Descoperirea Diferitelor Tipuri de Mucus Cervical şi Metoda de Ovulaţie

Billings Erik Odeblad, Profesor Emerit, Departamentul de Biofizică Medicală, Universitatea

din Umeå, Suedia Publicată cu permisiunea Buletinului Centrului de Cercetare şi Documentare al Metodei de Ovulaţie, 27 Alexandra Parade, North Fitzroy, Victoria 3068, Australia, Volumul 21, Numărul 3, paginile 3-35, Septembrie 1994 Rezuma Sunt prezentate o introducere şi unele aspecte anatomice şi fiziologice noi referitoare la cervix şi vagin, precum şi o explicaţie a biosintezei şi a structurii moleculare a mucusului. Este prezentată istoria descoperirilor mele cu privire la diferitele tipuri de mucus. Când am avut în vedere investigaţiile microbiologice, am suspectat existenţa diferitelor tipuri de cripte şi mucus cervical, iar în 1959 am demonstrat existenţa acestor diferite tipuri. Metoda examinării vâscozităţii prin rezonanţă magnetică nucleară a fost aplicată asupra unor microeşantioane de mucus extrase din câteva cripte. Studiile preliminare din 1966 au demonstrat existenţa a două tipuri de mucus, iar în 1977 au fost descrise cele trei tipuri de mucus G, L şi S. Celulele spermatice erau transportate prin mucusul S, mucusul L atrăgea spermatozoizii malformaţi, iar mucusul G forma un dop în canalul cervical în timpul fazelor infertile. În 1990 a fost descris un nou tip de mucus, mucusul P. O enzimă mucolitică, probabil produsă de istmul cervixului, a fost asociată cu acest tip de mucus şi facilita mişcarea în sus a celulelor spermatice. În 1993 un alt tip de mucus, mucusul F, a fost identificat. Acest mucus este produs probabil de celulele fetale care rămân în peretele gâtului uterului. Sunt prezentate şi discutate variaţiile acestor tipuri de mucus în timpul vieţii şi pe durata unui ciclu, precum şi importanţa lor pentru Metoda de Ovulaţie Billings. Introducere Mă bucur că vă pot prezenta cercetarea pe care am întreprins-o cu privire la diferitele tipuri de secreţie produse de gâtul uterului [cervix] şi relaţia acestora cu Metoda de Ovulaţie Billings (Billings et al. 1972; Billings 1983; Billings şi Westmore 1992). Principala indicaţie a zilelor fertile dintr-un ciclul menstrual este aspectul şi senzaţia unei substanţe ude [mucus] care este produsă de membrana epitelială a cervixului. Acest semn precede ovulaţia şi depinde de creşterea în ovar a unui folicul care produce estrogeni şi care este urmată de obicei de ruperea foliculului şi expulzarea oului (ovulaţie). Ultima zi în care este observată această substanţă cu caracteristici fertile se numeşte Ziua Vârfului. Această zi este de asemenea ziua ovulaţiei în 80% din cicluri. Ovulaţia apare în ziua precedentă în aproximativ 10% din cicluri şi în aproximativ 10% din cazuri apare în ziua de după Vârf. Pe lângă secreţiile cervicale, există de asemenea o maturare şi o desprindere a celulelor (a celulelor scuamoase superficiale) de pe pereţii vaginului. La formarea mucusului contribuie de asemenea secreţii ale istmului, endometrului şi trompelor

falopiene. De asemenea, s-a demonstrat că lichidul peritonal şi, în timpul ovulaţiei, lichidul folicular, contribuie la fluxul cervical. De obicei, în timpul fazelor infertile, fluidele vaginale sunt absorbite de Pliurile lui Shaw (adâncituri vaginale) situate în partea inferioară a vaginului (Odeblad 1964), iar elementul mangan joacă un rol important în acest proces (Rudolfsson şi Odeblad, 1971). Proliferarea epitelială preovulatorie diminuează reabsorbţia, iar fluxul din afara vaginului creşte, facilitând apariţia senzaţiei ude, alunecoase din timpul fazei fertile.

Figura 1. Structuri anatomice importante ale sistemului genital feminin; circuitul nervos este prezentat în stânga şi drenajul limfatic pe dreapta De la începului secolului XX a devenit cunoscut faptul că ciclul ovarian cauzează variaţii în secreţiile membranei mucoase a cervixului. Trimiteri la aceste lucrări se

găsesc în Billings (1983). În acel moment s-a presupus că secreţia glandelor (sau criptelor) cervixului s-a modificat astfel încât să se sincronizeze cu cursul ciclului. Doresc să raportez faptul că directivele şi regulile elaborate de doctorii John şi Evelyn Billings nu au fost influenţate de cercetarea mea. Acele reguli sunt întotdeauna valide. Anatomie şi Fiziologie Ştiu că sunteţi foarte familiarizaţi cu privire la anatomia şi fiziologia tractului genital feminin, dar va atrag atenţia asupra unor elemente noi (cf. Figurilor 1 şi 14). Istmul este o parte a uterului localizată între corpul acestuia şi cervix, având o lungime de doar 5-7 mm. Glandele acestuia produc un fluid, secreţia Z, care conţine probabil câteva enzime. Cervixul are patru tipuri de cripte, denumite G, L, S şi P, care produc patru tipuri de mucus: mucusul G, L, S şi P. De asemenea, între deschiderile criptelor se află câteva celule, celulele F, care nu sunt diferenţiate. Aceste celule produc mucus F care probabil nu are nici o funcţie fiziologică, dar tipurile de mucus G, L, S şi P au fiecare funcţii specifice în procesul reproductiv şi au importanţă pentru simptomele de fertilitate şi infertilitate. Există două Pliuri ale lui Shaw în partea distală a vaginului (adâncituri vaginale – Krantz 1959) care sunt capabile să absoarbă apă şi materie cu greutate moleculară scăzută. Manganul (Mn) joacă un rol important în cadrul acestui proces. Funcţionarea nervilor cervicali nu este foarte bine cunoscută. Oricum, cunoaştem faptul că neuro-transmiţătorul noradrenalină are un efect stimulator asupra secreţiei de mucus S Cercetarea mea a arătat că există anumite cripte care probabil sunt localizate astfel încât două tipuri diferite de cripte au un orificiu comun (Figura 1). O altă variaţie a anatomiei şi fiziologiei este fuziunea a două cripte vecine. Criptele sunt unite astfel încât formează o singură criptă care are două deschideri. Această fuziune poate avea loc în timpul sarcinii. Drenajul limfatic al tractului genital, în special unul dintre nodulii limfatici din zona inghinală are o importanţă specială ca indicator al ovulaţiei (Figura 1). Acesta depinde în parte de conexiunea dintre ovar şi zona inghinală care se realizează printr-un cordon fibros numit gubemaculum în timpul stadiului incipient de dezvoltare embrionică (Figura 13a). Aceste aspecte vor fi prezentate într-o lucrare viitoare. Ce este mucusul? Mucusul cervical este produs de activitatea biosintetică a celulelor secretoare ale cervixului şi conţine trei componente importante: (1) molecule de mucus; (2) apă; (3) compuşi chimici şi biochimici (clorură de sodiu, lanţuri de proteine, enzime, etc.) Moleculele de mucus au două proprietăţi importante; (a) pot să se unească pentru a forma polimeri sau o reţea extinsă tridimensională (adică un gel); (b) deoarece sunt glicoproteine, proprietăţile lor pot varia mult. Astfel, sunt produse diferite tipuri de mucus, de exemplu mucus G, L, S, P şi F, are formează diferite reţele sau geluri. De asemenea, alte substanţe – ioni, lanţuri de proteine şi enzime pot modifica interacţiunea moleculelor de mucus şi, în consecinţă, proprietăţile lor biofizice. Masa

moleculară a mucusului este de aproximativ 70.000 daltoni şi se consideră că pentru geluri este de câteva milioane de daltoni. O structură generală a gelului este prezentată în Figura 2. Datorită acestor structuri, mucusul nu este un fluid normal, ci unul anormal (Löfdahl şi Odeblad 1980), iar vâscozitatea lui nu poate fi măsurată utilizând tehnici de curgere a fluidelor. De asemenea, este necesar să se utilizeze alte metode, de preferat tehnici de rezonanţă magnetică nucleară (NMR) care nu presupun curgerea, ci utilizează mişcările termice ale moleculelor în fluid (James 1975).

Figura 2. Structura moleculară a mucusului. I, legătură ionică; P, legătură peptidică; D, legătură disulfidică; V, legătură Van der Waals; E, îmbinare de molecule de mucus.

