Principii de baza in nutritia Principii de baza in nutritia clinicaclinica

Ioana Grintescu, Irina Ioana Grintescu, Irina Grecu, Liliana Mirea, Grecu, Liliana Mirea, Raluca Ungureanu, Raluca Ungureanu, Daniela OlogoiuDaniela OlogoiuSpitalul Clinic de Urgenta BucurestiSpitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Sectia de Anestezie si Terapie Sectia de Anestezie si Terapie IntensivaIntensiva

Cuprins

• Definitia nutritiei clinice (artificiale)• Recunoasterea patologiei asociate subnutritiei si

consecintele acesteia• Importanta suportului nutritional (SN) in prevenirea si

tratamentul patologiei asociate subnutritiei • Indicatiile nutritiei clinice (identificarea pacientilor care

beneficiaza de nutritie clinica)• Clasificarea si compararea diferitelor cai de

administrare a SN• Importanta monitorizarii stricte a aportului si a

utilizarii substratelor, pentru a preveni aparitia complicatiilor legate de SN

Istoria

Animalul bolnav se ascunde, zace si nu mananca.

Insa animalele slabe mor, doar cele puternice supravietuiesc

…deoarece au rezerve mai bune,dar dupa recuperare sunt mult mai slabe

Depozite de energie la un pacient sanatos de 70 kg

kg kcal

Lipide 15 141,000

Proteine 6 24,000

Glicogen hepatic 0.07 280

Glicogen muscular

0.12 480

Glucoza 0.02 80

Malnutritia la pacientii spitalizatiPrevalenta

Studiu n Tara Pacienti %

Coats (1993) 228 USA medicina gen. 38

McWhirter (1994) 500 Anglia diverse 40

Cederholm (1995) 205 Suedia geriatrie 20

Bruun (1999) 244 USA chirurgie 39

Durrant (2000) 850 Anglia diverse 20

Waitzberg (2001) 4000 Brazilia diverse 47

H. Lochs, 2003

Cand deficitul devine relevant?

Cand deficitul devine relevant?

ApaElectrolitiGlucoza

Antioxidanti

Vit B1, C

Glutamina

Proteine

Acizi grasiVit A, D

Ziua 1 5 7 15 20

H. Lochs, 2003

Disfunctia de organDisfunctia de organ

Relevanta insuficientei secundare de organ

Intestin Plaman Ficat Rinichi Muschi

3 5 8 12 20 zi

H. Lochs, 2003

Welsh et. al. Gut 1998

Permeabilitatea intestinala

Malnutritia in spital - Consecinte

Malnutritia este un factor de risc independent pt. – ratei complicatiilor– duratei spitalizarii– costurilor– mortalitatii

Consecintele malnutritiei devin evidente doar in stadiile avansate ale bolii

Riscul de malnutritie

Mortalitate (% ) Complicatii ( % )0

10

20

30

40

%

bine nutriti=1218

malnutriti n=305

TPN n=459

VA Group NEJM 1991

Malnutritia si durata spitalizarii

0

5

10

15

20

normal malnutriti

n=380 n=121

p<0.0001

Normal Malnourished

Pirlich, Dig. Dis. 2003

zile

Malnutritia si costurile

• 404 pacienti spitalizati > 7 zile Costuri totale:

• Pacienti cu deteriorarea statusului nutritional, independent de statusul nutritional initial

$ 28,631

$ 45,762

Braunschweig, J Am Diet Assoc 2000

Suportul nutritional- elemente de baza

Cum este statusul nutritional?Exista deficite specifice? Exista nevoi crescute?

Cat de mult poate manca pacientul? Situatia metabolica?

Utilizarea substratelor?Functia intestinala?

Ce substrat este necesar imediat? Ce organ este „la risc“?

