Diagnosticul de laborator in infectii urinare si genitaleProf. Dr. Olga Mihaela Dorobat

Organ steril exceptie uretra Rezista invaziei bacterieneSecretor mucoasa produce mediatori solubili-proteina Tamm-Horsfalladera la pilii bacteriilor/impiedica aderareaIgA Lactoferinarestrictioneaza cantitatea de FeLipocalinnecesara bacteriilorPeptide constitutive/ inductibile- actiune bactericida defensive - produse de epiteliul renal defensine produse de leucocitein cursul inf. urinare cathlicidine peptide antimicrobiene

Tractul urinar

Raspuns imun celular mediatori ai inflamatiei IL-6 si IL-8cu actiune chemotactica pentru neutrofileReceptori prezenti la suprafata celulelorTLR4 controleaza producerea de chemokine si citokineTLR2 stimuleaza producerea de TNFTLR5 recunoaste flagelina bacterianaTLR11 previne infectiile tract urinar

Urina lichide, dieta, medicatieMediu bun de culturaBacteriile aerobe cresc bine anaerobe nu cresc vagin cresc

BacteriileSupravietuireCrestere in urinaAderare la mucoasaReziste la scurgerea uriniiTract urinar superior Steril- rata scurgerii 0.35ml/minBacteriile adera uroepiteliu, pietreTract urinar inferior Mediu static de culturaMucusul inhiba aderareaDescuamareaIgA. IgG inhiba aderarea

RecoltareJet mijlociu - Recipient steril 5cmInstruire toaleta localaMoment dimineata /3- 4h de la ultima mictiuneInaintea administrarii de antibioticeNr.probe 1/zi 1-2 la barbat 2-3 la femeieF.subclinicePunga sterila- nn, sugarPunctie suprapubiana nn, sugari, femei, suspiciune bacterrii anaerobeCateter reduce riscul contaminarii probei bolnavi neooperanti.Cateter permanent - Nu din punga, cu seringa din sonda

PRELUCRARE IMEDIATA max 2hPASTRARE 40CConsevare acid boric 24 h la TCUroculturaMetoda ansei calibrateCalibrare anse0,01ml 5mmDin 0,1 ml 10 anse0,001 ml 2,5 mm100 anse Dilutii - 0,1 din dil. 1/10 CLED gel sange

Examen microscopic IUrina necentrifugata - camera de numaratNr.leucocite /l sau mm3Nr.hematii /lPiurie 10 leucocite/ mm3 10x106 leucocite/l *Centrifugare se pierd 20 - 80% celule Frotiu colorat Gram 0,001 ml 2,5 mm1 bacterie/camp >105 UFC/ml1 leucocit/campPiurie *European Urinalysis Guidelines

Examen microscopic IICelule epteliale scuamoase marker tehnica recoltare necoprespunzatoareExceptie gravide- crescuta exfolierea celulelor epitelialeCelule epiteliale mici rotunde Celule urothelialeCelule epiteliu tubular renalgreu de deosebitindica leziune renala

Citire - interpretareLimita bacteriurie semnificativa se bazeaza:Simptome cliniceSpecie bacterianaNumarul de specii izolateMetoda de recoltareSexInfectii tract urinar necomplicate majoritatea o specieFlora normal din uretra/org.genitale - contaminanti

Interpretarea cantitativa a cresterii

Volum inocul (ansa )Nr.colonii pe placaNr. colonii in urina (CFU/ml)1l ( 2,5 mm)11031010410010510l ( 5 mm)110210103100104

Citire - interpretare> o specie- interpretarea conditionata:Daca o specie este dominantaCum a fost recoltata - jet mijlociu / cateter cronicPrezenta de leucocite / celule epitelialeSimptome cliniceIstoricInfectie adevarata cu 2-3 specii poate apareaA se repeta - purttori sondTrei sau > specii - de obiceise raporteaza cultura mixta

Citire - interpretareInterpretare Kass 1957 - 95% femei cu pieleonefrita 105 UFC/ml Pozitivspecificitate > sensibilitate < Femei - Infectii acute simptomatice -o singura specie>102 104 UFC/ml + piurie + rspuns terapeutic 103 UFC/ml specificitate > sensibilitate > sensibilitatea fr sa < specificitateaInfectii acute necomplicateInfecii complicate105 UFC/ml

