Diverticulul Meckel este rar întâlnitîn practica chirurgicală. Se asoci­ază de regulă cu anomalii de aco­lare, megacolon, hernie ombilica­lă, hernie diafragmatică, atrezii de

tub digestiv, gastroschisis, dar se întâlneşte șiizolat.

Material și metodă

Studiul pe care­l prezint este unul retrospectivși a fost realizat în perioada 01.01.2002 ­31.12.2015. Criterii de includere: toate cazurileinternate care au fost externate cu diagnosticul deafectare sau prezență a diverticulului Meckel. Nuam exclus nici un caz din această analiză. Studiula fost unul retrospectiv, iar informațiile au fostobținute din analiza datelor din sistemul infor­matic, registrelor medicale, foi de observație, altedocumente medicale. Prelucrarea statistică a fostefectuată în Office Excell 2013 și a fost făcutăpersonal.

Rezultate

De regulă, în cazurile întâlnite s­a intervenitchirurgical pentru un sindrom dureros de fosăiliacă dreaptă cu suspiciunea de apendicită acutăsau ocluzie intestinală. În această perioadă în sec­ția chirurgie a Spitalul Municipal „Sfinții DoctoriCosma și Damian” Rădăuți au fost internate 4.126cazuri cu simptomatologie abdominală de tip in­flamator dintre care 2.160 femei și 1.966 bărbațiși care reprezintă aproximativ 11,5 % din totalulcazurilor internate în secție. Dintre aceste cazuriafectarea apendiculară a fost prezentă la 3.410 ca­zuri dintre care 1.821 femei și 1.589 bărbați. Dintotalul cazurilor cu simptomatologie abdominalăs­a stabilit diagnosticul de afectare sau de prezen­ță a diverticulului Meckel intraoperator în 16 ca­zuri pentru care s­a practicat diverticulectomie.Vârsta medie a acestor bolnavi a fost de 31,12 ani(cu limite între 9 și 78 ani).

Chiar dacă s­a confirmat diagnosticul de apen­dicită acută s­a efectuat în mod sistematic explo­rarea ileonului terminal pentru identificarea pre­zenței diverticulului Meckel și rezecția sa chiar

Jurnalul medical de Bucovina, vol.II, nr. 1, 2016

Articole originale

DIVERTICULUL MECKEL CAUZĂ RARĂ DE ABDOMEN ACUT

Liviu Dubei1*, Florin Terteliu2

1 ­ Secţia Chirurgie generală,2 ­ Compartimentul de imagistică,

Spitalul Municipal Sf. Doctori Cosma și Damian Rădăuți

Rezumat

Diverticulul Meckel este rar întâlnit în practica chirurgicală. Studiul efectuat este unul retrospectiv și a fostrealizat în perioada 01.01.2002 – 31.12.2015. În această perioadă în secţia chirurgie a Spitalului MunicipalRădăuţi au fost internate 4.456 cazuri cu simptomatologie abdominală de tip inflamator dintre care 2.310 femei și2.146 bărbaţi care reprezintă aproximativ 11,5 % din totalul cazurilor internate în secţie. Dintre aceste cazuriafectarea apendiculară a fost prezentă la 3.560 cazuri dintre care 1.896 femei și 1.664 bărbaţi. Din totalul cazu­rilor cu simptomatologie abdominală s­a stabilit diagnosticul de afectare sau prezență a diverticulului Meckelintraoperator în 16 cazuri pentru care s­a practicat cel puțin diverticulectomie. Vârsta medie a acestor bolnavi afost de 31,12 ani (cu limite între 9 și 78 ani). Cuvinte cheie: diverticul Meckel, diverticulectomie.

1

* Adresă corespondență autor: Liviu Dubei, MD, Spitalul Municipal Sf. Doctori Cosma și Damian, Rădăuți, str. Calea Bucovinei, nr. 34, Suceava,România. E­mail: liviudubei@yahoo.com

