2011 Application & Instructions - Food and Nutrition Service · Web viewTrebuie sa ne...

PARTAJAREA DE INFORMA II CU MEDICAID/CHIPȚ

Stimate părinte/tutore:

În cazul în care copiii dumneavoastră beneficiază de mese gratuite sau la pre redus oferite de coală, ace tia ț șar putea beneficia, de asemenea, de posibilitatea de a ob ine asigurare de sănătate gratuită sau cu costuri țreduse prin intermediul Medicaid sau al Programului de Stat al Asigurărilor de Sănătate pentru Copii (CHIP). Copiii care beneficiază de asigurare de sănătate pot ob ine asisten ă medicală regulată i este mai pu in ț ț ș țprobabil să lipsească de la coală din cauza bolii. ș

Deoarece asigurările de sănătate sunt atât de importante pentru bunăstarea copiilor, legea ne permite să informăm Medicaid i CHIP despre eligibilitatea copiilor dumneavoastră pentru mese gratuite sau la pre redus, ș țcu excep ia cazului în care ne instrui i contrariulț ț . Medicaid i CHIP folosesc informa iile numai pentru ș țidentificarea copiilor care pot fi eligibili pentru programele lor. Func ionarii programului vă pot contacta țpentru a oferi înscrierea copiilor dumneavoastră. Completarea Cererii pentru mese gratuite i la pre redus ș țoferite de coală nu vă înscrie în mod automat copiii la asigurările de sănătate.ș

Dacă nu dori i să divulgăm informa iile dumneavoastră către Medicaid sau CHIP, completa i i trimite i ț ț ț ș țformularul de mai jos (Trimiterea acestui formular nu va afecta posibilitatea de ob inere de către copiii țdumneavoastră de mese gratuite sau la pre redus).ț

Nu! NU DORESC ca informa iile mele din Cererea pentru mese gratuite i la pre redus oferite de ț ș țcoală să fie divulgate către Medicaid sau Programul de Stat al Asigurărilor de Sănătate pentru Copii.ș

Dacă a i bifat „nu”, completa i formularul de mai jos pentru a vă asigura că informa iile dumneavoastră NU ț ț țsunt divulgate pentru copilul (copiii) enumerat (enumera i) mai jos:ț

Numele copilului: ___________________________________________ coala:Ș ____________________________________________________




Semnătura părintelui/tutorelui: ________________________________________________________Data:_________________________

Numele în clar:___________________________________________________________________________________________________________

Adresa:____________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________

Pentru mai multe informa ii, îl/o pute i apela pe ț ț [name] la [phone] sau pute i trimite e-mailț la [e-mail address].

Returna i acest formular la: ț [address] până la [date].

Free and Reduced Price School Meals ApplicationSharing Information with Medicaid/CHIP of 1July 2016 - Romanian

PARTAJAREA DE INFORMA II CU ALTE PROGRAMEȚ


Pentru a economisi timp i efort, informa iile pe care le oferi i în Cererea pentru mese gratuite i la pre ș ț ț ș țredus oferite de coală pot fi partajate cu alte programe pentru care se pot califica copiii dumneavoastră. șPentru a partaja informa ii cu următoarele programe, trebuie să avem permisiunea dumneavoastră. țTrimiterea acestui formular nu va afecta posibilitatea de ob inere de mese gratuite sau la pre redus de către ț țcopiii dumneavoastră.

Da! DORESC ca func ionarii colari să partajeze informa iile din Cererea pentru mese gratuite i la ț ș ț șpre redus oferite de coală cu ț ș [name of program specific to your school].



Dacă a i bifat „da” la oricare sau toate casetele de mai sus, completa i formularul de mai jos pentru a vă ț țasigura că informa iile dumneavoastră sunt divulgate pentru copilul (copiii) enumerat (enumera i) mai jos. ț țInforma iile dumneavoastră vor fi partajate numai cu programele pe care le-a i bifat. ț ț





Semnătura părintelui/tutorelui: ________________________________________________________Data:_________________________

Numele în clar:___________________________________________________________________________________________________________

Adresa:____________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________

Pentru mai multe informa ii, îl/o pute i apela pe ț ț [name] la [phone] sau pute i trimite e-mailț la [e-mail address].