La fel ca şi glicoproteinele care sunt secretate, celulele produc proteine glicomembranoase care sunt legate de membrana celulei. Aceste glicoproteine permit identificare imunologică a celulelor. Un produs similar este substanţa localizată în membrana bazală care este probabil secretată de celulele mucoasei membranoase, aşa cum sunt şi moleculele de aderenţă celulară. Începutul cercetărilor mele Studiile mele asupra cervixului au început în 1949 în timpul studiilor mele microbiologice care se refereau la microplasmene din tractul genital al femeilor sănătoase şi bolnave. Eram responsabil de examinările ginecologice şi de colectarea de specimene microbiologice. Această cercetare a fost publicată în 1951 şi 1952 (cf. Melén şi Odeblad 1951, 1952). Am făcut câteva observaţii interesante la femeile sănătoase examinate în timpul fazelor pre-ovulatorii şi post-ovulatorii. Au fost cultivate microplasme de câteva ori în 5 din 32 femei căsătorite care nu erau însărcinate, dar în nici una din cele 13 femei virgine sau în cele încă 11 femei firgine studiate de Frisk et al. (1952) (testul Chi-pătrat, P < 0.05). Acest rezultat a fost în concordanţă cu o transmitere sexuală a microplasmelor, aşa cum a fost propusă de Dienes et al. (1948). La femeile sănătoase căsătorite 6 din 17 culturi au fost pozitive în prima parte, dar nici una nu a fost pozitivă în cea de-a doua parte a ciclului (testul Chi-pătrat, P < 0.01), o indicaţie a faptului că mucusul post-ovulatoriu a putut să exercite un efect antimicrobiologic (Barton şi Wiesner 1945; Pommerenke 1946). Voi reveni la acest aspect mai târziu. În timpul colectării eşantioanelor, am observat variaţiile caracteristice ale mucusului în timpul ciclului. De asemenea, s-a întâmplat să citesc trei lucrări importante. Prima era o lucrare generală de Esselbom (1947) cu privire la variaţiile ciclice ale secreţiilor cervicale, cea de-a doua o lucrare de Rydberg (1948) cu privire la cristalizarea mucusului cervical, iar cea de-a treia o lucrare de Bloembergen et al. (1948) cu privire la noua metodă NMR pentru măsurarea vâscozităţii. Existenţa Diferitelor Tipuri de Critpte şi Mucus Am menţionat deja variaţiile ciclice ale culturilor de microplasme. Am observat o altă situaţie interesantă: la trei femei căsătorite, sănătoase şi care nu erau însărcinate microplasmele au reapărut în aceeaşi manieră ciclică în ciuda faptului că nu era posibil ca aceste femei să se fi reinfectat. Dacă toate criptele ar produce mucus anti-microbian în fazele post-ovulatorii ale ciclului, toate microplasmele ar fi fost distruse şi astfel nu s-ar fi putut reface. Apoi, în 1952, am suspectat faptul că microplasmele ar fi putut supravieţui în criptele secretorii inactive după ovulaţie. Pentru a investiga aceste probleme asociate cu criptele cervicale, am studiat biofizica la Universitatea din California, specializându-mă în NMR şi tehnici bazate pe radioactivitate. După revenirea mea in Suedia, am început în 1954 să aplic aceste metode în cadrul studiului secreţiilor criptelor cervicale. În cele ce urmează sunt descrise numai aplicaţii NMR. Studiile bazate pe radioactivitate au susţinut concluziile obţinute prin NMR. În principiu, au fost posibile două abordări:

1. Investigaţiile asupra mucusului intracanicular – microeşantioane (Figura 3) care erau probabil un amestec de două sau mai multe tipuri de mucus (Odeblad şi Bryhn 1957).

2. Investivaţii asupra mucusului obţinut din interiorul criptelor – microeşantioane (Figura 4) (Odeblad 1966b).

Figura 3. Microeşantion de mucus în canalul cervical Investigaţiile macroeşantioanelor au fost comparativ mai uşoare, dar acelea asupra microeşantioanelor au necesitat echipamente noi şi foarte precise şi a fost nevoie de câţiva ani pentru ca acestea să fie dezvoltate. În timpul acestor ani, am găsit în literatura medicală elemente care au susţinut ipoteza existenţei diferitelor cripte.

Observaţiile realizate de Roland (1958) asupra cristalizării şi de Montgomery (1959) asupra compoziţiei mucusului au stimulat cercetările mele, iar în 1959 am prezentat pentru prima dată rezultatele examinărilor microscopice care au indicat faptul că mucusul cervical era compus de diferite cripte (Odeblad 1959).

Figura 4. Microeşantion de mucus într-o criptă cervicală. În 1966 (Odeblad 1966b), am reuşit să dovedesc, prin examinarea microeşantioanelor, existenţa criptelor („glandelor”) care răspundeau diferit la acelaşi tip de stimulare hormonală. Printre cele 70 de cripte studiate, înregistrările NMR şi eşantioanele pe lamelă au indicat faptul că 38 de cripte conţineau numai un singur tip de mucus cu o vâscozitate scăzută sau ridicată, iar 11 cripte conţineau probabil un amestec de mucus cu vâscozitate atât ridicată cât şi scăzută. 21 de microeşantioane au fost contaminate in timpul procedurii de extracţie. Existenţa criptelor care conţineau două tipuri de mucus a fost ulterior dovedită şi publicată de colaboratorul meu (Rudolfsson 1971).

Probabil aceste cripte au două ramuri cu o deschidere comună (Figura 1), iar ramurile au funcţii secretorii diferite. Identificarea şi descrierea tipurilor de mucus G, L si S La sfârşitul anului 1968 am identificat şi am caracterizat două tipuri de mucus, unul cu o vâscozitate ridicată (G) şi altul cu o vâscozitate scăzută (E). Mucusul E era stimulat de estrogeni, iar mucusul G de progesteron, mucusul G fiind produs în criptele G, iar mucusul E în criptele E. De asemenea, am izolat faza lichidă (apos, în structura retelei) de mucus. Această fază a fost denumită secreţie B deoarece semăna cu serul sangvin (Odeblad şi Rosenberg 1968). Componenta B este temporar secretată în exces la o oră după stimularea mecanică a cervixului. La fel ca şi mucusul P (după cum vom prezenta mai jos), poate transporta enzime din regiunea istmului în jos spre canalul cervical. Secreţia B va fi discutată mai în detaliu într-o lucrare viitoare. Cercetarea din perioada 1970 – 1975 a indicat că progresia spermatozoizilor în mucusul E era complicată şi a devenit evident faptul că mucusul E era compus din două tipuri de mucus, denumite mucus S (- de transport al spermatozoizilor) şi mucus L (- locking-in – de reţinere), datorită capacităţii acestui mucus de a atrage şi a reţine spermatozoizii malformaţi (Figura 5). Aceste rezultate au fost publicate (Odeblad 1977, 1978; Höglund şi Odeblad 1977), iar modelul G – L – S a putut explica factorii majori asociaţi cu mişcarea în sus a spermatozoizilor în canalul cervical. Descoperirea mucusului de tip G, L şi S a fost prezentată pentru prima oară la Universitatea din Surrey, Anglia, în 1976. şi mai tărziu la Rottach-Egern, Stockholm, New Delhi, Seattle şi în Sydney, Australia, în 1977. Cea mai mare parte a publicului nu a înţeles cum să aplice această descoperire recentă. Dr. Max Elstein din Anglia a acceptat imediat modelul G – L – S, iar Dr. Kevin Hume din Sydney, Australia a apreciat importanţa descoperirii. Dr. Hume era un membru al grupului Billings şi mi-a atras atenţia că mucusul G ar putea fi prezent în faza infertilă a ciclului menstrual, iar tipurile L şi S pe durata fazei fertile, şi că de asemenea mucusul S ar corespunde cu Ziua Vârfului. Aceasta a reprezentat începutul participării, colaborării şi implicării mele în Metoda de Ovulaţie Billings. Urmând recomandările doctorului Hume, am demonstrat că pentru cicluri de diferite lungimi şi pentru femei de diferite vârste această corespondenţă era într-adevăr semnificativă statistic. Această descoperire a fost prezentată într-un număr de conferinţe din câteva ţări, oraşe şi universităţi, de exemplu în Acapulco în 1982, în Melbourne în 1983 şi în Paris în 1986 (Odeblad 1987). Studiile (Odeblad et al.1984) au arătat că mucusul S este foarte fluid (Figura 5) şi că celulele spermatice se deplasează foarte rapid prin mucusul S, ajungând în criptele S în 3-10 minute. Mucusul L are vâscozitate medie. Structurile unitare ale mucusului L atrag spermatozoizii malformaţi sau cei care se mişcă lent, făcând această „filtrare” a spermatozoizilor foarte eficace (Odeblad 1985). Mucusul G are o vâscozitate ridicată şi formează un dop impenetrabil (Odeblad et al.1983).

