal ce se manifesta in special dupa masascaderea apetituluiintoleranta alimentelor grasesenzatie de greutate a abdomenului

Inspecia:Cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasele vizibile hiperpigmentate, fr ulceraii. Limba de culoare roz, umed, saburat. Gingiile de culoare roz, fr ulceraii sau poriuni necrotizate. Vlul palatin fr ulceraii, tonsilele palatine fr adipozitiForma abdomenului - mrit n volum. balonat.

Palpaia: Palpaia superficial: Abdomenul este suplu, dolor n regiunea hipocondrului drept. Protecie muscular i hernii ( ale liniei albe, umbilicale, inghinale ) nu se determin. Palpaia profund dup Obrazov - Strajesco: Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaa neted, nedureros. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil.

Percuia: La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului. n cavitatea abdominal nu se determin lichid liber sau ncapsulat.

Auscultaia:se determin garguimentul intestinal. Frotaie peritoneal nu se auscult.Pancreasuldureri abdominale intermitente n epigastru cu iradiere n baza, n regiunea posterioara sau lombara, care dureaza de la cteva ore sau chiar zile si sunt declansate de mese grase. si se amelioreaza la flexia anterioara a trunchiului sau n pozitie sezndasensibilitate abdominala la palpare, perete abdominal edematiat, abdomen umflat, aparare musculara in epigastru si zonele adiacente

astenie fizica ,fatigabilitate,scaderea apetitului, pierderea ponderala lenta

SplinaInspecia:La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng.

Palpaia:Splina la palpare este dur. Proemin cu 4-5 cm n regiunea hipocondrului stng.

Ficatul

Acuze:dureri surde n regiunea hipocondrului drept

Inspecia:Proeminen sau pulsaie n rebordul costal drept i hipocondrul drept nu se determin.

Percuia:Ficatul se percuteaz cu 8-9 cm sub rebordul costal drept.

Palpaia:Ficatul la marginea rebordului costal, cu suprafaa neted, consistena dur, dureros.

Auscultaia:La auscultaie suflu nu se detrmin.

Vezica biliar-Colecistectomie 2008

5. Sistemul uro-genital

Acuze: Dureri n regiunea lombar lipsesc. Edeme ale feei i pleoapelor lipsesc. Miciunea liber, indolor. Diureza nocturn: o dat, de dou ori pe noapte.

Inspecia: Edeme ale feei i pleoapelor nu snt. La inspecia regiunii lombare eritem i tumefiere nu se determin.

Palpaia : La palpaia bimanual rinichii nu se determin, senzaii dureroase lipsesc.

Percuia: Simptomul Jordani negativ.

Auscultaia: Suflu nu se determin.

6. Sistemul hematopoietic

La percuia oaselor plate - stern, coaste - puncte dureroase nu se determin.

7. Sistemul endocrin

Inspecia: esutul celulo-adipos subcutanat este repartizat uniform, hiperpigmentaii, hipertrihoz sau cderea prului nu se determin.

Inspecia glandei tiroide: La inspecie nu se determin deformri ale laringelui, deglutiia este liber.

Palpaia: Palpator glanda tiroid nu se determin.

Auscultaia: Deasupra tiroidei sufluri nu se determin.8. Sistemul nervosConstiinta este pastrata.Dispozitia-echilibrata.Somn-profund,odihnitor.Pacientul neaga prezenta virtejilor in urechi,suporta bine variatiile barometrice.Memorie buna.Durerea pe traiectul trunchiurilor nervoase lipseste.Neaga prezenta convulsiilor,paresteziei,anesteziei,senzatiei de racire a membrelor.Sensibilitatea tactila dureroasa, termica sunt pastrate.Vorbirea-articulata, coordonata, fluenta, logica.Organele vazului,auzului,mirosului sunt in norma.Reflexele osteotendinoase ale membrelor superioare si ale celor inferioare sunt normotonice.

III Diagnosticul prezumtiv

Hepatita cronica de etiologie C forma activa,activitate moderataPancreatita cronica recidivanta in acutizarePielonefrita cronica remis incomplChist renal pe dreapta asimptomatic

IV.Planul examinrii ulterioare a bolnavului:

Se cere efectuarea urmtoarelor investigaii:

1.examenul sumar al urinei2.hemoleucograma singelui3.analiza biochimic a sngelui4.Examenul sistemului de hemostaza 5.Ecografia

Rezultatele examinrii de laborator i instrumentale:

1.Examenul sumar al urinei

Data13.09.2013CuloareaGalben tulbureBLDnegUBGnormBILnegPROnegNITnegKETnegASC1.1 mmol/lGLUnegpH0SG1.015LEU25

2. Hemoleucograma singelui 13.09.13

Hemoglobina134Eritrocite4.66Hematocrit 38,0%Trombocite163Leucocite 5,1Viteza de sedimentare a eritrocitelor 21