dacă apendicele a fost cel implicat în simpto­matologia abdominală sau nu. În perioada luată înstudiu s­a intervenit pentru apendicită acută în3.560 cazuri ceea ce reprezintă aproximativ13,42% din totalul intervențiilor chirurgicale, re­partiția pe sexe fiind următoarea: 1.896 femei și1.664 bărbați. În cazul a 16 pacienți (0,45% dintotalul acestor cazuri) s­a găsit și diverticul Mec­kel pentru care s­a practicat diverticulectomieşi/sau enterorafie în unul sau două planuri dupăcaz. Din aceste 16 cazuri, în 7 cazuri pacientul afost de sex feminin, iar 9 cazuri de sex masculin.Vârsta medie a acestor cazuri a fost de 31,12 ani,cu limite cuprinse între 9 și 78 ani (figura 1). Într­un singur caz a fost nevoie de enterectomieîntinsă pentru un volvulus de ileon cu necroză, peo bridă fibroasă ileo­diverticulo­ombilicală con­genitală, iar în alt caz a fost nevoie de enterec­tomie datorită unei invaginații ileo­ileale inter­venția fiind finalizată cu anastomoză termino­

terminală. Statistica nu include copii sub vârsta de9 ani.

Tranzitul intestinal pentru gaze a fost reluat înmedie în ziua a doua postoperator (după 48 deore), cu limite între 1 și 5 zile. Alimentația orală afost reluată a treia zi fiind inițial lichidiană pentru48 de ore și ulterior pentru aproximativ 72 de orealimente puțin mai consistente, în 2 cazuri fiindamânată până în ziua a IV­a din cauza ente­rectomiei și a reluării tardive a tranzitului. Com­plicațiile postoperatorii întâlnite au fost reprezen­tate de supurații ale plăgii operatorii, intoleranțădigestivă – grețuri, vărsături, diaree.

2

Jurnalul medical de Bucovina, vol.II, nr. 1, 2016

Figura 1. Distribuția pe vârste a cazurilor cu diverticul Meckel.

Figura 2. Numărul de diverticulectomii în numărul total deintervenții.

Numărul total dediverticuli Meckel

Supuraţiaplăgii

Intoleranţă digestivă(greţuri și vărsături)

Diaree

16 2 2 1

Tabelul 1. Nr de complicații postoperatorii in diverticulectomii

16

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Vârsta Preoperator Postoperator Intervenția ComplicațiiPacient

9

75

24

16

26

48

17

21

17

12

29

78

22

45

32

27

Apendicita acuta

Ocluzie intestinală

Ocluzie intestinală

Apendicită acută

Apendicita acuta

Invaginatie intestinala

Apendicita acuta

Ocluzie intestinala

Apendicita acuta

Ocluzie intestinala

Apendicita acuta

Ocluzie intestinală

Abdomen acut

Apendicită acută

Ocluzie intestinală

Apendicita acuta

Apendicită acută + Diverticul

Diverticulita Meckel

Diverticul Meckel transformat GIST

Necroza de intestin prin volvulus pe bridăomfalodiverticulară

Apendicită acută + Diverticul

Invaginație ileala prin diverticul Meckel

Apendicită acută + Diverticul

Ocluzie intestinală prin bridăomfalomezenterică + diverticul Meckel

Apendicită acută + Diverticul

Ocluzie intestinala prin diverticulita Meckel

Apendicită acută + Diverticul Meckel

Diverticulita flegmonoasa

Diverticulită gangrenoasă

Apendicită acută +Diverticulita Meckel

Ocluzie intestinală prin bridăomfalomezenterică + diverticul Meckel

Apendicită acută + Diverticul

Apendicectomie +Diverticulectomie

Diverticulectomie

Enterectomie

Enterectomie largă

Apendicectomie +Diverticulectomie

Enterectomie segmentara

Apendicectomie +Diverticulectomie

Apendicectomie +Diverticulectomie

Enterectomie segmentara

Apendicectomie +Diverticulectomie

Diverticulectomie

Diverticulectomie

Apendicectomie +Diverticulectomie

Visceroliză + Diverticulectomie

Apendicectomie +Diverticulectomie

Nu

Diaree

Supurațieplagă

Nu

Supurațieplagă

Nu

Nu

Nu

Nu

Intolerantadigestiva

Nu

Intolerantadigestiva

Nu

Nu

Nu

Nu

Tabelul 2. Numărul total de cazuri de diverticuli Meckel

La 5 dintre pacienții operați, diverticululMeckel a fost inflamat cu semne patente de diver­ticulită, iar la 6 pacienți acesta a fost normal. Înciuda acestui fapt a fost practicată diverticulec­tomia, contrar tendinței din ultima perioadă detimp, eu fiind adeptul acesteia pentru a elimina unposibil element de risc inflamator abdominalulterior. La examenul histopatologic a fost găsitțesut gastric ectopic în 10 cazuri ceea ce repre­zintă aproximativ 62,5% din cazuri, iar în 3 cazuriadică 18,75% țesut pancreatic aberant, în restulcazurilor fiind prezent țesut intestinal. Semnele dehemoragie intradiverticulară au fost întâlnite în 6cazuri (37,5%) dintre care în 3 cazuri se datorau