Figura 5. Vâscozitatea micro-eşantioanelor de diferite tipuri de mucus Dacă luăm un eşantion mai mare de mucus cervical şi îl întindem pe o lamelă, vom putea vedea cu ajutorul microscopului câteva structuri interesante (Figura 6). Mucusul L prezintă cristale foarte fine în formă de frunze rectangulare. În mucusul S se pot observa cristale cu o altă configuraţie – ca nişte ace mici şi subţiri. Mucusul G nu prezintă cristale, ci celule epiteliale, leucocite şi limfocite. Nucleii acestor celule sunt foarte abundenţi (Figura 7). Studiile NMR indică faptul că apa din mucusul S este asociată cu mucusul în aşa fel încât formează o structură care facilitează mişcarea înainte a celulelor spermatice (Figura 8, Odeblad 1966a). Figura 6. Toate tipurile de mucus prezente într-un eşantion cervical obţinut de la o femeie virgină de 18 ani. Figura 6(a) prezintă tipurile L (x30), S (x80), G- (x80) şi G+ (x160). Observaţi că mărirea imaginii este diferită pentru diferitele tipuri de mucus. Figura 6(b) prezintă secreţiile P6 (x80), Pa (x80), F (x480) şi Z (x320). Secreţia F conţine câteva leucocite (celule rotunde) printre celulele epiteliale (alungite) deoarece o anumită cantitate de mucus G se suprapune peste mucusul F. În imaginea secreţiei Z se poate vedea (în partea de jos) faptul că granulule de enzime tind să se agrege în structuri sub formă de inel. În partea superioară, granulele sunt absorbite de mucusul Pa. Observaţi că mărirea imaginii diferă pentru fotografii diferite. Eşantionul a fost luat o zi după ovulaţie, la aproximativ 17 ore după ce aceasta a avut loc. Femeia era sănătoasă şi cantitatea mare de leucocite şi limfocite din mucusul G+ este un fenomen normal.

(a)

(b)

Figura 7. Comparaţie între mucusul G+ şi mucusul F. Mucusul G+ are mai multe leucocite şi limfocite. Nici una dintre aceste celule nu se găseşte în mucusul F, ci numai celule epiteliale (x600). În 1983 am avut privilegiul să lucrez cu doctorii John şi Evelyn Billings la Melbourne şi de asemenea cu profesorul James Brown şi cu alţi cercetători ai Metodei de Ovulaţie. A fost studiat răspunsul hormonal al mucusului de tip G, L şi S. Am descoperit faptul că mucusul L era stimulat de niveluri de estrogen medii şi în creştere, iar mucusul S de niveluri ridicate de estrogen. Mai târziu am arătat faptul că mucusul S era de asemenea stimulat de noradrenalină. Mucusul G este stimulat de progesteron. În prima fază infertilă a ciclului, nivelul de progesteron este scăzut, dar suficient

pentru a stimula uşor criptele G (mucusG-). După ovulaţie, nivelurile de progesteron sunt ridicate şi acestea stimulează puternic criptele G. Acest mucus G este foarte dens (G+ mucus).

Figura 8. Spectru NMR lărgit de mucus de tip S, L şi G+ comparat cu cel din apă. Această investigaţie a demonstrat legăturile de hidrogen din faza apoasă (A) a mucusului S, L şi G+. Valurile H şi M sunt semnale de referinţă care permit ca poziţia semnalelor apoase să fie obţinută cu mare precizie. Mişcările valurilor indică faptul că apa din mucusul S are o rezistenţă mică la celulele spermatice, dar că mucusul G+ prezintă o rezistenţă mult mai mare. De obicei, nici o senzaţie nu este asociată cu mucusul G, iar zilele sunt uscate în timpul fazei infertile. Când nivelurile de estrogen cresc, începe să fie produs mucus L şi se simte umezeală, la început cu o senzaţie lipicioasă. Mai târziu, când nivelurile de estrogen sunt ridicate şi este produs de asemenea şi mucus S, apare o senzaţie alunecoasă sau lubricativă (Figura 15), iar această senzaţie persistă până în Ziua Vârfului. În acea zi nivelurile de estrogen scad deja, dar activitatea producătoare de noradrenalină a sistemului nervos simpatic determină stimularea mucusului S. Figura 15 indică relaţia temporară a diferitelor secreţii. După ziua Vârfului, mucusul G este însoţit de o revenire a senzaţiei uscate datorită secreţiei abundente de progesteron de către corpul luteal. Mucusul de tip G- şi G+ Cele două variante de mucus de tip G sunt produse de aceleaşi cripte, în funcţie de nivelul de progesteron din sânge. Studiile mele din Melbourne au indicat o corelaţie pozitivă între cantitatea de progesteron şi conţinutul de mucin şi de asemenea numărul

de celule din mucus. Mucusul G, în special mucusul G+ conţine probabil globuline antimicrobiene, probabil substanţa care a determinat inactivarea microplasmelor din investigaţiile mele microbiologice, în timp ce microplasmele au putut supravieţui în criptele L şi S unde erau inactive în timpul fazei post-ovulatorii. Este important de recunoscut faptul că celulele din mucusul G sunt de trei tipuri: (i) celule epiteliale, (ii) leucocite, (iii) limfocite. Proporţiile lor sunt variabile, de obicei aproximativ 50% celule epiteliale, 25% leucocite şi 25% limfocite, dar sunt posibile şi variaţii mai mari, în funcţie de diferiţi factori. Unele femei au întotdeauna multe limfocite, altele au multe leucocite. Interleukinele pot juca un rol în prezenţa limfocitelor şi leucocitelor. (Cannon şi Dinarello 1985). Inflamaţiile locale sau generale pot influenţa aceste proporţii. Vâscozităţile mucusului de tip G- şi G+ sunt indicate in Figura 5 şi Tabelul 2. Cele două tipuri sunt impermeabile la celulele spermatice. În ciclurile non-ovulatorii, mucusul G+ nu este produs. În timpul sarcinii, mucusul G+ este mai vâscos şi este denumit mucus Gp (din engleză – pregnancy = sarcină). Vârsta, Sarcina, Anticoncepţionalele şi Micro-chirurgia Criptele S sunt foarte numeroase la femeile tinere, în jurul vârstei pubertăţii. În mod normal, ele sunt înlocuite de cripte L, iar la premenopauză numărul de cripte S este considerabil redus. Această transformare L → S a criptelor este un proces normal. Există de asemenea şi o transformare G → L. De asemenea, anumite celule columnare secretorii de pe portio sunt înlocuite de epiteliu stratificat care avansează într-o manieră centripetă către orificiul cervical. Transformările L → S şi G → L sunt parţial inversate în timpul sarcinii, dar sunt parţial accelerate de anticoncepţionale. Aceste circumstanţe pot fi pur şi simplu traduse astfel: o sarcină întinereşte cervixul cu 2-3 ani, dar pentru fiecare an de administrare de anticoncepţionale, cervixul îmbătrâneşte cu un an. Dacă o femeie ia anticoncepţionale de 10-15 ani şi apoi încetează acest tratament pentru a obţine sarcina, poate avea unele dificultăţi. Studiile indică faptul că în asemenea cazuri numărul criptelor S este foarte mic şi, de asemenea, canalul cervical foarte îngust. În astfel de situaţii, am încercat să imit prin microchirurgie reîntinerirea care apare în mod normal în timpul sarcinii, adică să permit celulelor S să preia criptele L. Uneori, în aproximativ 40% din cazuri, acest tip de microchirurgie nu a fost de succes. Mucusul P Examinarea microeşantioanelor din cripte, a celulelor care nu au putut prelua o criptă L a prezentat noi rezultate. Cristalele nu erau sub formă de ac, şi nici nu aveau ramificaţii rectangulare. Ramificarea era hexagonală (Figura 9) şi cristalele erau foarte subţiri. Reexaminarea lamelelor obţinute pe durata unor cicluri complete a indicat faptul că acest mucus era de obicei prezent în cantitate maximă în Ziua Vârfului. Noul mucus se numea mucus P (din engleză peak = vârf). În anii anii de după 1985, câteva femei tinere cu vârsta cuprinsă între 15 şi 22 de ani, care studiau la universitate sau la liceu au dorit să fie instruite cum să îşi urmărească pe grafic ciclurile. Cele mai multe din ele au dorit de asemenea să fie examinate ginecologic, iar mucusul lor a fost întins pe lamele şi examinat. Am fost mirat de

cantitatea mare de mucus P la aceste femei tinere. Am observat deseori că o parte mare a lamelei era acoperită cu mucus P, mai ales în Ziua Vârfului şi cu o zi înainte. În aceste cazuri, femeile descriau senzaţiile ca fiind extrem de lubricative în timpul acestor două zile.

Figura 9. Comparaţia mucusului P6 cu mucusul Pa într-un eşantion întins pe o lamelă de microscop. În mucusul P6, cristalele sunt prezente în formaţiuni hexagonale în formă de stea. În mucusul Pa cristalele sunt prezente în formă de pană sau au formă neregulată. După ce mucusul P a fost identificat şi caracterizat în 1990 am descoperit, citind publicaţii medicale, că aceste cristale de mucus fuseseră deja fotografiate de câţiva

autori, de exemplu de Roland (1958) şi din nou de Rydberg (1948), cel care a descris pentru prima oară cristalizarea mucusului. În 1991 am descoperit (a se vedea Odeblad 1994) că mucusul P are două funcţii: (i) activitatea mucolitică, varianta Pa; (ii) capacitatea de a conduce celulele spermatice din criptele S în cavitatea uterină, varianta P6. Aceste două variante sunt ilustrate în Figura 9. Am descoperit faptul că activitatea mucolitică este efectuată de o enzimă care este asociată cu granule (sfere) de circa 1 µm (conform Figurilor 6b şi 10) care aderă la mucusul P. De asemenea, granulele au capacitatea de a agrega şi a forma structuri inelare sau stelate (Figura 6b). Această secreţie granulară este denumită secreţie Z (de la Z din cuvântul enzimă). Această secreţie care este produsă de glandele (sau criptele) istmului nu variază probabil în timpul ciclului şi poate conţine şi alte enzime sau substanţe biochimice. Studii recente au indicat, însă, că celulele Z pot fi de asemenea prezente în partea principală a canalului cervical.

