DIABETUL ZAHARAT “ BOALA CU MULTE FE Ţ E Ş I PU Ţ INE VOCI”

DIABETUL ZAHARAT

“BOALA CU MULTE FEŢE ŞI

PUŢINE VOCI”

EPIDEMIOLOGIE

• GRAVITATE: - complicaţiile cronice reduc durata de viaţă şi

calitatea vieţii - rata mortalitaţii = 6.8% din toate cauzele de

mortalitate (peste 4 mil decese în 2010 în grupa de vârsta 20-79 ani)

• IMPACT ECONOMIC ŞI SOCIAL:- foarte costisitoare pentru societate

- a devenit a 7-a cauză de mortalitate la nivel mondial

EPIDEMIOLOGIEPREVALENŢA GLOBALĂ A DZ

(populaţia adultă 20-79 ani)

0

100

200

300

400

500

1995 2010 2030

199520102030

• 1995 - 135 mil.

• 2010 - 285 mil. – 6,6%

• 2030 - 438 mil. – 7,8 %

http://www.eatlas.idf.org/

EPIDEMIOLOGIE NUMĂRUL PACIENŢILOR CU DZ PE GRUPE

DE VÂRSTĂ

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

20-39 ani 40-59 ani 60-79 ani

2010

2030

EPIDEMIOLOGIEPREVALENŢA DZ ÎN ROMÂNIA

0

200000

400000

600000

800000

1000000

1200000

1400000

2005 2010

• 2005 - 4%

- 450.000 pacienţi cu DZ

• 2010 - 8,4%

- 1.350.000. pacienţi cu DZ

DIABET ZAHARAT - DEFINIŢIE

• N Paulescu - Sindrom heterogen caracterizat printr-o perturbare profundă a metabolismului energetic al organismului afectînd deopotrivă metabolismul lipidic, glucidic şi protidic.

• ADA-1997, OMS 1999 - Grup de afecţiuni metabolice caracterizate prin hiperglicemie rezultând din defecte ale secreţiei de insulină, ale acţiunii insulinei sau ambele.

DIABET ZAHARAT - DIAGNOSTIC

• Glicemia ”a jeun” > 126 mg/dl. (A jeun = absenţa aportului alimentar timp de cel puţin 8 ore)

sau• simptome de hiperglicemie şi o valoare întâmplatoare a

glicemiei > 200 mg/dl (întâmplător = orice moment al zilei, indiferent de timpul scurs de la ultima masă)

sau• Glicemie > 200 mg/dl la 2 ore de la iniţierea TTGO

sau• HbA1c > 6,5 % (ADA 2011)

DIABET ZAHARAT - CLASIFICARE

• Diabet zaharat tip 1 - aproximativ 10% din totalul cazurilor DZ

• Diabet zaharat tip 2 - aproximativ 90% din totalul cazurilor DZ

• Alte tipuri specifice de diabet:– anomalii genetice ale funcţiei celulei B pancreatice

– anomalii genetice în acţiunea insulinei

– afecţiunile pancreasului exocrin (fibroza chistică)

– diabetul indus medicamentos

• Diabet gestational - intoleranţa la glucoză aparută sau identificată pentru prima dată pe parcursul sarcinii

DIABET ZAHARAT TIP 1

Poate debuta la oricare vârstă

Cel mai frecvent boala apare la copil şi adultul tânăr

Debutul este adesea brusc, dramatic şi poate include următoarele simptome:

• polidipsie şi gură uscată• poliurie• polifagie, scădere ponderală• oboseală extremă / lipsă de energie• cicatrizare întârziată a plăgilor• infecţii recurente• tulburări de vedere (vedere înceţoşată)

DIABET ZAHARAT TIP 2

caracterizat prin insulinorezistenţă şi insulinodeficienţă relativă, fiecare dintre ele putând fi prezentă la momentul diagnosticului

diagnosticul bolii se pune adesea în jurul vârstei de 40 ani, dar boala poate apărea mai devreme, în special în populaţiile cu prevalenţă ridicată a diabetului (Nauru-30.9%, Emiratele arabe unite-18,7%, Arabia Saudita-16,8%,Mauritius-16,2%)

se constată o creştere a incidenţei bolii la copii (obezitate, sedentarism, alimentaţie tip fast-food)

poate avea o perioadă prediagnostică de câţiva ani

diagnosticul este adesea asociat unei complicaţii: IMA, AVC, infecţie, etc.