Returna i acest formular la: ț [address] până la [date].

Free and Reduced Price School Meals ApplicationSharing Information with Other ProgramsPage 1 of 1July 2016 - Romanian

TREBUIE SĂ VERIFICĂM CEREREA DUMNEAVOASTRĂ

Trebuie să trimite i informa iile de care avem nevoie sau să îl/o contacta i pe [numele] până la [data], sau ț ț țacordarea de mese gratuite sau la pre redus copilului (copiilor) dumneavoastră se va întrerupe.ț

coala: _______________________________________________________________________________ Data: ______________________Ș

Stimate _________________________________________________:

Verificăm Cererea dumneavoastră pentru mese gratuite i la pre redus oferite de coală. Normele federale ș ț șcer să facem acest lucru pentru a ne asigura că doar copiii eligibili ob in mese gratuite sau la pre redus. ț țTrebuie sa ne trimite i informa ii pentru a dovedi căț ț [name(s) of child(ren)][is/are] eligibil(i).

Dacă este posibil, trimite i copii, nu documente originale. Dacă trimite i documente originale, acestea vă vor fiț ț returnate doar dacă solicita i acest lucru.ț

1. DACĂ PRIMEA I BENEFICII DE LA Ț [State SNAP], [State TANF] SAU [FDPIR] CÂND A I APLICAT ȚPENTRU MESE GRATUITE SAU LA PRE REDUS, SAU ÎN ORICE MOMENT ULTERIOR, TRIMITE I-NE O Ț ȚCOPIE A UNUIA DINTRE URMĂTOARELE DOCUMENTE:

Notificare de certificare pentru [State SNAP] sau [State TANF] sau [FDPIR] care indică datele de certificare.

Scrisoare de la oficiul [State SNAP] sau [State TANF] sau [FDPIR] care indică datele de certificare.

Nu trimite i cardul dumneavoastră EBT.ț

2. DACĂ PRIMI I ACEASTĂ SCRISOARE PENTRU UN COPIL FĂRĂ ADĂPOST, MIGRANT SAU FUGIT DE ACASĂ, ȚVĂ RUGĂM SĂ CONTACTA I Ț [school, homeless liaison, or migrant coordinator] PENTRU AJUTOR.

3. ÎN CAZUL ÎN CARE COPILUL ESTE UN COPIL ÎN PLASAMENT: Furniza i documenta ie scrisă care confirmă că respectivul copil este în responsabilitatea juridică a agen iei ț ț țsau a instan ei sau furniza i numele i informa iile de contact pentru o persoană de la o agen ie sau instan ă ț ț ș ț ț țcare poate confirma dacă respectivul copil este un copil în plasament.

4. ÎN CAZUL ÎN CARE NIMENI DIN GOSPODĂRIE PRIME TE BENEFICII Ș [State SNAP] sau [State TANF] sau [FDPIR] :Trimite i această pagină împreună cu documente care indică suma de bani ob inută de gospodăria dumneavoastrăț ț din fiecare sursă de venit. Documentele trimise trebuie să indice numele persoanei care a ob inut venitul, ț data la care a fost ob inut, ț suma ob inută i ț ș frecven aț ob inerii.ț Trimite i informa iile la: ț ț [address]

Documentele acceptabile includ:

LOCURI DE MUNCĂ: Flutura de salariu sau plic de plată care arată suma i frecven a de primire a plă ii; ș ș ț țscrisoare de la angajator care să ateste salariul brut i frecven a plă ii; sau, dacă desfă ura i activită i ș ț ț ș ț țindependente, documentele afacerii sau activită ii agricole, cum ar fi cartea mare sau registrele fiscale.ț

Free and Reduced Price School Meals ApplicationWe Must Check Your ApplicationPage 1 of 3July 2016 - Romanian

PRESTA II DE SECURITATE SOCIALĂ, PENSII SAU VENIT OB INUT DUPĂ RETRAGEREA DIN Ț ȚACTIVITATE: Scrisoare privind beneficierea de pensii de la oficiul de Securitate Socială, declara ia țbeneficiilor primite sau o notificare de atribuire a pensiei.