Figura 10. Imagini scanate obţinute cu microscopul electronic ale unui eşantion de mucus P6 (în stânga) şi mucus Pa (în dreapta) întinse pe o lamelă microscopică. Mucusul P6 prezintă ramuri hexagonale şi câteva granule (sfere rotunde şi albe). x 1000. Mucusul Pa indică unele granule (sfere rotunde, închise la culoare). x 7500. Imagini obţinute de Dr. Mikaela Menarguez, Departamentul de Biologie Celulară, Universitatea din Murcia, Spania, în colaborare cu autorul. Spectroscopia protonică NMR indică faptul că pentru tipuri diferite de mucus, compoziţia moleculară este diferită (Figura 11). Studii ale unor micro-eşantioane obţinute din diferite locaţii din canalul cervical demonstrează faptul că diferitele tipuri de cripte au „locaţii preferate” (Figura 12). Atât reţelele macromoleculare, cât şi locaţiile criptelor sunt astfel specifice pentru fiecare tip de mucus.

Figura 11. Spectru protonic NMR a cinci tipuri de mucus cervical: F. P, G+, L şi S. Toate spectrele sunt diferite, indicând diferenţa de compoziţie pentru cele cinci tipuri de mucus.

Figura 12. Distribuţia şi compoziţia macromoleculară a tipurilor de mucus cervical S, L, G şi P şi ale secreţiei Z din istm. Mucusul F O analiză detaliată a aproximativ 600 de grafice, câteva ţinute pe o perioadă de 2-4 ani (în total mai mult de 12.000 cicluri) a demonstrat că unele femei tinere marcau în mod normal pe grafic un număr de zile cu etichete galbene („zile galbene”) în fazele infertile, deşi examenele ginecologice au demonstrat că erau perfect sănătoase. Cele mai multe din aceste femei tinere erau virgine care nu au avut niciodată infecţii genitale. Un studiu atent la microscop a indicat existenţa unui mucus care seamănă cu mucusul G- şi G+, dar leucocitele şi limfocitele sunt foarte rare. Aspirând cu grijă acest mucus s-a văzut că acesta era produs nu în cripte, ci de către epiteliul care acoperă peretele endocervical dintre deschiderile criptelor (Figura 1).

Aceste celule care acoperă pereţii canalului sunt probabil mai originale sau mai fundamentale decât celulele care diferenţiază criptele. Această presupunere este susţinută de observaţia că mucusul este mai abundent cu cât femeia este mai tânără. Am denumit această secreţie mucus F (- fundamental) şi celulele – celule F. Descrierea cervixului matur şi a criptelor, indicată în Figurile 1 şi 12 este valida pentru perioada fertilă a unei femei sănătoase. Pentru a înţelege cervixul matur, este important de studiat dezvoltarea cervixului în timpul vieţii embrionice, în timpul copilăriei, adolescenţei şi de asemenea regresia acestuia în timpul şi după menopauză. Există o multitudine de rapoarte asupra dezvoltării embrionice (ex. Davies and Kusuma 1962; Copplesson et al. 1967; Hiersche 1970; O'Rahilly 1973; Forsberg 1976; Graham 1976; Pixley 1976). Următoarea descriere este probabil permisă. Într-un embrion cu lungimea de 8-12 mm (Figura 13a), organele urogenitale sunt relativ similare la ambele sexe. Pe fiecare parte a cavităţii abdominale există un pliu, pliul urogenital (UGF) care conţine două canale (care sunt de la început cordoane celulare solide), numite canalul Wolff (W) şi canalul Müller (Mü). Canalul Wolff este localizat aproape de partea mediana a corpului şi are trei grupe de ramificaţii orizontale către trei organe primitive numite pronefros (P), gonada primitivă (Ov) şi metanefros (K). În scurt timp pronefrosul dispare complet, gonada primitivă se dezvoltă într-un testicol sau într-un ovar. Metanefrosul se dezvoltă în rinichi şi se deplasează în sus, în timp ce gonada se deplasează în jos. Această mişcare în jos a gonadei este susţinută de o structură fibroasă numita gubermaculum (Gu). Testicolul coboară considerabil prin canalul inghinal către scrot, în timp ce ovarul coboară puţin, dar păstrează o conexiune fibroasă prin gubermaculum prin canalul inghinal cu vase de sânge şi de limfă. La embrionul masculin, canalele Müller regresează, în timp ce canalele Wolff se dezvoltă în vas deferens şi epididimis. La embrionul feminin, canalele Wolff, regresează, iar canalele Müller se dezvoltă formând trompele falopiene, uterul (cu tot cu cervix) şi partea superioară a vaginului. Rămăşiţe ale canalelor Wolff pot rămâne prezente la unele femei. La embrionul feminin, gubermaculumul şi canalul Müller se intersectează (în dreptul lui x în Figura 13a) şi aderă unul la altul în punctul de intersecţie. Canalul Müller de deasupra punctului de intersecţie devine trompă falopiană. Sub punctul de intersecţie, cele două canale Müller se unesc într-o singură structură şi formează uterul şi partea superioară a vaginului. Partea inferioară a vaginului (incluzând Pliurile lui Shaw) se dezvoltă din sinusul urogenital (UGS). Partea care s-a unit a canalelor Müller este de la început un cordon celular solid, dar care se lichefiază în partea centrală şi formează canalul cervical cu căptuşeala epitelială. Structurile glandulare sunt vizibile în cervix la 2-3 luni înainte de naştere. Epiteliul cervixului este însă foarte diferit de membrana mucoasă matură. Înainte de naştere, acesta este compus din două sau mai multe straturi de celule (Figura 13b). Celulele superficiale au aspectul celulelor secretorii ale cervixului matur, iar activitatea secretorie poate fi demonstrată prin metode histochimice (Nonnis-Marzano and Zinelli 1959). Celulele bazale sunt limpezi şi transparente. Reid et al. (1967) au

(a)

(b)

Figurile 13(a) şi 13(b) indică schematic dezvoltarea criptelor cervicale. Figura 13(a) acoperă perioada de la embrion şi până la mijlocul gestaţiei, iar Figura 13(b) de la mijocul gestaţiei şi până la sfârşitul pubertăţii şi maturitate. Stadiile sunt (i) embrion de 8-12 mm lungime, de 35-40 de zile; (ii) embrion de 27-33 mm lungime, de 50-55 zile; (iii) secţiune longitudinală a (ii) la scară extinsă; (iv) fetus de 4-5 luni; (v) fetus cu 1-2 luni înainte de naştere, inducţie completă; (vi) la 2-4 luni după naştere – cripte primare; (vii) criptele secundare din copilărie; (viii) începutul adolescenţei: dezvoltarea criptelor P, S, L; (ix) sfârşitul adolescenţei, maturitate. Se dezvoltă de asemenea criptele G. Stadiile de la (v) la (vi) şi de la (vi) la (vii) pot fi stimulate de hormonii GH, EGF şi tiroxină. Codul pentru haşurile care indică diferitele tipuri de celule prezente este prezentat în partea dreaptă a Figurii 13(b). Mü - canale Müller; W - canale Wolff; Pr - pronefros, Me - metanefros (care se transformă în rinichi), UGF – pliurile urogenitale; UGS – sinusul urogenital; x – punctul de intersecţie al gubermaculumului (Gu) şi a canalelor Müller.

