JURNALUL MEDICINEI ROMÂNEªTI – VOL. I, NR. 1-2, AN 200332

H.D. Bolo¿iu1, J. Szabo2

1Clinica Reumatologicå, Universitatea de Medicinå ¿i Farmacie „I. Ha¡ieganu“, Cluj-Napoca,2Klinik fur Rheumakrankheiten, Frankfurt am Main, Germania

LUCRÅRI ORIGINALE

RezumatPremise ¿i scop: Diartroza complexå care este articula¡ia temporo-mandibularå (ATM) poate suferi în cadrul reumatismelor inflamatorii.Scopul acestei lucråri este de a stabili frecven¡a ¿i caracteristicile disfunc¡iei ATM în spondilita anchilozantå (SA).Cazuisticå ¿i metode: Au fost studia¡i 115 bolnavi cu SA, 89 bårba¡i ¿i 26 femei, cu vârsta medie de 42,6 ± 6,3 respectiv 39,4 ± 7,2ani ¿i un grup martor format din 75 de persoane sånåtoase sau suferind de forme localizate ale unor boli reumatologice (artrozesecundare, reumatisme abarticulare), comparabil ca vârstå ¿i repartizare între sexe. To¡i subiec¡ii au fost examina¡i pe baza unuiprotocol unic alcåtuit din parametri deopotrivå reumatologici ¿i stomatologici. Pentru identificarea ¿i cuantificarea disfunc¡iei ATM s-a utilizat un chestionar Helkimo modificat. Examenul clinic a fost completat cu investiga¡ii imagistice adresate SA ¿i ATM.Rezultate: Disfunc¡ia ATM a fost identificatå la 68% dintre bolnavii cu SA ¿i la 16% dintre martori. Grupul spondiliticilor a prezentatsemnificativ mai frecvent fiecare dintre manifestårile individuale ale sindromului disfunc¡iei ATM, cu excep¡ia zgomotelor articulare ¿ia saltului articular. Reducerea mobilitå¡ii la bolnavii cu SA a fost mai frecvent severå (48,7% din cazuri), în vreme ce la martoriseveritatea nu a fost niciodatå întâlnitå.Concluzie: Afectarea ATM în SA este de 4 ori mai frecventå decât la martori ¿i cu mare probabilitate recunoa¿te în principal unmecanism (ini¡ial) inflamator, aflat în rela¡ie directå cu boala de bazå.Cuvinte cheie: Spondilitå anchilozantå; disfunc¡ie temporo-mandibularå; artritå temporo-mandibularå

Abstract

Temporo-mandibular joint dysfunction in ankylosing spondylitis. I. Incidence and characteristic featuresBackground: Temporo-mandibular joint (TMJ) is a complex diarthrodial joint which is prone to be involved in systemic inflammatoryrheumatic conditions. This study aimed to establish the incidence and main features of TMJ involvement in ankylosing spondylitis (AS).Patients and methods: One hundred fifteen AS patients, 89 males and 26 females, mean age of 42.6 ± 6.3 and 39.4 ± 7.2 yearsrespectively, as well as a control group of 75 subjects (healthy or suffering from localised degenerative or non-articular rheumatologicconditions) entered the study. A unique protocol including both rheumatologic and stomatologic criteria has been used. Identificationand quantification of the TMJ dysfunction was based on a modified Helkimo’s questionnaire. Current imagistic methods wereaddressed both to SA and TMJ.Results: TMJ dysfunction has been identified in 68% of SA patients and in 16% of the controls. Each individual symptom of the TMJdysfunction was significantly more frequently encountered among spondylarthritics, with the exception of noisy and non-uniform jointmovement (threshold phenomenon). Restriction of the mandibular mobility was more severe in SA patients (48.7%), whereas thatsituation has never been observed in controls.Conclusion: TMJ involvement in SA patients is four times more frequent than in controls and more probably related to the inflammatoryunderlying condition.Key words: Ankylosing spondylitis; temporo-mandibular joint; temporo-mandibular joint dysfunction

DISFUNCºIA ARTICULAºIEITEMPOROMANDIBULARE ÎN SPONDILITA

ANCHILOZANTÅ.I. FRECVENºÅ ªI PARTICULARITźI

INTRODUCERE

Articula¡ia temporo-mandibularå (ATM) este oexcep¡ie între celelalte articula¡ii mobile ale corpului,în principal din urmåtoarele motive:a. este cea mai complexå din punct de vedere struc-

tural;b. face parte dintr-un sistem extrem de bine integrat

¿i suprainformat – sistemul stomatognat (SSG);c. nu participå numai la activitå¡i care caracteri-

zeazå aparatul locomotor în general (mobilitate,

stabilitate), ci ¿i la altele mai elaborate, cum ar finutri¡ia, fona¡ia, mimica ¿i respira¡ia (1).Prin pozi¡ia sa în economia func¡ionalå a or-ganismului, ATM reac¡ioneazå la variate agre-siuni care pot veni din vecinåtate (structurileSSG) sau de la (mare) distan¡å (bolile musculo-scheletale generale). Ca atare, aceastå articula¡iese bucurå în mod firesc de aten¡ia disciplinelorstomatologice ¿i a reumatologiei. Din motiveobiective, dar ¿i subiective, abordarea interdisci-