Substrate Doze RutaModificat dupa H. Lochs, 2003

Algoritm de aplicare a SN

Identificarea pacientilor la risc : malnutritie, afectiuni acute/cronice

Alegerea rutei de administrare : enteral, parenteral, mixt

calcularea/estimarea necesarului energetic

Alegerea unei formule: standard/ adaptata

stabilirea ratei de administrare

monitorizare si reevaluare

Stabilirea momentului de initiere a SN

Ghidurile ESPEN pentru screening nutritional (2002)

J. Kondrup, S. Allison, M. Elia, B. Vellas, M. Plauth

Clinical Nutrition 2003; 22: 415-421.MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) – pentru populatia generala, din afara spitalui

NRS (Nutritional Risk Screening) 2002 - pentru pacientii spitalizati

MNA ( Minimal Nutritional Assessment)- pentru pacienti> 65 ani

Evaluarea riscului nutritional- NRS (2002)

Evaluare initiala

• Este Indicele de Masa Corporala (IMC) < 20.5 ?

• A pierdut pacientul in greutate in ultimele 3 luni?

• S- a redus aportul de alimente in ultima saptamana?

• Este vorba de un pacient critic?

A. Alterarea status- ului nutritional

Absenta0 puncte

status nutritional normal

Usoara1punct

pierdere in greutate > 5% in ultimele 3 lunisauaport de alimente de 50-75% din necesar in ultima saptamana

Moderata2 puncte

pierdere in greutate > 5% in ultimele 2 lunisauIMC intre 18.5 - 20.5 + alterarea starii generalesauaport de alimente de 25- 50% din necesar in ultima saptamana

Severa3 puncte

pierdere in greutate > 5% in ultima luna ( >15% in ultimele 3 luni)sauIMC < 18.5 + alterarea starii generale sauaport de alimente de 0- 25% din necesar in ultima saptamana

Evaluarea riscului nutritional- NRS (2002)

B. Severitatea bolii ( factorul de stress)

absenta0 puncte

Necesar nutritional normal

usoara1 punct

Fractura de soldPacient cu boli cronice, cu complicatii acute: ciroza, BPOC, hemodializa, diabet zaharat, neoplazii

moderata2 puncte

Chirurgia abdominala majora, AVCPneumonie severa, leucemii, limfoama

severa3 puncte

TCCTransplant de maduvaPacient critic

Calcularea scorului total:

1. Se apreciaza numarul de puncte obtinut pentru fiecare sectiune

2. Se aduna cele doua scoruri scorul total

3. Daca varsta 70 ani: se mai adauga inca un punct la scorul de mai sus

4. Daca scorul total ,corectat cu varsta este mai mare sau egal cu 3- se impune suport nutritional

Evaluarea riscului nutritional- NRS (2002)

Cate calorii?Pacient stabil, non-acut:

Estimativ,Estimativ, folosind formula Harris-Benedict multiplicat cu factorul de “stress” (1.1 – 1.3)

pacient “ la pat” : 20 – 25 kcal/kgc/zi

pacient mobil: 25 – 35 kg/kgc/zi

-BMI normal: greutatea actuala

- malnutrit: greutatea actuala, apoi se creste progresiv

- obez: greutatea ideala

Substrate nutritionale

Macronutrienti: Macronutrienti:

proteine

carbohidrati

lipide

apa si electroliti

Micronutrienti:Micronutrienti:vitamine

oligoelemente

  % din ener-giatotala

Continutul de energie /g

Calea de administrareCR * Cantitate

Parenteral Enteral

Proteine 15-20 4 kcal= 16.7 kJ

Amino- acizi, dipeptide

proteine, polipeptide,oligo-peptide, rar aminoacizi

0.8

1–1.5 g/kgc/zi, (max 2 g/kg/zi)

Carbohi-drati

40-60 4 kcal = 16.7 kJ

glucoza

poli-zaharidedizaharide rarmono-zaharide

12 – 4 g/kgc/zi(max. 5 g/kg/zi)