Citire - interpretarePielonefrita 80% 105 UFC/ml 10-15% 104 - 105UFC/mlBacteriurie asimptomatica 2 probe 105 UFC/mlLevuri < 103 UFC/ ml C.albicans* 104 UFC/mlStafilococi* 5.104UFC/mlIdentificare / antibiograma clasic/ automatRezultat 48h / 24hNeconcordanta frotiu/cultura incubare -48h*Buiuc D, Negut M- Tratat de microbiologie clinica ed II

Cauze posibile pentru o concentratie scazuta de bacterii*Stadiul initial al infectieiDiureza mareSimptome urgente (timp scurt de incubatie in vezica)Prezenta antibioticelor in urinapH-ul scazut al uriniiCrestere bacteriana inceataProba contaminata*European Urinalysis Guidelines

BacteriurieSimptomePiurieColonizare+--Infectie asimptomatica+-+Infectie simptomatica+++Inflamatie fara infectie--+Simptome fara infectie-+-

METODE ALTERNATIVE ISistemul Dipslide2 medii CLED /Mac Conkey.Sensibilitate 92-95,5%, specificitate 97,2-100%Corespunzator pentru ID Gram negativi E.coliProbleme legate de IDEnterococi, stafilococi S.saprophyticus Unele sp.Pseudomonas nu crescProbleme legate de cantitate Inoculul nu este reproductibilNumaratoarea nu este siguraLa concentratii mari crestere conflenta necesita subcultivare

METODE ALTERNATIVE IIMedii cromogene rezultat la 24 h-identificare E.coliP.mirabilisEnterococcus

METODE ALTERNATIVE III

Multistix 8 parametri Leucocite activ. esterazic -decelare >10 leucocite/mlNitrai maj. patogeni reduc nitraii nitrii 106UFC/mlNeg. - streptococi, enterocociImpreun sensibilitate 79%Specificitate Leucocite 87%, Nitrati 100%Proteine Sange Glucoza Corpi cetonici pH Densitate2 min citire pe urina proaspat emis

METODE ALTERNATIVE IVReactia catalazei 2ml urin + 4 pic. H2O2 10% 2 min. Bule gaz + reactie pozitiv Bioluminiscena adenosin trifosfatul sensibilitatea 93%, specificitatea 78% Test screeningFals neg. Stafilococi, Enterobacter aerogenes, PseudomonasMetode automateFlowcitometrie

Erori in efectuarea uroculturii IRecoltarea din primul jet de urinaRecoltare la < 4h de la utima mictiuneRecoltarea in recipiente nesterileTrimiterea unei probe din toata cantitatea de urinaPastrarea > 2 h la TC pana la prelucrareUtilizarea de medii lichide Utilizarea urinii centrifugate pentru insamantareFolosirea de anse cu calibru neverificatCulturi de rutina pentru bacterii anaerobe

Erori in efectuarea uroculturii IIUtilizarea de sisteme miniaturizate cu suprafete mici de medii gelozate care nu permit obtinerea unui numar suficient de coloniiEfectuarea sistematica a antibiogramelor din direct din urinaNeincubarea placilor necrescute la 24h timp de 48h in conditiile in care s-au observat bacterii / leucocite la ex.microscopic directNecorelarea nr/ml si a felului bacteriilor cu starea clinica a bolnavului

PIELONEFRITA

Debut - brusc Febr 39-400C oscilantFrisoaneDurere lombarSimptome mictionale - arsuri pot lipsidisuriepolakiurie

Femei Persoane in vrst Brbati - uzual initial prostatitaObstructii litiaza, apoi inf. urinar Gg, tumori - compresiuniAderente, stricturi ureter, Reflux vezico-uretral Ex. Urina leucocite piurie nu intotdeauna Lipsa indiciu localizare bazinetFara atingere parenhim renalEx.gravide - bacterii E.coli, Proteus, KlebsiellaComplemantar Hemocultura pozitiva Nr.leucocite >, VSH >, Uree, Creatinina