4

33JURNALUL MEDICINEI ROMÂNEªTI – VOL. I, NR. 1-2, AN 2003

plinarå a patologiei ATM ¿i implicit a SSG lasåde dorit.Scopul acestei lucråri este så prezinte o perspec-

tivå stomatologicå asupra unei cazuistici reumato-logice ¿i invers, încercând în acest fel så umple golulde informa¡ie care existå între douå specialitå¡iaparent atât de îndepårtate, dar care î¿i gåsesc aicio arie comunå de interese. În acest sens, am ales oboalå în care afectarea ATM este frecventå ¿i apa-rent originalå – spondilita anchilozantå (SA) – apli-cându-i metode de diagnostic caracteristice dome-niului stomatologiei ¿i disciplinelor înrudite, pentrua realiza urmåtoarele obiective principale:a. cunoa¿terea frecven¡ei ¿i particularitå¡ilor afec-

tårii ATM în SA;b. sensibilizarea practicienilor în legåturå cu originea

articularå a unor probleme stomatologice;c. implementarea unui program terapeutic din pers-

pectivå integrativå pentru bolnavii reumatologicicu sindrom de disfunc¡ie a ATM (SD-ATM).Aceastå notå este dedicatå primului obiectiv.

MATERIAL ªI METODE

Au fost lua¡i în studiu 190 de subiec¡i repartiza¡iîn douå grupuri (tabelul 1):A. bolnavi cu SA definitå, interna¡i ¿i/sau urmåri¡i

ambulator la Clinica Reumatologicå UMF „IuliuHa¡ieganu“, Cluj-Napoca sau la Klinik für Rheu-makrankheiten, Frankfurt am Main, Germania(cazuri consecutive, neselec¡ionate);

B. martori sånåto¿i sau suferind de boli reumatolo-gice localizate ¿i non-inflamatoare.Nu au existat diferen¡e semnificative între cele

douå grupuri cu privire la reparti¡ia pe sexe ¿i vârstemedii (p > 0,10).

Grupul A (de studiu) a inclus 115 pacien¡i spon-dilitici, 89 bårba¡i ¿i 26 femei cu vârsta medie de41,89 ± 6,3 ani. Diagnosticul de SA a fost stabilitpe baza criteriilor de la New York modificate de

van der Linden ¿i colaboratorii (2), iar stadializareabolii a fost fåcutå pe baza gradului sacroiliitei radio-logice (3). Din punctul de vedere al activitå¡ii infla-matoare generale, cazurile au fost clasificate caactive sau inactive. SA a fost declaratå activå atuncicând cel pu¡in unul dintre criteriile clinice (agra-varea recentå a simptomelor rahidiene, artritå sauentezitå perifericå active, iridociclitå) a fost asociatcu cel pu¡in un criteriu biologic (VSH acceleratå,proteina C-reactivå pozitivå).

Grupul B (martor) a fost compus din 75 de su-biec¡i, sånåto¿i (N = 23) sau afla¡i în aten¡ie pentruforme localizate ale unor boli reumatologice nein-flamatoare (artroze periferice secundare* , spondil-artrozå lombarå, reumatism abarticular etc) (N = 52).

To¡i subiec¡ii au fost examina¡i clinic pe baza unuiprotocol unic, cuprinzând parametri deopotrivåreumatologici ¿i stomatognatici. Ace¿tia au fost lua¡iîn considerare individual sau grupa¡i în indicatorisintetici cum ar fi stadiul anatomic, activitatea in-flamatoare ¿i clasa func¡ionalå (pentru bolnavii cuSA) ¿i examenul clinic al ATM ¿i aplicarea indexuluiHelkimo modificat (4, 5) (Anexa 1) pentru eviden-¡ierea ¿i cuantificarea SD-ATM (la to¡i subiec¡ii).

Investiga¡iile paraclinice au inclus tehnici ¿i pro-be curente, destinate stabilirii diagnosticului ¿i cla-sificårii pacien¡ilor, precum ¿i un numår de investi-ga¡ii direc¡ionate pentru a cunoa¿te starea SSG:

a. radiografia ATM în proiec¡ie unilateralå obli-cå transcranianå (Schuller), cu gura închiså¿i deschiså (6);

b. ortopantomografia mandibularå (7);c. ultrasonografia ATM ¿i a structurilor înveci-

nate (8);d. rezonan¡a magneticå nuclearå (RMN) a ATM

(9);e. scintigrafia ATMUltimele trei investiga¡ii au fost efectuate numai

în cazurile în care primele au oferit rezultate incom-plete sau dubitabile.