unor leziuni peptice, iar în 3 cazuri datorită unorleziuni ulcerative în contextul unor diverticuliteflegmonoase sau gangrenoase. La un pacient obez(120 Kg) s­a suspicionat clinic în preoperator in­vaginația ileoileală (în urma examenului CT ­ fi­gura 3 a, b, c) fără a se cunoaște etiologia dinperioada preoperatorie; ulterior în timpul inter­ventiei s­a identificat diverticulul Meckel inva­ginat care a antrenat cu sine și invaginațiaintestinală cu ulcerații la nivelul diverticululuicare a putut explica anemia cronică pe care oprezenta pacientul și pentru care a fost investigatEDS și colonoscopic; la acest ultim pacient s­aintervenit chirurgical și s­a practicat enterectomiecu anastomoza ileo­ileală termino­terminală.

3

Jurnalul medical de Bucovina, vol.II, nr. 1, 2016

Figura 3 a, b, c. Aspecte computer­tomografice ale unui caz de invaginație ileo­ileală de cauză diverticulară.

Figura 4. a, b, c Piesa de rezecție într­un caz de volvulus de ileon cu necroză prin bridă omfalodiverticulară.

De asemenea diverticulul Meckel a fost găsitîn sacul de hernie (hernia Littre) în 2 cazuri. În 3cazuri s­a intervenit pentru ocluzie ca manifestarea diverticulului Meckel dar fără a se suspicionadiagnosticul preoperator, iar într­un caz s­a inter­venit pentru volvulus intestinal pe bridă diverti­culo­ombilicală cu infarct întins de ileon pentrucare s­a practicat enterectomie cu entero­entero­anastomoză termino­terminală în 2 planuri surjet,respectiv fire separate (figura 4 a, b, c).

Nu a fost întâlnită în perioada menționată niciuna din următoarele situații: fistule ombilicale, al­te leziuni ombilicale, hemoragii severe care să ne­cesite transfuzii de sânge.

Discuţii

Diverticulul Meckel a fost descris pentru pri­

ma dată în secolul al XVI­lea de către FabriciusHildanus în 1598; a fost redescoperit și denumitde către Johann Friedrich Meckel care a făcut șiprimele corelații embriologice în anul 1808, iarLittre a fost cel care a semnalat prezența sa într­unsac herniar. Prezența diverticulului Meckel a fostraportată pe studii autopsice la 1–3% din popu­lația generală fiind așadar cea mai comună ano­malie congenitală (1). Se dezvoltă ca o anomaliede involuție a canalului omfaloenteric și apare da­torită insuficientei obliterări a ductului omfalo­enteric care ar trebui să aibă loc între a V­a și aVII­a săptămână de gestație (2). Apare de obiceica o formațiune anatomică unică, localizată la 50­70 cm de valvula ileocecală (maxim 1 m) pe mar­ginea antimezenterică a ileonului și marcheazălocul unde se termină artera mezenterică supe­rioară având în medie o lungime de 3 cm și o

4

Jurnalul medical de Bucovina, vol.II, nr. 1, 2016

lăţime de 1,90 cm. Așadar dacă luăm în calcul unprocent mediu de 2% ca frecvență în populațiagenerală, în România există aproximativ 400.000de purtători de diverticul Meckel. În regiuneaRădăuți ar exista aproximativ 4.000 de purtătoride diverticuli (1). Cred că acest număr relativ ma­re de oameni cu această variantă anatomică (ano­malie congenitală) ar trebui să ne facă să privimpuțin altfel această situație clinică chiar dacăprocentul pacienților care vor prezenta o afecțiunea diverticulului în cursul vieții este cuprinsă între4 și 16% (3). Ținând cont de procentul de compli­cații care pot surveni, între 16.000 și 64.000 locui­tori din România vor dezvolta o patologie a diver­ticulului Meckel. La nivelul regiunii Rădăuți între160 și 640 de locuitori vor dezvolta o complicațiea diverticulului.