3.Analiza biochimica a singelui

Data 13.09.13Valori de referintaProteine totale73,5 g/l62-80Albumina35,7 g/l38-54Uree2,81 mmol/l2.5-8.3Creatinina65,0 mcmol/l53-115Bilirubina totala17,5mcmol/l0-17Bilirubina conjugata 9,9 mcmol/l0-5.1Bilirubina libera7,6 mcmol/l-Glucoza4,96 mmol/l3.89-5.84Proba cu timol15,48 un0.4ALAT89,6 un/l0-49ASAT110,2 un/l0-46Fosfataza alcalina350,0 un/l100-290Glutamiltranspetidaza(GGTP)52,5 un/l5-45Colesterol total4,06 mmol/l3.87-6.71Trigliceride0.84 mmol/l0.46-1.88Potasiu4,09 mmol/l3.4-5.3Sodiu139,3 mmol/l130-150Fier31 mcmol/l8.9-30 4. Examenul sistemului de hemostaza 13.09.13

Protombina dupa Quick-90 %(70-100% norma)Raportul International Normalizat (INR)-1,11Fibrinogenul-2,7 g/l(2.0-4.0 norma)

5. Ecografia 14.09.2013

Ficat-contur regulat:Lob drept-15,3 cmLob sting-8,9 cm

Parenchimul omogen cu reflectivitate dimineata Caile biliare intrahepatice nedilatateV. Portae-1,2 cmV. Splenicae-0,7 cm- hil lienol

Colecistul- inlaturat Pancreasul- contur regulatdimensiuni: cefal-2,74 cm, corp-1,76 cm, coada-2,32 cmstructura omogena

Splina- 12,7x5,2 cm Rinichii-dispusi simetricr.drept-10,9x4,8 cmr. Sting-11,4x5,4 cmparenchimul renal-13 cmraportul parenchimului catre zolna pielo-caliceala 3,2x3,8 cm

Concluzie:Hepatomegalie cu modificarea difuza a parenchimului hepatic.Ecogenitate difuz sporita a parenchimului pancreatic. Splenomegalie.Chist renal pe dreapta.Sporirea stratului cortico-medular renal bilateral.

Diagnosticul diferential:hepatitele cronice B si Dhepatita autoimunasteatohepatita sclerozantacolangita sclerozantaboala Wilsonhepatita medicamentoasadeficitul de alfa-1 antitripsina

Diagnosticul de Hepatita cronica de etiologie virala C a fost pus in baza:acuzelor:starea generala alterata cu slabiciuni generale,astenie fizica,discomfort si durere in hipocondrul drept,meteorism abdominaldatelor obiective clinice: marirea ficatului,splinei,tegumente ictericedatelor paraclinice:nivelul crescut de ALAT si ASAT,nivelul crescut de glutamiltranspeptidaza,hiperbiliruminemie,fosfataza alcalina crescuta,rezultatul ecografiei,ultrasonografiei unde sa determinat marirea ficatului

VI.Diagnosticul clinic

De baza: Hepatita cronica de etiologie C forma activa,activitate moderata

Boli intercurente:Pancreatita cronica recidivanta in acutizarePielonefrita cronica remis incomplChist renal pe dreapta

Zilnicul18.09.2013Tegumente curate,fara edemeZgomote cardiace diminuate,ritmiceTA 120/80FCC 80 batai/minFR 18-20 resp/minAbdomenul moale,sensibil in hipocondrul dreptScaunul regulat de culoare obisnuita,mictiuni libere de culoare galbuie

19.09.2013Starea generala ameliorata,sindromul dispeptic(greata,senzatii de plenititudine in epigastru,balonarea abdomenului)diminuatTA 120/80FCC 72 batai/minAbdomenul moale,sensibil in zona pancreasului.Scaunul regulat de culoare obisnuita,mictiuni libere de culoare galbuie.

TratamentulDetoxicareaGlucoza 5% 200ml+sol. Vit.C 10% 5 ml i.v.(peste o zi)Sol. Hepasol 500 ml i.v. (peste o zi)Sol. Riboxina 2% 5 ml i.vHepatoprotectorSol.heptral 5 ml i.v.Sol. Papaverin 2 % 2ml i.m.FermentiPancreatina 1tab. De 3 ori in timpul meseiAmeprazol 20 mg cite 1 capsula de 2 ori pe zi inaintea meseiBenevron cite 1 capsula in zi dupa mese

EpicrizaInternata pe 12.09.2013 externata pe 19.09.2013Diagnosticul: Hepatita cronica de etiologie virala C,faza active,activitate moderataStarea la externare: cu ameliorareSe recomanda: dieta NR. 5 dupa PevznerEvidenta la gastrologInvestigatii de control:controlul probelor hepatice