* Poliartroza sau artroza primitivå generalizatå a fost excluså, din cauza posibilitå¡ii de a afecta ATM.

Tabelul 1Compozi¡ia demograficå a subiec¡ilor investiga¡i

Criteriul Grupul A Grupul B

Diagnostic

Spondilitå anchilozantå Sånåto¿iSpondilartrozå lombaråArtrozå secundaråReumatism abarticular

Total

Numår de cazuri 115 75 190Bårba¡i 89 (77%) 60 (80%) 149SexulFemei 26 (23%) 15 (20%) 41Total 41,89 ± 6,3 41,73 ± 4,8 –Bårba¡i 42,61 ± 5,8 42,15 ± 3,0 –

Vârsta medie

Femei 39,42 ± 7,2 40,59 ± 5,7 –p > 0,10

34 JURNALUL MEDICINEI ROMÂNEªTI – VOL. I, NR. 1-2, AN 2003

Rezultatele au fost prelucrate statistic utilizândcoeficientului de compara¡ie ¿i de corela¡ie „t“ pen-tru e¿antioane independente ¿i corelate.

REZULTATE

Din totalul de 115 bolnavi cu SA definitå evalua¡iprin metodele anterior descrise, 70 (68%) au pre-zentat manifeståri clinice compatibile cu diagnos-ticul de SD-ATM. În grupul martor, care a inclus75 de subiec¡i de sex ¿i cu vârstå comparabile, acestsindrom a fost identificat la 12 (16%), adicå de 4ori mai pu¡in frecvent (figura 1) (p < 0,0001).

Tabelul 2 prezintå frecven¡a manifestårilor cliniceale SD-ATM la cele douå grupuri de subiec¡i inves-

tiga¡i, în ordinea descrescåtoare a prezen¡ei acestoraîn grupul de spondilitici. Cum se poate observa,grupul de bolnavi cu SA a prezentat mai frecventdecât martorii fiecare dintre manifestårile individualeale SD-ATM, cu excep¡ia cracmentelor ¿i a saltuluiarticular. Pentru majoritatea parametrilor, diferen¡eleîntre grupe sunt semnificative (0,001 > p > 0,01) ex-cep¡ie fåcând zgomotele auriculare ¿i saltul articular.Nu au existat diferen¡e semnificative statistic întreevaluårile parametrilor individuali între grupul debolnavi cu SA evalua¡i în România ¿i în Germania.

Zgomotele auriculare au fost neobi¿nuit de frec-vente raportate la subiec¡ii din ambele grupuri (59,1%,respectiv 37,3%). La martori, acestea au depå¿it chiarnumårul de subiec¡i identifica¡i ca SD-ATM (28,respectiv 12 subiec¡i). De¿i simptomul poate fi întâlnitîn SD-ATM, nu l-am considerat revelator pentrudiagnostic, dacå a fost prezent izolat, ceea ce a fostcazul a 16 bolnavi cu alte boli decât SA.

Analiza comparativå a indicatorilor sintetici inclu¿iîn indexul de disfunc¡ie al lui Helkimo modificat aaråtat urmåtoarele:

Reducerea mobilitå¡ii mandibulei investigatå prinindicele lui Rosenzweig a aråtat valori normale în48 de cazuri cu SA (41,7%) ¿i limitatå în 67 (58,3%).La cei 75 de martori, utilizarea acestei metode a indi-cat valori normale în 55 de ocazii (73,3%) ¿i redu-cerea mobilitå¡ii mandibulei în alte 20 (26,6%) (figura2). Diferen¡ele între grupuri sunt semnificative (p <0,01). Valorile medii ale indicelui lui Rosenzweigau fost de 2,85 la bolnavii cu SA ¿i de 0,93 la martori.Diferen¡ele între cele douå grupuri au fost înaltsemnificative statistic (p < 0,0001). Severitatea redu-cerii mobilitå¡ii mandibulei, deduså din valorile in-dividuale ale acestui indice, a fost cea din figura 3.Se poate observa cå limitarea mi¿cårilor mandibulei

68%

32%

N = 115 A

NormalSAD-ATM

84%

16%N = 75 B

NormalSAD-ATM

Figura 1Frecven¡a comparativå a sindromului disfunc¡ional

al articula¡iei temporo-mandibulare la spondilitici (A)¿i la martori (B) (14)

Tabelul 2Frecven¡a manifestårilor izolate ale sindromului disfunc¡ional al articula¡iei mandibulare