Lipide 30-50 9.1 kcal= 38 kJ

trigliceride LCT,MCT

trigliceride LCT, MCT, uleide peste

0.7

0.8–1.2 g/kg/zimax 1.5 g/kg/zi

Apa si electrolitii

Fluide 20 – 40 ml/kgc/zi

Natriu 0.5 – 1.5 mmol/kgc/zi

Potasiu 0.3 – 1.0 mmol/kgc/zi

Fosfat 0.7 – 1.0 mmol/kgc/ zi

Magneziu 0.1 – 0.3 mmol/kgc/ zi

Calciu 0.3 – 0.5 mmol/kgc/ zi

Pacientul acut (critic)

Energie 20 – 25 kcal/kgc/ zi

Proteine 1 – 1.5 g/kgc/ zi

Glucoza 2 – 4 g/kgc/ zi

Lipide 1.0 – 1.5 g/kgc/ zi(30-50% din totalul caloriilor)

Vitamine, oligoelemente

Necesitati crescute !!

Fluide, electroliti nonstandardizat !!

Atentie

Formule standard de EN / solutii de PN

De obicei se impune suplimentarea de fluide !

Trebuie luat in calcul si aportul de electroliti din solutiile cristaloide/ coloide !!

In caz de PN trebuiesc suplimentate vitaminele si oligoelementele !!!

Cand trebuie inceput?

Pacienti critici

Malnutritie severa

Chirurgie electiva

Cat de devreme se poate!!! (oral,enteral)

Nutritie orala

Nutritie intragastrica

Sonda nazo-jejunala/ jejunostomie

EN minima+ PN

TPN

Cum se administreaza SN?

Nutritie Enterala vs. Parenterala

EN

= prima alegere = fiziologica mentine integritatea

tractului intestinal bine tolerata usor de administrat complicatii mai reduse raport cost- eficienta

mai bun

TPN= ultima alegere =

invaziva risc de complicatii legate

de cateter dezechilibre

metabolice(hiperalimentarea)

riscului de complicatii infectioase (disfunctie intestinala)

pret ridicat

Ce tip formula?

Standard

• indicata in majoritatea situatiilor

• contine un raport normal de

protein / glucide / lipide• enteral: contine necesarul

zilnic recomandat de micronutrienti, fibre (±)

• parenteral: de regula este necesara suplimentarea de

micronutrienti

Speciala (Adaptata)

• Specifice pt. anumite boli: diabet, insuficienta hepatica, insuficienta renala, hipercatabolism, disfunctie intestinala

• adaos de imunonutrienti (glutamine, arginine, ARN, PUFA ω- 3) sau antioxidanti

• farmaconutrienti: pre-, probiotice

• scumpa

Initirea si Rata de Administrare

uzual: in prima zi – ½ din necesarul energetic estimat

Cresterea progresiva in urmatoarele zile

parenteral 2-3 zile

enteral 3-5 zile

- malnutritie severa

- post prelungit

- hipercatabolism

Monitorizarea utilizarii substratelorGlicemia 80 - 110 mg/ dl (4.4 - 6 mmoli/l)Glicemia 80 - 110 mg/ dl (4.4 - 6 mmoli/l)

daca este mai mare:• infusiei de carbohidrati (rata/ cantitate totala)• administrarea de insulina (4 UI/h in faza acuta, max 10- 20 UI/ h)

Trigliceride Trigliceride 350 mg/dl (4 mmoli/l) 350 mg/dl (4 mmoli/l) daca trigliceridemia creste- infuzia de lipide (rata / cantitate totala)

BUN cresterea zilnica < 30 mg/ dl (10 mmoli/l)BUN cresterea zilnica < 30 mg/ dl (10 mmoli/l) daca se depaseste aceasta valoare:

• se exclude o boala renala apoi aportul de proteine

Faza acuta:Faza acuta:

Test > 2 / zi 1/zi 2 / sapt 1 / sapt

Glicemia +K, fosfati +Gaze arteriale, lactat +Na, Cl, Ca, Mg +Trigliceride +BUN, creatinina +Urina +Hemograma, coagulare +AST, ALT, GGT, LDH, Bil, NH3, lipaza, amilaza