propus că aceste celule ar putea fi derivate din monocitele care traversează pereţii capilari şi se deplasează către poziţiile lor epiteliale. Celulele limpezi sau transparente regresează şi în final pot fi găsite doar în anumite locaţii. Semnificaţia fiziologică a acestei distribuţii nu este cunoscută până astăzi. Sugestia mea este că aceste insule de celule bazale produc substanţe inductive care conduc la o diferenţiere a celulelor F în celule P, S, L şi celule (Figurile 13a şi 13b). Primele structuri secretorii pot fi definite ca fiind cripte primare G, L, S sau P. Mai târziu, ele sunt stimulate hormonal şi se dezvoltă în cripte mature G, L, S sau P (Figura 13b). O stimulare tranzitorie, care depinde de producţia de estrogen placentar, are loc în ultima lună înainte de naştere. După naştere, această stimulare încetează şi criptele se atrofiază „criza genitală a nou-născutului” (Courier, 1945). O nouă proliferare începe înainte şi după pubertate. La început, criptele L, S şi P sunt stimulate; după câţiva ani, criptele G sunt stimulate de progesteron când încep ciclurile ovulatorii. Mecanismele prin care celulele F sunt transformate în celule G, L, S sau P sunt încă necunoscute. O înţelegere a acestora se va putea realiza probabil prin studii de biologie moleculară prin introducerea de celule fetale transparente în grupe de culturi de celule F in vitro. În timpul copilăriei, membrana mucoasă a cervixului este plată sau pliată şi uneori cu neregularităţi, dar există puţine cripte. Ea produce numai cantităţi minime de mucus. Celulele sunt probabil cel mai frecvent celule F. Similar, după menopauză, celulele diferenţiate sunt neobişnuite şi celulele F sunt mai frecvente, celulele diferenţiate G, L, S şi P fiind exfoliate sau degenerate. Mucusul F este probabil produs dintr-un exces de glicoproteine membranoase ale celulelor F care sunt exfoliate şi vizibile în mucus. Leucocitele şi limfocitele sunt rare. Cristalele secreţei F sunt puţine şi nedistinctibile sau nu sunt prezente deloc, şi de obicei nucleii celulelor F sunt vizibili pe lamele doar după ce mucusul F s-a uscat. Deseori cantităţi minime de mucus F sunt amestecate cu secreţii G, L, S sau P şi cristalele L, S şi P sunt alterate şi formează modele neregulate. La femeile aflate la vârsta reproductivă, mucusul F reprezintă aproximativ 1-4% din mucusul cervical (Figura 14b). A fost deja discutat de către Jost (1947) că ar putea exista un factor, denumit ulterior substanţă de inhibiţie Müller (MIS) sau factorul Jost, care contribuie la regresia canalelor Müller la embrionul masculin. Studii ulterioare (Takahashi et al. 1986; Vigier et al. 1989) au arătat că MIS este prezentă şi la embrionul feminin şi poate inhiba meioza oocitelor la pubertate şi reduce activitatea aromatică ovariană, un pas biochimic în biosinteza estrogenilor. În embrionul masculin şi la copiii de sex masculin, MIS determină coborârea testicolelor în scrot. Din punct de vedere biochimic, MIS apare ca o glicoproteină cu activitate „anti-Mülleriană” şi „pro-Wolffiană”. Din punct de vedere funcţional, este clasificată ca factor de transformare a cresterii beta (TGF-β ). Am sugerat că MIS poate fi implicată în dezvoltarea „simptomului de mucus lipsă”, o afecţiune rară dar interesantă care a fost prima oară prezentată public la Congresul

Anual al Consiliului Planificarii Familiale Naturale din Victoria, Melbourne, Australia, în 1990. Femeile cu această afecţiune apelează deseori la ajutor pentru infertilitate. Graficele lor indică faptul că uneori nu prezintă simptom de mucus, aparent datorită unei închideri temporare a os-ului cervical extern. Aceasta în schimb se datorează contracţiei a două ligamente sacro-uterine care conţin grupări de muşchi stimulaţi să se contracte de hormonii estrogenici. Tensiunea la contracţie este mediată de regiunea os-ului extern de cordoane fibroase, rămăşite ale canalelor Wolff, câte una pe fiecare parte a cervixului. Aceste femei pot avea şi alte simptone ale activităţii „anti-Mülleriene”, precum cantităţi mici de mucoasă cervicală şi disfuncţie ovariană. Rolul Vaginului Nu numai celulele cervixului, ci şi celulele vaginului produc un mucus care este compus din glicoproteine membranoase. În vagin există celule intermediare care pot contribui la prezenţa mucusului în zilele infertile. Un motiv pentru apariţia foarte frecventă a unei secreţii în afara vaginului în timpul acestor zile este o reducere a reabsorbţiei Pliurilor lui Shaw (Figurile 1 şi 14). Pliurile sunt situate în partea inferioară a vaginului iar secreţai vaginală provine din partea superioară. În acst caz, examinarea ginecologică furnizează rezultate normale, iar examinarea citologică indică mai multe celule intermediare. Examinarea pe o lamelă de microscop indică de asemenea cantităţi de mucus F în eşantioanele extrase din cervix.

Figura 14. Anatomia cervicală, mucusul şi secreţia fluidă în timpul fazelor fertile şi infertile ale ciclului. Sunt indicate locaţiile criptelor P, S, L şi G, ca şi celulele F (F); I, istm (secreţia Z); Can cerv, canalul cervical; End, endometru; L.maj., Labia majoră; L.min., Labia minoră; Ov, ovar; Per, perineu; P.Shaw, Pliurile lui Shaw; Rec., rect; Sim, Simfiză; Tro, trompă; Ure, ureteră; Vag, vagin; Vez, vezica. În mod normal, reabsorbţia realizată de Pliurile lui Shaw este redusă în faza fertilă datorită îngroşării epiteliului vaginal preovulator (Odeblad 1989). Capacitatea de reabsorbţie în timpul adolescenţei poate fi întârziată, iar zilele uscate pot fi absente.

Dacă o femeie tânără începe să ia anticoncepţionale, dezvoltarea pliurilor este şi mai mult întârziată. Lucrările următoare vor prezenta o informaţie mai detaliată a rolului vaginului în Metoda de Ovulaţie. Diferitele Tipuri de Secreţii şi Metoda de Ovulaţie Billings Cele mai importante caracteristici ale celor cinci tipuri de secreţii de mucus sunt prezentate in Tabelele 1 şi 2. De asemenea, în aceste tabele sunt prezentate secreţiile glandelor istmului. Aş dori acum să explic ciclul ovulatoriu normal pe baza cunoştinţelor noastre cu privire la tipurile de mucus cervical (Tabelul 3). Voi ilustra situaţia în general pentru femei mature, cu vârsta cuprinsă între 23 şi 37 de ani, şi voi explica prin exemple situaţia femeilor tinere, cu vârsta cuprinsă între 13 şi 22 de ani şi pentru femeile care se apropie de menopauză (38 – 47 de ani); de asemenea voi atrage atenţia asupra unor factori care apar în timpul alăptării. Tabelul 1. Celule detectate în interiorul diferitelor secreţii de mucus şi structura cristalină a acestora. 0, absent; (+) prezent uneori în cantităţi mici; + prezent în cantităţi mici; ++ cantitate moderată; +++ cantitate mare.

Mucus Celule şi cristale observate în mucus G- G+ L S P6 Pa F Celule

Leucocite ++ +++ (+) 0 (+) (+) (+) Limfocite ++ +++ 0 0 0 0 (+)

Celule epiteliale ++ +++ 0 0 (+) (+) (+) Celule spermatice la 12-

24 de ore post coit 0 0 + ++ + 0 0

Granule enzimatice + + + + + +++ + Cristale

Rectangulare 0 0 +++ 0 0 0 0 Hexagonale 0 0 0 0 +++ +++ 0

Sub forma de ace paralele 0 0 0 +++ 0 0 0

Neregulate (+) (+) 0 0 0 + (+)

Tabelul 2. Câteva proprietăţi fizice, chimice şi biologice ale diferitelor secreţii cervicale şi secreţii ale istmului şi ale vaginului

Tip de mucus Caracteristică a mucusului G- G+ L S

Localizare a biosintezei în

cervix

Treimea inferioară

Treimea inferioară Întregul cervix Jumătatea

superioară

Stimulare hormonală şi de

alte tipuri

Progesteron scăzut

Progesteron ridicat;

interleukină 1

Niveluri medii şi în creştere de

estrogeni

Niveluri ridicate de estrogeni; noradrenalină

Vâscozitate medie prin

NMR

(interval de 95%)

Vâscozitate aparentă

11

(6 - 17)

Ridicată

30

(15 - 45)

Foarte ridicată

3.5

(2.4 - 5)

Medie

1.3

(0.9 - 2.2)

Fluid

Funcţie în înaintarea

spermatozoizilor

Barieră pentru înaintarea spermei

Barieră pentru înaintarea spermei

Atrage spermatozoizii

malformaţi

Transportă spermatozoizii normali către

cripte

Prezenţa în timpul ciclului

Prima fază infertilă

A doua fază infertilă Faza fertilă

Faza pre-ovulatorie şi Ziua Vârfului

Senzaţia la nivelul vulvei Uscată Uscată Udă, lipicioasă Udă, lubricativă

Timp aproximativ

pentru mucoliză 24 h 36 h 5 h 5 h

Tabelul 2 (continuare) Tip de mucus Caracteristică a

mucusului P6 Pa F Z "Mucus vaginal"

Localizare a biosintezei în

cervix

Cincimea superioară

Cincimea superioară

Întregul cervix Istm Vagin

Stimulare hormonală şi de

alte tipuri

Niveluri crescute şi în

scădere de estrogeni;

noradrenalină

Niveluri crescute şi în

scădere de estrogeni;

noradrenalină

Probabil nici una

Probabil nici una

Niveluri scăzute şi medii de estrogeni;

Vâscozitate medie prin

NMR

(interval de 95%)

Vâscozitate aparentă

2.0

(1.4 - 3)

Fluid

2.0

(1.4 - 3)