Rar, chiar excepţional, diverticulul Meckel es­te legat printr­o bandă fibroasă cu ombilicul sauchiar este conectat printr­un canal patent, situațiepe care am întâlnit­o în practică și care a deter­minat apariția abdomenului acut fiind nevoie deintervenție chirurgicală pentru ocluzie prin volvu­lus cu necroză de ileon. Situațiile clinice care audrept cauză inflamația diverticulului Meckel aparmai frecvent în primii ani de viață (peste 60% înprimii 2 ani) așadar cei care se întâlnesc maifrecvent cu această patologie sunt chirurgii pe­diatrii (3­7). La nivelul diverticulului Meckel poa­te exista mucoasă intestinală normală, dar cel maifrecvent (în aproximativ 65 ­ 80% din cazuri) segăsește mucoasă gastrică ectopică; acest lucrueste foarte important datorită riscului de ulcerpeptic sau degenerare malignă care poate creaconfuzii și greșeli diagnostice, manifestările cli­nice fiind reprezentate de dureri, sângerare, oclu­zii sau perforații. De asemenea suprainfecția cu H.pylori poate surveni ca în cazul patologiei gastrice(8, 9). Cvasiîntotdeauna prezentarea la spital seface datorită unei complicații evolutive aleacestuia. Durerile în afecțiunile diverticulare auun caracter atipic fiind situate medioabdominal,însoțite de grețuri, eventual vărsături cu sau fărătulburări de tranzit. După debutul medioab­dominal, ulterior iradiază în fosa iliacă dreaptăceea ce face diagnosticul diferențial dificil preo­perator. De asemenea prezența paraziților intes­tinali poate crea confuzie sau poate determinacomplicații prin colmatarea diverticulului cuparaziți și torsionarea sa (6). Durerea este absentăîn diverticulul Meckel fără patologie sau fără altemodificări ale anatomiei locale (10). Sângerareacauzată de o ulcerație de la nivelul mucoasei di­verticulare este cea mai comună sângerare la copii(3). Rectoragia apărută la copii trebuie să neorienteze într­o prima etapă către acest diagnosticși doar după eliminarea acestuia se caută o altăetiologie posibilă (3). Sângerarea apare și la adulțide vârsta medie și vârstnici manifestându­se prin

debite de la mici și trenante până la sângerări ma­sive (11, 12). În această situație arteriografia se­lectivă este modalitatea de investigare cea mai co­rectă și care stabilește într­o oarecare măsură eti­ologia, condiția fiind ca debitul sângerării să fiede cel puțin 1­1,5 ml/min (13, 14). În celelaltecazuri poate fi găsită mucoasă colonică, rectală,pancreatică, duodenală sau endometrială care potde asemenea explica simptomatologia găsită.

Ocluzia intestinală (a doua cauză ca frecvențăde prezentare a copiilor la spital ­ peste 40% dincazuri) prin persistență de benzi congenitale aso­ciate diverticulului sau invaginația diverticulului.În cazul adulților este cea mai frecventă compli­cație evolutivă (3). Cele mai frecvente cauze deobstrucție intestinală la adult (în care să fie im­plicat diverticulul Meckel) sunt: bridă omfalo­mezenterică, hernie internă printr­un duct re­manent, volvulus intestinal în jurul acestui duct,invaginație intestinală (15). De asemenea, diverti­culul se poate inflama, afecţiune care se numeştediverticulită și care poate mima apendicita acută,parazitozele intestinale, limfadenita mezenterică,etc. (6). Diverticulita este frecvent întâlnită lapacienții copii și vârstnici (3). Din acest motiv seimpune căutarea obligatorie a acestuia în cazul încare s­a intervenit pentru o apendicită și intra­operator starea apendicelui nu explică simptoma­tologia găsită. Cum am arătat mai sus atitudineamea în plaga operatorie este de a­l căuta în modsistematic pentru a evita astfel o nouă situațieclinică de abdomen acut chirurgical.

Perforația diverticulară este o altă compli­cație posibilă și foarte periculoasă din cauză căeste recunoscută greu. Dificultățile de diagnosticpot face ca intervenția chirurgicală să întârzie și înaceste condiții morbiditatea și mortalitatea peri­ șipostoperatorii cresc. Pentru evitarea acestor situa­ții ­ nerecunoașterea unei patologii diverticulareprin mijloace clinice ­ se impune în cazurile dubi­oase efectuarea unei explorării computer­tomo­grafice sau prin RMN. Scurgerile ombilicale prinpersistență de canal omfalo­mezenteric sunt ex­cepționale. Fistulografia cu substanțe radioopacehidrosolubile dovedește comunicarea ombilico­enterală.