Infecii urinare joase CISTITEUrgena, frecvena Femei n perioada de activ. sexual Polakiurie 10-20 % cel puin odat / viaDisurie 5 % inf recidivante < 21 zileDureri suprapubieneaceeai bacterie cistalgia reinfecie > 21 zileFebra absentabacterii diferite Diagnostic diferential inf ginecologiceinf digestive

Infecii urinare joase CISTITEPatogenieContaminare din apropiere intestin, genitalIncapacitatea de a goli complet vezicaEx. urinii indispensabil leucocite 10 / mm3bacterii 105 UFC /ml........... 103 UFC /mlE.coliS.saprophyticusStreptococ B EnterococcusSupraveghere La 2 zile de la oprire tratament2 - 4 sptmni pt. depistare recidive

Infecia urinar la gravideFactori favorizani compresie ci urinaredilatare uretereimunodepresie oarecareFrecvent 5-10 %Nu este banal/ benignMulte asimptomaticePolakiuria confundDurerea suprapubian sarcinaRisc copil n. prematur, hipotrofie fetalainf. neonatale(meningita, sepsis)mama - pieleonefrit

Infecia urinar la gravideInf. urinar bine tolerat 6-7 luni - neglijatabrusc tablou grav- 8-9 lunnastere fat mort mama soc septicNecesara depistare sistematic

Febra - Ex. urin - Hemocultur

Infecia urinara la copil0,2% .........5,8% spitalizai0-2 luni (nn) urmare tulburarilor digestive,fr febr primele 10 zile> baiei malformaii, megaureter,sindrom de jonctiune,diverticul vezical2 luni - 6 ani frecventa > predominant fetefebra 50%, tulburari digestive 25%enuresis, falsa albuminurie

Infecia urinar la purtatori de sond permanent

Infecia 8% - I ziSchimbare 2 luni 17% - II zieroziuni75% - III zibacteriemie100% - IV zifebra - socPentru retenie acut de urin sonda nu > 48 hEx. urin febra - cu o sptmn inaintea schimbrii

Infecia urinar la persoanele in varst

10 20 %Factori favorizaniFemei cistocel,diabet, tulburari neurologice reziduuBarbati - adenom prostat, scleroza col vezical vezicalIntervenii chirurgicaleAdenocarcinom Polipi vezicaliUreterotomieExtirpare calculi

Vezica neurologic

Malformaii congenitale spina bifidaTumori Accidente seciune medular

Reziduu vezical asociat Reflux vezico-uretral Favorizeaz infecia urinarPseudomonasProteusInsuficien renal PielonefritE.coli

Izolare patogeni specificiMycobacterium tuberculosisRecoltare -3 zile - 50mlCentrifugare 15min. 13000g*- Tratare -idem sputaFrotiu Ziehl-Neelsen - Cultivare -LowensteinSalmonella typhiJet mijlociu 20ml - centrifugare 3000g 30 minInsamantare selenit - trecere Mac Conkey, SS..LeptospiraJet mijlociu 20ml - centrifugare 3000g 30 minInsamantare Korthof cu 200-400 g/ml fluorouracil/ml 300C 30 zile*Buiuc D, Negut M - Tratat de microbiologie clinica ed II

Secretia uretrala Recoltare prelucrare La 2h dup miciuneScurgere spontana -tamponFara - se inser tampon fin alginat/ dacron 2-4 cmse rotete, se las cteva sec., se retragePentru Trichomonas inainte de prima mictiunese imerseaza in 1ml sol salina izotona 370Cexaminare rapidaPentru ex.microscopic efectuarea frotiurilor si fixare imediat dupa recoltare

Secretia uretrala Recoltare prelucrare N.gonorrhoeae insamantare imediata pe placa mediu la 370Cmediu transport Stuart /AmiesChlamydia trachomatis mediu conservant SPG sau 2SP -2ml Congelare -700CMicoplasme Bulion tripticaz soia 2ml 40C zile, -700C ani Urina matinala primii 10ml, 100ml WC, 10ml Diferentiere uretrita/cistita

Secretia uretrala Examinare microscopicaFrotiu GramNormal flora mixta, levuri extracelularCoci Gram negativi intracelular N.gonorrhoeaeFrotiu GiemsaIncluzii Chlamydia trachomatis Preparat proaspat I proba Trichomonas