Fluid

7

(2 - 11)

Medie

1.5

(1 - 6)

Normal fluid

5

(2 - 10)

Scăzută sau medie

Funcţie în înaintarea

spermatozoizilor

Transportă spermatozoizii

normali din cripte în sus

Absoarbe secreţiile Z şi

realizează mucoliza

Funcţie necunoscută

Diferite activităţi

enzimatice -

Prezenţa în timpul ciclului

Începutul şi sfârşitul fazei

fertile

Începutul şi sfârşitul fazei

fertile

Pe parcursul întregului

ciclu

Probablil pe parcursul întregului

ciclu

Fazele infertile

Senzaţia la nivelul vulvei

În Ziua Vârfului ud şi

foarte lubricativ

Desprinde dopul de

mucus. Ud şi foarte

lubricativ

Lipicios Ud Solzos

Timp aproximativ

pentru mucoliză 1.5 h 1.5 h 24 h - 36 h

Zilele Infertile Până La Vârf După menstruaţie, există de obicei câteva zile de uscăciune a părţilor genitale din afara vaginului, iar pentru marcarea acestora sunt utilizate etichete verzi. Se produc mucus G şi cantităţi mici de mucus F şi de lichid vaginal (Figura 15). Acestea sunt vâscoase şi nu curg uşor din vagin. Are loc un proces de reabsorbţie activă prin Pliurile lui Shaw şi toţi factorii contribuie la o senzaţie de uscăciune. Uneori, la femeile tinere mucusul F este foarte abundent şi procesul de reabsorbţie nu este dezvoltat încă, senzaţia este de uscăciune lipicioasă şi ca de firimituri, şi se utilizează etichete galbene. O situaţie similară apare la femeile mai in vârstă, deoarece reabsorbţia se diminuează după menopauză. Nu numai mucusul F, ci şi secreţiile vaginale contribuie la utilizarea etichetelor galbene. Termenul „Secvenţa Infertilă de

Bază” este utilizat de Billings et al. (1989) pentru etapa primei faze infertile dinaintea începerii maturizării foliculare şi în alte situaţii cu creştere foliculară absentă sau întârziată. La pagina 21 a acestei publicaţii se afirmă faptul că Secvenţa Infertilă de Bază poate fi fie (i) compusă din zile uscate, indicate prin etichete verzi, fie (ii) o secvenţă de mucus continuă invariabilă (etichete galbene), fie (iii) o secvenţă combinată (etichte verzi pentru zile uscate şi galbene pentru zile cu mucus invariabil şi continuu). În aceeaşi publicaţie (Odeblad 1989) sunt prezentate câteva consideraţii cu privire la rolul combinat al vaginului şi al cervixului în ceea ce priveşte secreţia vaginală. Într-o lucrare viitoare, aceste consideraţii vor fi extinse în lumina recentelor descoperiri ale mucusului P, factorului mucolitic, mucusului F şi secreţiei B.

Figura 15. Ciclul unei eleve de liceu, o virgină de 15 ani. Aceasta a suferit o uşoară hemoragie şi tratamentul cu acid trenexamic (acid trans-4-aminoetil-ciclohexan carboxilic) a remediat problema. Adolescenta ţine înregistrări grafice de câţiva ani. Sunt prezentate analizele la microscop ale tipurilor de mucus (S, L, G, P, F). Ziua ovulaţiei a fost determinată prin palpări ovariene repetate. Acest ciclu are o fază de mucus scurtă (5 zile) dar în limite normale (5-10 zile), după cum este indicat în Tabelul 3. Etichete colorate r, roşu; g, galben; v, verde; b, etichetă albă cu bebeluş (zile de mucus); x = Ziua Vârfului; zilele 1 şi 2 de după Vârf, etichetă galbenă cu bebeluş, ziua 3 după Vârf, etichetă verde cu bebeluş. Senzaţie: u, uscat; ud, ud; l, lipicios; lub, lubricativ; f.lub, foarte lubricativ. Zilele de Posibilă Fertilitate Nivelurile crescute de estrogen determină o secreţie de mucus în criptele L. Reabsorbţia de către pliurile lui Shaw este redusă (Figura 14) şi îşi face apariţia o senzaţie umedă, lipicioasă, fiind utilizate pe grafic etichete albe cu bebeluş. Deseori, şi mai ales la femeile tinere, există o secreţie de mucus P care are o activitate mucolitică (prin intermediul granulelor), iar dopul de mucus G este dislocat şi expulzat. După 1-3 zile apare o schimbare, nivelurile ridicate de estrogen stimulează criptele S şi apare o senzaţie udă şi alunecoasă (Odeblad et al. 1986), care depinde de prezanţa mucusului L şi S. Această fază este de obicei mai lungă la femeile tinere

(Tabelul 3) şi de asemenea la femeile mature care au născut cel puţin o dată. Senzaţia udă şi alunecoasă este mult mai scurtă la femeile care se apropie de menopauză şi la femeile care au luat anticoncepţionale timp de câţiva ani. Tabelul 3. Fazele ciclurilor normale ovulatorii explicate în termeni de cantitate de secreţie de mucus cervical la femei cu vârsta cuprinsă între 13 şi 22 de ani, 23 şi 37 şi între 39 şi 47 (+), de la 0.5 la 1.5%; 0, <1%; +, de la 2 la 6%; ++, de la 7 la 30%; +++, >30%*

Mucus present (%) Faze ale ciclului

Mean length (days)

(95% interval) P S L F G

Femei cu vârsta între 13 şi 22 de ani

Menstruaţie 4.5 Zilele infertile până la Vârf 8 (2 to 13) 0 0 + + +++ Zile de posibilă fertilitate 7.5 (5 to 10)

Start (zile cu senzaţie umedă şi lipicioasă) ++ 0 ++ 0 0, +**

| 0 + +++ 0 0 | + ++ +++ 0 0

Ziua Vârfului (foarte alunecos) ++ ++ +++ 0 0

Ziua 1 după Vârf 1 + (+) + (+) ++ Ziua 2 după Vârf 1 0 0 0 0 +++ Ziua 3 după Vârf 1 0 0 0 0 +++

Zilele infertile de după Vârf 8 (6 to 14) 0 0 0 + +++

Întregul ciclu 31 (22 to 41) Femei cu vârsta între 23 şi 37 de ani

Menstruaţie 4 Zilele infertile până la Vârf 6 (4 to 10) 0 0 + 0 +++ Zile de posibilă fertilitate 6 (4 to 8)

Start (zile cu senzaţie umedă şi lipicioasă) + 0 ++ 0 0, +**

| 0 + +++ 0 + | 0 ++ +++ 0 0

Ziua Vârfului (foarte alunecos) + +++ +++ 0 0

Ziua 1 după Vârf 1 + 0 + 0 +++ Ziua 2 după Vârf 1 0 0 0 0 +++ Ziua 3 după Vârf 1 0 0 0 0 +++

Zilele infertile de după Vârf 10 (8 to 14) 0 0 0 0 +++

Întregul ciclu 29 (23 to 36)

Table 3 (continuare)

Faze ale ciclului Mean length

(days) (95% interval)

Mucus present (%)

Femei cu vârsta între 38 şi 47 de ani

Menstruaţie 5.5 Zilele infertile până la Vârf 5.5 (2 to 9) 0 0 0 + +++ Zile de posibilă fertilitate 3.5 (1 to 5)

Start (zile cu senzaţie umedă şi lipicioasă) 0 0 ++ 0 +

| 0 0 +++ 0 0 | 0 + +++ 0 0

Ziua Vârfului (foarte alunecos) + ++ +++ 0 0

Ziua 1 după Vârf 1 0 0 + 0 +++ Ziua 2 după Vârf 1 0 0 0 + +++ Ziua 3 după Vârf 1 0 0 0 + +++