Alte complicații care pot surveni dar cu ofrecvență mult redusă sunt reprezentate de dez­voltarea unor tumori benigne (leiomioame,angioame, neurinoame, lipoame, etc.) sau maligne(3/4 sunt carcinoide, sarcoame, adenocarcinoame,limfoame, etc.), retenția de corpi străini (frag­mente de os înghițite, fragmente de lemn, ace,etc.) (3, 16). Au fost găsite cazuri de familii cumai mulți membri care au prezentat diverticulMeckel fiind descrise o anumită agregarefamilială și care se întâlnește cu o frecventa de 1familie la 2.500 de familii (5). De aceea este im­portant să nu uităm acest fapt și să folosim această

informație în fața unui pacient cu simptoma­tologie abdominală neclară dacă în antecedentelefamiliale există prezența diverticulului Meckelnormal sau patologic.

Investigațiile paraclinice care se pot efectua îndiverticulul Meckel sunt nespecifice, nici unadintre ele nefiind elocvente pentru diagnostic. Ra­diografia abdominală simplă poate arăta ocluzieintestinală sau pneumoperitoneu în perforațiilediverticulare. Ecografia abdominală nu poate indi­vidualiza diverticulul Meckel decât excepțional,prin această metodă fiind diagnosticată o compli­cație perforativă evidenţiindu­se lichid/colecții lanivelul cavității peritoneale (3). Mijloacele de in­vestigații pe care le avem la dispoziție ausensibilitate și specificitate limitată. Diagnosticulpreoperator este stabilit corect în aprox. 11%cazuri chiar dacă pacientul se prezintă cu sân­gerare (3). Examenul radiografic abdominal stan­dard este neconcludent cu excepția ocluziei in­testinale de cauză diverticulară sau perforațieidiverticulare când se poate presupune aceastăetiologie; singura care stabilește diagnosticul co­rect este laparotomia (3, 17).

Jewett și colab. au introdus în practică scin­tigrafia cu 99mTc pertechneţat pentru a demonstraprezența diverticulului Meckel și în special încazul copiilor care prezintă sângerări la nivelultractului intestinal inferior de unghiul duode­nojejunal. Sensibilitatea metodei este de 75­100%, iar specificitatea metodei a fost raportată îndiverse studii ca fiind de aproximativ 80%.Tehnica se bazează pe afinitatea izotopilor pentrumucoasa gastrică normală sau ectopică. Se poateastfel stabili diagnosticul la pacienții cu simptomeminime doar dacă este prezentă mucoasă gastricăectopică (18, 19, 20). Tricarico consideră că doarîn 50% din cazuri rezultate sunt corecte și res­pinge acest mod de a explora preoperator diver­ticulul, în timp ce Waldschmidt apreciază că re­zultatele pozitive se întâlnesc în 90% din cazuri șio include în algoritmul de investigații preope­ratorii (2, 13, 14).

Sunt numeroase alte situații clinice când potsurveni rezultate fals pozitive în procent deaproximativ de 15% și aici sunt cuprinse ulcerulduodenal, ocluzia intestinală, obstrucţia ureterală,invaginația intestinală, fistula arterio­venoasă, he­mangioamele, anevrismele (18, 21, 22). Rezul­tatele negative apar în procent de 25% în specialîn cazurile în care mucoasa gastrică ectopică estefoarte subţire sau s­a produs necroza diverticu­lului.

Entitățile clinice care trebuie luate în con­siderație și cu care trebuie diagnosticate sunt re­prezentate de constipație, boala Crohn, gastro­enteritele, purpura Henoch­Schoenlein, boala Hir­schsprung, invaginația intestinală, enterocolitanecrotică, ulcerul peptic, porfiria acută, sicklemia,

infecțiile urinare, litiaza renoureterală, volvulusulintestinal, și nu în ultimul rând hernia încarcerată,perforațiile de viscer sau torsiunea de ovar (3, 7,23, 24). Clisma baritată este o investigație carepoate evidenția prezența diverticulului, dar înacelași timp poate complica evoluția determinândperforarea sa cu peritonită chimică gravă. Ente­rocliza este un mijloc de investigație radiologic cusubstanță de contrast cu o sensibilitate superioarăcelorlalte investigații radiologice standard. Celmai bun mijloc de investigație preoperator estereprezentat de enteroscopia cu dublu balon care sepoate realiza pe cale superioară sau inferioară șicare are avantajul vizualizării directe a sângerării;de asemenea acest mod de abordare poate fifolosit ca metodă complementară în timpul inter­vențiilor chirurgicale laparoscopice (3). O altămodalitate de investigare este laparoscopia diag­nostică care poate fi și curabilă în același timp,evitându­se astfel o laparotomie albă (25, 26, 27,28, 29). Prima diverticulectomie laparoscopică afost realizată de Attwood în 1992, iar în Româniaîn anul 2000 de profesorul Duca la Cluj (26, 28,30, 31).