Geloza chocolat, mediu Thayer Martin - N.gonorrhoeaeIncubare atm 5% CO2IDTestare sensibilitate

Cultivare

Secretia uretralaProbe urinaExamen macroscopic Filamente mucus in prima probasugereazaExamen microscopicCentrifugare 300g 5 minSediment lama/lamela X400Leucocite 15/camp in prima probaindica

DiagnosticChlamydia trachomatisCultivare ELISAimnunofluorescentaTehnici moleculareMycoplasma/ UreaplasmaSeturi comerciale izolare/ identificare (cantitativa)SerologieMycoplasma genitaliumEvidentierea ADN-ului -urina

Studiu 2007 SUA tineri Mycoplasma genitalium depaseste prevalenta gonoreei devine a 3-a cauza BTS 4,2% Chlamydia2.3% Trichomonas 1,0 % M. genitalium0.4 % N. gonorrhoeae

Boskey E, About.com Guide Updated May 24, 2009

ProstatiteProbe - dimineataPrimii 5-10 ml urinaUrina din jetul mijlociuSecretie prostata dupa masajPrimul jet dupa masaj prostataExamen citobacteriologic Cuantificarea bacteriilor geloza sange + Mac ConkeyProstatita bacteriana nr.bacterii 10X in proba 3 si 4 10 leucocite/camp -marire x400

ProstatiteTuseu rectal orienteaz

Agenti etiologiciE.coli 10-20 %Alte enterobacterii Proteus,EnterococcusKlebsiellaS.aureusdiscutabil U. urealyticumS. saprophyticus C. trachomatis

ProstataProstatita acuta Edematiata , dureroasaProstatita cronicaDura, nedureroasaEpididimitaNormala, durere discreta

EPIDIDIMITEClinic tumefiere dureroasa-unulaterala- scrotScurgere uretralaIritatie tract urinarDiagnostic examinarePrelevat de electie cultura din ureterPrima urina si jet mijlociuAspirat din epididim sau testicol dupa dezinfectia pielii cu dezinfectant chirurgicalAgenti etiologici C.trachomatisN.gonorrhoeaeEnterobacteriaceae , Pseudomonas > 35 aniM.tuberculosis

Adeseori virale - V.urlian,Coxsakie B,Prelevate intraoperatoriuExaminareMicroscopicaCultivare bacterii aerobeAgenti etiologiciE coliK.pneumoniaeP.aeruginosaStafilococi Streptococi

ORHITE

Tract genital femininSuperior steril bacteriologicInferior contaminat cu flora piele / tract digestivVariaii Vagin/ cervix Vrsta Ciclul Graviditate ImunodepresieFlora influenat de estrogeniNou-nascut 6 spt- estrogeni de la mam lactobacili Pan la pubertate-flor de pe piele - Stafilococi cg. neg, difteromorfi, bacterii / fecale - E.coliDupa pubertate predomina lactobaciliiMenopauza- lacobacili

Femeia adulta In absenta infectiei 106-109 bacterii/gram secretie vaginalaFrecventa izolarii speciilor Portaj obisnuit Portaj frecventPortaj exceptional

%%Lactobacili (Flora Doderlein)>80Bacili anaerobi (Bacteroides, prevotella, Mobiluncus)20Streptococi negrupabili>60Stafilococi coagulazo-negativi20Enterococi>30S.aureus10Candida albicans30Mycoplasma hominis

Vaginite- vaginoze Recoltare secretie3 tampoane fund de sac vaginal posteriorPrelucrareTampon 1- in 0,5 ml solutie salina isotona 370CExaminare lama/lamela x100 x400Trichomonas, levuri inmugurite, pseudofilamenteRaportul PNM/ celule epitelialeReactie inflamatorie Intensa - TrichomonasDiscreta CandidozaAbsenta- vaginozaTampon 2 Frotiu Gram

Interpretarea frotiu Gram pentru vaginoza bacterianaNumar bacterii/camp microscopic imersieNugent modificat4+ = >303+ = 6 -12Interpretare SCOR2+ = 1 50 3 Flora normala1+ =