AJUTOR DE OMAJ, ALOCA IE PENTRU PERSOANELE CU HANDICAP SAU COMPENSA II PENTRU Ș Ț ȚLUCRĂTORI: Aviz de eligibilitate de la oficiul de stat pentru securitatea muncii, cotor de cec sau scrisoare de la biroul de compensare a lucrătorilor.

PLĂ I SOCIALE:Ț Scrisoarea referitoare la primirea de beneficii de la oficiul [State TANF] .

PENSIE DE ÎNTRE INERE A MINORULUI SAU PENSIE DE ÎNTRE INERE ÎNTRE SO I:Ț Ț Ț Decretul instan ei, un acord sau copii ale cecurilor primite.ț

ALTE VENITURI (CUM AR FI VENITURILE DIN CHIRII): Informa ii care arată suma venitului ob inut, ț țfrecven a ob inerii i data ob inerii. ț ț ș ț

ABSEN A VENITURILOR:Ț O scurtă notă care explică modul în care furniza i hrană, îmbrăcăminte i cazare ț șîn cadrul gospodăriei dumneavoastră i când preconiza i ob inerea unui venit.ș ț ț

INI IATIVA MILITARĂ DE PRIVATIZARE A LOCUIN ELOR:Ț Ț Scrisoare sau contract de închiriere care arată că locuin a dumneavoastră face parte din Ini iativa militară de privatizare a locuin elor.ț ț ț

PERIOADA DOCUMENTA IEI ACCEPTABILE PRIVIND VENITUL:Ț Vă rugăm să prezenta i o dovadă a țvenitului unei luni; pute i folosi luna dinainte de cerere, luna în care a i aplicat sau orice lună după aceea. ț ț

Dacă ave i întrebări sau ave i nevoie de ajutor, vă rugăm să îl/o apela i pe ț ț ț [name] la [phone number]. Apelul este gratuit. [Toll free or reverse charge explanation]. De asemenea, ne pute i trimite e-mail laț [e-mail address].

Cu stimă,

[signature]

Legea na ională privind prânzul colar Richard B. Russellț ș solicită aceste informa ii pentru a verifica eligibilitatea copiilor țdumneavoastră pentru mese gratuite sau la pre redus. În cazul în care nu furniza i informa iile sau furniza i informa ii incomplete, ț ț ț ț țaceasta ar putea afecta ob inerea de către copiii dumneavoastră de mese gratuite sau la pre redus. În conformitate cu Sec iunea 7 din ț ț țLegea privind confiden ialitatea, divulgarea numărului dumneavoastră de securitate socială nu este obligatorie. Noi nu avem nevoie i ț șnu solicităm numerele de securitate socială care pot să apară pe documentele pe care le trimite i.ț

În conformitate cu legisla ia federală privind drepturile civile i reglementările i politicile Departamentului american al Agriculturii ț ș ș(USDA) privind drepturile civile, se interzice USDA, Agen iilor, birourilor i angaja ilor acestora, precum i institu iilor care participă la ț ș ț ș țsau administrează programele USDA să discrimineze pe bază de rasă, culoare, origine na ională, sex, handicap, vârstă, sau să recurgă la țrepresalii sau răzbunare pentru activitatea anterioară legată de drepturile civile în orice program sau activitate efectuată sau finan ată țde USDA. Persoanele cu handicap care necesită mijloace alternative de comunicare a informa iilor despre program (de exemplu Braille, țformat mare de imprimare, casete audio, limbajul semnelor american etc.), trebuie să contacteze Agen ia (de stat sau locală) la care au țaplicat pentru beneficii. Persoanele care prezintă surditate, deficien e de auz sau deficien e de vorbire pot contacta USDA prin ț țintermediul Serviciului de Releu Federal la (800) 877-8339. În plus, informa iile despre program pot fi puse la dispozi ie în alte limbi ț țdecât limba engleză. Pentru a depune o reclama ie privind o faptă de discriminare în legătură cu programul, completa i Formularul de ț țreclama ie privind o faptă de discriminare în legătură cu programul USDA, (AD-3027), aflat online la: țhttp://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html, i la orice birou USDA, sau trimite i o scrisoare adresată către USDA furnizând în ș țaceasta toate informa iile solicitate în formular. ț Pentru a solicita o copie a formularului de reclama ie, apela i (866) 632-9992. ț ț Trimite i țformularul completat sau scrisoarea către USDA prin:

(1) Po tă: U.S. Department of Agriculture (Departamentul american al Agriculturii) șOffice of the Assistant Secretary for Civil Rights (Biroul secretarului adjunct pentru drepturi civile) 1400 Independence Avenue, SW


Washington, D.C. 20250-9410

(2) Fax: (202) 690-7442; sau

(3) E-mail: [email protected].

Această institu ie este un furnizor de anse egale.ț ș


mailto:[email protected]

AM VERIFICAT CEREREA DUMNEAVOASTRĂ.

coala: _______________________________________________________________________________ Data: ______________________Ș

Stimate _________________________________________________:

Am verificat informa iile pe care ni le-a i trimis pentru a dovedi faptul că ț ț [name(s) of child(ren)] sunt eligibili pentru mese gratuite sau la pre redus i am decis că: ț ș Eligibilitatea copilului (copiilor) dumneavoastră nu s-a schimbat. Începând cu [date], eligibilitatea copilului (copiilor) dumneavoastră pentru mese va fi schimbată de la

pre redus laț gratuitate, deoarece venitul dumneavoastră se încadrează în limitele de eligibilitate pentru mese gratuite. Copilul (copiii) dumneavoastră va (vor) primi mese gratuite.

Începând cu [date], eligibilitatea copilului (copiilor) dumneavoastră pentru mese va fi schimbată de la gratuitate la pre redusț deoarece venitul dumneavoastră depă e te limita. Mesele la pre redus costă ș ș ț[$] masa de prânz i ș [$] micul dejun.

Începând cu [date], copilul (copii) dumneavoastră nu mai este/sunt eligibil(i) pentru mese gratuite sau la pre redus pentru următorul (următoarele) motiv(e):ț___ Înregistrările arată că nicio persoană din această gospodărie nu a primit beneficii [State SNAP] sau

[State TANF]. ___ Înregistrările arată că copilul (copiii) nu este/sunt fără adăpost, fugit (fugi i) de acasă sau migrant ț

(migran i).ț___ Venitul dumneavoastră depă e te limita pentru mese gratuite sau la pre redus.ș ș ț___ Nu a i furnizat: ______________________________________________________________________________________ț___ Nu a i răspuns la solicitarea noastră.ț

Mesele costă [$]masa de prânz i ș [$]micul dejun. În cazul în care venitul gospodăriei se reduce sau dimensiunea gospodăriei cre te, pute i aplica din nou. Dacă vi s-au refuzat anterior beneficii deoarece nicio ș țpersoană din gospodărie nu a primit beneficii [State SNAP], [State TANF] sau [FDPIR], pute i solicita din țnou în func ie de eligibilitatea pentru venit. În cazul în care nu a i furnizat dovada eligibilită ii curente, vi se ț ț țva cere să face i acest lucru în cazul în care aplica i din nou.ț ț

În cazul în care nu sunte i de acord cu această decizie, o pute i discuta cu ț ț [name] la [phone]. De asemenea, ave i dreptul la o audiere echitabilă. Dacă solicita i o audiere până pe ț ț [date], copilul (copiii) dumneavoastră va (vor) continua să primească mese gratuite sau la pre redus până la luarea deciziei oficiale a audierii. țPute i solicita o audiere apelând sau scriind la: ț [name], [address], [phone number, sau [e-mail].