Grupul A (SA)N = 115

Grupul B (Martori)N = 75Manifestarea

N % N %Zgomote auriculare 68 59,1 28 37,3Durere la mi¿care 47 48,8 10 13,3

Reducerea deschiderii gurii 30 26,1 7 7,8Sensibilitate articularå 29 25,3 5 6,7Redoare articularå (matinalå) 26 20,8 1 1,3

Cracmente 20 17,4* 10 20,0*Zgomote articulareCrepita¡ii 16 13,9* 8 10,6*

Cefalee 21 18,3 0 –Devierea mandibulei la deschiderea gurii 21 18,3 4 5,3Sensibilitate muscularå 17 14,8 3 4,0Durere spontanå 13 11,3 2 2,7Otalgie 13 11,3 4 5,3Salt articular 10 8,7* 8 10,6*Deformarea regiunii preauriculare 8 6,9 0 –

*p > 0, (0,001 > p > 0,01)

35JURNALUL MEDICINEI ROMÂNEªTI – VOL. I, NR. 1-2, AN 2003

la spondilitici a fost u¿oarå în 3 cazuri (2,6%), mode-ratå în 56 (48,7%) ¿i severå în 8 (6,9%). În grupulmartor nu a existat nici o reducere severå a mobili-tå¡ii, aceasta fiind u¿oarå în 15 cazuri (16,5%) ¿imoderatå în 5 (5,5%).

Aplicarea sistemului lui Helkimo pentru calcu-larea indicelui de mobilitate (IM), care, spre deose-bire de cel al lui Rosenzweig, atribuie scoruri mi¿cå-rilor måsurate ale mandibulei, a aråtat o situa¡ieoarecum similarå, în sensul cå limitarea mobilitå¡iia fost observatå la 62 (53,9%) dintre spondilitici ¿ila 18 (24%) dintre martori (p < 0,05). Bolnavii cuSA au avut un IM moderat redus în 48 cazuri(41,7%) ¿i sever redus în alte 14 (12,2%), în vremece la to¡i martorii cu limitarea mobilitå¡ii, IM a fostnumai moderat redus (figura 4). IM a fost în mediede 3,3 puncte pe întregul grup de spondilitici ¿i de0,53 puncte la martori (p < 0,0001).

Diskineziile mandibulare (deviere, blocaj, salt,înso¡ite sau nu de cracmente) au fost întâlnite la 25(21,7%) de bolnavi cu SA ¿i la 18 (24%) martori.Diferen¡ele între grupuri sunt nesemnificative statis-tic (p > 0,10). Scorurile corespunzåtoare au fost înmedie de 1,07 respectiv 0,63 puncte (p = 0,05).

Figura 2Reducerea mobilitå¡ii mandibulei eviden¡iatå prin

indicele lui Rosenzweig (15)

41,70%

58,30%

SA (N = 115)

Mobilitate redusåMobilitate normalå

73,30%

26,60%

Martori (N = 75)

Mobilitate redusåMobilitate normalå

Figura 3Clasificarea severitå¡ii reducerii mobilitå¡ii mandibulei în

conformitate cu indicele lui Rosenzweig (16)

SpondilitåanchilozantåMartori

U¿oarå(1,9 < IR < 2)

Moderatå(2 < IR < 2,1)

Severå(IR < 2,1)

0

10

20

30

40

50

2,6

16,5

48,7

5,5 6,90

Reducerea mobilitå¡ii

Figura 4Indicele de mobilitate (IM) Helkimo la subiec¡ii

investiga¡i (17)

12,20%

46,10%

SA (N = 115)

Normal (scor)Moderat redus (1-4)Sever redus (scor > 4)41,70%

21%

Martori (N = 75)

Normal (scor)Moderat redus (1-4)Sever redus (scor > 4)80%

Tabelul 3Frecven¡a anomaliilor caracteristice sindromului disfunc¡ional al articula¡iei temporo-mandibulare ¿i scorurile Helkimo înregistrate

Ceilal¡i parametri ai sistemului Helkimo – dure-rea la mi¿care, sensibilitatea muscularå ¿i sensibili-tatea articularå – nu sunt indicatori compu¿i – încâtfrecven¡a lor a fost cea descriså în tabelul 2. Sintezatuturor categoriilor de manifeståri ale SD-ATM esteredatå în tabelul 3. Cu privire la frecven¡ele consta-tate, acestea au fost mai mari ¿i semnificativ diferitefa¡å de martori la bolnavii cu SA, cu excep¡ia diski-neziilor mandibulei, care au fost mai frecvent obser-vate la cei dintâi. Toate scorurile medii înregistrate

Patologic (%) Scor mediu (puncte)Criteriul (indicatorul)