Vaginite- vaginoze Tampon 3Cultivare pentru Candida- Sabouraud cu cloramfenicol sau mediu cromogenLa solicitare cultura pentru N.gonorrhoeaeS.aureus- in sindromul socului toxicevidentierea toxinei ELISA, reverse pasive latex agglutinationStreptococcus pyogenesStreptococcus agalactiaeListeria monocytogenesShigella spp.- fetite Enterobacteriile nu se comunica- fac parte din flora normala a vaginului

Caractere diagnostice pentru vaginite si vaginozaTestul Whiff= testul aminelor volatile10% KOH

Boala sau conditiepHObservatii la ex. preparat umedMiros de aminaAlte testeNormal4-4,5Bacili lungiAbsentAtrofie>6AbsentCandidoza4-4,5Pseudohife sau levuri inmuguriteAbsentCultura pentru levuriVaginoza bacteriana>4,5Clue cellsPrezentColoratie GramThricomoniaza5-6Paraziti flagelatiPrezent in mod obisnuitCultura Trichomonas

Vulva Recoltare-durere, eritem, edemCuratirea cu sol. 0.85% NaClExsudat/ eritem cu tampon pentru culturi levuriVezicule Rupte colectare lichid cu tamponAspirat cu seriga cu ac 26-27gaugeCruste se indeparteazaTampon umezit sol. 0.85% NaClExaminareMicroscopica TrichomonasGram- reactie inflamatorie, bacteriiCultivare pentru S.aureus, S.pyogenes ..

Streptococ grup BEvidentiere la gravide s 35-37 gestatieRecoltare - tampon vaginalMetoda de electie Bulion LIM (Todd Hewitt) colistin 10g/ml, ac nalidixic 25 g/mlBulion Trans VagTrecere pe geloza sangeLatex aglutinareInsamantare directa mediu Granada 20-60% dintre pozitiviNecesita atm. anaeroba

Streptococ grup BDificultatiInhibitia cresterii in prezenta Enterococcus LIM2% nu produc hemoliza3-4% nu produc pigmentClasic rezultatul 48 ore

Metode moleculare AccuProbe Cepheid Real time PCR

Glanda BartholinRecoltareDecontaminare povidone/iodine- alt preparatAspirare din canalFrotiu in momentul recoltariiTransport rapid in mediu Amies /StuartExaminare Microscopica- frotiu GramCultivare pentru N.gonorrhoeaeEnterobacterii (E.coli, Proteus)S.aureusStreptocociHaemophilusAnaerobiPasteurella bettyaeTeste pentru Chlamydia trachomatis, Ureaplasma

l

CerviciteRecoltare scurgere mucopurulentaSe indeparteaza secretia exocol comprese sterileSe introduc tampoanele(3) in endocol 1-2 cm Tampon 1- frotiu GramTampon 2 -cultivare N.gonorrhoeaeTampon 3 C.trachomatis -Frotiu Giemsa Alte teste ImunofluorescentaELISACultivare Metode moleculare

EndometriteRecoltare transvaginala prin aspirareTransport in conditii de anaerobiozaExaminare Microscopica- Frotiu GramCultivare bacterii aerobe si anaerobeAgenti etiologiciActinomycetesBacteroides sppC. trachomatis Enterococcus spp. E.coli G.vaginalis H.influenzae Klebsiella L.monocytogenes Prevotella S.agalactiae S.pyogenes Isenberg HD- Clinical Microbiology Procedures Handbook

SalpingiteRecoltare Aspirat si probe biopsice prin laparascopieExaminareMicroscopica- Frotiu GramCultivare bacterii aerobe / anaerobeAgenti etiologiciActinomycetes Bacteroides sppC. trachomatis Enterococcus spp. E.coli H.influenzae N.gonorrhoeae Pasteurella Prevotella S.aureus S.epidermidisS.agalactiae Streptococi

Situatii particulareDaca Proba a fost obtinuta invazivCultura abundenta predominenta Se identifica Haemophilus sppBacilii Gram negativi enterici (exceptie enterobacteriile din vagin - Nu se raporteaza)Pseudomonas spp. /alti Gram negativi nefermentativi Pasteurella bettyae la nn.Capnocytophaga spp.Campylobacter fetusS. aureus S. pneumoniae N. meningitidisG.vaginalis