FACTORI ETIOLOGICI ÎN APARIŢIA DZ TIP 2

alimentaţia (hipercalorică, hiperlipidică, hiperglucidică, o singura masă/zi - seara)

sedentarismul markeri de insulinorezistenţă (HTA, dislipidemii, obezitate

abdominală, sindromul ovarelor polichistice) istoric familial de DZ istoric personal de toleranţă alterată la glucoză (prediabet) naşterea unui făt macrosom (G>4000g) diabet gestaţional în antecedente nou născut cu greutate mică pentru vârsta gestaţională (DZ

tip 2 la copil) rasa/etnie (amerindieni, afroamericani, latinoamericani,

asiatici)

Retinopatia diabetica

Principala cauza de

cecitate in populatia

activa

Nefropatia diabetica

Principala cauza de afectare

severa a rinichiului

Bolile cardiovasculare

AVC

Cresterea de 2-4 ori a

mortalitatii cardiovasc

si a AVC

Neuropatia diabetica

Principala cauza de amputare a membrelor5

7/10 pacienti diabeticimor prin evenimente CV

COMPLICAŢIILE CRONICE ALE DZ

1Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26(Suppl. 1):S99–S102. 2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26(Suppl.1):S94–S98. 3Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672–676. 4Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997.

5Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26(Suppl. 1):S78–S79.


BOLILE CARDIOVASCULARE

pacienţii cu DZ au risc de 2-5 ori mai mare de a dezvolta boli aterosclerotice

sunt responsabile pentru 65% din cauzele de deces la persoanele cu DZ

determină reducerea substanţială a calităţii vieţii

cuprind: angina, IMA, AVC, ICC, boala arterială periferică


NEFROPATIA DIABETICĂ

apare la 20-40% dintre pacienţii diabetici

este principala cauză de boală renală cronică la pacienţii la care se iniţiaza terapia de substituţie a funcţiei renale (dializă sau transplant renal)

se asociază cu creşterea mortalităţii cardiovasculare

clasificare (diagnostic) funcţie de:

- excreţia urinară de albumină

- modificarea ratei filtrării glomerulare


DIAGNOSTICUL NEFROPATIEI DIABETICE - FUNCŢIE DE EXCREŢIA

URINARĂ DE ALBUMINĂ

Urina / 24 ore: - microalbuminurie: 30 - 299mg/24h - macroalbuminurie: > 300mg/24h

proba întâmplătoare de urină (microg albumină/mg creatinină): - microalbuminurie: 30 - 299

- macroalbuminurie: > 300


DIAGNOSTICUL NEFROPATIEI DIABETICE - FUNCŢIE DE MODIFICAREA RATEI

FILTRĂRII GLOMERULARE (RFG)

STADIUL 1 : RFG >90 ml/min

STADIUL 2 : RFG 60-89 ml/min



STADIUL 5 : RFG <15 ml/min (insuficienţa renală)


NEUROPATIA DIABETICĂ

dezordine neurologică, clinică sau subclinică, care se manifestă la pacienţii cu DZ, în absenţa altor cauze de neuropatie

se caracterizează prin manifestări la nivelul componentei somatice şi/sau vegetative a sistemului nervos

cele mai frecvente sunt:- PND senzitivo-motorie cronică- neuropatia autonomă

COMPLICAŢIILE CRONICE ALE DZNEUROPATIA DIABETICĂ

PND SENZITIVO – MOTORIE CRONICĂ

până la 50% dintre PND pot fi asimptomatice (risc de leziuni) simptomatologia este distală (cu evoluţie centripetă), simetrică,

adesea cu exacerbari nocturne simptomatologia: dureri cu caracter de arsură sau înţepătură,

parestezii, senzaţie de cald sau rece, hiperestezie semne: reducerea/absenţa sensibilităţii termice, vibratorii, dureroase reducerea/absenţa reflexelor osteo - tendinoase poate determina complicaţii: ulceraţii ale picioarelor, deformări

neuropate (osteoartropatia Charcot), amputaţii netraumatice ale membrelor inferioare

COMPLICAŢIILE CRONICE ALE DZNEUROPATIA DIABETICĂ

NEUROPATIA AUTONOMĂ neuropatia autonomă cardiovasculară (factor de risc pt. BCV):

- tahicardia de repaus (> 100 b/min)

- hipotensiunea ortostatica (scăd.TAs > 20mmHg la ridicarea in ortostatism)

neuropatii gastrointestinale:

- enteropatia esofagiană

- gastropareza (simptomatologie digestivă superioară fără alte cauze)