De obicei simptomatologia este absentă la pur­tătorii de diverticul, acesta fiind descoperit inci­dental. Cum am mai arătat mai sus riscul de com­plicații al diverticulului Meckel este situat între4% și 16% și din acest motiv în ultimul timp mulțichirurgi consideră că nu este necesară ablația sadacă nu prezintă inflamație, riscul descrescândsemnificativ odată cu înaintarea în vârstă (10). Pede altă parte lăsarea pe loc a unui diverticulMeckel normal, care ulterior se poate inflama șipoate ajunge la complicații care pot fi chiar fatalemă face să consider că este mai corect rezecțiadiverticulului în ciuda tendințelor (3). În cursulintervențiilor pentru apendicită este obligatorieexplorarea ileonului terminal pentru identificareaposibilei prezențe a diverticulului. Limita maximăla care acesta poate fi prezent este de 1 m de lavalvula ileocecală. Nu de puține ori (în statisticade față ­ 3 cazuri) am avut surpriza ca într­o apen­dicită acută flegmonoasă să găsesc diverticulităflegmonoasă sau gangrenoasă.

Algoritmul de investigații și tratament estecontroversat (figura 5). Dacă în cazul inves­tigațiilor nici una dintre metode nu are o sensi­bilitate și specificitate deosebită, în ce priveșteatitudinea chirurgicală în fața diverticulului Mec­kel aceasta s­a schimbat în ultimul timp. Odată cebolnavul s­a prezentat la camera de gardă și lacare se ridică suspiciunea de afectare diverticularăse impune imediat instituirea unei linii venoase,reechilibrarea hidroelectrolitică și interzicerea ali­mentației orale. În cazul în care se prezintă cusângerare medie sau mare și nivelul hemoglobineieste situat sub 7g/L se impune transfuzia de sângepreoperator. Dacă se prezintă cu ocluzie intes­

5

Jurnalul medical de Bucovina, vol.II, nr. 1, 2016

tinală se impune decompresie ab­dominală prin sondaj nasogastric.Dacă pacientul, de obicei copil, seprezintă cu scaun închis la culoaresau chiar melenă se impune lavajegastrice pentru a exclude o sânge­rare gastrică sau duodenală. Dacătoate aceste investigații sunt nega­tive se poate recomanda CT sauRMN care poate demonstra pre­zența diverticulului, eventual an­gio­CT sau angio­RMN care vaidentifica și sursa sângerării dacădebitul este suficient de mare; încaz de dubiu se impune laparos­copia sau laparotomia diagnostică.Dacă pacientul sângerează dar estestabil hemodinamic atunci se cautădiverticulul. Dacă prezintă semneperitoneale şi/sau este instabil he­modinamic se intervine chirurgi­cal cât de repede se poate.

Tratamentul definitiv al com­plicațiilor este cel chirurgical încare se face excizia diverticululuicu sau fără enterectomie în funcțiede dimensiunile bazei de implan­tare și de afectarea intestinului.Procedeul se poate realiza atât cla­sic cât și laparoscopic. În unelecazuri de diverticul Meckel seconstată prezența unui ram primitiv drept cu punctde plecare din artera mezenterică superioară caretrebuie ligaturat obligatoriu pentru că poate firesponsabil de hemoragiile digestive postoperato­rii de la nivel intestinal. Atitudinea în fața diver­ticulului Meckel asimptomatic este de asemeneacontroversată cum arătam. Dacă în trecut diver­ticulul Meckel găsit la explorarea abdominală erarezecat, trendul actual recomandă ignorarea sadatorită faptului că riscul de complicații este redus(4%­16%), iar acest risc se reduce și mai multodată cu înaintarea în vârstă (10). Acest gestchirurgical este un gest simplu cu riscuri minime.Mortalitatea și morbiditatea în caz de apariție acomplicațiilor este ridicată și de aceea nu cred cărezecția sa este o eroare versus ignorarea sa. Dacăgestul care trebuie efectuat nu complică mult ope­rația pentru care s­a intervenit atunci cred că artrebui rezecat.