SA Martori p SA Martori pIndicele de mobilitate 53,9 24,0 < 0,05 3,22 0,53 < 0,0001Diskineziile mandibulei 21,7 24,0 > 0,10 1,07 0,63 < 0,05Durerea la mi¿care 49,5 13,3 < 0,01 3,20 0,40 < 0,0001Sensibilitatea muscularå 14,8 4,0 < 0,01 1,32 1,20 > 0,10Sensibilitatea articularå 25,2 6,7 < 0,01 1,93 0,88 < 0,05

36 JURNALUL MEDICINEI ROMÂNEªTI – VOL. I, NR. 1-2, AN 2003

la spondilitici au fost mai mari decât la martori,diferen¡ele fiind semnificative statistic, cu excep¡iasensibilitå¡ii musculare.

DISCUºII

Utilizând criteriile clinice recomandate actual-mente, SD-ATM a fost diagnosticat de 4 ori maifrecvent la bolnavii cu SA decât la martori. Preva-len¡a acestuia în rândul spondiliticilor a fost de 68%dintre cazuri.

Frecven¡a afectårii ATM în SA este încå subiectde disputå în literatura de specialitate, fie aceastareumatologicå, fie stomatologicå (10), în ciuda fap-tului cå problemei i-au fost dedicate numeroase studii(11, 12, 13, 14). Propor¡ia constatatå de noi (68%)este superioarå celor semnalate în literaturå, carevariazå între 11,5-59,6%. Varia¡ii atât de însemnatese explicå cu mare probabilitate prin efectul de selec-¡ie a cazuisticii (majoritatea bolnavilor au fost cazuriobservate în sta¡ionar), dar ¿i prin criteriile luate înconsiderare la evaluarea pacien¡ilor. De exemplu,studiul lui Ramos-Remus ¿i colaboratorii (15) a utili-zat un chestionar adresat unui grup de spondiliticimexicani, în vreme ce, dacå s-a aplicat examenul înRMN, afectarea ATM a fost gåsitå la 98% dintrespondilitici (16). Criteriile pe care le-am utilizat noisunt complexe, analitice ¿i riguros aplicate, încât pebaza lor se poate afirma cå afectarea ATM nu ar fiputut fi ignoratå ¿i cå valorile observate sunt cele maiapropiate de realitate.

Afectarea ATM în reumatismele inflamatoare îngeneral a fost citatå cu frecven¡e cuprinse între 23-72% (17, 18), din nou în func¡ie de criteriile avuteîn vedere pentru recunoa¿terea acesteia. În poliar-trita reumatoidå, cointeresarea ATM se situeazå între41-66% (19) ¿i este mai frecventå la femei decât labårba¡i (20). O boalå mai degrabå înruditå cu SA –spondiloartrita psoriazicå – evolueazå cu afectareaATM între 29-38% dintre cazuri (18, 19).

În aproape toate studiile care au utilizat compa-ra¡ii cu grupuri martor, diferen¡ele fa¡å de SA aufost semnificative ¿i frecven¡a raportårilor manifes-tårilor SD-ATM la martori nu a depå¿it 25%. Noiam gåsit cå numai 16% dintre martori, adicå de 4ori mai pu¡in, au prezentat SD-ATM a¿a cum l-amidentificat în acest studiu ¿i diferen¡a fa¡å de grupulspondilartriticilor a fost de asemenea semnificativå(p < 0,001). Prezen¡a SD-ATM ¿i la martori non-spondilitici recunoa¿te cu mare probabilitate altecauze decât cele care intervin în SA (ex. ocluzale,deranjamentul intern al ATM, artroza ATM, boliregionale etc) (21). Prin urmare, este de a¿teptat caîn grupul neselec¡ionat de bolnavi cu SA, compa-

rabil ca repartizare între sexe ¿i pe grupuri de vârståcu martorii, cel pu¡in un sfert så recunoascå (¿i)alte cauze în realizarea SD-ATM, care astfel devine„impur“ din punctul de vedere al rela¡iei sale cuboala de bazå.

SD-ATM din SA s-a manifestat diferit de cel întâl-nit la martori la subiec¡ii investiga¡i în acest studiu,atât sub aspectul numårului de manifeståri întâlnitecât ¿i prin gravitatea acestora. La bolnavii cu SA,primele 5 manifeståri ca frecven¡å, depå¿ind pro-por¡ia de 20%, au fost zgomotele auriculare (59,1%),durerea la mi¿care (48,8%), reducerea capacitå¡iide a deschide gura (26,1%), sensibilitatea articularå(25,3%) ¿i redoarea matinalå (20,8%). Durerea,redoarea matinalå, sensibilitatea ¿i reducerea mobi-litå¡ii sunt manifeståri care pot fi atribuite verosimilinflama¡iei, adicå unei artrite ATM. La martori,ordinea manifestårilor este påstratå, dar frecven¡aapari¡iei primelor 5 simptome este semnificativ maireduså (0,001 > p > 0,01). În realitate, cei mai mul¡ibolnavi ¿i martori s-au plâns de acufene (59,1 res-pectiv 37,3%). Nu am considerat acest simptom cafåcând neapårat parte din SD-ATM având în vederecå, cel pu¡in în parte, ar fi putut avea alte cauze,mai ales medicamentoaså, pentru cå majoritateaspondiliticilor ¿i o parte dintre martori erau consu-matori de antiinflamatoare nesteroidiene.