Cu stimă,

[signature]

În conformitate cu legisla ia federală privind drepturile civile i reglementările i politicile Departamentului ț ș șamerican al Agriculturii (USDA) privind drepturile civile, se interzice USDA, Agen iilor, birourilor i ț șangaja ilor acestora, precum i institu iilor care participă la sau administrează programele USDA să ț ș țdiscrimineze pe bază de rasă, culoare, origine na ională, sex, handicap, vârstă, sau să recurgă la represalii sau țrăzbunare pentru activitatea anterioară legată de drepturile civile în orice program sau activitate efectuată

Free and Reduced Price School Meals ApplicationWe Have Checked Your ApplicationPage 1 of 2July 2016 - Romanian

sau finan ată de USDA. Persoanele cu handicap care necesită mijloace alternative de comunicare a ținforma iilor despre program (de exemplu Braille, format mare de imprimare, casete audio, limbajul țsemnelor american etc.), trebuie să contacteze Agen ia (de stat sau locală) la care au aplicat pentru beneficii. țPersoanele care prezintă surditate, deficien e de auz sau deficien e de vorbire pot contacta USDA prin ț țintermediul Serviciului de Releu Federal la (800) 877-8339. În plus, informa iile despre program pot fi puse țla dispozi ie în alte limbi decât limba engleză. Pentru a depune o reclama ie privind o faptă de discriminare înț ț legătură cu programul, completa i Formularul de reclama ie privind o faptă de discriminare în legătură cu ț țprogramul USDA, (AD-3027), aflat online la: http://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html, i la orice șbirou USDA, sau trimite i o scrisoare adresată către USDA furnizând în aceasta toate informa iile solicitate în ț țformular. Pentru a solicita o copie a formularului de reclama ie, apela i (866) 632-9992. ț ț Trimite i formularul țcompletat sau scrisoarea către USDA prin:

(1) Po tă: U.S. Department of Agriculture (Departamentul american al Agriculturii) șOffice of the Assistant Secretary for Civil Rights (Biroul secretarului adjunct pentru drepturi civile) 1400 Independence Avenue, SW Washington, D.C. 20250-9410

(2) Fax: (202) 690-7442; sau



Free and Reduced Price School Meals ApplicationWe Have Checked Your ApplicationPage 2 of 2July 2016 - Romanian


AVIZ CĂTRE GOSPODĂRII PRIVIND APROBAREA/RESPINGEREA ACORDĂRII DE BENEFICII


A i aplicat pentru mese furnizate gratis sau la pre redus pentru următorul copil (următorii copii):ț ț

_______________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________

Cererea dumneavoastră a fost:

Aprobată pentru mese gratuite

Aprobată pentru mese la pre redus, în sumă de $ __________ pentru masa de prânz, $ ____________ pentru micul țdejun, i de $ ____________ pentru gustăriș

Refuzată din următorul motiv (următoarele motive):

Venitul depă e te valoarea admisibilăș ș

Cererea este incompletă, deoarece_____________________________________________________________________________

Altele _____________________________________________________________________________________________________________

Dacă nu sunte i de acord cu decizia, o pute i discuta cu ț ț [school official’s name la [phone number] sau la [e-mail address]. În cazul în care dori i să revizui i decizia ulterior, ave i dreptul la o audiere echitabilă. Acest lucru se poate ț ț țface apelând sau scriind următorului func ionar:ț

NUME: _________________________________________________________________________________________________________________________________

ADRESA: _______________________________________________________________________________________________________________________________

NUMĂRUL DE TELEFON: ____________________________________ E-MAIL _______________________________________________________________

Cu stimă,

[signature]

_________________________________________________________________________________________________________________Numele Func iaț Data

În conformitate cu legisla ia federală privind drepturile civile i reglementările i politicile Departamentului american al ț ș șAgriculturii (USDA) privind drepturile civile, se interzice USDA, Agen iilor, birourilor i angaja ilor acestora, precum i ț ș ț șinstitu iilor care participă la sau administrează programele USDA să discrimineze pe bază de rasă, culoare, origine țna ională, sex, handicap, vârstă, sau să recurgă la represalii sau răzbunare pentru activitatea anterioară legată de drepturile țcivile în orice program sau activitate efectuată sau finan ată de USDA. Persoanele cu handicap care necesită mijloace țalternative de comunicare a informa iilor despre program (de exemplu Braille, format mare de imprimare, casete audio, țlimbajul semnelor american etc.), trebuie să contacteze Agen ia (de stat sau locală) la care au aplicat pentru beneficii. țPersoanele care prezintă surditate, deficien e de auz sau deficien e de vorbire pot contacta USDA prin intermediul ț țServiciului de Releu Federal la (800) 877-8339. În plus, informa iile despre program pot fi puse la dispozi ie în alte limbi ț țdecât limba engleză. Pentru a depune o reclama ie privind o faptă de discriminare în legătură cu programul, completa i ț țFormularul de reclama ie privind o faptă de discriminare în legătură cu programul USDA, (AD-3027), aflat online la: ț