Zilele infertile de după Vârf 10.5 (8 to 16) 0 0 0 + +++

Întregul ciclu 28 (22 to 34) Note explicative la Tabelul 3 * Notaţiile semi-cantitative 0, (+), +. ++, +++ au aceeşi semnificaţie ca şi în Tabelul 1, adică 0 , absent; (+), prezent uneori în cantitate mică; +, prezent în cantitate mică; ++, cantitate moderată; +++, cantitate mare. Ele sunt importante pentru diagnosticul doctorului, de exemplu pentru diagnosticarea cauzei infertilităţii. Pentru femei, înscrierea pe grafic a senzaţiei calitative la nivelul vulvei reprezintă observaţii importante care sunt notate utilizând etichete colorate (a se vedea Figura 15) şi descrieri suplimentare. ** Uneori un dop Ultima zi de senzaţie alunecoasă este Ziua Vârfului care coincide cu ziua ovulaţiei în 80% din cazuri, iar probabilitatea concepţiei este cea mai mare în ziua aceea. Este foarte important de ştiut faptul că de obicei cantitatea de mucus nu este maximă în Ziua Vârfului. Cantitatea şi, de asemenea, gradul de elasticitate sunt mai mari în ziua care precede Vârful. Fac excepţie aici femeile mai în vârstă. Deoarece în cazul acestora faza fertilă este foarte scură, doar o zi sau două, în acest caz cantitatea şi elasticitatea sunt maxime în timpul Zilei Vârfului. La femeia tânără, producţia de mucus P creşte, odata în plus, în jurul momentului ovulaţiei, iar activitatea mucolitică este crescută. Există două efecte ale acestui fenomen: (i) creşte senzaţia lubricativă; (ii) dacă este dorită sarcina, are loc o liză a

mucusului deasupra criptelor S, iar celulele spermatice se mişcă în sus către cavitatea uterină. Uneori această senzaţie lubricativă intensă este prezentă timp de două zile la femeile tinere. După Ziua Vârfului există 3 zile de fertilitate posibilă dar în descreştere. Se utilizează pe grafice etichete verzi cu bebeluş dacă nu există urme de secreţie, iar dacă există, etichete galbene cu bebeluş. Zilele Infertile De După Vârf Zilele infertile de după Vârf (Figura 15) încep în a patra zi de după Vârf. Este produs mucus G+ şi acesta formează o barieră impenetrabilă în cervix. De obicei, senzaţia este una de uscăciune şi se utilizează etichete verzi. În mod normal, există o preponderenţă a mucusului G+ şi mult mai puţin mucus F în cervix, iar secreţia de mucus vaginal este minimă. Există o reabsorbţie activă prin acţiunea Pliurilor lui Shaw, iar situaţia este foarte similară celei din prima fază infertilă. Rareori apare mucus lipicios sau există o scurgere de secreţie vaginală şi se aplică o etichetă galbenă pe grafic. În prima zi după Vârf este uzual să se găsească la examinarea unei lamele mucus de tipurile G, L, S, P şi F şi de asemenea secreţia Z, mai ales la femeile tinere (Tabelul 3). Ciclurile Anovulatorii Aceste cicluri variază enorm. Deseori există o regresie a unui folicul timp de o săptămână, iar secreţia cervicală seamănă cu situaţia din primele zile infertile. O zi după ce foliculul şi-a atins mărimea maximă, toate tipurile de mucus sunt vizibile pe o lamelă examinată la microscop (Figurile 6a şi 6b). Uneori foliculul se menţine 2-3 săptămâni până când începe regresia, iar uneori regresia este foarte rapidă 2-3 zile înainte de menstruaţie. Alăptarea La câteva luni după naştere, un număr foarte mic de foliculi încep să crească, dar aceştia nu ating maturitatea. În aceste încercări, creşterea şi descreşterea nivelurilor de estrogen sunt evidente şi sunt observate zile ude. În cele din urmă, nivelul de estrogen este suficient pentru a conduce la maturizare şi are loc ovulaţia însoţită de Ziua Vârfului. Este important ca aceste evenimente să fie explicate de instructor. Eu am acces numai la un număr mic de eşantioane cervicale obţinute în timpul alăptării. Totuşi, pare remarcabil faptul că există o cantitate neaşteptat de mare de mucus P în timpul regresului unui episod de creştere foliculară care nu conduce la maturizare. Această întrebare va trebui să fie investigată în viitor. Afecţiunile şi Metoda de Ovulaţie Billings Acesta este un subiect foarte amplu şi pot să dau doar câteva exemple. Afecţiunile sunt generale sau specifice. Afecţiuni Generale Anemiile. Ameniile sunt însoţite de obicei de o cantitate crescută de mucus L şi S. După tratament, aceste simptome încetează.

Astm. Această afecţiune nu alterează secreţiile, dar tratamentele în care sunt utilizate remedii de tipul adrenalinei determină o creştere a senzaţiei lubricative. Icter. Icterul este însoţit de disfuncţii ale ficatului, incluzând metabolismul hormonilor steroizi. Neregularităţile în menstruaţie şi în secreţia de mucus sunt frecvente. Afecţiuni Specifice Inflamarea Cervixului şi Vaginului. Aceste afecţiuni sunt însoţite de o secreţie crescută şi de alterări în calitatea acesteia. Fazele fertile şi infertile nu pot fi uneori identificate. După tratament, această lipsă de precizie este îmbunătăţită. Anticoncepţionalele. Complicaţiile care rezultă din utilizarea anticoncepţionalelor sunt foarte frecvente. Infertilitatea după utilizarea timp de 7-15 ani este o problemă foarte serioasă. Criptele S sunt foarte sensibile la stimularea normală şi ciclică produsă de estrogenii naturali, iar anticoncepţionalele determină atrofierea acestor cripte. Fertilitatea este afectată deoarece eficacitatea transportului celulelor spermatice în sus pe canalul cervical este redusă. Tratamentul este dificil. În unele cazuri este posibil tratamentul hormonal. In anumite cazuri foarte dificile am incercat reconstrucţia criptelor S cu ajutorul microchirurgiei cu rezultate acceptabile, dar tratamentul este dificil şi consumator de timp. După cum am menţionat mai devreme, un studiu atent al micro-operaţiilor care au eşuat a condus la descoperirea criptelor P şi a mucusului P. Viitorul Cred că secreţiile principale ale cervixului au fost identificate şi caracterizate. Cu toate acestea, mă aştept să mai existe şi alte descoperiri, în special cu privire la enzimele produse de istm şi de cervix. Un alt câmp de cercetare important este mecanismul celular implicat în diferenţierea şi proliferarea celulelor de mucus în cervixul fătului. Procesele de reabsorbţie a fluidelor vaginale vor constitui un subiect pentru investigare în viitor la nivelul biologiei moleculare. Ştim că Metoda de Ovulaţie Billings este utilizată probabil de mai mult de 50 de milioane de femei şi familii din întreaga lume, dar ştim de asemenea că unele femei au dificultăţi în a o aplica. În zilele noastre, femeile tinere se află sub o presiune din ce în ce mai mare să ia anticoncepţionale sub formă de pilule sau alte contraceptive hormonale (injectabile, sterilete cu progesteron sau implanturi). Pentru a răspunde acestor tipuri de presiune, este necesar să cunoaştem şi să înţelegem fiziologia cervico-vaginală a adolescentei. În acest fel, vom putea să avem grijă de femeile tinere într-un mod în care acestea nu sunt înşelate şi astfel evită să utilizeze Metoda de Ovulaţie Billings, ci depăşesc dificultăţile şi utilizează metoda pentru restul vieţii lor. Acest lucru este de asemenea important pentru propagarea Metodei de Ovulaţie către următoarea generaţie de femei şi familii. Mulţumiri Aş vrea să mulţumesc în special colaboratorilor mei, Profesorul Axel Ingelman-Sundberg şi Dr Bertil Melén din Stockholm, Astrid Höglund, Unto Leppänen, Carin Rudolfsson-Åsberg, Carola Sjögren, şi Lena Bergström din Umeå şi Doctorilor John şi Evelyn Billings, Profesorului James Brown şi Doamnei Kath Smyth din Melbourne, şi Doctorului Kevin Hume din Sydney. De asemenea doresc să mulţumesc pentru ajutorul oferit de familia mea precum şi doamnei doctor Mikaela Menarguez-Carreno,

de la University din Murcia, Spania, pentru lucrările realizate cu ajutorul microscopului electronic şi doamnei Susan Fryer, Calgary, Canada, pentru traducerea lucrării din franceză în engleză. De asemenea, doresc să exprim mulţumirile mele Profesorului Lars-Eric Thornell pentru permisiunea de a utiliza TV-microscopul la Departamentul de Anatomie, Universitatea din Umeå Notele autorului cu privire la versiunea pe internet a lucrării

Clasificarea morfologică a subtipurilor mucusului P este P6 şi P2. Notaţia Pa se referă la activitatea mucolitică realizată de obicei de subtipul morfologic P2.

Au fost făcute următoarele corecţii la versiunea lucrării publicată original.

În Figura 5: Diviziunile scalei de pe abscisă 1.0, 1.5, ... 3.0 au fost corectate cu 1.5, 2.0, ..., 3.5.

În Tabelul 2, ultimul rând: Timpii mucolitici pentru tipurile de mucus P6 şi Pa de 15 ore au fost corectaţi la 1.5 ore. Referinţe

Barton, M., and Wiesner, B. P. (1945). Studies on the biology of the cervix. Irish J. Med. Sci.,6th series, p. 657.

Billings, E., Billings, J., Brown, J., and Burger, H. (1972). Symptoms and hormonal changes accompanying ovulation. Lancet i, 282-4.

Billings, E., Billings, J.J., and Catarinich, M. (1989)."Billings Atlas of the 0vulationMethod." 5th Edn. [Ovulation Method Research and Reference Centre of Australia : Melbourne.]

Billings, E., and Westmore A. (1992)."Tbe Billings Method." 3rd Edition. (Ann O'Donovan: Meboume.)

Billings, J. J. (1983). .&quotThe Ovulation Method." 7th Edition. [Advocate Press: Melbourne]

Bloembergen, N., et al.(1948). Relaxation effects in nuclear magnetic resonance. Phys. Rev. 73, 679-712.