- constipaţia, diareea, incontinenţa pentru materii fecale

neuropatia uro-genitală: disfuncţii vezicale, disfuncţii sexualeÂ

disfuncţii sudorale: hiperhidroza ½ superioară a corpului, anhidroza picioarelor

alterarea reglării fluxului sanguin la nivelul membrelor inferioare (creşterea fluxului sanguin în şunturile arterio-venoase - picior cald = picior la” mare risc”)

hipoglicemii neanunţate

COMPLICAŢIILE CRONICE ALE DZ NEUROPATIA DIABETICĂ

PICIOR DIABETIC

Dr. Radu Jecan Dr. Radu Jecan

Dr. Radu Jecan

COMPLICAŢIILE CRONICE ALE DZRETINOPATIA DIABETICĂ

este o complicaţie vasculară înalt specifică a ambelor tipuri de DZ

prevalenţa sa puternic asociată cu durata de evoluţie a DZ, dar şi cu controlul glicemic cronic (Hb A1c)

cea mai frecventă cauză de cecitate nou diagnosticată la adulţii între 20-74 ani

cauzată de deteriorarea vaselor sanguine retiniene (exudate - ischemie - neovase fragile - rupturi vasculare - hemoragii extraretiniene - cicatrizare defectuoasă - rupturi şi dezlipiri ale retinei)

COMPLICAŢIILE CRONICE ALE DZRETINOPATIA DIABETICĂ BACKGROUND

Microanevrisme de regula temporal de fovee

Hemoragii intraretiniene

Exudate dure Edem retinian

Dr. Horia Stanca Dr. Horia Stanca


COMPLICAŢIILE CRONICE ALE DZRETINOPATIA DIABETICĂ

PREPROLIFERATIVĂ

• Exudate moi• neregularitati ale venelor

• hemoragii in pata inchise la culoare• anomalii microvasculare Intraretiniene (IRMA)


COMPLICAŢIILE CRONICE ALE DZRETINOPATIA DIABETICĂ PROLIFERATIVĂ

Afectează 5-10% din pacienţii cu DZ. Se caracterizează prin apariţia neovasculerizaţiei.


COMPLICAŢIILE ACUTE ALE DZ determinate de creşterea glicemiei:

cetoacidoza diabetică tulburare hiperglicemică hiperosmolară

Factorii precipitanţi sunt: infecţiile omiterea tratamentului cu insulină consum crescut de alcool embolia pulmonară IMApancreatita acută traume

determinate de scăderea glicemiei:hipoglicemia

COMPLICAŢIILE ACUTE ALE DZCETOACIDOZA DIABETICĂ (CAD)

apare datorită unui deficit absolut de insulină

specifică pacienţilor cu DZ tip 1, dar şi pacienţii cu DZ tip 2 pot dezvoltă CAD

cuprinde: - hiperglicemie: glucoza plasmatică > 250 mg/dl- acidoza metabolică: pH<7.3, bicarbonat < 15 mEq/l

- cetonemie cu cetonurie

mortalitate <5% (dacă se respectă ghidurile)

complicaţii frecvente: edem cerebral, hipovolemia, EPA, hipoglicemia, hipokaliemia, accidentele tromboembolice

COMPLICAŢIILE ACUTE ALE DZTULBURARE HIPERGLICEMICĂ

HIPEROSMOLARĂ

apare în special la pacienţii vârstnici cu DZ tip 2

apare datorită unui deficit relativ de insulină

cuprinde:• hiperglicemie variabilă, de obicei > 600mg/dl

• hiperosmolaritate: osmolaritate serică > 320 mOsm/kg

• deshidratare pronunţată: deficit lichidian 9 - 12 l

• acidoză moderată sau absentă: pH > 7.3, bicarbonat > 15mEq/l

• cetonurie discretă sau absentă

mortalitate = 15% (60% după unele statistici)

COMPLICATIILE ACUTE ALE DZHIPOGLICEMIA

Scăderea glicemiei sub valoarea de 50 mg/dl, asociată cu simptome caracteristice ce se remit după administrarea de glucoză:

foame imperioasă transpiraţii profuze piele rece şi umedă palpitaţii tremor al extremităţilor parestezii la nivelul buzelor şi

limbii respiraţie accelerată creşterea TA midriază paloare

greaţă angor cefalee predominant frontală şi

retroorbitală comportament agresiv confuzie amnezie modificări ale acuităţii vizuale

(vedere dublă, în ceaţă) convulsii comă MOARTE

TRATAMENTUL DZ

DIETA EXERCIŢIUL FIZIC ANTIDIABETICE ORALE:

BIGUANIDE SULFONILUREICE MEGLITINIDE TIAZOLIDINDIONE INHIBITORI DE ALFA GLUCOZIDAZĂ INCRETINE ORALE

INCRETINE INJECTABILE INSULINA

TRATAMENTUL DZANTIDIABETICE ORALE

BIGUANIDE Metformin Buformin

cel mai utilizat ADO, fiind prima linie terapeutică în tratarea DZ tip 2

combate insulinorezistenţa şi ameliorează sensibilitatea la acţiunea periferică a insulinei

nu stimulează insulinosecreţia / nu creşte insulinemia, monoterapia cu metformin nu produce hipoglicemie scăderea glicemiei apare doar la persoanele cu DZ tip 2; efectul

nu apare la persoanele nondiabetice tratamentul nu se însoţeste de creştere ponderală, ci din contră de

o moderată scădere în greutate (mecanism central)


SULFONILUREICE

Glibenclamid Glipizid Gliquidona Gliclazid Glimepirid

stimulează secreţia endogenă de insulină la nivelul celulei B pancreatice

efectul hipoglicemiant este redus în condiţii de hiperglicemie severă (peste 300mg/dl)

determină creştere în greutate (mai redusă la administrare de glimepirid, gliclazid)

cel mai frecvent efect advers = hipoglicemia (mai frecventă la administrare de glibenclamid, glipizid)


MEGLITINIDE

Repaglinida

stimulează secreţia de insulină prin mecanisme similare sulfonilureicelor

realizează o secreţie de insulină similară cu cea fiziologică

se administrează doar la mesele principale

au o durată de injumataţire scurtă, având astfel risc scăzut de hipoglicemii


TIAZOLIDINDIONELE

Pioglitazona

cresc insulinosensibilitatea la nivelul organelor ţinta (ţesut adipos, musculatura scheletică, ficat)

reduc semnificativ nivelul glicemiei bazale şi postprandiale, precum şi nivelul acizilor graşi liberi şi al insulinei plasmatice

produc creşterea ţesutului adipos subcutanat şi reducerea ţesutului adipos visceral, în special a celui hepatic (care determină insulinorezistenţa la pacienţii cu DZ tip 2)

au efect de prezervare a masei B celulare şi de protecţie a celulei B împotriva stresului oxidativ

determină creştere în greutate determină retenţie hidrică şi edeme periferice (contraindicate în

ICC)


INHIBITORII DE ALFA – GLUCOZIDAZĂ

Acarboza

acţionează prin întârzierea absorbţiei carbohidraţilor simpli la nivelul intestinului subţire (se leagă reversibil de enzimele alfa glucozidazice din “marginea în perie”)

scad glicemia postprandială efecte secundare: flatulenţă, meteorism, disconfort

abdominal (apar la 2/3 din pacienţii trataţi, dar ele tind să fie tranzitorii)

posibilele hipoglicemii se vor corecta numai cu glucoză (nu prin administrare de zahăr)


INCRETINELE

Analogii de GLP - 1 (incretin mimetice) - injectabile:ExenatidaLiraglutida

Inhibitorii DPP - 4 (gliptine) – orale:SitagliptinaVildagliptina

efectul incretinic = administrarea orală de glucoză la persoanele fără diabet produce o creştere a secreţiei de insulină mai mare, comparativ cu administrarea de glucoză iv; acest efect este net diminuat la persoanele cu DZ tip 2

încetinesc evacuarea gastrică cresc senzaţia de saţietate determinând scădere ponderală efect cardioprotector (cresc fracţia de ejecţie ventriculară post - infarct

miocardic) stimulează proliferarea şi neogeneza cel. B pancreatice şi previne apoptoza lor

PREDIABET - DIAGNOSTIC

toleranţa alterată la glucoză a jeun: glicemia a jeun cuprinsă între 100-125 mg/dl

toleranţa alterată la glucoză: glicemie plasmatică la 2 ore (după efectuarea TTGO) între 140-199mg/dl

HbA1c = 5,7%-6,4% (ADA 2011)

“PROVOCAREA” DIABETULUI ZAHARAT

boală cronică, evolutivă, cu evoluţie imprevizibilă

nu beneficiază înca de” cheia vindecării”,dar există soluţii pentru controlul evoluţiei

îngrijirea pacienţilor cu diabet zaharat trebuie efectuată de echipe complexe formate din:

- medici de familie- medicul specialist diabetolog- medici de alte specialitati: oftalmologi

chirurgi plasticieni, etc.

- psiholog- pacientul cu diabet

DIABETUL ZAHARAT “ BOALA CU MULTE FE Ţ E Ş I PU Ţ INE VOCI”

Documents

Transcript of DIABETUL ZAHARAT “ BOALA CU MULTE FE Ţ E Ş I PU Ţ INE VOCI”