Studiind un grup de 43 de bolnavi cu SA ¿i 16martori, Major ¿i colaboratorii (22) au gåsit cå celemai frecvente ¿i mai severe manifeståri ale afectåriiATM în cadrul bolii au fost cefaleea, durerea lamastica¡ie ¿i sensibilitatea articularå sau muscularå.Douå dintre acestea au fost pregnante ¿i la bolnaviino¿tri. Într-un alt studiu, efectuat pe 103 bolnavicu SA severå, 27% dintre cazuri au avut cel pu¡intrei manifeståri de afectare a ATM, iar 18% au avutpatru (15). Majoritatea bolnavilor no¿tri s-a compor-tat la fel; peste jumåtate au avut scoruri anormalela cel pu¡in 3 dintre cele 5 categorii de manifeståriluate în considerare de sistemul lui Helkimo modi-ficat. Adresând un chestionar la 100 de spondilitici¿i 57 de martori, Wenneberg ¿i Kopp (23) auconstatat cå cei dintâi se plâng mai frecvent decâtmartorii de manifeståri din partea SSG, îndeosebide dificultate la deschiderea gurii, în vreme cemartorii, dacå prezintå astfel de acuze, acestea suntmai degrabå atribuibile parafunc¡iilor (încle¿tareagurii, bruxism). Dacå s-a apelat la examenul obiec-tiv, cele mai frecvente constatåri patologice în SAau fost limitarea mobilitå¡ii mandibulei, prezentåîn seria noastrå cu o frecven¡å de 58,3% dupåindicele lui Rosenzweig ¿i 53,9% dupå IM al luiHelkimo, ¿i sensibilitate la palparea ATM, pe carenoi le-am semnalat la 25,3% dintre pacien¡ii proprii.

37JURNALUL MEDICINEI ROMÂNEªTI – VOL. I, NR. 1-2, AN 2003

SD-ATM din cadrul SA se diferen¡iazå ¿i fa¡å decel întâlnit în mod curent în practica stomatologicå.Esposito ¿i colaboratorii (24) au gåsit pe un grup de425 de pacien¡i consecutivi cå suferin¡a este maifrecventå la femei (84%). Diferen¡ele fa¡å de celeconstatate de noi în SA sunt evidente ¿i se explicåprobabil prin faptul cå, la spondilitici, cauza pri-mordialå este mai degrabå artrita ATM decât o afec-tare complexå a SSG. Vickers ¿i colaboratorii (25)au semnalat cå, la 120 de bolnavi consecutivi cudurere orofacialå, 75 (42,6%) aveau o afectare oare-care a ATM.

Cå în SA SD-ATM este mai sever decât la martorio mårturise¿te analiza statisticå a scorurilor Helkimoatribuite celor 5 categorii de manifeståri. Cum s-avåzut din tabelul III, diferen¡ele privind durerea lami¿care ¿i IM, douå dintre manifestårile cele maifrecvente ale SD-ATM, au fost înalt semnificative(p < 0,0001). Diskineziile mandibulei ¿i sensibilitateaarticularå înregistreazå diferen¡e încå semnificative(p < 0,05), în vreme ce sensibilitatea muscularå nu afost diferitå ca intensitate între spondilitici ¿i martori(p > 0,10). Acest din urmå semn a fost neobi¿nuit depu¡in marcat la bolnavii cu SA în compara¡ie cu ce

1. Indexul anamnestic de disfunc¡ie (IAD)• IAD0 în lipsa oricåror manifeståri• AD1: 1 punct în prezen¡a oricåruia dintre

urmåtoarele:– zgomote la mobilizarea mandibulei– senza¡ia de obosealå masticatorie– redoare matinalå a mu¿chilor masticatori

• IAD2: 5 puncte pentru unul sau mai multe dintreurmåtoarele:– limitatea deschiderii gurii– blocaj mandibular– durere la mastica¡ie sau mobilizarea mandibulei– luxa¡ia mandibulei

2. Indexul clinic de disfunc¡ie (ICD), 1 sau 5 puncteatribuite, în func¡ie de intensitate, pentru:10 Diminuarea mobilitå¡ii mandibulare:

– coborârea maximå:– = 40 mm (0 puncte)– 30-39 mm (1 punct)– < 30 mm (5 puncte)

– deplasarea maximå spre dreapta:– = 7 mm (0 puncte)– 4-6 mm (1 punct)– 0-3 mm (5 puncte)

– deplasarea maximå spre stânga (la fel ca mai sus)– propulsie maximå (la fel ca mai sus)

Indexul de mobilitate (IM) se calculeazå pe bazasumei punctelor de mai sus ¿i poate aråta:• mobilitatea normalå IM0 = 0 puncte• diminuare moderatå a mobilitå¡ii IM1 = 1-4 puncte• diminuare severå a mobilitå¡ii IM5 = 5-20 puncte

s-ar fi putut a¿tepta de la o boalå inflamatoare ¿i ne-obi¿nuit de intens la martori. Pentru constatarea dintâinu avem altå explica¡ie decât experien¡a reduså aexaminatorului într-un demers tehnic atât de complex,iar în legåturå cu cea de a doua trebuie så acceptåmcå probabil martorii au fost „polua¡i“ cu sindroamede algie miofacialå (26) frecvente în rândul pacien¡ilorcu boli reumatologice altele decât SA, de care sufe-rea o parte din martorii no¿tri.

CONCLUZII

1. SD-ATM este prezent în SA ¿i la grupul martorde subiec¡i non-spondilitici.

2. SD-ATM este de 4 ori mai frecvent la bolnaviicu SA decât la grupul martor.

3. Existå diferen¡e între tiparul ¿i frecven¡a manifes-tårilor SD-ATM între cele douå grupuri în sensulpredominan¡ei celor care sugereazå inflama¡ii încazul spondiliticilor.

4. Diferen¡ele observate argumenteazå pentru coe-xisten¡a la bolnavii cu SA a unei patologii ATMcomune cu cea din popula¡ia generalå ¿i a uneialegate de boala de bazå.

20 Diskinezii mandibulare– 0 puncte pentru traseu lin, rectiliniu ¿i

nezgomotos la deschiderea – închiderea gurii– 1 punct pentru devierea lateralå de cel pu¡in 2

mm ¿i cracmente la acelea¿i mi¿cåri ca mai sus– 5 puncte pentru blocaj sau luxa¡ie la

mobilizarea în oricare sens a mandibulei30 Durere la mi¿care

– 0 puncte la absen¡a durerii în timpulexcursiilor mandibulei

– 1 punct în cazul durerii apårute la o mi¿care– 5 puncte pentru durerea apårutå la douå sau

mai multe mi¿cåri40 Sensibilitate muscularå

– 0 puncte în cazul lipsei sensibilitå¡ii– 1 punct pentru sensibilitate în trei arii

musculare– 5 puncte pentru sensibilitate în patru sau mai

multe arii musculare50 Sensibilitate la nivelul ATM

– 0 puncte în absen¡a sensibilitå¡ii– 1 punct pentru sensibilitate unilateralå la

palparea externå– 5 puncte pentru sensibilitate uni- sau

bilateralå la palparea endoauricularåSuma punctelor de la reperele 10-50 este scorul totalde disfunc¡ie (STD) (valori între 0-25). Pe bazaacestuia se poate încadra cazul în grupa dedisfunc¡ie (GD) conform cåreia disfunc¡ia poate fiabsentå, slabå, moderatå sau severå, dupå cumurmeazå:

Anexa 1Indexul complex al lui Helkimo pentru evaluarea sistemului stomatognat

38 JURNALUL MEDICINEI ROMÂNEªTI – VOL. I, NR. 1-2, AN 2003

BIBLIOGRAFIE

1. Nakata M – Masticatory function and its effect on general health. IntDent J, 1998, 48: 540-548

2. Van der Linden SM, Valkeburg HA, Cats A – Evaluation of diagnosticcriteria for ankylosing spondylitis. Arthr Rheum, 1984, 27: 361-368

3. Otto W, Seidel K, Wessel G – Rheumatische Erkrankungen, 3Auflange, VEB Verlang, Berlin, 1981

4. Helkimo M – Studies on function and dysfunction of the masticatorysystem, Goteborg, 1974 (Thesis)

5. Ieremia L, Dociu I – Func¡ia ¿i disfunc¡ia ocluzalå. Ed. Medicalå,Bucure¿ti, 1987

6. Fildan F – Radiologie stomatologicå. Ed. Med. Univ. I. Ha¡ieganu,Cluj-Napoca, 2000

7. Murphy WA, Adams RJ – The temporomandibular joint, in ResnickD, Niwayama G. Diagnosis of bone and joint disorders, W.B.Saunders Co, Philadelphia, 1981, 3061-3101

8. Motoyoshi M, Kamijo K, Numata K, Namura S – Ultrasonicimaging of the temporomandibular joint. J Oral Sci, 1998, 40: 89-94