Concluzii

Diverticulul Meckel este cea mai comună ano­malie congenitală întâlnită în practică. Ceea ce nutrebuie să uităm este că în România sunt aproxi­mativ 400.000 de purtători al acestei anomaliicongenitale (!?). Potențialul de afectare patologică

al acestuia este relativ ridicat, deși în practică între4 și 16% vor dezvolta în cursul vieții o afecțiune adiverticulului Meckel (3). Tabloul simptomatolo­gic este dominat de prezența complicațiilor, prac­tic patologia acestuia este sinonimă cu aparițiacomplicațiilor. Prezența diverticulului Meckelpoate crea complicații în evoluția postoperatorieprecoce sau tardivă pentru un sindrom de fosăiliacă dreapta dacă nu se face explorarea ileonuluiterminal.

De aceea consider că în fața unui sindrom defosă iliacă dreaptă la care se intervine chirurgicalse impune obligatoriu explorarea ileonului termi­nal în ciuda faptului că din ce în ce mai mulțichirurgi afirmă că nu este nevoie de rezecție încaz de prezență a diverticulului Meckel (vezi al­goritmul de mai sus). Consider că gestul este pu­țin agresiv practic anodin și nu complică în niciun fel evoluția (mai mult decât apendicectomia) șieste bine să­l efectuăm, iar implicațiile medico­legale sunt extreme în cazul apariției unei com­plicații în cursul evoluției unei diverticulite nere­cunoscute sau patologii survenite ulterior dificilde diagnosticat în perioada postoperatorie; o im­plicare a acestuia într­o patologie abdominalăperi­ sau postoperatorie sau chiar la distanță poateavea conotație medico­legală importantă.

6

Jurnalul medical de Bucovina, vol.II, nr. 1, 2016

Figura 5. Algoritm de diagnostic propus.

Bibliografie

1. Brown CK, Olshaker JS ­ Meckel's diverticulum. AmJ Emerg Med 1988 Mar; 6(2): 157­64[Medline].

2. Waldschmidt J., Schier F ­ Meckel's diverticulumand others embryonic vestige of the umbilical duct.In "Laparo­Endoscopic Surgery" de J.B. Brunne,Blackwell Sci (Oxford, London, Edinburgh) 1996,pag. 235­240.

3. Brown RL, Azizkhan RG: Gastrointestinal bleedingin infants and children: Meckel's diverticulum andintestinal duplication. Semin Pediatr Surg 1999Nov; 8(4): 202­9[Medline].

4. Moore GP, Burkle FM Jr: Isolated axial volvulus ofa Meckel's diverticulum. Am J Emerg Med 1988Mar; 6(2): 137­42[Medline].

5. Matsukuma Y, Matsuo Y, Sakaguchi M, et al: A caseof siblings with Meckel's diverticulum diagnosedbefore operation. Acta Paediatr Jpn 1994 Jun;36(3): 291­3[Medline].

6. Tanveer Akhtar, Anand Alladi, OS Siddappa, and GBahubali Gangrenous Meckel's diverticulumsecondary to ascariasis in a child Trop Parasitol.2012 Jan­Jun; 2(1): 71–73.

7. Zoller M, Löw S, Müller G Differential diagnosis ofacute appendicitis and ileus. Invagination due topolypoid heterotopic gastric mucosa in the ileumwithout Meckel diverticulum Chirurg. 2003Oct;74(10): 958­60.

8. Kumar S, Small P, Nawroz I, Mohammed R:Helicobacter pylori and Meckel's diverticulum. J RColl Surg Edinb 1991 Aug; 36(4): 225­6[Medline].

9. Schütter FW1, Kimm K, Kiroff P Atopic stomachpolyp as the cause of invagination of Meckel'sdiverticulum Chirurg. 1995 Oct;66(10):1016­8

10. Peoples JB, Lichtenberger EJ, Dunn MM:Incidental Meckel's diverticulectomy in adults [seecomments]. Surgery 1995 Oct; 118(4): 649­52[Medline].

11. Lichtstein DM1, Herskowitz B Massive gastroin­testinal bleeding from Meckel's diverticulum in a91­year­old man South Med J. 1998 Aug; 91(8):753­4.

12. Yang X1, Guo K Massive lower gastrointestinalbleeding from Meckel's diverticulum withheterotopic pancreas: case report and a brief reviewof the literature JOP. 2013 May 10;14(3):269­72

13. Tricarico, A., Cione, G., Sozio, M., Di Palo, P.,Bottino, V., Martino, A., Tricarico, T., Falco, P. ­Digestive hemorrhages of obscure origin. SurgEndosc., 2002, 16:711.