Free and Reduced Price School Meals ApplicationNotice To Households of Approval/Denial of BenefitsPage 1 of 2July 2016 - Romanian

http://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html, i la orice birou USDA, sau trimite i o scrisoare adresată către USDA ș țfurnizând în aceasta toate informa iile solicitate în formular. ț Pentru a solicita o copie a formularului de reclama ie, apela i ț ț(866) 632-9992. Trimite i formularul completat sau scrisoarea către USDA prin: ț


(2) Fax: (202) 690-7442; sau



Free and Reduced Price School Meals ApplicationNotice To Households of Approval/Denial of BenefitsPage 2 of 2July 2016 - Romanian


AVIZ DE CERTIFICARE DIRECTĂ


Dorim să vă anun ăm că copilul (copiii) enumerat (enumera i) mai jos va (vor) primi prânzul, micul dejun i gustări ț ț șgratuite la coală, deoarece beneficiază de ș [State SNAP] sau [State TANF].

Numele copilului Numele coliiș

Dacă există al i copii în gospodărie, care nu sunt enumera i mai sus, ț ț ace tia se califică, de asemenea, pentru mese șgratuite.

Vă rugăm să contacta i coala urmată de copilul/copiii dumneavoastră în următoarele situa ii:ț ș ț

Dacă există al i copii în gospodărie care nu sunt enumera i mai sus i a i dori să primească mese gratuite la ț ț ș țcoalăș

Nu dori i ca copiii dumneavoastră să beneficieze de mese gratuiteț Ave i întrebări suplimentareț

[name]

[phone number]

[e-mail address]

Cu stimă,

[signature]

În conformitate cu legisla ia federală privind drepturile civile i reglementările i politicile Departamentului american al ț ș șAgriculturii (USDA) privind drepturile civile, se interzice USDA, Agen iilor, birourilor i angaja ilor acestora, precum i ț ș ț șinstitu iilor care participă la sau administrează programele USDA să discrimineze pe bază de rasă, culoare, origine țna ională, sex, handicap, vârstă, sau să recurgă la represalii sau răzbunare pentru activitatea anterioară legată de drepturile țcivile în orice program sau activitate efectuată sau finan ată de USDA. Persoanele cu handicap care necesită mijloace țalternative de comunicare a informa iilor despre program (de exemplu Braille, format mare de imprimare, casete audio, țlimbajul semnelor american etc.), trebuie să contacteze Agen ia (de stat sau locală) la care au aplicat pentru beneficii. țPersoanele care prezintă surditate, deficien e de auz sau deficien e de vorbire pot contacta USDA prin intermediul ț țServiciului de Releu Federal la (800) 877-8339. În plus, informa iile despre program pot fi puse la dispozi ie în alte limbi ț țdecât limba engleză. Pentru a depune o reclama ie privind o faptă de discriminare în legătură cu programul, completa i ț țFormularul de reclama ie privind o faptă de discriminare în legătură cu programul USDA, (AD-3027), aflat online la: țhttp://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html, i la orice birou USDA, sau trimite i o scrisoare adresată către USDA ș ț

Free and Reduced Price School Meals ApplicationNotice of Direct CertificationPage 1 of 2July 2016 - Romanian

furnizând în aceasta toate informa iile solicitate în formular. ț Pentru a solicita o copie a formularului de reclama ie, apela i ț ț(866) 632-9992. Trimite i formularul completat sau scrisoarea către USDA prin: ț


(2) Fax: (202) 690-7442; sau



Free and Reduced Price School Meals ApplicationNotice of Direct CertificationPage 2 of 2July 2016 - Romanian


2011 Application & Instructions - Food and Nutrition Service · Web viewTrebuie sa ne...

Documents

Transcript of 2011 Application & Instructions - Food and Nutrition Service · Web viewTrebuie sa ne...