9. Wolf CR, Runge VM – Musculoskeletal system, in Runge VM.Clinical magnetic resonance imaging. J.P. Lippincott, Philadelphia,1990, 403-476

10. Davidson C, Wojtulewski JA, Bacon PA, Winstock D –Temporomandibular joint disease in ankylosing spondylithis. AnnRheum Dis, 1975, 34: 87-91

11. Crum RJ, Loiselle RJ – Temporomandibular joint symptoms andankylosing spondylitis. J Amer Dent Ass, 1971, 83: 60-63

12. Gartner F – Die Beteilignug des Kiegergelenks bei MorbusBechterew. Zahnarztl Prax, 1968, 19: 1-2

13. Heir GM, Berrett A, Worth DA – Diagnosis and management ofTMJ involvement in ankylosing spondylitis. J Craniomandib Pract,1983, 2: 75-81

14. Marbach JJ, Spiera H – Rheumatoid spondylitis and systemic lupuserythematosus with temporomandibular joint changes, NY State JMed, 1969, 2908-2910

3. Indexul ocluziei dentare (IOD) se stabile¿te pe bazaa patru categorii de constatåri:10 Numårul din¡ilor existen¡i

– 28-32 (0 puncte)– 20-27 (1 punct)– sub 20 (5 puncte)

20 Numårul de din¡i în ocluzie– 24-32 (0 puncte)– 16-23 (1 punct)– 2-15 (5 puncte)

30 Conflictele dento-dentare (contacte premature)– fårå impacte (0 puncte)

– cu impacte slabe (1 punct)– cu impacte severe (5 puncte)

40 Interferen¡e ocluzale– fårå impacte (0 puncte)– interferen¡e slabe (1 punct)– interferen¡e severe (5 puncte)

Suma punctelor de la reperele 10-40 este IOD, pebaza cåruia se calculeazå indexul ocluzal (IO):IO0 = 0 puncteIO1 = 1-4 puncteIO2 = 5 -20 puncte

Anexa 1 (continuare)

15. Ramos-Remus C, Major P, Gomez-Vargas A – Temporomandibularjoint osseous morphology in a consecutive sample of ankylosingspondylitis patients. Ann Rheum Dis, 1997, 56: 103-107

16. Ramos-Remus C, Perez-Rocha O, Ludwig RN – Magneticresonance changes in the temporomandibular joint in ankylosingspondylitis. J Rheumatol, 1997, 24: 123-127

17. Larheim TA, Smith HJ, Apestrand F – Temporomandibular jointabnormalities associated with rheumatic disease. Radiol, 1992, 183: 221-226

18. Sostman M, Reich RH, Grapentin D, Langer HE – KlinischeStudie zur rheumatischen Arthritis des Kiefergelenker. Dtsch.Zahnarztl Z, 1990, 45: 70-74

19. Wenneberg B, Kononem M, Kallenberg A – Radiographicchanges in the temporomandibular joint of patients with rheumatoidarthritis, psoriatic arthritis and ankylosing spondylitis. J CraniomandibDisord, 1990, 4: 35-39

20. Khonsari MRS, Geduhn A, Fenske C, Jude HD –Kifergelenksfunktion bei rheumatoider Arthritis. Dtsch. Zahnarztl Z,2000, 55: 1-3

21. Sheon RP – Temporomandibular joint dysfunction syndrome. Up toDate, 1999, 800: 237-478

22. Major P, Ramos-Remus C, Suarez-Almazor ME – Magneticresonance imaging and clinical assessment of temporomandibular jointpathology in ankylosing spondylitis. J Rheumatol, 1999, 26: 616-621

23. Wenneberg B, Kopp S – Clinical findings in the stomatognathicsystem in asnylosing spondylitis. Scand Dent Res, 1982, 90: 373-381

24. Esposito CJ, Panucci PJ, Farman AG – Associations in 425patients having temporomandibular disorders. J Ky Med Ass, 2000,98: 213-215

25. Vickers ER, Cousins MJ, Woodhouse A – Pain description andseverity of chronic orofacial pain conditions. Aust Dent J, 1998, 43:403-409

26. Bolo¿iu HD – Douå sindroame reumatologice mai pu¡in cunoscute:fibromialgia ¿i durerea miofacialå. Med Int, 1989, 36: 437-448

GD STD Condi¡ii suplimentare Disfunc¡ie (grupa)0 0 – Absentå (0)1 1-4 Numai cu semne minore (m) Slabå (I)2 5-9 Cu un semn major (M) + 1-4 m sau 5 m Moderatå (II)3 10-13 2M + 1-3 m4 15-17 3M + 1-2 m5 20-25 4M + 1 m sau 5 m

Severå (III)