14. Tricarico, A., Tartaglia, A., Sessa, R. ­ Gastrointes­tinal bleeding from Meckel's diverticulum in adult.In "Laparoscopic Surgery" de M Meinero. Ed Mas­son (Milano, Paris, Barcelona), 1994, pag. 336­337

15. K. Sasikumar, Ravinder Naik Noonavath, G. S. Sre­enath, and Nanda Kishore Maroju Axial Torsion ofGangrenous Meckel's Diverticulum Causing SmallBowel Obstruction J Surg Tech Case Rep. 2013 Jul­Dec; 5(2): 103–105.

16. Christensen, H. ­ Fishbone perforation through aMeckel's diverticulum: a rare laparoscopic diag­nosis in acute abdominal pain. J. Laparoendosc.Adv. Surg. Tech. A., 1999, 9:351.

17. Berlakovich GA1, Feil W, Herbst F, Fritsch A 2cases of life threatening gastrointestinal hemor­rhage from Meckel's diverticulum Langenbecks ArchChir. 1992;377(4):226­8.

18. Jewett TC, Jr, Duszynski DO, Aelen JE. The visua­lisaion of Meckel's diverticulum with 9mTc­pertechnetate. Surgery. 1970;68:567.

19. Wilton G, Froelich JW: The "false­negative" Mec­kel's scan. Clin Nucl Med 1982 Oct; 7(10): 441­3[Medline].

20. Kiratli PO1, Aksoy T, Bozkurt MF, Orhan D Detec­tion of ectopic gastric mucosa using 99mTc pertech­netate: review of the literature Ann Nucl Med. 2009Feb;23(2):97­105.

21. Rodgers, B.M., Yousef, S. ­ False positive scan forMeckel's diverticulum. J. Pediatr., 1975, 87:239

22. Shukla PC, Kamath B. Meckel Diverticulum. In:Maller ES, Konop R, Cuffari C, Schwartz S, Alt­schuler S (eds). eMedicine Journal, 2001 Oct 2,2(10).

23. Martin JP, Connor PD, Charles K: Meckel's diver­ticulum. Am Fam Physician 2000 Feb 15; 61(4):1037­42, 1044[Medline].

24. Mohiuddin SS1, Gonzalez A, Corpron C Meckel'sdiverticulum with small bowel obstruction presen­ting as appendicitis in a pediatric patient JSLS.2011 Oct­Dec;15(4):558­61.

25. Rivas, H., Cacchione, R.N., Allen, J.W. ­Laparosco­pic management of Meckel's diverticulum in adults.Surg. Endosc., 2003, 17:620.

26. Duca, S. ­ Chirurgia laparoscopicã. Editia a 2­a.Ed. Paralela 45, 2001, pag. 327­30.

27. Tarcoveanu, E. ­ Elemente de chirurgie laparosco­picã. Vol. 2. Ed. Polirom, 1998, pag. 193­194.

28. Duca S1, Al­Hajjar N, Graur F, Bâlă O, Indoitu G.Laparoscopic management of Meckel's diverticulumChirurgia (Bucur). 2004 Jul­Aug;99(4):233­6.

29. Tarcoveanu E, Niculescu D, Georgescu S, NeacşuCN, Dimofte G, Moldovanu R, Epure O. Meckel'sdiverticulum in laparoscopic era. Chirurgia(Bucur). 2004 Jul­Aug;99(4):227­32.

30. Attwood, S.E., McGrath, J., Hill, A.D.K., Stephens,R.B. ­ Laparoscopic approach to Meckel's diverti­culectomy. Br. J. Surg., 1992, 79:211.

31. Karahasanoglu T1, Memisoglu K, Korman U,Tunckale A, Curgunlu A, Karter Y Adult intussus­ception due to inverted Meckel's diverticulum:laparoscopic approach Surg Laparosc EndoscPercutan Tech. 2003 Feb;13(1):39­41.

7

Jurnalul medical de Bucovina, vol.II, nr. 1, 2016

Copyright: © 2016 Jurnalul Medical de Bucovina. Acesta este un articol cu acces liber distribuit de www.jmbucovina.ro cu permisiunea nerestric­ționată pentru utilizarea, distribuția și reproducerea pe orice mediu, cu condiția ca autorul original și sursa să fie creditate.