Cannon, J. G., and Dinarello, C. A. (1985). Increased interleukin-1 activity in women after ovulation. Science 227, 1247 - 9.

Copplesson, M., Reid, B., and Pixley, E. (1967). "Preclinical Carcinoma of the Cervix Uteri." [Pergamon Press: Sydney.]

Courrier, R. (1945). "Endocrinologie de la Gestation." [Masson: Paris.]

Davies, J., and Kusuma, H. (1962). Developmental aspects of the human cervix. In "The Cervix." Ed. W. Lang. Ann. New York Acad. Sci. 97, 534-50.

Dienes, L., et al. (1948). The role of pleuropneumonia-like organisms in genito-urinary and joint diseases. New Engl. J. Med. 258, 509, 563.

Esselborn,V.N. (1947). Physiology and hormonology of the cervix. Quart. Rev. Obstet. Gyn. 5, 565-74.

Forsberg, J. G. (1976). Morphogenesis and differentiation of the cervicovaginal epithelium. In "The Cervix." Eds. A. Jordan and A. Singer. pp. 3-12. [Saunders Ltd.: London.]

Frisk, A., Melén, B., and Odeblad, E. (1952). Vulvavaginitis during treatment with aureomycin. [In Swedish.] Sv. Lakartidning 49, 274-8.

Graham, C. E. (1976). Uterine cervical epithelium of fetal and immature human females in relation to estrogenic stimulation. Am. J. Obstet. Gyn. 97, 1033-40.

Hiersche, H. D. (1970). Funktionelle Morphologie des Fetalen und kindlischen Cervicalen Drusenfeldts im Uterus. Ergrbn. Anat. Entw. Ges. 43, 1-69.

Höglund, A., and Odeblad, E. (1977). Sperm penetration in cervical mucus: a biophysical and group-theoretical approach. In 'The Uterine Cervix in Reproduction". Workshop conference in Rottach-Egern. Edited by V. Insler and G. Bettendorf. pp. 129-34. [G. Thieme Publ. Co.: Stuttgart.]

James, T. (1975). "Nuclear Magnetic Resonance in Biochemistry." [Academic Press: New York.]

Jost, A. (1947). Recherches sur la differentiation sexuelle de 1'embryon de lapin. Arch. Anat. Microsc. Morphol. Exp. 36, 271- 315.

Krantz, K. E. (1959). The gross and microscopic anatomy of the human vagina. In "The Vagina". Ann. New York Acad. Sci. 83, 89-104.

Löfdahl, C.-G. and 0deblad,E. (1980). Biophysical variables relating to visco-elastic properties of mucus secretions, with special reference to NMR methods for viscosity measurements. In "Workshop on Cough and Expectoration", Paris, October 1979. Suppl. 110 to Europ. J. Resp. Dis. 61, 114-40.

Melén, B., and Odeblad, E. (1951). Pleuropneumonia-like micro-organisms in the female genito-urinary tract. Scand. J. Clin. Invest. 3, 41-51.

Melén B., and Odeblad, E. (1952). Pleuropneumonia-like organisms in the genito-urinary tract of healthy women. Acta Derm.-Venereol. Scand. 30,74 - 6.

Montgomery, J. B. (1959). Discussion to Fluhman's paper on the glandular structures of the cervix uteri during pregnancy. Am. J. Obstet. Gynec. 78, 1003 - 4.

Nonnis-Marzano, C., and Zinelli, G. (1959). Le struttture secretive del cuello uterino dall'epoca della loro comparsa sino alla puberta. Riv. Ostet. Ginecol 14, 9 - 27.

Odeblad, E. (1959). The physics of the cervical mucus. Acta Obstet. Gynecol Scand. 38, Suppl. 1, 44-58. Discussion of that paper, pp. 126 - 7.

Odeblad, E. (1964). Intracavitary circulation of aqueous material in the human vagina. Acta Obstet. Gynecol Scand. 43, 360 - 8.

Odeblad, E. (1966a). On the determination of aqueous proton magnetic resonance shifts in bio-medical samples using external calibration systems. Arkiv. Fysik. 25, 377 - 93.

Odeblad, E. (1966b). Micro-NMR in high permanent magnetic fields. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 45, Suppl. 2.

Odeblad, E. (1968). Biophysical investigations in oral contraception. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 47, Suppl. 8, 7 - 19.

Odeblad, E. (1977). Physical properties of cervical mucus. In "Mucus in Health and Disease." Adv. Exp. Med. Biol. 89, 217 - 25.

Odeblad,E. (1978). Cervical factors. In "Female Infertility." Ed. P.J. Keller. [Karger: Basel, Switzerland.] [Contrib. Gynecol. Obstet. 4,134 - 7.]

Odeblad, E. (1985). Sperm-mucus interaction and cervical mucus penetration test. In "Male Contraception." Edited by G. Zatuchni et al [Proccedings of a conference held in Geneva in 1985, sponsored by Northwestern University, Chicago.] pp. 134 - 7.

Odeblad, E. (1987). Recherches scientifiques et méthode d'ovulation. Présentation 9e Congrès Intemational de la Famille, Paris, 11-14 Septembre 1986. [Fayard : Paris.]

Odeblad, E. (1989). The cervix, the vagina and fertility. Appendix 1. in "Billings Atlas of the Ovulation Method", by E.L. Billings, J.J. Billings and M. Catarinich. 5th Edition. [Ovulation Method Research and Reference Centre of Australia : Melbourne.]

Odeblad, E. (1994). Recent research on cervical mucus. In "Proceedings III Symposium Intemacional sobre Avances en Regulacion Natural de la Fertilidad", Malaga, Spain, 5-7 Noviembre 1992. Eds. J. F.-C. Navajas and E. G. Gracias.

Odeblad, E., Bergström, L. Smyth, K. Smith, A. and Dunn, D. (1986). The mucus symptom's length and subphases during the fertile age. Int. Rev. Nat. Fam. Plann. 10, 303-13.

Odeblad, E., and Bryhn, U. (1957). Proton magnetic resonance of human cervical mucus during the menstrual cycle. Acta Radiol. 47, 315-20.

Odeblad, E., and Rosenberg, B. (1968). A low viscosity component in human uterine endocervical contents. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 47, 345-9.

Odeblad, E. et al. (1983). The biophysical properties of the cervico-vaginal secretions. Int. Rev. Nat. Fam. Plann. 7, 1-56.

Odeblad, E. et al. (1984). Proton magnetic relaxation Times T1 and T2 for normal types of cervical secretions. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 63, 667-8.

O'Rahilly, R.(1973). The embryology and anatomy of the uterus. In "The Uterus." Edited by H.J.Norris and A. T. Herfig. Chapter 2. [Williams and Wilkins: Baltimore.]

Pixley, E. (1976). Morphology of the fetal and prepubertal cervicovaginal epithelium. In "The Cervix." Edited by J. A. Jordan and A. Singer. pp. 75-87.

Pommerenke, W. T. (1946). Cyclic changes in the physical and chemical properties of cervical mucus. Am. J. Obstet. Gynecol. 52, 1023-9.

Reid, B., Singer, A., and Copplessson, M. (1967). The process of cervical regeneration after electroauterization. Parts I and II. Aust. N.Z J. Obstet. Gynecol. 7, 125-35, 136-43.

Roland, M. (1958). The fern test. A critical analysis. Obstet. Gynecol. 3, 30-8.

Rudolfsson, C. (1971). Nuclear magnetic resonance and cytometric studies on mucus from single cervical glands. Int. J. Fertil. 16, 147-50.

Rudolfsson C., and Odeblad, E. (1971). Identification of manganese in vaginal contents using electron spin resonance. Acta Isotopica 11, 5-16.

Rydberg, E. (1948). Observations on the crystalization of cervical mucus. Acta Obstet. Gynec. Scand. 28, 172-87.

Takahashi, M., Koide, S. S., and Donahoe, P. K. (1986). Mullerian inhibiting substance as oocyte meiosis inhibitor. Mol. Cell. Endocrinol. 47, 225-34.

Vigier, B., Forest, M. G., and Eychenne, B. A. (1989). Anti-Mullerian hormone produces endocrine sex reversal in fetal ovaries. Proc. Nat. Acad. Sci U.S.A. 86,3684-8.

Apendice Denumiri noi şi vechi pentru câteva structuri embriologice

Denumire veche Denumire nouă Pliu urogenital Cută urogenitală Canal Wolff (cunoscut de asemenea sub numele de canal Gärtner)

Canal mezonefric

Canal Müller Canal paramezonefric Pronefros La fel Mezonefros La fel Metanefros La fel Gubernaculum La fel sau ligamentul genital caudal Sinus urogenital La fel Substanţă de inhibiţie mülleriana (MIS) sau factor Jost

Substanţă inductivă (dacă sunt luate în consideraţie caracteristici masculine) Substanţă supresivă (dacă sunt luate în consideraţie caracteristicile feminine)

Literatură recomandată "Medical Embryology", 4th Edition, 1981, by J. Langman. [Williams & Wilkins: London.]