+

Albumine, proteine totale, prealbumina, transferina

+

Faza postacuta(stabila) :Faza postacuta(stabila) :

Test 1 / zi 2 / sapt 1 / sapt 1 / luna

Glicemia +

K, fosfati +

Gaze arteriale, lactat +

Na, Cl, Ca, Mg +

Trigliceride +

BUN, creatinina +

Urina +

Hemograma, coagulare +

AST, ALT, GGT, LDH, Bil, NH3, lipaza, amilaza

+

Albumina, proteine totale, prealbumina, transferina

+

Complicatiile TPN

Mecanice

Infectioase

Metabolice hiperglicemia colestaza sindrom de realimentare „refeeding syndrome“

emulsii lipidice + calciu + heparina precipitate !!!

Metabolismul glucidicla pacientul critic

Diabetul de stres• hiperglicemia• glicozuria• alterarea tolerantei la glucoza• capacitatea maxima de oxidare a glucozei = 350 g/zi• rata maxima de oxidare a glucozei la 2-2.5 mg/kgc/min

Administrarea excesiva de glucoza la pacientul critic Steatoza hepatica, colestaza acuta, simptome de

hepatita acuta Productie excesiva de CO2

“Nivelul optim al glicemiei”

glicemia < 180 mg/dl la pacientul critic amelioreaza evolutia si scade mortalitatea.

(G. V.d.B.,2010)

Aportul zilnic de glucoza: 2-4 g/kg

Rata de infuzie : 5 mg/kg/min

Colestaza asociataTPN

Frecventa pana la 20 % in TPN pe termen lung

cu aparitie precocecu aparitie precoce: reversibila, steatoza: reversibila, steatoza

cu aparitie tardivacu aparitie tardiva: ireversibila, fibroza, ciroza: ireversibila, fibroza, ciroza

PreventiePreventie: : trecerea la nutritie enterala, evitarea depasirii dozelor maxim admise de carbohidrati si lipide, scaderea ratei de infuzie, glutamina(?), pre/probiotice

H. Lochs, 2003

Colestaza asociata TPN

crestere excesiva bacteriana Pierdere de acizi biliari (circuitul entero-hepatic)

supradozarea:Glucoza fitosteroli?lipide? Mangan

Deficiente:Acizi grasi esentiali Vitamine (antioxidanti)Carnitina SeleniuColina Taurina

Glutamina

H. Lochs, 2003

Sd. de realimentare

malnutritia severa

• anorexia nervosa

• neoplazii

Post prelungit

• greva foamei

• perioada perioperatorie

alcoolism acut/ cronic

Factori de Factori de risc:risc:

Sd. de realimentare

hipofosfatemia– insuficienta respiratorie acuta, letargie

hipokalemia– aritmii cardiace, stop cardiac hipomagnezemia– aritmii, stop cardiac depletie acuta de vitamina B1– acidozalactica

Tulburari metabolice– semne cliniceTulburari metabolice– semne clinice

Prevenirea sd. de realimentare

identificarea pacientilor la risc prudenta la initierea SN (parenteral) cresterea lent progresiva a aportului monitorizare stricta a parametrilor de laborator

(cateva ori/zi) urmarirea semnelor clinice !!! suplimentare agresiva concomitenta a K, Mg,

fosfat si tiamina

Concluzii

Suportul nutritional (SN) este o parte esentiala a tratamentului, un drept de baza al pacientului

SN deficitar duce la aparitia sau agravarea subnutritiei

Subnutritia agraveaza prognosticul, prelungeste spitalizarea, creste mortalitatea si costurile

Un plan adecvat de aplicare a SN trebuie sa inceapa cu identificarea pacientilor la risc, stabilirea necesarului caloric, a compozitiei, rutei si ratei de administrare

Monitorizarea atenta a utilizarii de substrate previne dezvoltarea complicatiilor specifice si permite tratamentul precoce al acestora